PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chí chọn số liệu : số liệu thu thập từ bản báo cáo gốc, do CBYT trực tiếp phụ trách chương trình cung cấp.
- Nguồn số liệu lưu trữ trong sổ quản lý bệnh, báo cáo, tổng kết chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng tỉnh Trà Vinh năm 2016.
Gồm hai nhóm đối tượng như sau:
- Tiêu chí chọn CBYT: là người đã được qua lớp tập huấn, đã tham gia chương trình liên tục từ 03 năm trở lên.
- Nguồn chọn CBYT là người đang tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng từ tỉnh, huyện, xã và CTV ấp - khóm của tỉnh Trà Vinh.
- Tiêu chí chọn người chăm sóc: người có tuổi đời từ đủ 18 tuổi đến 60 tuổi và đang trực tiếp chăm sóc bệnh nhân tâm thần.
- Nguồn chọn người chăm sóc BN tâm thần: Cha, mẹ, anh, chị,vợ, chồng đang chăm sóc bệnh nhân tâm thần thuộc chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của tỉnh Trà Vinh năm 2017.
Vì nghiên cứu chỉ giới hạn trong phạm vi ngành Y tế nên không phỏng vấn cán bộ ngành Lao động Thương binh và Xã hội.
Thời gian và địa bàn nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2017 tại tỉnh Trà vinh(có sử dụng số liệu thứ cấp năm 2016) Gồm 03 huyện: (1) huyện Càng Long,
(2) huyện Châu Thành và (3) huyện Cầu Ngang.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng và định tính.Nghiên cứu định lượng nhằm đáp ứng mục tiêu 1 Nghiên cứu định tính nhằm đáp ứng mục tiêu 2 Nghiên cứu định tính sẽ được thực hiện sau khi có kết quả phân tích nghiên cứu định lượng.
Cỡ mẫu
Toàn bộ số liệu lưu trữ trong sổ quản lý bệnh, báo cáo chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của tỉnh Trà Vinh năm 2016.
Chọn mẫu có chủ đích.Tổng cộng có 19 cuộc phỏng vấn sâu.
Gồm 02 nhóm : (1) nhóm cán bộ y tế có 13 người tương đương 13 cuộc phỏng vấn sâu và (2) nhóm người chăm sóc có 06 người chăm sóc tương đương 06 cuộc phỏng vấn sâu.
Phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Nghiên cứu định lượng: số liệu thứ cấp năm 2016
Toàn bộ số liệu lưu trữ trong sổ quản lý bệnh, báo cáo, tổng kết chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng tỉnh Trà Vinh năm 2016.
2.5.2 Nghiên cứu định tính: chọn mẫu có chủ đích, cách chọn như sau :
Do chương trình được triển khai tại các huyện đều giống nhau, cách tổ chức cũng giống nhau, số lượng bệnh giữa các huyện cũng tương đương nhau, thành lập ban chỉ đạo chương trình, hệ thống cộng tác viên, đều giống nhau Cho nên chọn các huyện và xã chúng tôi sử dụng khoảng cách về địa lý để đánh giá giữa huyện (xã) gần trung tâm với huyện (xã) xa trung tâm và huyện (xã) trung gian có khác nhau.
Cách chọn huyện: chọn 03 huyện, 01 huyện thuộc vùng ven của thành phố Trà Vinh( huyện Châu Thành), 01 huyện có khoảng cách xa nhất so với thành phố Trà Vinh ( huyện Duyên Hải) và 01 huyện ở vị trí trung gian ( huyện Trà Cú).
Cách chọn xã, phường, thị trấn : mỗi huyện chọn 03 xã, cách chọn tương tự như chọn huyện: 01 xã thuộc vùng ven của trung tâm huyện, 01 xã có khoảng cách xa so với trung tâm huyện và 01 xã ở vị trí trung gian.
Huyện Châu Thành chọn các xã: Đa lộc, Hưng Mỹ và Hòa Lợi
Huyện Duyên Hải chọn các xã: Long Toàn, Dân Thành và Ngũ Lạc
Huyện Trà Cú chọn các xã: Long Hiệp, Tập Sơn và Ngãi Xuyên
Cách chọn ấp/khóm: mỗi xã chọn 02 ấp/khóm, chọn 01 ấp/khóm gần trạm y tế và 01 ấp/khóm ở xa trạm y tế.
Chọn đối tượng phỏng vấn sâu gồm 02 nhóm, cách chọn như sau :
Tiêu chí chọn CBYT: là bác sĩ chuyên khoa tâm thần, đang phụ trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của tỉnh Trà Vinh, đã được tập huấn về quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, công tác liên tục trong ngành từ 03 năm trở lên.
Nguồn chọn CBYT: 01 bác sĩ quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của khoa tâm thần-Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh.
Tuyến huyện, thị xã, thành phố: chọn chủ đích 03 chuyên trách, mỗi huyện chọn 01 chuyên trách.
Tiêu chí chọn CBYT: là y sĩ hoặc bác sĩ, công tác liên tục trong ngành tâm thần từ 03 năm trở lên và hiện vẫn còn đang công tác trong ngành tâm thần, đã được tập huấn về quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng.
Nguồn chọn CBYT: là chuyên trách đang quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của huyện, thị xã, thanh phố.
Tuyến xã, phường, thị trấn: chọn chủ đích 03 chuyên trách quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của trạm y tế (mỗi xã, phường, thị trấn chọn 01 CBYT).
Tiêu chí chọn CBYT: là y sĩ hoặc bác sĩ chuyên trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của trạm y tế liên tục trong 03 năm và hiện vần còn là chuyên trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng và đã được tập huấn về chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng.
Nguồn chọn CBYT: chuyên trách chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng đang công tác tại trạm y tế. Ấp/khóm: chọn chủ đích 06 CTV.
Tiêu chí chọn CTV: cộng tác viên được trạm y tế và Ủy ban nhân dân xã chọn làm CTV và được tập huấn về chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng. Nguồn chọn CTV: những CTV đang còn trong danh sách quản lý của TYT để thực hiện nhiệm vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần trong xã.
Bao gồm: 03 CTV vãng gia mỗi tháng 01 lần, 03 CTV vãng gia trên 01 tháng
01 lần đối với bệnh nhân tâm thần.
2.5.2.2 Người chăm sóc bệnh nhân tâm thần : chọn chủ đích 06 người chăm sóc.
Tiêu chí chọn người chăm sóc bệnh nhân: là người trực tiếp chăm sóc cho tuổi đời của người chăm sóc từ đủ 18 tuổi đến 60 tuổi, không có các dấu hiệu của bệnh lý tâm thần hoặc mất trí.
Nguồn chọn người chăm sóc: chọn người chăm sóc trong những người chăm sóc bệnh tâm thần đang quản lý tại xã.
Chọn 03 người chăm sóc BN có cuộc sống ổn định.
Chọn 03 người chăm sóc BN có cuộc sống còn gặp khó khăn.
Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu thứ cấp (Phụ lục 4,5) để thu thập số liệu từ sổ sách, báo cáo quý/năm của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng năm 2016 Qua đó phân tích có so sánh với kết quả phỏng vấn về quản lý điều trị bệnh tâm thần. Để gặp được trực tiếp người quản lý hồ sơ sổ sách, báo cáo chúng tôi có liên hệ qua điện thoại để được gặp, vì chúng tôi muốn trực tiếp người quản lý giao các hồ sơ, báo cáo gốc để hạn chế sai sót về số liệu. Để thu thập số liệu này chúng tôi sử dụng bảng Phụ lục số 2 để thu thập.
2.6.2 Nghiên cứu định tính: phỏng vấn sâu (PVS) đối tượng nghiên cứu, dự kiến có tổng số 19 cuộc PVS.
Phỏng vấn sâu 13 cán bộ y tế được chọn chủ đích về thực trạng chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng năm 2016 như: nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, nguồn thuốc cấp cho bệnh nhân tâm thần, kết quả quản lý điều trị, sự kỳ thị của cộng đồng.những thuận lợi khó khăn trong thời gian qua của chương trình như đối với gia đình của bệnh nhân, đối với C'BYT nghiên cứu viên trực tiếp phỏng vấn, thời gian phỏng vấn mỗi người từ 30 - 60 phút tại phòng khám bệnh Hướng dẫn phỏng vấn sâu được trình bày ở Plục 3,4,5,6.
Phỏng vấu sâu 06 người chăm sóc bệnh nhân tâm thần được chọn chủ đích.Chúng tôi đã liên hệ trực tiếp với từng người chăm sóc và trực tiếp nghiên cứu viên phỏng vấn Thời gian phỏng vấn mỗi người trung bình từ 30 - 60 phút tại gia đình của người chăm sóc Nếu lần đầu không gặp được để phỏng vấn thì chúng tôi sẽ hẹn lần 2,3, nếu lần 3 vẫn không gặp được để phỏng vấn thì sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đến lần 2 là gặp để phỏng vấn, vì chúng tôi có liên hệ trước Hướng dẫn phỏng vấn sâu được trình bày ở Phụ lục 7.
Biến số nghiên cứu
2.7.1 Biến số nghiên cứu định lượng( xem Phụ lục 2, 3)
Dựa theo nội dung thang điểm kiểm tra của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng và trẻ em tuyến xã/phường và kế hoạch hoạt động của khoa tâm thần Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Trà Vinh năm 2016, bao gồm một số chỉ tiêu chính sau: BN tâm thần được phát hiện mới ( bệnh tâm thần phân liệt, bệnh động kinh và bệnh tâm thần khác), tổng số bệnh tâm thần được quản lý điều trị, tổng số BN lĩnh thuốc uống đều, bệnh tâm thần ổn định, bệnh tâm thần được điều trị khỏi, bệnh tâm thần tái phát phải nhập viện, số lượt CTV đến nhà bệnh tâm thần vãng gia mỗi tháng 01 lần và trên 01 tháng 01 lần, số xã tỉnh đã kiểm tra,.
2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính
Cán bộ y tế: đủ về số lượng, trình độ chuyên môn đáp ứng được đối với công tác quản lý điều trị cho bệnh nhân tâm thần.
Hệ thống cộng tác viên có đáp ứng nhu cầu vãng gia đối với bệnh nhân tâm thần không?
Cơ sở vật chất : cơ sở vật chất của TYT phục vụ cho công tác khám, điều trị cho BN tâm thần như phòng khám bệnh, phòng tư vấn cho BN và gia đình BN, phòng phát thuốc và tủ bảo quản thuốc đúng quy định của Dược chính.
Kinh phí được cấp để thực hiện các chỉ tiêu của chương trình từ tỉnh đến xã.
Thuốc sử dụng trong điều trị cho BN tâm thần : nguồn thuốc điều trị cho BN có đủ về số lượng và chủng loại không, cung cấp thuốc đều đặn, các tác dụng phụ của thuốc
Tư vấn trực tiếp cho BN và gia đình BN tâm thần.
Tập huấn lần đầu và nhắc lại cho CTV về nhiệm vụ của người CTV Y tế để thực hiện công tác vãng gia cho BN tâm thần.
Yếu tố gia đình và xã hội
Gia đình :mức độ chăm sóc BN của gai đìnhđối với BN trong việc uống thuốc, sinh hoạt hàng ngày như: lao động, vui chơi - giải trí.
Xã hội : sự kỳ thị của cộng đồng đối với BN và gia đình BN tâm thần, những hỗ trợ của cộng đồng đối với BN và gia đình BN tâm thần.
Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
2.8.1 Các khái niệm về quản lý điều trị bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng Định nghĩa bệnh tâm thần: Bệnh tâm thần là bệnh do rối loạn hoạt động não bộ gây nên những biến đổi bất thường về lời nói, ý tưởng, hành vi, tác phong, tình cảm
Phát hiện bệnh tâm thần: Sau khi cộng tác viên sàng lọc các đối tượng nghi ngờ mắc bệnh tâm thần, những đối tượng này sẽ được tập trung lại một địa điểm cố định và được bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám từng người một Nếu trường hợp nào được chẩn đoán mắc bệnh tâm thần (tùy theo loại bệnh: Tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần cấp.) bác sĩ sẽ lập hồ sơ và chỉ định thuốc chuyên khoa để điều trị và bệnh nhân sẽ được TYT quản lý.
Quản lý điều trị: Tất cả những bệnh nhân tâm thần được lập hồ sơ, TYT sẽ quản lý BN lâu dài và cấp thuốc cho BN hàng tháng.
Công tác phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần: CTV ấp/khóm có nhiệm vụ đến nhà bệnh nhân tâm thần mỗi tháng 01 lần để làm nhiệm vụ phục hồi chức năng cho BN bao gồm: Kiểm tra việc uống thuốc đều hay không đều của BN,tình trạng của BN diễn biến như thế nào (tốt hay xấu đi), động viên gia đình (người chăm sóc BN) giúp đỡ BN trong những lúc khó khăn, tạo điều kiện cho BN vui chơi giải trí, khuyến khích BN lao động từ đơn giản đến phức tạp, đối với những BN sa sút cần giúp BN trong ăn uống, vệ sinh tắm rửa
2.8.2 Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá
Các tiêu chuẩn đánh giá về chất lượng quản lý điều trị bệnh tâm thần cộng đồng của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2-Biên Hòa chịu trách nhiệm chỉ đạo tuyến cho các tỉnh phía Nam từ Đà Nẵng trở vào, đây là những tiêu chuẩn trong bảng kiểm tra chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng đối với các tỉnh.
Thực hiện chỉ tiêu chữa ổn định bệnh nhân > 70%
Thực hiện chỉ tiêu giảm hành vi gây rối < 20%
Thực hiện chỉ tiêu giảm hành vi gây hại < 20%
Thực hiện chỉ tiêu giảm số BN mãn tính và tàn phế < 20%
Thực hiện chỉ tiêu giảm tỷ lệ tái phát phải nhập viện < 10%
Không còn bệnh nhân bị ngược đãi, cùm nhốt.
Phương pháp phân tích số liệu
Sau khi nhập số liệu, sẽ được xử lý bằng phần mềm EXCEL 2010 Kết quả được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.
Tất cả các băng ghi âm nội dung PVS được gỡ băng, đánh máy dưới dạng văn bản Word và phân tích theo các chủ đề, mục tiêu để bổ sung cho NC định lượng.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh Trường Đại học Y tế công cộng đồng ý tại Quyết định số 287/2017/YTCC - HĐ3 ngày 03 tháng 5 năm 2017.
Người được phỏng vấn là tự nguyện và có quyền từ chối phỏng vấn bất kỳ lúc nào, khi người được phỏng vấn từ chối phỏng vấn thì sẽ được bỏ ra ngoài danh sách nghiên cứu Đối với những người đồng ý phỏng vấn, nghiên cứu viên giải thích kỹ lưỡng về nội dung, mục đích của cuộc phỏng vấn, sau khi phỏng vấn đối tượng sẽ được cung cấp thêm những thông tin để hiểu rõ hơn để họ được yên tâm.
Tất cả các thông tin của người tham gia PVS được giữ kín, và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Đặc biệt là những thông tin có tính nhạy cảm, riêng tư của người được phỏng vấn sẽ được cam kết giữ bí mật hoàn toàn.
Nghiên cứu đượctiến hành sau khi Hội đồng khoa học Trường Đại học Y tế công cộng đồng ý. Được sự đồng ý của Giám đốc Bệnh viện đa khoa Trà Vinh trước khi tiến hành thực hiện nghiên cứu này.
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục
2.11.1 Sai số, hạn chế trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ hồi cứu năm 2016 nên không đánh giá được giai đoạn 2016
- 2020) do Ban quản lý dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em Trung ương tổ chức Hội nghị toàn quốc tổng kết công tác hoạt động dự án giai đoạn 2011 -
2015 và triển khai hoạt động trong giai đoạn tiếp theo 2016 - 2020 của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng.
Nghiên cứu chỉ giới hạn trong ngành Y tế nên không phỏng vấn các đối tượng của ngành Lao động Thương binh và Xã hội hỗ trợ cho ngành Y tế trong công tác chăm sóc người bệnh tâm thần. Đối tượng có thể trả lời không đúng với thực tế nhất là các vấn đề nhạy cảm, riêng tư.
Phỏng vấn người chăm sóc có thể họ không phải là người thân ruột thịt nên trả lời thiếu chính xác.
Cán bộ chuyên trách huyện có thể ghi sai trong hồ sơ hoặc báo cáo.
Sai số: sai số do nhớ lại, sai số do trong quá trình điều tra, nhập số liệu và xử lý số liệu.
Thu thập số liệu thứ cấp trong hồ sơ sổ sách khi phát hiện những nghi ngờ cần hỏi lại cán bộ chuyên trách về phần nghi ngờ đó.
Số liệu thứ cấp được thu thập từ hồ sơ sổ sách gốc.
Kết hợp phỏng vấn sâu với việc kiểm tra sổ sách Trước khi phỏng vấn cần giải thích thật kỹ về nội dung phỏng vấn để người được phỏng vấn yên tâm, tạo sự thoải mái trong lúc phỏng vấn.
Nên chọn người chăm sóc là cha/me, anh/chị em ruột để khi trả lời phỏng vấn được chính xác hơn.
Tập huấn kỹ càng cho các điều tra viên để họ có thể thu thập thông tin đúng theo mục tiêu của đề tài nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá công tác quản lý điều trị bệnh tâm thần tại cộng đồngcủa tỉnh Trà
Số bệnh nhân tâm thần đang quản lý điều trị tại cộng đồng của tỉnh Trà Vinh năm 2016 là 2.463 BN Số BN này đang được TYT quản lý, cấp thuốc miễn phí hàng tháng và được cộng tác viên đến nhà hỗ trợ trong công tác phục hồi chức năng cho bệnh nhân Trong đó bệnh tâm thần phân liệt 1.128 BN, động kinh 1.018 BN và bệnh tâm thần khác 317 BN.
Dân số hiện tại của tỉnh Trà Vinh là 1.076.000 người, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần của tỉnh Trà Vinh ước tính 0,23%, tâm thần phân liệt 0,11%, động kinh 0,10% và tâm thần khác 0,03%.
Bảng 3.1 Số liệu nghiên cứu cá nhân và gia đình bệnh nhân tâm thần Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%)
Tiểu học, Trung học cơ sở 1.512 61,4
Trên Trung học phổ thông 141 5,7
6 Mối quan hệ giữa người bệnh và người chăm sóc
Anh,em hoặc người nhà 163 6,6
Có người nhà mắc bệnh tâm thần 286 11,6
Không có người nhà mắc bệnh tâm thần
Kết quả nhận thấy trong số 2.463 bệnh nhân tâm thần đang quản lý tỷ lệ nam chiếm đa số 58,7%, nhóm tuổi 40-60 cao nhất 41,7%, nghề nghiệp bệnh nhân không chịu làm gì cao nhất 54,9%, trình độ học vấn đa số là trình độ tiểu học và trung học cơ sở chiếm 61,4%, thời gian điều trị bệnh trên 03 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 80%, người chăm sóc bệnh nhân tâm thần phần nhiều là cha hoặc mẹ của BN chiếm 52,6% và tiền sử gia đình đa số là không có người mắc bệnh tâm thần chiếm đa số 88,4%.
Bảng 3.2 Phát hiện-quản lý điều trị bệnh tâm thần tại Trà Vinh năm 2016
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
Tổng số bệnh nhân tâm thần được phát hiện mới 120 95 79,16
2 Số BN tâm thần mới phát hiện được quản lý
100% BN phát hiện được quản lý:
Phát hiện bệnh mới tâm thần năm 2016 đạt 79,16% so với kế hoạch năm 2016, tuy nhiên số BN tâm thần mới phát hiện được quản lý đạt 68,42% so với kế hoạch năm
2016, có 32,63% bệnh tâm thần mới chưa quản lý được.
Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần đi điều trị ngoài tỉnh 7,31%.
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần có hành vi nguy hại, mạn tính và gây rối
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
1 Số BN tâm thần có hành vi nguy hại Dưới 20% 79 3,21
2 Số BN tâm thần mạn tính, lang thang Dưới 20% 64 2,6
3 Số BN tâm thần có hành vi gây rối Dưới 20% 327 13,28
Số BN tâm thần có hành vi gây nguy hại là 79 BN chiếm tỷ lệ 3,21 %. SốBN tâm thần mạn tính lang thang là 64 BN chiếm tỷ lệ 2,6%.
Số BN tâm thần gây rối là 327 BN chiếm tỷ lệ 13,28%.
Tổng số bênh nhân tâm thần bị ngược đãi, cùm nhốt 0,5%.
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tâm thần điều trị ổn định và khỏi bệnh
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
1 Số BN tâm thần điều trị ổn định Trên 70% 1.893 76,85
2 Số BN tâm thần được điều trị khỏi 45 37 82,22
Số BN tâm thần điều trị ổn định là 1.893 BN đạt 76,85%.
BN tâm thần điều trị khỏi: 37 BN đạt tỷ lệ 82,22%.
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị, tái phát nhập viện và lao động đơn giản
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
1 Số BN tâm thần bỏ điều trị 00 86 3,49
2 Số BN tâm thần tái phát phải nhập viện Dưới 10% 147 13
Số BN tâm thần tham gia lao động đơn giản 1.969 1.538 78,11
Số BN bỏ điều trị là 86, chiếm tỷ lệ 3,49%.
BN tâm thần tái phát phải nhập viện điều trị là 147 BN chiếm tỷ lệ 13%
Số BN tâm thần tham gia lao động đơn giản là 1.538 BN đạt tỷ lệ
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân lĩnh thuốc uống đều và công tác vãng gia
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
1 Số BN tâm thần lĩnh thuốc uống đều 1.950 1.647 84,46
Số cộng tác viên đến nhà BN vãng gia 01 lượt/tháng
BN và người chăm sóc bệnh tâm thần lĩnh thuốc uống đều là 1.647BN, đạt 84,46%.
Số lượt CTV đến nhà BN làm công tác vãng gia cho BN tâm thần mỗi tháng
Bảng 3.7 Công tác kiểm tra giám sát
TT Loại đánh giá Kế hoạch Kết quả Tỷ lệ %
1 Số lượt tỉnh kiểm tra xã 106 45 42,45
2 Số lượt huyện kiểm tra xã 424 265 62,5
Số lượt tỉnh kiểm tra xã là 45 lượt đạt 42,45%.
Số lượt huyện kiểm tra xã là265 lượt đạt 62,5%.
Bảng 3.8 Kết quả thực hiện các chỉ số của khoa Tâm thần 09 tháng/2017
TT Các chỉ số Kế hoạch Thực hiện
1 Ngày điều trị trong năm 1.734 1.431 82,5
2 Ngày điều trị trung bình 15 4,2 28
3 Tổng số bệnh nhân nhập/năm 216 338 156,5
4 Công suất sử dụng giường bệnh > 95 106 106
Ngày điều trị trong năm đạt 82,5%, Ngày điều trị trung bình đạt 28%, tổng số BN nhập viện trong 09 tháng đạt 156,5% và công suất sử dụng giường bệnh 106%.
3.2 Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với kết quả quản lý điều trị bệnh nhân tâm thần của ngành y tế tỉnh Trà Vinh năm 2016.
3.2.1.1 Cán bộ y tế, cộng tác viên và người chăm sóc
Tuyến tỉnh với Khoa Tâm thần thuộc Trung tâm phòng chống bệnh xã hội nhân lực gồm : 03 Bác sỹ chuyên khoa 1, 01 y sỹ, 02 Điều dưỡng trung học Với lực lượng như vậy vẫn còn thiếu. Đối với tuyến huyện, nguồn nhân lực còn thiếu trầm trọng hơn, thiếu về số lượng lẫn chất lượng, vì các CBYT đa số có trình độ Trung cấp mà không có trình độ Đại học.
“ Đ(ội ngũ CBYT chuyên trách về tâm thần của tỉnh Trà Vinh trong những năm qua không phải chỉ thiếu ở tuyến tỉnh mà cả ở tuyến huyện và xã, thiếu cả về số lượng lẫn chất lượng Nhưng những năm qua Trung tâm không tuyển được bác sĩ vào làm việc thuộc chuyên Ngành tâm thần vì nhiều lý do ”PVS- 01.
❖ Hệ thống cộng tác viên Đa số CTV được chọn những người về hưu, người nhàn rỗi nhưng những năm qua để chọn được người và mời họ vào làm cộng tác viên cho chương trình chăm sóc sức khỏe tam thần cộng đồng rất khó, đa số là họ không chịu cộng tác Cho nên hiện tại hệ thống cộng tác viên còn thiếu khá nhiều Năm 2015 và năm
2016 số cộng tác viên giảm rất nhiều do không được hỗ trợ tiền hàng tháng như những năm trước.
“ Chúng tôi làm chuyện này chủ yếu là từ thiện thôi, chứ thấy người bệnh tâm thần cũng sợ vì có lúc nói chuyện với họ, họ làm thinh không trả lời tiếng nào, không biết họ nghĩ gì nữa Thật chứ có khi mình coi BN như con, cháu mình vậy, có lúc cũng như năn nỉ BN mà BN tâm thần thì không ai giống ai hết.” PVS- 02.
Theo báo cáo của Trung tâm Y tế các huyện gửi về thì người chăm sóc BN tâm thần đa số là người thân như cha/mẹ, anh/chị, vợ/chồng, con sống chung với BN, đa số NCS có quan tâm chăm sóc BN trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày.Việc uống thuốc, vệ sinh, lao động đơn giản, gia đình thường xuyên nhắc nhỡ BN.
Việc chăm sóc BN tâm thần hầu hết gia đình có quan tâm chăm sóc tốt.
❖ Nhiều gia đình có quan tâm đến bệnh nhân, thường xuyên nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc đều, đôn đốc BN vệ sinh, làm công việc nhà, nhưng đôi khi nói BN không chịu nghe còn cự lại nên có lúc người nhà cũng sợ” - PVS - 03.
Nguồn thuốc do Sở Y tế đấu thầu mua và được cấp miễn phí cho BN tâm thần trong toàn tỉnh Trà Vinh Nguồn thuốc cung cấp cho BN luôn đáp ứng đủ về số lượng và chất lượng thuốc.
Tuy nhiên về chủng loại không được phong phú lắm, đa số là thuốc thế hệ cũ, thuốc thế hệ mới rất ít.
“ Thuốc cung cấp cho BN tâm thần trong toàn tỉnh về số lượng thì đủ và liên tục Tuy nhiên toàn là thuốc thế hệ cũ, mà thuốc thế hệ cũ thì chỉ giải quyết được các triệu chứng loạn thần nhưng không cải thiện được cảm xúc, nên người bệnh mặc dù giảm triệu chứng loạn thần nhưng không chịu lao động, làm việc, giao tiếp với mọi người.suốt ngày BN ăn xong rồi nằm hoặc ngủ.” PVS- 01.
3.2.1.3 Cấp thuốc định kỳ hàng tháng cho BN
Trạm y tế tổ chức khám cấp thuốc cho BN tâm thần mỗi tháng 01 lần vào ngày cố định để BN và người chăm sóc nhớ ngày đến lĩnh thuốc đúng hẹn Theo báo cáo của các trạm Y tế số BN và người chăm sóc đến TYT lĩnh thuốc uống đều hàng tháng là đa số, một số quên ngày thì cũng đến TYT lĩnh thuốc vào ngày khác trong tháng đó.
“ Thông thường bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đến lãnh thuốc đầy đủ, cũng có khi chỉ có bệnh nhân đến nếu bệnh nhân ổn định Thỉnh thoảng có trường hợp lĩnh sai hẹn nhưng trạm Y tế vẫn phải phát đảm bảo người bệnh có thuốc uống liên tục”.PVS - 04.
3.2.1.4 Cơ sở vật chất phục vụ công tác quản lý bệnh tâm thần
BÀN LUẬN
Đánh giá công tác quản lý điều trị bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng tại Trà
4.1.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2.463 BN tâm thần tại tỉnh Trà Vinh, gồm 1.446 BN nam chiếm tỷ lệ 58,7% và 1.017 BN nữ chiếm tỷ lệ 41,3% Như vậy tỷ lệ nam giới chiếm đa số, tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn thị Lan Anh trong đó nam chiếm 60% và nữ 40% [19].
Tuổi: trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi 18 - 40 chiếm đa số 41,7%, điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh tâm thần phân liệt là tuổi phát bệnh thường là trẻ tuổi, loạn thần do nghiện độc chất( ma-túy) cũng đa số là tuổi trẻ Nhóm tuổi này cũng tương tự với nghiên cứu của Lê Thị Tuyền năm 2013 tại Hòa Bình cũng có tỷ lệ tuổi mắc bệnh tâm thần trên 35 [13] Đây là tuổi lao động chính nên có ảnh hưởng rất nhiều đến kinh tế gia đình của BN.
Nghề nghiệp trong nghiên cứu của chúng tôi thì đa số là BN không làm gì cả chiếm 54,9% Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn thị Lan Anh năm
2016 tại Hà Nội là 62,4%, có lẽ trong tỷ lệ này bao gồm cả nghề nghiệp tự do của
BN nên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [19].
Trình độ học vấn, chúng tôi nhận thấy tới 61,4% BN tâm thần có trình độ tiểu học và trung học cơ sở, như vậy BN tâm thần đa số có trình độ học vấn thấp Tỷ lệ này theo tác giả Nguyễn Thị Hồng Đào năm 2015 nghiên cứu tại tỉnh Đồng Tháp thì đa số BN tâm thần có trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống là 78,2%, tỷ lệ này gần tương đương vơi nghiên cứu của chúng tôi [18] Trên thực tế chúng ta thấy đa số gia đình của BN tâm thần đều gặp khó khăn về kinh tế, cho nên việc đi học ít nhiều cũng bị ảnh hưởng và nếu BN mắc bệnh ở lứa tuổi vị thành niên thì khó có thể tiếp tục học lên cao được.
Số năm điều trị bệnh của bệnh nhân tâm thần trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là trên 03 năm với 80% Điều này cũng dễ hiểu, vì bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh tâm thần khác và bệnh động kinh đều chữa trị lâu dài, tức là bệnh thuộc mạn tính Chẳng hạn đối với bệnh nhân động kinh, nếu điều trị đáp ứng thuốc tốt và cắt cơn động kinh được sớm thì liệu trình điều trị cho một người động kinh cũng phải mất ít nhất là 04 năm, còn đối với người bệnh tâm thần thì sẽ còn dài hơn rất nhiều.
Tỷ lệ này nếu so với nghiên cứu của Nguyễn thị Lan Anh năm 2016 tại Hà Nội là 86,9% gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi [19] Chính vì bệnh tâm thần đa số mạn tính nên trong điều trị cần duy trì thời gian ổn định cho BN là điều vô cùng quan trọng nhằm đem lại chất lượng cuộc sống cho họ.
Mối quan hệ của người chăm sóc với BN tâm thần trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy đa số là Bố/Mẹ của BN, vì phần lớn BN tâm thần mắc bệnh thường trẻ tuổi, nên có thể họ chưa lập gia đình hoặc có gia đình nhưng đã ly hôn cho nên BN về sống nương tựa vào Bố/Mẹ của mình, hơn nữa vì tình mẫu tư nên Bố/
Mẹ cũng không thể nào bỏ con được Đối với người chăm sóc là Vợ/Chồng thấp hơn Bố/Mẹ vì trên thực tế chúng tôi thấy tỷ lệ ly hôn cao, mặc dù chưa có nghiên cứu về vấn đề này, có thể người mắc bệnh tâm thần tuổi còn trẻ, sự chịu đựng trước những vất vã của cuộc sống, sự kỳ thị của xã hội dễ dẫn đến ly thân hoặc ly hôn nhiều hơn Đối với Anh/Em thì tỷ lệ này thấp vì có thể khi họ lớn lên bận việc học hành hoặc lập gia đình riêng tư hay đi làm ăn xa nên tỷ lệ này thấp nhất.
Về tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,6%, so với nghiên cứu của Nguyễn thị Lan Anh năm 2016 tại Hà Nội là 14,8% [19] Tỷ lệ này có sự chênh lệch với nhau có thể do gia đình của BN giấu không khai thật với thầy thuốc khi hỏi lúc lập hồ sơ bệnh án, vì gia đình ngại vấn đề kỳ thị của cộng đồng đối với BN cũng như gia đình họ Điều này cần truyền thông nhiều hơn nữa trong cộng đồng để mọi người dân hiểu được bệnh tâm thần cũng như bao nhiêu BN khác cần được chữa trị, chăm sóc, đối xử như nhau.
4.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần của tỉnh Trà Vinh
Nghiên cứu của chúng tôi có 2.463 BN tâm thần đang quản lý tại các TYT, được lĩnh thuốc uống miễn phí hàng tháng Trong đó bệnh tâm thần phân liệt 1.128
BN, động kinh 1018 BN và bệnh tâm thần khác 317 BN.
Dân số hiện tại của tỉnh Trà Vinh là 1.076.000 người, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần của tỉnh Trà Vinh ước tính 0,23%, tâm thần phân liệt 0,11%, động kinh 0,10% và tâm thần khác 0,03%.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012, tỷ lệ mắc của bệnh tâm thần phân liệt 0,48 - 0,69% dân số Tỷ lệ này ở Việt Nam 0,3 - 1% dân số. Điều tra dịch tễ học trên 24 xã thuộc 03 miền ( Bắc-Trung-Nam) đối với 10 rối loạn tâm thần thường gặp tại cộng đồng từ năm 2000 - 2002của Trần Văn Cường và cộng sự, tỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần 14,9%, tâm thần phân liệt 0,47%, động kinh 0,33%, trầm cảm 2,8% dân số[28].
Như vậy tỷ lệ bệnh tâm thần, tâm thần phân liệt, động kinh và tâm thần khác của tỉnh Trà Vinh đều thấp so với tỷ lệ điều tra của Tổ chức Y tế Thế giới và của Việt Nam Sự khác biệt này chúng tôi nghĩ có các lý do sau đây:
Tỉnh Trà Vinh chưa thành lập Bệnh viện chuyên khoa tâm thần, lồng ghép chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng vào trung tâm phòng chống bệnh xã hội ( Khoa tâm thần thuộc Trung tâm), nên có nhiều hoạt động còn hạn chế nhất là công tác khám sàng lọc BN tâm thần, do nguồn kinh phí không đủ để tổ chức khám sàng lọc Tất cả các xã đã được triển khai chương trình sức khỏe tâm thần cộng đồng, chỉ khám sàng lọc 01 lần sau khi triển khai, đến nay Khoa tâm thần không tổ chức khám sàng lọc lần hai Khoa Tâm thần chỉ phát hiện bệnh mới do người nhà tự đưa bệnh nhân đến hoặc CTV, CBYT nghi ngờ hướng dẫn người nhà đưa BN đến Khoa Tâm thần khám Có thể đó là một trong những lý do dẫn đến các tỷ lệ bệnh nói trên đều thấp.
Nhưng các tỷ lệ bệnh nói trên của tỉnh Trà Vinh, nếu so sánh với các tỉnh lân cận thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long thì chúng tôi thấy sự chênh lệch không nhiều.
Phân tích một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với kết quả quản lý điều trị bệnh nhân tâm thần của ngành y tế tỉnh Trà Vinh năm 2016
4.2.1.1 Cán bộ y tế, cộng tác viên và người chăm sóc Cán bộ y tế
Chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng được thực hiện theo chỉ đạo của Bệnh viện tâm thần Trung ương 2-Biên Hòa (phụ trách chỉ đạo khu vực phía Nam) Theo mô hình này thì từ tỉnh đến xã có phân công CBYT chuyên trách chương trình Hàng năm Sở Y tế đều có thông báo tuyển bác sĩ vào các vị trí CBYT quản lý chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần từ tỉnh đến xã và cũng gởi CBYT đi đào tạo chuyên khoa tâm thần tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 - Biên Hòa.
Sở Y tế cũng chỉ đạo các đơn vị trực thuộc xét ưu đãi nghề cho tất cả CBYT trực tiếp quản lý chương trình sức khỏe tâm thần từ tỉnh đến xã Ngoài ra Sở Y tế ưu tiên xét cho đi dự thi chuyên khoa 1 cho tất cả những bác sĩ mới ra trường và đăng ký vào phục vụ trong ngành tâm thần.
Hiện tại nguồn nhân lực của tỉnh Trà Vinh đối với ngành tâm thần thiếu cả về số lượng lẫn chất lượng, như ở tuyến tỉnh sau gần 05 năm không tuyển được bác sĩ vào chuyên ngành tâm thần, tuyến huyện không những không tuyển được bác sĩ mà còn khi phân công các bác sĩ đi học chuyên khoa tâm thần cũng không bác sĩ nào chịu đi học ngành này Nhìn chung CBYT còn thiếu từ tỉnh đến tận xã/phường/thị trấn Ngoài ra, các CBYT tuyến cơ sở chưa được đào tạo chuyên khoa tâm thần nên gặp nhiều khó khăn trong công tác quản lý điều trị BN tâm thần ở tuyến cơ sở.
Các tỉnh trong khu vực Đồng bằng sông cửu Long, các tỉnh lân cận với Trà Vinh như tỉnh Sóc Trăng, Long An, Đồng Tháp cũng gặp khó khăn về nguồn nhân lực gần giống như tỉnh Trà Vinh, rất khó tuyển được bác sĩ vào ngành tâm thần, giữ cho các bác sĩ bám trụ với ngành tâm thần cũng rất khó Tuy nhiên các tỉnh nói trên do có Bệnh viện chuyên khoa nên tuyển và tạo nguồn nhân lực có phần dễ hơn tỉnh Trà Vinh. Đối với CBYT có trình độ cao đẳng hoặc trung cấp thì tuyển vào ngành tâm thần thường dễ hơn.
Theo báo cáo của chương trình mục tiêu quốc gia về y tế - Dân số- Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em năm 2015 và kế hoạch năm 2016 để đạt 01 bác sĩ chuyên khoa tâm thần/100.000 dân thì cần có khoảng 900 bác sĩ chuyên khoa tam thần[6]. Điều này cho chúng ta thấy sự thiếu hụt về nhân lực ở mức trầm trọng hiện tại và cả tương lai Trong thời gian qua Chính phủ có hỗ trợ cho những người làm công tác đối với những ngành đặc biệt (Nghị định 56/NĐ-CP của Chính phủ ngày 04 tháng 07 năm 2011: quy định chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập) như: phong, lao, tâm thần Tuy nhiên mức hỗ trợ này cũng chưa đủ thu hút các bác sĩ trẻ vào ngành tâm thần.
Bên cạnh tuyến tỉnh, huyện thì tuyến xã CBYT là bác sĩ phụ trách chương trình tâm thần đạt 80% số xã Đây là một chỉ đạo của Sở Y tế tỉnh Trà Vinh đưa bác sĩ về TYT, để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cho bà con vùng sâu vùng xa, điều kiện đi lại còn khó khăn Tuy nhiên các bác sĩ này chưa được đào tạo chuyên khoa tâm thần, nhiều bác sĩ này giữ chức vụ trưởng TYT và cũng phụ trách một số chương trình khác nữa ngoài chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, nên thời gian dành cho chương trình tâm thần không nhiều, việc quản lý điều trị bệnh tâm thần cũng còn rất hạn chế.
Về nhân lực Y tế trong thời gian tới ,tuyến tỉnh, huyện và xã cần có kế hoạch sắp xếp, điều chỉnh lại cho tương xứng với công việc của từng CBYT ở mỗi tuyến. Ngoài ra tỉnh nên định hướng chuyên khoa tâm thần cho các sinh viên Y khoa năm cuối, đối với nhóm sinh viên đào tạo theo địa chỉ của tỉnh Trà Vinh để tạo nguồn nhân lực cho ngành tâm thần trong thời gian sắp tới.
Mỗi ấp khóm có bệnh nhân tâm thần cần có 01 CTV làm công tác phục hồi chức năng cho BN tâm thần hàng tháng Việc chọn CTV ấp/khóm do TYT kết hợp với Ủy ban nhân dân xã quyết định, những CTV ấp/khóm này được tập huấn về công tác vãng gia và được hỗ trợ tiền phục hồi chức năng mỗi tháng Tất cả CTV phục hồi chức năng cho BN tâm thần đều được chọn là người tại xã hoặc tại ấp nhà để thuận tiện trong việc đi lại và nắm vững địa bàn hơn.
Khó khăn Đa số CTV không có kiến thức về chuyên môn, thời gian tập huấn cho họ cũng ngắn và không được tập huấn nhắc lại, người có trình độ thì họ không chịu làmCTV vì thu nhập chẳng được bao nhiêu Chính vì thế nên khi CTV thực hiện những công việc vãng gia cho BN tâm thần gặp rất nhiều khó khăn, như giải thích vì sao
BN phải uống thuốc đều đặn, lâu dài, hướng dẫn cho BN lao động, tham gia các hoạt động xã hội khác khó nhất là CTV thuyết phục cho BN uống thuốc hàng ngày, vì nhiều CTV không đủ khả năng để thuyết phục BN tâm thần uống thuốc Ngoài ra còn có một số CTV lớn tuổi, trình độ học vấn kém nên ảnh hưởng rất nhiều đến công việc thực tế mà người CTV phải thực hiện hàng ngày.
Từ năm 2015, 2016 phần tiền hỗ trợ cho CTV không còn được cấp nữa do chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của tỉnh không nhận được kinh phí từ Trung ương, trong khi tỉnh không có kinh phí đối ứng Cho nên số lượng CTV giảm rất nhiều ảnh hưởng đến công tác vãng gia cho BN tâm thần.
Theo báo cáo tổng kết chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng của tỉnh Sóc Trăng (chưa có BV chuyên khoa tâm thần) và tỉnh Bế Tre (đã có BV chuyên khoa tâm thần) thì hai tỉnh này còn duy trì công tác vãng gia tốt hơn so với tỉnh Trà Vinh (hai tỉnh nói trên còn hỗ trợ tiền cho CTV do nguồn kinh phí địa phương đối ứng).
So với quy định của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng thì số lượng CTV của tỉnh Trà Vinh chưa đạt theo yêu cầu.
Người chăm sóc đa số là người thân của BN: cha/mẹ, anh/chị/em ruột, con người chăm sóc phần lớn đều thương BN, chăm sóc, giúp đỡ họ, nhắc nhỡ BN uống thuốc đều hàng ngày, có đôn đốc BN tham gia làm việc nhà, giao tiếp với mọi người xung quanh, Người chăm sóc được tập huấn hướng dẫn, được CBYT tư vấn thường xuyên qua mỗi lần lĩnh thuốc về cách chăm sóc BN tâm thần Đặc biệt người bệnh tâm thần phân liệt còn được nhận tiền hỗ trợ hàng tháng, đây là phần tiền giảm bớt gánh nặng cho người chăm sóc.
Khó khăn Đa phần gia đình của BN thường gặp khó khăn về kinh tế, nên những người chăm sóc còn phải lao động kiếm tiền để nuôi những người khác trong gia đình.Ngoài ra công việc chăm sóc cho BN lâu dài, BN có nhiều lúc kích động, gây hấn với mọi người trong nhà nên làm cho tình cảm của NCS cũng giảm đi đối với BN. Đối với NCS lớn tuổi ( trên 50 tuổi) có bệnh tật kèm theo thì việc chăm sóc cho BN tâm thần cũng gặp không ít khó khăn, NCS phải sống chung nhà với BN tâm thần nên có nhiều đêm mất ngủ do BN tái phát bệnh, điều này cũng thường xảy ra.
Theo Lương Hữu Thông và cộng sự (2005) : tình hình điều tra cơ bản chương trình mục tiêu chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng triển khai ở các tỉnh phía Nam thái độ của gia đình nâng đỡ BN 76,99%, hất hũi 24.01% Như vậy đa số NCS biết cần phải chăm sóc BN lâu dài và cho BN uống thuốc đều mỗi ngày, tuy nhiên người bệnh tâm thần có nhiều lúc họ không chịu nghe lời, cự cải với NCS làm cho NCS thiếu kiên nhẫn với BN.
