Giáo trình giảng dạy tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 2

P DUG, A H O H N A U H K M E I H N TIÉP CẬN CHÀN ĐOÁN NG CONG DONG CÁP TÍNH MÁC PHẢ | TRO , PGS.TS.BS Trần Văn Ngọ, Vũ ng ượ Th Lê BS TS , Hòa i Thá BSCKI Trần Ngọc MỤC TIÊU HỌC TẬP A :2, : h áp hô ẩn khu êm nhi n qua liên lý h bện m Trình bày khái niệ lâm sàng cấp tính bệnh lý nhiễm khuả n hơ hấp đưới Trình bày biểu Trình bày giá trị cận lâm sàng chẩn đốn sức Trình bày thang điểm đánh giá độ nặng viêm phôi (tiên lượng tử vong, hô hấp/sử dụng vận mach) ' Ầ nhiềm Bién ludn dua chân đốn bệnh lý người bệnh có biểu cấp tính | khuẩn hơ háp ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn xảy đường hô hắp dây Nhiễm khuẩn đường hô hấp thường phân loại theo tuôi, nơi mắc bệnh địa bệnh nên sau: - Trẻ em: + Viêm phôi + Viêm tiểu phế quản - Người lớn: - + Trong cộng dong: “ Trên người bình thường: s Viêm phế quản cấp s Viêm phổi cộng đồng ° Cum, SARS, Covid-19 * Trên người có bệnh đường hơ hấp sẵn có ° Dot cap COPD ° Dot cap gidin phé quan * Trén ngudi cé co dia suy giam mién dich + Trong môi trường bệnh viện: * Viêm khí phế quản bệnh viện *_ Viêm phổi bệnh viện, 136 Bài Tiếp cận chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp cắp tính mắc phải cộng đồng $ 137 Các khái niệm: 1.1 Nhiễm khuẫn đường hô hấp cấp Một bệnh cấp tính (xuất từ 21 ngày trở xuống), thường ho triệu chứng chính, với triệu chứng đường hơ hắp khác (có khạc đàm, khó thở, thở khỏ khè đau ngực) mà khơng có chẩn đốn khác phù hợp (ví dụ, viêm xoang hen) 1.2 Viêm phế quản cấp tính (AB) Một bệnh cấp tính, xảy người bệnh khơng mắc bệnh phổi mạn tính, với triệu chứng bao gơm ho, có thẻ có khơng có đàm kèm với triệu chứng co nang thực thê khác gợi ý đến bệnh nhiễm khuân đường hô hấp khơng có chân đốn khác phù hợp (ví dụ, viêm xoang hen) 1.3 Cứm Một bệnh cấp tính, thường sốt, với diện nhiều triệu chứng đau đâu, đau cơ, ho đau họng có kèm yếu tó dịch tễ cúm (xảy mùa dịch cúm) 1.4 COVID-19 Một bệnh cắp tính, thường kèm ho, sốt khó thở có yếu tổ dịch tễ (xảy mua dich Covid-19 tirthang 12/2019 đên nơi dịch lây lan cộng đông từ nơi dịch lây lan cộng đông đên) 1.5 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) Viém phổi (pneumonia) tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mơ phổi tác nhân vi sinh vật (virus, vi khuẩn, ký sinh trùng nắm) Lâm sàng bệnh cấp tính với ho dấu hiệu khu trú lồng ngực mới, sốt khó thở/thở nhanh KÈM X-quang phơi có hình mờ phôi Viêm phôi mắc phải cộng đồng viêm phơi xảy mơi trường cộng đơng ngồi hệ thông y tế người chưa mắc bệnh hô hap sẵn có khơng có suy giảm miễn dịch Ở người cao ti, diện hình mờ X-quang lồng ngực kèm theo bệnh lâm sàng cap tinhkhông xác định (ví dụ rối loạn trí giác) mà khơng có ngun nhân rõ ràng khác có thê gợi ý viêm phỏi Viêm phỏi có thê gây nguyên nhân dị ứng, miễn dịch, tác nhân vật lý hay hóa hoc (pneumonitis) Những thê bệnh thường khơng tien trién cấp và/hoặc có yếu tổ dịch tễ lâm sàng riêng gợi ý nguyên nhân không nhiễm khuẩn 1.6 Đợt cấp bệnh phối tắc nghẽn mạn (AECOPD) Một biến có tiến triển tự nhiên bệnh đặc trưng xấu triệu chứng khó thở, ho và/hoặc đàm vượt q thay đơi hàng ngày nhiều đến trí Nếu có hình mờ X-quang lỗng ngực, phù hợp với nhiễm khuẩn, mức cần thay đôi điều người bệnh coi có viêm phơi cộng đơng BỆNH NỘI KHO ĐỐN CHAN CAN 13 § # TIẾP A " (AEBX) quản phế ền | trig, ti g on tr | cố ến 1.7 Đợt cấp giãn bi t mộ gợi Ý sản Lạnh? n, điểm đặc khó thở, ho, n nề có g ứn bệnh ch u Ở người wk oo h u trị.là cóNêuviêmcá đôi điều thay cần bệnh thay tiie Tôi nhm khuẩn, người coi mức —— Sÿ Hộ tự acnhiên dam củavugtbệnhquaUỢC eee kh , hình mờ X-quang lơng ngực phôi cộng đông ae DỊCH TẺ bệnh truyền nhiềm i Nhiễm khuẩn đường hô hắp (LRTI)nguyên nhân chung _ toàn giới, đứng thứ năm hai nguyên nhân gây tàn phe (tăng DALYs), nhóm nguyên nhân có thẻ phòng ngừa bệnh tật tử vong bệnh img tie Botte = nây tử VOng Trong năm 2016, nhiễm khuẩn đường hô hấp gây 652.572 ca (943.749 vong tin cậy 95%: 586.475 — 720.612) trẻ em tuổi, 1.080.958 tử (khoảng (2.145.584 — 1.170.638) người lớn 70 tuổi 2.377.697 trường hợp tử vong nhan 2.512.809) lứa tuổi toàn giới Streptococcus pneumoniae la nguyén hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh tử vong nhiễm khuẩn đường hơ hấp tồn câu, góp phần gây tử vong cao tất nguyên nhân khác cộng lại vào năm 2016 1.189.937 người chết, khoảng tin cậy 95%: 690.445 — 1.770.660) Ở quôc gia dang phát triển, tỉ lệ tử vong nhiễm khuẩn đường hơ hấp cấp tính đơn độc 10 lần cao tỉ lệ tử vong trung bình tồn cầu từ nguyên nhân Từ năm 2006 — 2016, viêm phôi trẻ tuổi giảm viêm phỗi người 70 tuôi lại tăng Nhiễm khuẩn đường hô hấp virus xảy dịch bệnh có thẻ lây lan nhanh chóng cộng đơng khắp địa cau Hàng năm, cúm gây nhiễm khuân đường hô hap 65-15% dan 80 gây bệnh nặng — triệu người Tử suất cúm giảm so với năm 1218, đại dịch cúm cướp sinh mạng khoảng 30 đến 150 triệu người phân nhờ cúm bi coroaviis moi S4RS-CoY? nhanh chóng lan rộng kip th giới due cong his ngày có vaccin thuốc trị Năm 2020, COVID-19 gay đại dịch Bệnh dịch gây mc triệu người tử vong 200.000 n ười hon tháng van tiếp tục diễn tiến xấu , Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp nhiễm khuẩn cấp tính mũi Bài Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp cáp tính mắc phải cộng đồng # 139 i nhiém rae cộng đồngthey nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhiễm khuẩn cộng đồng phổ biển Viêm tiểu phế quan khơng thảo luận thêm bệnh chủ yếu tìm thấy trẻ em LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng lâm sàng viêm phế quản cấp Triệu chứng viêm hô hấp siêu vi với ho, sốt nhẹ không sốt, đau họng, chảy mũi, nghẹt mũi, nhức đầu nhức triệu chứng ho thường nặng, nhiều, kéo dài hơn, trung bình — tuần Khoảng 50% người bệnh viêm phế quản cấp hết ho sau ngày 18 Ho thường khởi đầu ho khan, đàm trong, nhay sau vai gid dén vai ngay; sau d6 dam nhiéu hon tring, nhay ho&c nhay mi Dam mủ gặp 50% người bệnh mà nhiễm khuẩn 3.2 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi - Khác từ nhẹ, nặng đến nguy kịch tùy thuộc sức đề kháng người bệnh Triệu chứng thường gặp: + Sốt, sốt cao 39 ~ 40C, nhịp nhanh hay lạnh run và/hoặc đỏ mồ hôi + Ho có đàm khơng, đàm nhày, đục hay lẫn máu Ho máu dai thẻ có thé gặp + Khó thở + Tùy theo độ nặng người bệnh nói nguyên câu hay câu ngắn + Đau ngực kiểu màng phổi viêm phổi lan rộng đến màng phôi gây viêm màng phôi ~ Triệu chứng ngồi phỏi: + 20% người bệnh có triệu chứng đạ dày ruột buồn nơn ói và/hay tiêu chảy + Mét, dau dau, đau đau khớp + Nổi ban da ~ Khám lâm sàng biểu thay đổi tùy mức độ đơng đặc phỗi có hay khơng tràn dịch màng phôi: + Tăng nhịp thở, co kéo hô hâp phụ + Giảm âm phế bào, gõ đục + Ran nỗ cuối hit vào, tiếng thơi Ống + Tiếng đê kêu, tiếng phế quản (bronchophony) Ho máu Bảng9 TE — Giá trị trigu ching chan doan viém phdi TP ERTL TET dite 18 13 aus sit Rồi loạn tri giác THANH Suy giảm miễn dịch Nhịp thở > 25 lần/phút Gõ đục 0,31 0,55 14 0,67 47 0,71 oA lan naHeh C 2,2 0/85 15 we 22 0,93 Âm phế bào giảm 23 0,78 Ran nỗ 1,8 0,87 Âm phế quản 3,5 Tiếng dê kêu | 0,9 0,96 Ghi chú: khơng có triệu chứng đơn độc chắn đốn xác định hay loại trừ viêm phổi - Có thể có tiếng cọ màng phổi - Trường hợp nặng: sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan, PcTriệu chứng Bcơ CO thực th thể không rõ người già, gi đặc bị lệ lêé mắc: rối loạn tri giác hay tri giác xấu hơn, cảm giác mệt, sụp dentine: ¬ 3.3 Triệu chứng lâm sàng giãn phế quản = | Bài Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp cắp tính mắc phải cộng đồng # 141 Tôn thương giãn phế quản thuỳ thường không kèm với ho đảm mủ nhiều nên gọi giãn phế quản khô lại hay kèm ho máu Ho máu dính đàm hay ho máu thật Ho máu thường kèm triệu chứng đợt nhiễm khuẩn cấp (sốt, thay đơi tính chất ho, đàm) Khó thở khị khè diện 75% người bệnh Đau ngực kiểu màng phổi diện 50% người bệnh, thường đợt nhiém khuan cap Kham: Ran né (70% người bệnh) đặc trưng: hai thì, thi hít vào + thở Khị khè (34% người bệnh) ran rít, ran ngáy (44% người bệnh) Amyloidosis - Ngón tay dùi trống (ngón tay có phần xa phình hình dùi trống) có thẻ diện (3% người bệnh) Giãn phế quản nghỉ ngờ có: Ho mạn tính Đàm nhầy mủ ngày Nhiễm khuẩn hap tai di tai lại Triệu chứng hô hap kèm viêm đa khớp dạng thắp, viêm đại tràng COPD nhiều đợt cấp cấy có Pseudomonas ngồi đợt câp, hen nặng kiêm soát, loạn miên dịch ~ Thâm nhiễm khu trú lâu dài, chậm cải thiện cải thiện phần X-quang Đợi cắp giãn phế quản: người bệnh nghỉ giãn phế quản có biểu sau: - Tăng đàm, tăng ho - Tăng khó thở - Sốt > 38°C - Tang kho khé, ran phôi Mét Ia (fatigue) Giảm gắng sức, giảm hoạt động thể lực Giảm chức hô hấp Thay đổi X-quang nghĩ nhiễm khuẩn 3.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh COPD đợt cấp Khó thở tiến triển, tăng gắng sức, diện trường diễn Ho mạn tính thường kéo dài, điển hình lâu tháng/năm hay gặp nhiều năm liên tiếp Tuy nhiên, ho khơng thường xun khơng có đàm Thường có đàm mạn tính chủ yếu đảm nhày Khị khè tái tái lại Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát 142 BỆNH NỘI KHOA @ TIẾP CẬN CHÂN ĐOÁN có nhiềone ải từ nhỏ, Oegia `đình khơi th từ phôi bệnh Các yếu tố nguy địa sinh non,trườn kde d M qué g sÔnE vàsinh bh ă mắc COPD, hút thuốc lá, ô nhiễm mơi chuan, nghibị ệpphịngon hộ Si Am Các khói gbụi cónghệ trình nấu nướng thức ăn sưởicơ gây ig : trang bệnh khôn phải yếu tố nguy triệu chứng hô Hae khác với xấu triển tiến trưng đặc Đợt cắp COPD đôi thuốc điều trị bu tin biểu hàng ngày dẫn đến nhu cầu phải thay ngày: tăng lượng đảm, đội xấu triệu chứng hô hấp, khác với biêu hàng màu đàm tăng khó thở Người bệnh có kèm biểu phụ sau: Đau họng/chảy mũi ngày gần Sốt không nguyên nhân khác Tăng khò khè - Tăng ho Tăng nhịp thở > 20% Tăng nhịp tìm > 20% 3.5 Cúm, COVID-19 bệnh dịch Cúm thường có biểu nhiễm siêu vi hô hấp thường nặng Ho, đàm mủ, sốt triệu chứng toàn thân (nhức đầu, đau cơ, ) xảy mùa cúm COVID-19 thường biểu ho, sốt, khó thở kèm triệu chứng hơ hấp nơn ói, tiêu chảy, mắt mùi, mắt vị khoảng thời gian 12/2019 đến 'Yếu tố dịch tễ qua lây lan quan trọng chân đoán CẬN LÂM SÀNG 4.1 Cận lâm sàng thường quy (huyết học, sinh hóa, ) Bạch cầu thường tăng viêm phơi vi khuẩn, neutrophil ưu Bạch cầu thường biến đổi viêm phổi viêm phế quản Người lớn tuổi, suy giảm miễn địch khơng có đáp ứng tăng bạch cầu Bạch cầu bình thường tron§ viêm phổi t-4 sen Tăng lympho có thê gặp vài loại nhiễm virus vi khuẩn khơng điện Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma Giam siêu vi, cúm, SARS-CoV-2, SARS, | ié ERGO XP trọng hết Ề Tang urea mau, men transaminase, phosphatse kiém, bilirub in va giam phos phat © thể gặp viêm phơi Hạ natri máu tiết ADH khơng E thíc h hyp, thuémg gap trone nhiễm Legionella Tang LDH, ferritin, CRP, D-dimer biểu viêm không để hiệu Các dầu cho biết tiên lượng nặng người bệnh mắc COV ID-19 hợp thêm lâm cận đựa vào sàng CRP PCT,lâm định điểm cắt có ý nghĩa lâm sàng Như vậy, cần kết sàng ' deđể quyétquyết đị ki thay định khởiNHỆn) đầu ngưng" kháng sinh Khí máu động mạch giúp đánh giá giảm oxy máu, tăng CO, máu, qua đánh giá độ nặng, Giảm 0xy máu thường rõ nặng viêm phổi, đợt cấp COPD giãn phế quan $o với viêm phế quản Cần FiO, 35% để trì SpO, 90% PO, 60 mmHg hay PCO, 50 mmHg biểu cho thấy giảm oxy máu nặng thường gặp viêm phôi nặng COPD giãn phế quản gây suy hơ hấp tăng CO, 4.2 Xét nghiệm hình ảnh học Xét nghiệm hình ảnh học xác nhận tổn thương nhu mô phổi cấp, tiến triển phôi hợp lâm sảng phù hợp giúp xác nhận viêm phải 4.2.1 X-quang ngực: độ nhạy 75% chan đoán nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, đặc biệt viêm phỏi - Hiệu quả: +_ Trong viêm phế quản cấp, hình ảnh X-quang phỏi bình thường, khơng tổn thương nhu mơ phơi + Đối với bệnh mạn tính có trước COPD, giãn phế quản, cần thêm X-quang ngực cũ đề ghi nhận so sánh tôn thương xuất + Giúp chân đoán xác định: tổn thương phế nang, mơ kẽ, X-quang điển hình viêm phổi có hình ảnh đơng đặc phơi với hình khí phế quản kính mờ + Chan đốn độ nặng Ví dụ, X-quang ngực có thẻ cho thấydấu hiệu nặng viêm phổi tạo hang, tổn thương nhiều thùy, tràn dịch mang phdi + Theo dõi diễn tiến bệnh X-quang theo thời gian cho biết tiến triển bệnh Tuy nhiên, cần lưu ý thường đáp ứng điều trị X-quang ngực chậm lâm sàng ~ Các ưu điểm: hình ảnh hai chiều sẵn có Liều chiếu xạ thấp - Khuyét diém: + Có giá trị định hướng khơng có i giá trị chân đốn ngun nhân Vị dụ, hình ảnh tạo hang Š øreus gặp viêm phổi khuẩn Gram âm Kiebsiella phewmonia viêm phơi hít viêm phổi với S pneumonia serotype + Lao phổi thường cho hình ảnh X-quang với tơn thương thùy thùy thường Tuy nhiên, có thê lan tỏa hay thùy địa giảm sức đề kháng: đái tháo đường, suy giảm miễn dịch mắc phải X-quang ngực giảm điều kiện sau: người bệnh khí phế thũng, ` bóng ki bất thường cấu trúc phơi, béo phì, nhiễm khuẩn giai đoạa :ó›, mặt nước nặng hay giảm bạch cầu hạt 144 @ NỘI KHOA TIEP CAN CHAN DOAN BENH u trị viêm phôi điề dõi o the n n chẩ ng ~_ X-quang ngực thiết yếu tro 4.2.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT) ngực ae ~_ Hình ảnh ba chiều liều chiếu xạ cao a ea - CT định trường hợp lâm sàng nghỉ COPD, giãn phê quản,đoán " viêm phê khac 48 chin đoán xác định bệnh CT định lượng giúp chân se quản, khí phê thũng xác xuống c2 bị bỏ sót ~ Nhạy X-quang ngực giúp phát tơn thương nhu mmƠ nhỏ có thé X-quang ngực CT định lâm sàng gợi ý X-quang ngực không hơnrõ, đặc biệt bệnh COVID tại, báo cáo ghi nhận X-quang xuat muộn hình ảnh CT ngực - Giúp phát chẩn đoán phân biệt, biến chứng nhiễm khuan hap dudi ~ Giúp theo đõi đáp ứng điều trị; định tình trạng viêm phôi không đáp ứng lâm sàng 4.2.3 Siêu âm phối ~ Ngày nay, siêu âm phổi dùng chẩn đoán bệnh lý phổi, màng phỗi, đặc biệt nhiễm khuẩn hô hấp dưới, với độ nhạy 60 — 90%, độ chuyên 90% ~ Siêu âm phôi thực bác sĩ chuyên khoa, thường làm khoa cấp cứu, khoa hồi sức việc di chuyền người bệnh hạn chế tụt huyết áp, thở máy - Siêu âm phổi hữu ích cho tổn thương sát thành ngực; giúp phát biến chứng sớm viêm phỏi tràn dịch màng phỏi, tràn khí màng phi TIẾP CẬN CHÁN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn hô hấp Lâm sàng cần dựa vào hội chứng nhiễm khuẩn biểu ô nhiễm khuẩn đường hô hấp đẻ xác nhận nhiễm khuẩn hô hap HộiTu chứng nhiễm khuẩn người bệnh có sốt, › thường sôtsố cao, kèm mm : gợi Đ Ở ý THỦ run, biêu nhiễm khuân môi khô lưỡi vẻ mặt nhiễm khuẩn CỘNG biểu Ni nhiễm ítnhất Một cách tiệp cận khác qua hội chứng đáp ứng viêm toàn thân người bệnh có ítnhật 24 tiêu chn (Bảng 9.3) và/hoặc qSOFA > (Bảng 9.4) Các đặc điểm nhiễm khuẩn $ch; tuân huyết (sepsis) có thêm tụt thiểu máu quan xác nhận chống NT TM CƠNG ee TT NI NT Bal Tiếp cận chẳn đoán nhiễm khuẩn hơ hắp cấp tính mắc phải cộng đồng # 145 Bảng 9.3 Tiêu chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm tồn than (Systemic inflammation respone syndrome - SIRS) Í Nhiệt độ < 36°C hoac > 38°C ¡ Nhịp tim > 90 lần/phút | Tần số thở > 20 lần/phút Bạch cầu < 4.000/mm° > 12.000/mm° Bang 9.4 Tiéu chuan qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) “Triệu chứng Tần số thở > 22 lần/phút ei Thay đổi tri giác Huyết áp tâm thu < 100 mmHg Đêm - - Người bệnh không nằm ICU: qSOFA = - tăng nguy tử vong thời gian nam ICU kéo dài Bệnh sử cắp tính với sốt cao, đau ngực, kiểm màng phổi đàm mủ xanh vàng gợi ý tác nhân vi khn điên hình u tơ dịch tễ gợi ý tác nhân virus, nâm Bệnh sử mạn quôc gia tân suất lao cao gợi ý lao Cận lâm sàng bệnh cảnh lâm sàng phù hợp mà có thâm nhiễm xác nhận chan đốn viêm phơi 5.2 Chẳn đốn phân biệt Người bệnh ho sốt cấp tính cần phân biệt nhiễm siêu vi hô hấp trên, viêm xoang, viêm họng - Nhiễm siêu vi hô hấp trên: thường ho ngày không đàm, không đàm xanh, không sốt - Các trường hợp viêm họng điện hinh Streptococcus beta hemolytic nhém A thường không ho (tiêu chuẩn Centor: họng viêm xuất tiệt, hạch cô, sôt, không ho) - Viêm xoang: nhiễm siêu vi hô hâp kéo dài với triệu chứng nhức đầu, đau hàm trên, chảy mủ mũi, - Viêm phế quản có triệu chứng viêm hô hap trén siêu vi ho, thường nặng, nhiều, kéo dài hơn, trung bình1 - tuân; 50% viêm phê quản ho đến ngày 18 Ho khan, mù đàm trong, nhay sau vài dén vai ngày; sau đàm nhiêu trăng, nhây nhây Các người bệnh có bệnh địa sẵn cân nhận diện có bệnh cảnh lâm sàng riêng tác nhân gây bệnh khác biệt Một số người bệnh vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn có tổn thương X-quang ngực chân đoán phân biệt cân đặt là: „ Viêm phổi liên quan tỉa xạ «_ Phù phối cấp « Nhồi máu phổi + Xuất huyết phôi „ Viêm mạch máu phổi „ Viêm phổi tăng esinophil