Tiếp cận chẩn đoán khó thở cấp ths văn đức hạnh

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN KHĨ THỞ CẤP ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai ĐẠI CƯƠNG KHĨ THỞ •  Là cảm giác khơng thoải mái thở •  Cảm giác mang tính chủ quan người bệnh •  Gồm: khó thở cấp khó thở mạn tính •  Bài nói khó thở cấp khoa cấp cứu •  Các nhóm nguyên nhân gây khó thở cấp hay gặp: tim, phổi, hệ thần kinh, ngộ độc, nguyên nhân khác… Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Tiêu chuẩn chẩn đốn khó thở đơn giản •  Cảm giác khó thở •  Dấu hiệu suy hô hấp: –  Tần số thở >25 chu kì / phút –  SpO2 < 93% Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Hội chứng vành cấp Suy tim đợt cấp bù Phù phổi cấp Suy tim cung lượng cao Bệnh tim Rối loạn nhịp tim Bệnh van tim Tràn dịch màng tim Đột quỵ Bệnh lý thần kinh Nhiễm độc salicylat Nhiễm độc CO Nhiễm toan ceton Thiếu máu Sepsis Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 COPD đợt cấp Hen phế quản đợt cấp Nhồi máu phổi Viêm phỏi Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Chấn thương phổi Ho máu U phổi Tăng thơng khí Rối loạn lo âu Tràn khí trung thất Cổ trướng Có thai Béo phì Phù mạch Sốc phản vệ Nhiễm trùng sâu vùng cổ Chấn thương cổ Gãy xương sườn Dị vật đường thở Các nguyên nhân đường hơ hấp •  Dị vật quản: thường gặp thức ăn, xương, thuốc … •  Phù mạch: phù nhiều môi, lưỡi, sau họng è phù quản sau vài phút – vài giờ, tiến triển thành khó thở dội Da vùng phù màu đỏ màu sắc bình thường, thường khơng ngứa Nguyên nhân dị ứng NSAIDs, ƯCMC… •  Sốc phản vệ: khởi phát thức ăn, côn trùng đốt, thuốc… è phù nề đường hô hấp dưới, tắc nghẽn đường hơ hấp BN khó thở, nghe phổi có tiếng ran rít; tụt huyết áp, nhịp chậm, ngất; đau bụng, nơn •  Chấn thương đường hơ hấp Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Các nguyên nhân phổi •  Nhồi máu phổi: BN có yếu tố nguy cơ: huyết khối tĩnh mạch sâu, tiền sử NMP, nằm bất động kéo dài, có thai, đột quỵ… •  COPD đợt cấp: sau nhiễm virus vi khuẩn •  Hen phế quản đợt cấp •  Tràn khí màng phổi tràn khí trung thất: sau chấn thương đặt catheter TM trung tâm Các yếu tố nguy mắc TKMP gồm: hút thuốc, HC Marfan, COPD, lao… •  Viêm phổi •  Xuất huyết phổi: sau chấn thương lao… Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Các nguyên nhân từ tim •  Hội chứng vành cấp: khó thở khơng kèm theo đau thắt ngực thường gặp người cao tuổi mắc HC vành cấp •  Suy tim đợt cấp bù •  Phù phổi cấp •  Suy tim cung lượng cao: thiếu máu nặng, có thai, bệnh Beriberi, cường độc… •  Bệnh tim: •  Rối loạn nhịp tim rung nhĩ, cuồng nhĩ, BAV III, tim nhanh •  Các tổn thương van tim: Hẹp chủ, hẹp hai lá, đứt dây chằng van tim… •  Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp: sau chấn thương, ure máu cao, thuốc, nhiễm trùng… Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Các nguyên nhân hệ thần kinh •  Đột quỵ: khó thở khơng phải triệu chứng thường gặp đột quỵ Chỉ gặp diện tổn thương não rộng tổn thương não chi phối hơ hấp •  Bệnh thần kinh cơ: xơ hóa nhiều cơ, Hội chứng Guillain-Barre… Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Các nguyên nhân gây ngộ độc RL chuyển hóa •  Nhiễm độc salicylate: tăng thơng khí, toan hơ hấp, toan chuyển hóa, đơi gặp phù phổi cấp •  Ngộ độc CO •  Nhiễm toan ceton BN ĐTĐ •  Sepsis •  Thiếu máu Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Một số nguyên nhân khác •  •  •  •  •  •  Ung thư phổi Tràn dịch màng phổi Cổ trướng Thai nghén Béo phì Tăng thơng khí Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 CÁC KIỂU THỞ Dấu  hiệu  đi  kèm   Đau  ngực   NMCT;  Nhồi  máu  phổi  cấp;  bệnh  màng    =m;  bệnh  cơ/thành  ngực   Tiếng  rít   Hen  FQ   Hồi  hộp  trống   Rối  loạn  nhịp  =m   ngực   Khó  thở  nằm/ Suy  =m    đêm   Ho  máu   Tùy  _nh  chất  (bọt  hồng  -­‐>  phù  phổi  cấp   Lo  lắng/kích   thích   Cường  giáp;  rối  loạn  lo  âu  (trầm  cảm)   X quang tim phổi thẳng Tràn  khí  màng  phổi   Viêm  phổi   COPD   Cận lâm sàng •  Điện tâm đồ •  Biomarkers: TnI, TnT, D-dimer •  BNP –  BNP < 100 pg/ml: âm tính –  100 < BNP < 500 pg/ml: nghi ngờ suy tim –  BNP > 500 pg/ml: suy tim •  Khí máu •  CT scan lồng ngực •  Siêu âm tim Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Vai  trò  của  BNP  trong  suy  9m  cấp   •  Cơng  thức  máu:  đánh  giá   thiếu  máu,  nhiễm  khuẩn   •  Chức  năng  thận,  điện  giải,   tuyến  giáp   •  Troponin:  đánh  giá  hội   chứng  vành  cấp   •  Khí  máu  động  mạch   •  Điện  tâm  đồ  :  biểu  hiện   thiếu  máu  cơ  =m,  NMCT,   rối  loạn  nhịp,  THA   •  XQ  ngực:  biểu  hiện  phù   phổi,  tràn  dịch,  nhiễm   khuẩn,  lóc  tách  ĐMC     •  BNP:  đánh  giá  suy  9m   •  Siêu  âm  =m:  đánh  giá  căn   nguyên  suy  =m   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Vai  trò  của  BNP  trong  suy  9m  cấp   Ngưỡng  chẩn  đoán     •  NT-­‐proBNP    >300  pg/mL    BNP  >  100  pg/mL     •  Định  lượng  BNP  dưới   ngưỡng  cho  phép  loại   trừ  chẩn  đoán  suy  =m   Nguyên  nhân  tăng  BNP  dù   lâm  sàng  khơng  có  suy  =m:   •  Suy  thận   •  Hội  chứng  vành  cấp   •  Hẹp  van  động  mạch  chủ   •  Hở  van  hai  lá   •  Bệnh  cơ  =m  phì  đại   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   Xử trí ban đầu khó thở cấp •  Cung cấp oxi •  Đặt đường truyền TM, lấy máu làm xét nghiệm •  Đo SpO2 •  Monitor theo dõi •  Đánh giá đường hô hấp (răng giả), hút đờm rãi… Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Mục tiêu xử trí ban đầu •  Tối ưu hố oxy máu động mạch: thở oxy thở không xâm nhập, thở máy xâm nhập •  Xác định cần thiết phải quản lý đường thở cấp cứu thơng khí hỗ trợ •  Tìm ngun nhân suy hơ hấp cấp bắt đầu điều trị •  Khẩn  trương  thăm  khám  và  đánh  giá  Gnh  trạng  cũng    nguyên  nhân  có  thể  giải  quyết  nhanh  được  (ép   9m  cấp;  TKMP;  dị  vật  đường  hô  hấp  trên…   Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 XỬ TRÍ •  Tiếp cận bệnh nhân theo bước ABCD •  Tư bệnh nhân: ngồi nằm đầu cao khơng có tụt huyết áp •  Thở oxi: tuỳ theo mức độ thiếu oxi: –  Thở oxi kính mũi –  Thở Mask –  Thở máy khơng xâm nhập –  Thở máy xâm nhập •  Điều trị nguyên nhân KẾT LUẬN Hội chứng vành cấp Suy tim đợt cấp bù Phù phổi cấp Suy tim cung lượng cao Bệnh tim Rối loạn nhịp tim Bệnh van tim Tràn dịch màng tim Đột quỵ Bệnh lý thần kinh Nhiễm độc salicylat Nhiễm độc CO Nhiễm toan ceton Thiếu máu Sepsis COPD đợt cấp Hen phế quản đợt cấp Nhồi máu phổi Viêm phỏi Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Chấn thương phổi Ho máu U phổi Tăng thơng khí Rối loạn lo âu Tràn khí trung thất Cổ trướng Có thai Béo phì Phù mạch Sốc phản vệ Nhiễm trùng sâu vùng cổ Chấn thương cổ Gãy xương sườn Dị vật đường thở Các nguyên nhân hay gặp •  Hội chứng động mạch vành cấp •  Suy tim cấp •  Rối loạn nhịp tim •  Tràn dịch màng ngồi tim có ép tim •  Nhồi máu phổi •  Viêm phổi •  Đợt cấp COPD •  Hen phế quản •  Phù mạch •  Nhiễm độc (khí CO) Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 Các triệu chứng nguy hiểm •  Triệu chứng báo hiệu ngừng hô hấp: –  Lơ mơ –  Không có khả trì nỗ lực hơ hấp –  Tím •  Triệu chứng gợi ý suy hơ hấp nặng: –  Co kéo hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, sườn…) gợi ý mệt hô hấp –  Nói câu rời rạc –  Khơng nằm đầu –  Vã mồ nhiều, da sẫm –  Kích động rối loạn tâm thần khác Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 XỬ TRÍ •  Tiếp cận bệnh nhân theo bước ABCD •  Tư bệnh nhân: ngồi nằm đầu cao khơng có tụt huyết áp •  Thở oxi: tuỳ theo mức độ thiếu oxi: –  Thở oxi kính mũi –  Thở Mask –  Thở máy khơng xâm nhập –  Thở máy xâm nhập •  Điều trị nguyên nhân Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 XIN CẢM ƠN!