Suy tim cấp và phù phổi cấp ths văn đức hạnh

XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP ĐẠI CƯƠNG SUY TIM CẤP •  Suy tim cấp hội chứng lâm sàng dấu hiệu triệu chứng suy tim xuất nặng lên •  Hầu hết BN suy tim cấp nhập viện tình trạng thừa dịch, có dấu hiệu ứ huyết •  Có thể gặp tình trạng tụt huyết áp giảm tưới máu quan •  Một số BN vào viện tình trạng phù phổi cấp Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP •  Suy tim cấp Cơn tăng huyết áp •  Hội chứng vành cấp kèm suy tim •  Phù phổi cấp •  Sốc tim •  Suy tim đợt cấp bù •  Suy tim phải SUY TIM CẤP CÓ PHÙ PHỔI CẤP •  Phù phổi cấp gặp < 3% BN vào viện suy tim cấp •  Triệu chứng: –  BN đột ngột khó thở, cảm giác đói không khí, ho, khạc bọt hồng, cảm giác chết đuối –  BN thường phải ngồi dậy không nói đủ câu –  Tần số thở tăng, co kéo hô hấp, –  Đổ mồ hôi, tím tái Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 SUY TIM CẤP CÓ PHÙ PHỔI CẤP •  Khám thực thể: –  Huyết áp tăng, tần số tim tăng: tăng hoạt tính giao cảm –  SpO2 thường < 90% –  Phổi: ran ngáy, tiếng wheezes, ran ẩm –  Tim: Tiếng T3, T4 •  Nguyên nhân thường gặp: Biến chứng học NMCT: HoHL cấp, biến chứng học: nghe tiếng thổi Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 CHIẾN LƯỢC ĐÁNH GIÁ - ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP Đánh giá mức độ nặng Tìm nguyên nhân yếu tố thuận lợi Bước Quyết định thái độ điều trị Bước Bước Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG •  Đánh giá thang điểm: –  Thang điểm Killip: BN HC vành cấp, dựa vào triệu chứng suy tim ran phổi –  Forrester: lâm sàng huyết động •  Đánh giá dựa vào quan sát tuần hoàn ngoại vi (ấm lạnh) sung huyết phổi (ẩm khô) •  Đánh giá dựa vào lâm sàng: –  Dựa vào huyết áp mức độ cần thiết cung cấp oxi BN nặng BN huyết áp thấp cần nhiều oxi •  Thông số khác biệt BN sốc không sốc nồng độ a lactic máu Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 THANG ĐIỂM KILLIP •  Killip I: Không có biểu suy tim, không thấy ứ dịch •  Killip II: Suy tim: ran ẩm phổi, tiếng T3, sung huyết phổi với ran khô đáy phổi •  Killip III: Suy tim nặng Phù phổi cấp với ran ẩm đầy phổi •  Killip IV: Sốc tim Tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg), chứng giảm tưới máu ngoại vi EPINEPHRINE ✤  ✤  Thuốc có lực mạnh với receptor α1, β1, β2 tim trơn mạch máu Tác dụng kích thích receptor β xuất dùng liều thấp, tác dụng kích thích receptor α xuất dùng liều cao ✤  Tuần hoàn vành tăng tăng tương đối thời gian tâm trương tần số tim mức độ cao kích thích tim giải phóng chất dãn mạch chỗ ✤  ✤  Áp lực động mạch tĩnh mạch phổi tăng tăng co mạch phổi tăng dòng máu chảy mạch phổi Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc tim làm hủy hoại thành động mạch, tăng tượng tim chết theo chương trình, hoại tử tim thành dải Circulation 2008; 118: 1047 - 56 So sánh Norepinephrine với Dopamin Norepinephrine Dopamin Tác dụng α1 >>> β β >>> α1 Dopamin làm cạn kiệt dự trữ tim sớm Tần số tim Ít tăng Tăng Dopamin làm cạn kiệt dự trữ tim sớm Tăng tuần hoàn vành Có Không Do Dopamin không làm tăng HA tâm trương Receptor Kết luận: Dùng Norepinephrine ổn dùng Dopamin NGHIÊN CỨU SOAP II KHÔNG KHÁC BIỆT ✤  Không có khác biệt tỷ lệ tử vong vòng 28 ngày nhóm BN sốc điều trị dopamin noradrenalin ✤  BN dùng dopamin gặp nhiều tác dụng phụ BN dùng noradrenalin ✤  Noradrenalin có tác dụng tốt dopamin BN sốc tim N Engl J Med 2010;362:779-89." Một  số  thuốc  khác   Ức chế men chuyển •  Lơi ích lâu dài chính, dùng suy tim cấp (± NMCT) •  Nên tạm dừng khi: •  HA tâm thu < 90mmHg, có suy thận trơ với lợi tiểu; •  Creatinin > 300 µmol/L tăng dần > 25-30% Một  số  thuốc  khác   Chẹn beta giao cảm: •  Chống định suy tim cấp •  Nếu dùng chẹn β nên tạm dừng trừ suy tim nhẹ ứ dịch •  Dùng chẹn β tối ưu huyết động cân dịch: thường bệnh nhân điều trị ngoại trú •  Nếu dừng tạm thời, phải khởi động lại từ từ sau ổn định Digoxin •  Thường có ích bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh •  Nếu bệnh nhân nhịp xoang: thường có ích bệnh nhân suy tim có tiếng T3, TM cổ giãn đáng kể thất trái Vai  trò  của  thuốc  điều  trị  Suy  ?m   •  Các  thuốc  có  lợi  ích,  cải  thiện  được  tỷ  lệ  tử  vong:   – Ức  chế  men  chuyển/Ức  chế  thụ  thể  AT1?   – Chẹn  beta  giao  cảm   – Kháng  aldosterone  (Spironolactone;  Eplerenone)   •  Các  thuốc  cải  thiện  được  triệu  chứng:   – Lợi  ?ểu     – Digoxin  liều  thấp   – Nitrates   •  Các  thuốc  có  thể  gây  hại,  cần  cân  nhắc  khi  sử  dụng:   – Các  thuốc  tăng  co  bóp  cơ  ?m,  giống  giao  cảm   – Thuốc  chống  loạn  nhịp   – Thuốc  chẹn  kênh  calci   – Digoxin  liều  cao   Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP •  Chỉ định: –  Thở máy không xâm nhập với áp lực cuối thở dương nên định sớm tốt bệnh nhân phù phổi cấp suy tim cấp tăng huyết áp •  Giúp cải thiện lâm sàng •  Cải thiện chức tâm thu thất trái giảm hậu gánh thất trái •  Nên định thận trọng BN sốc tim suy tim phải Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP •  Chống định –  BN không hợp tác (BN không tỉnh táo, suy tim nặng, lo lắng) –  Suy hô hấp nặng cần phải đặt NKQ –  Cẩn thận BN có bệnh lý tắc nghẽn đường thở nặng •  Tác dụng phụ: –  Suy tim phải nặng –  Sử dụng kéo dài làm khô niêm mạc –  Viêm phế quản Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP •  Cách sử dụng –  PEEP nên từ – 7,5 cm H20 ban đầu chỉnh theo đáp ứng lâm sàng tới 10 cm H20 –  FiO2 ≥ 40% –  Thời gian: thường 30 phút triệu chứng khó thở bão hoà oxi cải thiện mà không cần thở CPAP Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC •  Các biện pháp điều trị khác: –  Lọc máu –  Bơm bóng đối xung ĐM –  ECMO –  Phẫu thuật có định •  CABG •  Sửa / Thay van hai cấp •  Thay van ĐMC cấp Thiết  bị  hỗ  trợ  cơ  học   Chỉ  định  đặt  bóng  ngược  dòng  động  mạch  chủ  (IABP)  khi:   •  Sốc  7m  không  hồi  phục  nhanh  chóng  cho  dù  đã  dùng  thuốc  tối  ưu   •  Phù  phổi  nặng   •  Rối  loạn  chức  năng  thất  trái  cấp  (vd  NMCT)  kèm  suy  7m  nặng   •  Hở  van  hai  lá  hoặc  thông  liên  thất  cấp  Enh  kèm  suy  7m  nặng   •  Rối  loạn  nhịp  thất  tái  phát  không  ổn  định  huyết  động   •  Thiếu  máu  cơ  7m  (Đau  thắt  ngực  sau  NMCT)  trơ  với  điều  trị   •  Hỗ  trợ  can  thiệp  qua  da  hoặc  mổ  bắc  cầu  chủ  vành   Chống  chỉ  định   •  Hẹp  hoặc  hở  van  động  mạch  chủ  nặng   •  Bệnh  cơ  7m  phì  đại  có  chênh  áp  lớn   •  Bệnh  lý  ĐMC  ngực  (lóc  tách  thành,  phình,  huyết  khối)   •  Bệnh  lý  động  mạch  ngoại  vi  đáng  kể  (chống  chỉ  định  tương  đối)   Thận  trọng   •  Đôi  khi  IABP  có  thể  gây  giảm  tưới  máu  thận   •  IABP  có  thể  gây  biến  chứng  mạch  ngoại  vi  (bên  đặt)       Theo  dõi  điều  trị  suy  ?m  cấp     Mạch,  huyết  áp,  điện  Zm  và  bão  hoà  oxy   •  Theo  dõi  liên  tục,  tự  động  trong  24  giờ  đầu   •  Kéo  dài  khi  có  rối  loạn  nhịp,  dùng  vận  mạch,  huyết  động  không  ổn  định   Khí  máu  động  mạch   •  Khi  suy  7m  nặng  nhập  viện  và  định  kỳ  nếu  có  bất  thường  để  chỉ  định  điều  trị   (TKNT)  hoặc  theo  dõi  đáp  ứng  điều  trị  (làm  thường  xuyên  nếu  thở  CPAP)   •  Đặt  đường  ĐM  nếu  làm  khí  máu  thường  xuyên  hoặc  huyết  động  chưa  ổn   Điện  giải,  creaZnin  và  chức  năng  thận   •  Hàng  ngày  khi  huyết  động  chưa  ổn,  dùng  lợi  7ểu  TM  hoặc  phối  hợp  lợi  7ểu   Cân  bằng  dịch/nước  Zểu  qua  thông  Zểu   •  Nên  thông  7ểu  nếu  suy  7m  nặng  để  theo  dõi  (đánh  giá  cung  lượng  7m)   Áp  lực  jnh  mạch  trung  tâm  (CVP)   •  Không  bắt  buộc  nếu  đang  phù  phổi  cấp,  nên  có  nếu  phải  dùng  vận  mạch   Áp  lực  động  mạch  phổi  (qua  ống  thông  Swan-­‐Ganz)   •  Ít  khi  cần,  có  thể  có  ích  để  loại  trừ  bệnh  cảnh  phù  phổi  không  do  7m     •  Có  thể  sai  số  nếu  HHL,  HoC,  giãn  thất  trái  kém,  áp  lực  đường  thở  cao   Dấu  hiệu  đáp  ứng  kém  với  điều  trị   Tụt  áp  (huyết  áp  tâm  thu  <  90mmHg)   •  Dừng  thuốc  gây  hạ  áp  (vd  nitrate)  Thận  trọng  khi  dùng  opiate/lợi  7ểu     •  Test  truyền  dịch  Dùng  vận  mạch  nếu  HA  không  lên  sau  bù  đủ  dịch  mà  vẫn   giảm  tưới  máu  mô  (thiểu  niệu,  rối  loạn  ý  thức,  mao  mạch  chậm  đầy)   Thiểu  niệu/vô  niệu  (hội  chứng  Zm  thận)   •  Đảm  bảo  đủ  tưới  máu  thận,  bù  đủ  dịch  tránh  tụt  áp  hoặc  cân  nhắc  thuốc   tăng  co  bóp  giãn  mạch  nếu  HA  tâm  thu  >  90mmHg   •  Tiêm  bolus  hoặc  truyền  lợi  7ểu  nhất  là  khi  suy  7m  nặng,  trước  vẫn  đang   dùng  đều  lợi  7ểu  hoặc  khi  có  rối  loạn  chức  năng  thận   •  Theo  dõi  lượng  nước  7ểu  (mục  7êu  phải  đạt  >  20mL/giờ)   •  Siêu  lọc  nếu  thiểu  niệu  kéo  dài  dù  đã  đảm  bảo  đủ  tưới  máu  thận     Phù  phổi  dai  dẳng   •  Đảm  bảo  đủ  oxy  (bão  hoà  oxy  SpO2  >95%),  có  thể  đáp  ứng  tốt  với  CPAP   •  Truyền  lợi  7ểu  (tối  đa  furosemide  4mg/phút)  Truyền  nitrate  nếu  HA  tốt   •  Loại  trừ  nguyên  nhân  nhiễm  khuẩn,  bệnh  lý  phổi,  phù  phổi  không  do  7m   Lơ  mơ/ngủ  gà     •  Thường  do  tụt  áp  và  thiếu  máu  não  song  cần  loại  trừ  nguyên  nhân  do   thiếu  oxy  và  tăng  CO2     KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VÀ SUNG HUYẾT KHÔNG SỐC •  Lợi tiểu quai giúp giảm khó thở, cải thiện triệu chứng Nên theo dõi triệu chứng, nước tiểu, điện giải đồ (IB) •  Thở oxi liều cao SpO2 20 chu kì/phút để cải thiện khó thở, toan máu Tuy nhiên không định HA < 85 mmHg NIV làm tụt HA (IIaB) •  Truyền nitroglycerin nên cân nhắc BN OAP/phù sung huyết Hatđ > 110 mmHg Cẩn thận BN NMCT (IIbB) •  Thuốc vận mạch KHÔNG khuyến cáo sử dụng trừ Hatđ < 85 mmHg, giảm tưới máu mô, sốc (IIIC) Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   KẾT LUẬN [...]... phòng cấp cứu –  Tiền sử nhập viện vì suy tim –  Tiền sử suy thận –  Điện tim có tăng gánh buồng tim –  Rối loạn chức năng thất trái –  Đáp ứng kém với lợi tiểu Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275 BƯỚC 2: TÌM NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP •  Bệnh cơ tim –  Bệnh ĐMV: HC vành cấp, NMCT cấp, biến chứng NMCT –  Bệnh cơ tim phì đại –  Bệnh cơ tim giãn... máu phổi •  Thiếu máu cơ tim •  Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp chậm •  Rối loạn điện giải •  Cường giáp hoặc suy giáp •  Thuốc: thuốc chống viêm, thuốc chống rối loạn nhịp tim, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm… BƯỚC 3: ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ •  Ngay lập tức (tại tuyến cơ sở, khoa cấp cứu) –  Điều trị triệu chứng –  Cung cấp oxi –  Cải thiện tưới máu cơ quan và. .. α1, β1, β2 ở trên tim và cơ trơn mạch máu Tác dụng kích thích receptor β xuất hiện khi dùng liều thấp, tác dụng kích thích receptor α xuất hiện khi dùng liều cao hơn ✤  Tuần hoàn vành tăng do tăng tương đối thời gian trong thì tâm trương khi tần số tim ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch tại chỗ ✤  ✤  Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu... tim (CO) ✤  Thuốc ít gây tăng nhịp tim ✤  Thuốc làm tăng dòng máu qua động mạch vành do làm tăng huyết áp tâm trương và kích thích trực tiếp cơ tim giải phóng chất gây dãn mạch tại chỗ ✤  Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa protein kinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim) Circulation 2008; 118: 1047 -... và thất trái, giảm sức cản mạch hệ thống, cải thiện khó thở •  Chỉ định: –  BN Suy tim cấp có HA tâm thu > 110 mmHg –  Dùng thận trọng khi HA tâm thu từ 90 – 110 mmHg ESC guideline, European Heart Journal, 2008, 29, 2388 - 2442 THUỐC DÃN MẠCH •  Lưu ý: –  Thuốc giúp cải thiện tình trạng sung huyết phổi nhưng không làm ảnh hưởng tới thể tích nhát bóp, không làm tăng nhu cầu oxi cơ tim ở BN suy tim cấp, ... nên tạm dừng trừ khi suy tim nhẹ ứ dịch là chính •  Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch: thường khi bệnh nhân điều trị ngoại trú •  Nếu dừng tạm thời, cũng phải khởi động lại từ từ sau khi đã ổn định Digoxin •  Thường có ích trong bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh •  Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân suy tim có tiếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất... và tim –  Phòng huyết khối tĩnh mạch –  Giảm thời gian nằm tại ICU •  Tại khoa Tim mạch –  Có chiến lược điều trị hợp lý –  Đưa ra liệu pháp điều trị ban đầu –  Tìm nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi •  Trước khi ra viện và lâu dài –  Có chiến lược theo dõi lâu dài –  Hướng dẫn chế độ ăn, lối sống –  Có kế hoạch sử dụng thuốc điều trị suy tim tối ưu –  Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và. .. khó thở và các triệu chứng khác ở Bn suy tim cấp •  Cải thiện khả năng hợp tác khi NIV •  Bolus 2,5 – 5 mg, có thể nhắc lại khi cần •  Theo dõi hô hấp •  Tác dụng phụ: nôn •  Thận trọng ở BN tụt huyết áp, nhịp chậm, BAV độ cao hoặc tăng CO2 máu Eur  Heart  J  2012;33:1787–1847   THUỐC DÃN MẠCH •  Thuốc dãn mạch: –  Gồm nitroglycerin và nitroprusside –  Được khuyến cáo sử dụng ở BN suy tim cấp giai... mạch phổi Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do làm hủy hoại thành động mạch, tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử cơ tim thành dải Circulation 2008; 118: 1047 - 56 So sánh Norepinephrine với Dopamin Norepinephrine Dopamin Tác dụng α1 >>> β β >>> α1 Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm Tần số tim Ít tăng Tăng Dopamin làm cạn kiệt dự trữ cơ tim sớm Tăng tuần hoàn vành... dopamin ở các BN sốc tim N Engl J Med 2010;362:779-89." Một  số  thuốc  khác   Ức chế men chuyển •  Lơi ích lâu dài là chính, không phải luôn dùng khi suy tim cấp (± NMCT) •  Nên tạm dừng khi: •  HA tâm thu < 90mmHg, nhất là khi có suy thận hoặc trơ với lợi tiểu; •  Creatinin > 300 µmol/L hoặc tăng dần > 25-30% Một  số  thuốc  khác   Chẹn beta giao cảm: •  Chống chỉ định khi suy tim cấp •  Nếu đang dùng