BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CƠNG HÀ nghiªn cøu kết sớm trung hạn phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA ốNG THÔNG dụng cụ hai đĩa đồng tâm LUN N TIN S Y HỌC ại Đ c họ HÀ NỘI - 2020 Y H ội N LV TS BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN CễNG H nghiên cứu kết sớm trung hạn phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA ốNG THÔNG dụng cụ hai ®Üa ®ång t©m Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT ại Đ c họ Y H ội N LV TS HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN ại Đ Để hoàn thành luận án này, bên cạnh cố gắng nỗ lực thân, nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS Nguyễn Lân Việt, người thầy tận tình giúp đỡ, động viên hướng dẫn, tạo điều kiện, bảo, giúp đỡ trưởng thành công tác nghiên cứu khoa học hoàn thành luận án Tiếp theo, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, thầy dẫn dắc, hướng dẫn từ bắt đầu làm thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh đặt biệt kỹ thuật bít thơng liên thất Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS TS Phạm Mạnh Hùng, PGS TS Trương Thanh Hương, PGS TS Hồ Sỹ Hà, TS Phan Đình Phong, thầy cô hội đồng chấm luận án cấp sở, thầy cô phản biện, môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà nội, người thầy, cô giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt huyết đam mê cho tơi để hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền anh động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt trình cơng tác thực luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo tập thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp – cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi, Khoa khám bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, người đồng nghiệp sát cánh bên tôi, ủng hộ giúp đỡ suốt q trình nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện cho học tập hồn thành luận án ngơi trường giàu truyền thống Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, toàn anh chị em, bạn bè thân yêu ủng hộ, chia sẻ đồng hành suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 c họ Y H ội N LV TS Nguyễn Công Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Công Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy GS.TS Nguyễn Lân Việt Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Tác giả Nguyễn Công Hà Nguyễn Công Hà ại Đ c họ Y H ội N LV TS CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Amplatzer (AVSO) BAV BN Catheter CI Cs Delivery ĐK ĐMC ĐMP DO ĐTĐ HoBL HoC KT Lê VSD Coils n NLH p Pigtail PT Qp/Qs SA SD ại Đ c họ Shunt Snare TBS TLT TP TTr VBL VHL VLT X Dụng cụ đóng thông liên thất AGA (dù) Block nhĩ thất Bệnh nhân Ống thông Khoảng tin cậy Cộng Hệ thống thả dù Đường kính Động mạch chủ Động mạch phổi Dụng cụ dóng ống động mạch Điện tim đồ Hở van ba Hở van động mạch chủ Kích thước Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu Nguyễn Lân Hiếu Giá trị p Ống thơng hình lợn Phẫu thuật Cung lượng phổi/cung lượng chủ Siêu âm Độ lệch chuẩn Luồng thơng (dịng thơng) Dụng cụ bắt dị vật Tim bẩm sinh Thông liên thất Thất phải Thất trái Van ba Van hai Vách liên thất Giá trị trung bình Y H ội N LV TS Wire Dây dẫn đường cho ống thông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh thông liên thất 1.1.1 Tỷ lệ bệnh 1.1.2 Bào thai học .4 1.1.3 Giải phẫu học 1.2 Sinh lý bệnh đặc điểm lâm sàng 1.3 Chẩn đoán .11 1.4 Điều trị 12 1.4.1 Diễn biến bệnh tự nhiên tiên lượng 12 1.4.2 Điều trị nội khoa 14 1.5 Lựa chọn điều trị đóng lỗ TLT PT can thiệp qua da .17 1.5.1 Thông liên thất lỗ lớn 18 1.5.2 Thông liên thất lỗ nhỏ .20 1.5.3 Thông liên thất hai đại động mạch 20 1.5.4 Các tai biến điều trị phẫu thuật 20 1.5.5 Kết phẫu thuật 21 1.6 Tổng quan bít TLT phần quanh màng qua ống thông dụng cụ 26 1.6.1 Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa lệch tâm AGA .28 1.6.2 Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thơng dụng cụ Nit-Occlud Lê VSD-Coils 33 1.6.3 Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thơng dụng cụ bít ống động mạch 36 1.7 Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thông ại Đ dụng cụ hai đĩa đồng tâm 39 c họ Y H ội N LV TS 1.8 Tổng quan nghiên cứu so sánh bít qua đường ống thông dụng cụ phẫu thuật tim hở BN TLT phần quanh màng 44 1.9 Các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị TLT Hội Tim mạch bệnh TBS trẻ em người lớn 46 1.9.1 Hướng dẫn Trường môn Tim mạch Hội Tim mạch Mỹ điều trị tim bẩm sinh năm 2018 .46 1.9.2 Hướng dẫn Hội Tim mạch Châu Âu điều trị TBS năm 2010 48 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.1 Đối tượng nghiên cứu .49 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .49 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 49 2.1.3 Thời gian nghiên cứu .50 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu .50 2.2 Phương pháp nghiên cứu 50 2.2.1 Loại hình nghiên cứu .50 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu .51 2.2.3 Xử lý số liệu 66 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 68 2.4 Đạo đức nghiên cứu 69 CHƯƠNG KẾT QUẢ .70 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 70 3.2 Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 72 3.3 Đặc điểm điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật 73 3.4 Đặc điểm chung siêu âm tim qua thành ngực trước thủ thuật 74 3.5 Đặc điểm lỗ thông liên thất siêu âm tim qua thành ngực 76 3.6 Những kết thủ thuật bít lỗ TLT nghiên cứu 77 3.6.1 Kết phương pháp giảm đau, đường vào mạch máu .77 ại Đ 3.6.2 Kết áp lực ĐMP Qp/Qs thông tim 78 c họ 3.6.3 Kết đặc điểm lỗ TLT thông tim 79 Y H ội N LV TS 3.6.4 Kết thủ thuật bít lỗ TLT 81 3.6.5 Các khó khăn, trở ngại q trình thủ thuật .85 3.6.6 Các rối loạn nhịp tim gặp trình thủ thuật 87 3.6.7 Các tai biến thủ thuật 88 3.6.8 Kết thành công, thất bại thủ thuật 89 3.7 Những kết thủ thuật sau 24 91 3.8 Những kết thủ thuật sau tháng .95 3.9 Những kết thủ thuật sau tháng .98 3.10 Những kết thủ thuật sau 12 tháng 100 3.11 Những kết thủ thuật sau 18 tháng 101 3.12 Tổng hợp, đánh giá kết thủ thuật nghiên cứu 103 3.12.1 Các triệu chứng lâm sàng trước sau thủ thuật 103 3.12.2 Điện tim đồ trước sau thủ thuật 104 3.12.3 So sánh ĐK cuối tâm trương TTr trước sau thủ thuật 24 giờ, tháng 105 3.12.4 So sánh chức tâm thu thất trái (EF) trước sau thủ thuật 24 giờ, tháng .105 3.12.5 So sánh áp lực ĐMP trước sau thủ thuật 24 giờ, tháng .106 3.12.6 So sánh thay đổi HoBL siêu âm trước sau thủ thuật 107 3.12.7 So sánh kích thước lỗ thơng đo siêu âm với thông tim 108 3.12.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu sau thả dụng cụ 108 3.12.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu sau 24 giờ, 1, 3, 12 18 tháng .110 3.12.10 Tổng hợp thành công, thất bại, khó khăn, tai biến thủ thuật 115 3.13 Trình bày bệnh nhân cụ thể bít TLT phần quanh màng ại Đ dụng cụ hai đĩa đồng tâm dùng nghiên cứu 116 c họ CHƯƠNG BÀN LUẬN 120 Y H ội N LV TS 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .120 4.2 Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 122 4.3 Đặc điểm điện tim đồ X quang bệnh nhân nghiên cứu .123 4.4 Một số đặc điểm siêu âm TM bệnh nhân nghiên cứu 123 4.5 Đặc điểm áp lực ĐMP S bệnh nhân nghiên cứu 124 4.6 Đặc điểm HoBL shunt TTr-NP S Doppler tim 124 4.7 Đặc điểm lỗ thông liên thất siêu âm 125 4.8 Đặc điểm đường vào mạch máu phương pháp gây mê, giảm đau 126 4.9 Đặc điểm áp lực ĐMP tỷ lệ Qp/Qs thông tim 127 4.10 Đặc điểm lỗ thông liên thất hình ảnh chụp buồng thất trái 127 4.11 Đặc điểm cỡ dụng cụ sử dụng 128 4.12 Một số đặc điểm khác thủ thuật 129 4.13 Đặc điểm shunt tồn lưu sau thả dụng cụ 130 4.14 Đặc điểm thời gian chiếu tia thời gian làm thủ thuật .131 4.15 Đặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại thủ thuật 132 4.16 Các tai biến nặng thủ thuật 134 4.17 Các tai biến nhẹ thủ thuật .139 4.18 Đặc điểm bít kín khơng cịn shunt tồn lưu thủ thuật 141 4.19 Các khó khăn, trở ngại ảnh hưởng đến kết thủ thuật 144 4.20 Bàn luận, so sánh số đặc điểm cấu tạo, ưu nhược điểm loại dụng cụ bít TLT phần quanh màng qua ống thơng 145 4.21 Bàn luận kết bít TLT phần quanh màng qua ống thông so với phẫu thuật tim hở vá lỗ thông qua số nghiên cứu công bố 147 4.22 Bàn luận kinh nghiệm triển khai thủ thuật bít TLT phần quanh màng qua ống thông nghiên cứu để đạt kết tốt .149 KẾT LUẬN 151 KIẾN NGHỊ .153 c họ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ại Đ DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Đà Y H ội N LV TS TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian theo dõi thời gian nằm viện BN 70 Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi BN nghiên cứu .71 Bảng 3.3 Kết trọng lượng thể theo lứa tuổi 72 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng 72 Bảng 3.5 Đặc điểm điện tim đồ, X quang trước thủ thuật .73 Bảng 3.6 ĐK cuối tâm trương TTr siêu âm TM theo nhóm tuổi 74 Bảng 3.7 Phân suất tống máu thất trái (EF), KTTP áp lực ĐMP 75 Bảng 3.8 Kết mức độ HoBL HoC 75 Bảng 3.9 KT lỗ TLT, gờ van ĐMC S tim qua thành ngực .76 Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố tuổi nhóm gây tê gây mê 77 Bảng 3.11 Đường vào mạch máu .78 Bảng 3.12 Kết áp lực ĐMP tâm thu Qp/Qs 78 Bảng 3.13 Kết KT lỗ TLT gờ van ĐMC 80 Bảng 3.14 Kết vị trí bắt wire bắt đầu thả dụng cụ 82 Bảng 3.15 Kết cỡ thả dụng cụ sử dụng 83 Bảng 3.16 Shunt tồn lưu sau thả dụng cụ 84 Bảng 3.17 Kết đánh giá HoC sau thả dụng cụ 84 Bảng 3.18 Kết thời gian làm thủ thuật thời gian chiếu tia 85 Bảng 3.19 Các khó khăn, trở ngại làm thủ thuật 86 Bảng 3.20 Các rối loạn nhịp tim gặp làm thủ thuật 87 Bảng 3.21 Tổng hợp tai biến gặp làm thủ thuật đầu theo dõi 88 ại Đ Bảng 3.22 Các đặc điểm BN thất bại thủ thuật 90 c họ Bảng 3.23 Các triệu chứng lâm sàng sau thủ thuật 24 91 Y H ội N LV TS