Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TIỂU NÃO TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC n ậ Lu án n tiế HÀ NỘI - 2016 sỹ Y c họ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TIỂU NÃO TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC n ậ Lu Cán hƣớng dẫn: PGS.TS Nguyễn Văn Thắng án GS.TS Nguyễn Thanh Liêm tiế n HÀ NỘI - 2016 sỹ Y c họ LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn chân thành, hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Văn Thắng thuộc Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Thầy trực tiếp hướng dẫn kiến thức kinh nghiệm q trình hồn thiện luận án GS.TS Nguyễn Thanh Liêm, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Thầy truyền đạt kinh nghiệm, phương pháp nghiên cứu khoa học tổ chức nhóm nghiên cứu đa chuyên ngành Thần kinh liên quan Ung thư, tạo điều kiện cho tơi hồn thành nghiên cứu đề tài u tiểu não đạt kết tốt Tôi xin bày tỏ cám ơn sâu sắc tới: - Ban lãnh đạo khoa, đồng nghiệp, nhân viên khoa Thần kinh nhóm nghiên cứu điều trị u não Bệnh viện Nhi Trung ương cộng tác giúp đỡ tơi q trình thực đề tài - Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Khoa, Phòng, Ban liên quan tạo điều kiện cho thực đề tài nghiên cứu - Ban Giám hiệu Trường Đại Y Hà Nội, Phòng sau Đại học, Nhà khoa học, Thầy, Cô thuộc Bộ môn Nhi, Bộ môn chuyên ngành liên quan đề tài nghiên cứu tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thiện luận án khoa học Cuối cùng, tơi xin cảm ơn người thân gia đình, đồng nghiệp bạn bè thân thích động viên giúp tơi q trình học tập nghiên ậ Lu cứu khoa học n án Hà Nội ngày 08 tháng 11 năm 2016 n tiế Tác giả sỹ TRẦN VĂN HỌC Y c họ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TIỂU NÃO 1.2.1 Tần số mắc bệnh 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG TIỂU NÃO, HỐ SAU 10 1.3.1 Một số đặc điểm giải phẫu tiểu não vùng hố sau 10 1.3.2 Chức tiểu não .13 1.4 PHÂN LOẠI U NÃO 14 1.5 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO ĐỊNH KHU 18 1.5.1 Biểu lâm sàng u tiểu não theo định khu não 18 1.5.2 Vai trị chẩn đốn hình ảnh chọc dị dịch não tủy chẩn đốn u não u tiểu não .22 1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U TIỂU NÃO THEO MÔ BỆNH HỌC 25 1.6.1 U nguyên tủy bào 25 1.6.2 U tế bào hình tiểu não 27 1.6.3 U màng não thất 31 1.6.4 Một số khối u khác gặp tiểu não 33 ậ Lu 1.7 ĐIỀU TRỊ 34 n 1.7.1 Nguyên lý chung điều trị u não 34 án 1.7.2 Điều trị số loại u 38 tiế 1.7.3 Hậu quả, biến chứng phƣơng pháp điều trị .41 n 1.7.4 Điều trị phục hồi chức giảm nhẹ 46 sỹ 1.7.5 Tiên lƣợng điều trị khối u tiểu não .48 Y c họ Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 50 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu .50 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi 50 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 50 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 51 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 51 2.2.3 Tổ chức nghiên cứu: 51 2.2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu 52 2.2.5 Nội dung nghiên cứu cách đánh giá 53 2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 69 2.4 ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI 69 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 70 3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 70 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng .73 3.1.3 Một số đặc điểm chung hình ảnh bệnh lý phim cộng hƣởng từ 76 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học .77 3.1.5 Sự thay đổi u theo mơ bệnh học đặc điểm lâm sàng hình ảnh bệnh lý cộng hƣởng từ 80 ậ Lu 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86 3.2.1 Kết điều trị chung 86 n 3.2.2 Đánh giá kết điều trị theo phác đồ thể bệnh 91 án 3.2.3 Các bất thƣờng thần kinh, tâm thần bệnh liệu pháp điều trị 94 n tiế 3.2.4 Một số yếu tố liên quan đến kết sống tử vong loại u theo mô bệnh học .96 sỹ Y c họ Chƣơng 4: BÀN LUẬN 101 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC 101 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 101 4.1.2 Chẩn đoán u tiểu não 104 4.2 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 116 4.2.1 Nhận xét kết điều trị u tiểu não nói chung 116 4.2.2 Đánh giá kết u mô bệnh học theo phác đồ điều trị 118 4.2.3 Các bất thƣờng thần kinh, tâm thần sau điều trị .130 4.2.4 Một số yếu tố liên quan đến kết sống tử vong loại u mô bệnh học tiểu não .133 KẾT LUẬN 139 KIẾN NGHỊ 141 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 142 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC n ậ Lu án n tiế sỹ Y c họ ĐẶT VẤN ĐỀ Các u não hệ thần kinh trung ƣơng chiếm khoảng 20% khối tăng sinh trẻ em dƣới 15 tuổi Số bệnh nhi mắc u não phổ biến nhóm bệnh ung thƣ, đứng sau bệnh bạch cầu cấp Các u não trẻ em thƣờng gặp vùng hố sau, u tiểu não chiếm hàng đầu tỷ lệ mắc tử vong [1] U tiểu não gồm khối u phát sinh từ thùy nhộng, bán cầu tiểu não Đa số tác giả gộp u phát sinh từ màng não thất IV vào u tiểu não u xâm lấn vào nhu mơ tiểu não nhƣ u tiểu não thức, xâm lấn vào não thất IV thân não gây nên bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự [2],[3] U tiểu não chiếm 25 – 40% tổng số u não trẻ em, khối u tiên phát tế bào ung thƣ phát sinh từ tiểu não, thứ phát tế bào ung thƣ di từ phổi, thận, đại tràng ….[1],[3] Các u tiểu não, mô bệnh học, chủ yếu gồm ba loại u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma) số loại u khác gặp, nhƣ u đám rối mạch mạc phát triển từ đám rối mạch mạc não thất IV (choroid plexus), u tế bào mầm (germ cell tumors), u tổ chức biểu bì (dermoid tumor)… [4],[5],[6] U nguyên tủy bào u tiểu não nguyên phát ác tính phổ biến trẻ em chiếm xấp xỉ 15 - 20% tất u thuộc hệ thần kinh trung ậ Lu ƣơng 30 - 40% u vùng hố sau [2] U tế bào hình xảy n phổ biến vùng tiểu não đứng thứ hai sau u nguyên tủy bào, u chiếm án 10 - 20% tất u não trẻ em chiếm 30 - 40% u vùng hố sau [7] Đây tiế loại u lành tính loại ung thƣ não U màng não thất chiếm sỹ dƣới tuổi n khoảng 10% khối u hệ thần kinh trung ƣơng tỷ lệ mắc cao trẻ Y c họ Nguyên nhân gây nên u não nói chung nhƣ u tiểu não nói riêng chƣa đƣợc biết rõ Ngày nay, ngƣời ta thấy nhiều trƣờng hợp có yếu tố bất thƣờng di truyền (do tổn thƣơng gien nhiễm sắc thể) xảy thời kỳ phát triển thai nhi sau sinh Phơi nhiễm với độc tố môi trƣờng vi rút tiếp tục đƣợc nghiên cứu để làm sáng tỏ [8] Tiên lƣợng nặng gây tử vong cao thƣờng gặp u màng não thất sau đến u nguyên tủy bào, u tế bào hình u lành tính Những yếu tố tiên lƣợng chủ yếu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm, xác định thể bệnh điều trị kịp thời, kết hợp phƣơng pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu tùy loại u Tỷ lệ sống năm u nguyên tủy bào đạt đƣợc từ 60 - 80% Các u tế bào hình có tỷ lệ sống kéo dài phần lớn u bào lơng lành tính, cắt bỏ hết u tỷ lệ sống qua khỏi cao kéo dài đến 95% trƣờng hợp [6] Hiện nay, phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, mơ bệnh học nhƣ phƣơng pháp điều trị phẫu thuật định vị, phẫu thuật dao gamma (gamma knife), xạ trị hóa trị liệu ung thƣ ngày tiến bộ, tiên lƣợng nhƣ chất lƣợng sống trẻ mắc bệnh ngày đƣợc cải thiện rõ rệt [3],[8] Ở Việt Nam, nghiên cứu u tiểu não chƣa nhiều Năm 1989, Nguyễn Chƣơng “Góp phần nghiên cứu chẩn đốn u tiểu não trẻ em” [9] Năm 1996, Nguyễn Thị Quỳnh Hƣơng “Đối chiếu lâm sàng chụp cắt lớp vi ậ Lu tính u tiểu não trẻ em” [10] Các nghiên cứu thực điều kiện n phƣơng tiện chẩn đoán khả điều trị bệnh ung thƣ nƣớc ta án năm trƣớc cịn hạn chế, nghiên cứu chẩn đốn dựa vào lâm sàng tiế hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, kết điều trị nhiều n hạn chế Cho đến nay, chƣa có nghiên cứu u tiểu não trẻ em bổ sung sỹ Y c họ cho hai nghiên cứu Chính chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết điều trị u tiểu não trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương” Với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tiểu não trẻ em Đánh giá kết điều trị u tiểu não trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Kết thu đƣợc đề tài góp phần làm sáng tỏ lâm sàng, chẩn đoán, điều trị tiên lƣợng bệnh ung thƣ nói chung bệnh u tiểu não nói riêng trẻ em nay, đồng thời đƣa đƣợc khuyến nghị công tác quản lý cứu chữa, chăm sóc trẻ mắc bệnh u não nƣớc ta n ậ Lu án n tiế sỹ Y c họ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới: U não khối u sọ xuất phát từ nguồn gốc khác nhau, nhƣ: nhu mô não, màng não, dây thần kinh sọ, mạch máu, tuyến yên… khối u di vào sọ U não có hai loại lành tính ác tính tùy theo đặc điểm tế bào[11] U tiểu não khối u nằm vùng hố sau Các u gồm hai loại tiên phát thứ phát Các u tiên phát khối u có nguồn gốc từ tiểu não Các u thứ phát khối u di từ phần khác thể, nhƣ đại tràng, phổi, thực quản số nơi khác [2] Về mô bệnh học u tiểu não gồm hai loại u tế bào hình (astrocytoma) u nguyên tủy bào (medulloblastoma) U tế bào hình từ nguồn gốc tiểu não có tế bào lành tính ác tính Trái lại u nguyên tủy bào thuộc loại ác tính, chiếm 20% tồn khối u não trẻ em ngƣời lớn U màng não thất (ependymoma) có nguồn gốc từ màng não thất não thất IV gắn liền với tiểu não, u xâm lấn vào tiểu não thức xâm lấn vào thân não, biểu lâm sàng nhƣ u nguyên tủy bào u tế bào hình sao, đƣợc gộp vào u vùng tiểu não [11],[12] n ậ Lu án tiế n Hình 1.1 Hình ảnh cộng hưởng từ u tiểu não sỹ (Theo Hoàng Đức Kiệt: Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ [13]) Y c họ