Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học chẩn đoán hình ảnh của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũi họng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm loại ung thư hay gặp nước ta đứng hàng đầu bệnh lý u ác tính vùng đầu cổ.Về mơ bệnh học hầu hết thuộc loại ung thư biểu mụ nờn tờn danh pháp quốc tế gọi chung Nasopharyngeal carcinoma viết tắt NPC Bệnh có đặc điểm phân bố theo địa lý dân tộc Hiện giới hình thành khu vực địa lý có tỷ lệ mắc ung thư khác rõ rệt: khu vực có tỷ lệ mắc cao gồm miền nam Trung Quốc nước Đông Nam châu Á, khu vực có tỷ lệ mắc trung bình nước Bắc Phi khu vực có tỷ lệ mắc thấp gồm châu Âu, châu Mỹ [ 6],[24], [25] nhiều giả thiết giải thích điều có liên quan yếu tố gen, môi trường, tập quán ăn uống, nhiên chưa giả thiết giải thích thỏa đáng yếu tố gây bệnh Gần việc phát mối liên quan NPC với nhiễm virus Esptein-Barr thu hút nhiều nhà khoa học nghiên cứu nhằm giải thích vai trị virus chế sinh bệnh NPC Sự phát có ý nghĩa nhiều chẩn đoán sớm cộng đồng theo dõi, tiên lượng bệnh Việt Nam nước có tỷ lệ mắc cao Hàng năm Bệnh viện K điều trị trung bình từ 250-300 trường hợp [10].Theo thống kê ung thư Hà Nội, UTVH loại ung thư hay gặp ung thư vùng TMH đứng hàng thứ 10 loại ung thư phổ biến Việt Nam [1] Về mô bệnh học đa số UTVMH ung thư biểu mô (UTBM), UTBM khơng biệt hóa chiếm phần lớn (Việt Nam 86%, Hồng Kụng 90%, Pháp có 45%) [6].Đây đặc điểm UTMVH khu vực Đông Nam Á Typ mô bệnh học nhạy cảm với hóa trị xạ trị.Tuy nhiờn đõy loại ung thư xâm nhập hạch di hạch vùng cổsớm nên coi tiờn lượng xấu [10] Cũng giống chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoán UTVMH dựa vào: Chẩn đốn lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn mơ bệnh học, chẩn đốn mơ bệnh học coi có tiếng nói định chẩn đoán miễn dịch đánh giá tiên lượng điều trị bệnh Bên cạnh việc phát hiện, chẩn đoán tổn thương UTVMH vị trớ nguyờn phỏt thỡ cỏc biểu lâm sàng bệnh hạch cổ, thường vị trí sau nhị thân (hạch Kuttner) đặc biệt quan trọng Sự xuất hạch cổ to UTV coi dấu hiệu quan trọng chẩn đoán tiên lượng ung thư vùng đầu cổ nói chung UTVMH nú riờng, nhiều dấu hiệu khiến người bệnh đến gặp thầy thuốc Tai mũi họng Trên thực tế, hầu hết trường hợp bệnh nhân có u ác tính cú hạch cổ to, điều có nghĩa bệnh khơng cịn giai đoạn sớm hạch bị di Bởi vậy, vị trí, kích thước, số lượng hạch thời điểm xuất hạch có ý nghĩa quan trọng việc đánh giá tiên lượng bệnh Càng nhiều nhóm hạch di tiên lượng bệnh xấu Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu UTVMHở nhiều khía cạnh khác dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân bệnh, phương pháp chẩn đoán sớm phương pháp điều trị …song cũn ớt đề tài nghiên cứu đặc điểm hạch cổ di UTVMH Từ thực tế nêu thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học, chẩn đốn hình ảnh hạch cổ di ung thư vòm mũi họng” nhằm hai mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng siêu âm hạch cổ di ung thư vòm 2.Đối chiếu lâm sàng hạch cổ với mô bệnh học thường qui húa mụ miễn dịch ung thư vòm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NẫT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNNG THƯ VềM MŨI HỌNG Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) cú từ 300 năm trước cơng ngun, nhờ nghiên cứu khảo cổ cho thấy tổn thương ăn mịn xương đáy sọ tổn thương có liên quan đến khối u vựng đỏy sọ xác ướp người Ai Cập [39],[41],[33],[16].Từ đến UTVMH đề tài hấp dẫn với nhà ung thư nhà Tai Mũi Họng Ở phương Đông tài liệu cổ Trung Quốc nhắc đến bệnh có tên gọi “LoLi” hạch cổ to, thầy thuốc có tên Sui phát hiện, bệnh hay gặp nhiều miền nam Trung Quốc, đặc biệt Quảng Đông, sau gọi khối u Quảng Đông Năm 1923, Oscart Thomson lý giải bệnh hạch cổ ác tính bị chết nhiều trước liên quan UTVMH [ 13],[12], [41],[33],[16] Cuối kỷ XIX, Lotszbeck (1893), Bugeron (1869) Veillon (1875) nghiên cứu nhiều vấn đề UTVMH hạch cổ triệu chứng quan trọng đặc biệt ý đến Năm 1901, Chevalier Jackson mô tả trường hợp ung thư nguyờn phỏt vòm họng [ 32] Năm 1904, Laval thu thập 27 bệnh án UTVMH mô tả triệu chứng mũi, tai, hạch cổ, đồng thời đưa phân loại lâm sàng dựa mô bệnh học [12] Năm 1911, Willfored Trotter phát hội chứng liệt dây thần kinh UTVMH với biểu hiện: Nghe kém, đau dây V, liệt hầu [32],[22] Năm 1933 Baclesse, 1949 Ducuing đề cập tới vấn đề chẩn đoán hạch cổ UTVMH Ngày nhiều cơng trình nghiên cứu cách tồn diện ung thư vịm mà nói nhiều đến vấn đề hạch cổ di Lenderman [27], R Maduro J.Bouche [43],[25] Bản đồ phân bố dịch tễ ung thư vòm họng giới chuẩn theo tuổi/ 100.000 dân (theo Globocan 2002) Về mô bệnh học, phân loại UTVMH Michaux, đến năm 1921, Regaud Schmincke mô tả thêm typ u trung gian: U lympho biểu mơ, ngồi typ mà người ta biết u dạng lympho u dạng biểu mô Năm 1961, Lenderman phát loại sarcome vòm họng Phần lớn phân loại ngày khơng cịn sử dụng Riêng Tổ chức y tế giới cú lần phân loại thức UTVMH [ 16],[17] Phân loại lần thứ vào năm 1978, UTVMH xếp chung phân loại u đường hô hấp [17] Phân loại lần thứ vào năm 1991 phân loại lần thứ vào năm 2005 [30],[38] Ở lần phân loại cập nhật (2005), UTVMH xếp vào u vùng đầu cổ [38] Về điều trị : Cuối kỷ 19 Bosworth gợi ý điều trị giảm đau cho khối u vòm Ngay từ 1901, Chevalier Jackson phân hai loại điều trị triệu chứng điều trị tiệt UTVMH Người cắt bỏ u vòm họng qua đường hầu đàu tiên có lẽ St Claire Thomson, thực vào năm 1911, phương pháp điều trị ngày bị lãng quên Năm 1938, Dawbann, sau Percy tiến hành thắt động mạch cảnh cú cỏc nhỏnh ni dưỡng khối u nhằm mục đích làm khối u bị hoại tử teo nhỏ lại Digby Hồng Kụng phẫu thuật qua đường hầu để đốt điện lấy bỏ khối u lấy bỏ hạch cổ với động mạch cảnh [ 20] Sau có máy chiếu tia X (1920), máy Cobalt (1951) máy gia tốc (1953), phương pháp điều trị UTVMH có nhiều tiến Ngày nay, với ứng dụng chuẩn liều thông qua chụp cắt lớp vi tính để tính liều chiếu xác – 3D cỏc phỏc đồ điều trị phối hợp với hóa chất (concurrent), miễn dịch trị liệu nạo vét hạch cổ áp dụng Ở Việt Nam, nghiên cứu UTVMH cú từ khỏ lõu Sau hịa bình lập lại năm 1955, giáo sư Trần Hữu Tước có nhiều cụng trỡnh cơng bố ngồi nước [13] [12]Những cơng trình đề cập đến vấn đề hạch cổ nêu lên hạch cổ triệu chứng quan trọng, tính riêng hạch góc hàm hạch máng cảnh ung thư vũm chiếm tới 55% Theo tài liệu thụng kờ bác sĩ Phạm Thỳy Liờn Lương Tấn Trường (Bệnh Viện K) nờu hạch cổ chiếm 77% số bệnh nhân bị ung thư vịm mũi họng Ngồi cịn có cơng trình nghiên cứu bác sĩ Trương Cam Cống,bác sỹ Bùi Nghĩa, bác sỹ Nguyễn Quốc Ánh [2] nêu lên tầm quan trọng có đóng góp nhiều ý kiến cho việc nghiên cứu bệnh UTVMH 1.2 MÔ HỌC CỦA HẠCH Hệ thống lympho phát sinh từ thai giữa, tế bào bạch cầu có nguồn gốc chung tế bào trung mơ chưa biệt hóa hay cịn gọi tế bào võng Các huyết bào (bạch cầu đơn nhân lớn, lympho bào, bạch cầu đa nhõn) cú khắp nơi thể Nhưng số nơi chúng tập trung lại tạo thành hạch lympho, hạch lympho bọc vỏ bọc tổ chức liên kết chúng nối với thành chuỗi nằm vắt ngang đường mạch lympho Những hạch lympho dễ nhận biết nằm vùng cổ, nách bẹn Hệ thống lympho có cấu trúc chức phức tạp, tế bào hệ thống thường phân bố đặc hiệu theo mô (như hạch lympho) thực tế phân bố hầu hết cỏc mụ, tạng thể trừ số quan đặc biệt hệ thần kinh trung ương dày 1.2.1 Cấu trúc hạch lympho Hạch lympho có vùng cấu trúc: a, Vùng vỏ hạch Quan sát hạch mặt cắt qua độ phóng đại nhỏ thấy hạch có vùng: vùng ngoại vi sẫm màu- đỏ vùng vỏ hạch (phần trung tâm nhạt màu gần rốn hạch gọi vùng tuỷ) Vùng vỏ nơi lympho bào có mật độ cao; gồm trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) mô bạch huyết phân tán Vùng cú vựng phụ thuộc Bursa hay gọi vùng B (gồm nang lympho với tâm mầm sáng viền đậm quanh nang), nơi phát triển dòng tế bào B Trong tâm mầm cú cỏc tõm bào (centrocyte), nguyờn tõm bào (centroblaste), tế bào lưới có tua (nhánh) (dendritic reticulum cell) đại thực bào Tâm bào (còn gọi tế bào nhỏ nhân có khía) tế bào có kích thước trung bình đến to, bào tương ớt, nhõn có rãnh, góc cạnh, chất nhiễm sắc đậm, hạt nhân khơng rõ Nguyờn tõm bào có kích thước lớn, nhõn trũn, sỏng cú cỏc hạt nhân dớnh sỏt màng nhân Tế bào chia nhánh (khó quan sát trờn cỏc tiêu hạch nhuộm HE) có nhiều nhánh bào tương mảnh tới tiếp xúc với cỏc nhỏnh tế bào bên cạnh, hình thành dạng lưới mơ hạch Cỏc nhỏnh có chức bắt giữ kháng nguyên Đại thực bào có bào tương dồi dào, sáng, chứa chất thực bào nang sản, thực bào nhiều tạo nên hình ảnh “bầu trời sao” Chức nang, đặc biệt tâm mầm khuyếch đại quần thể tế bào B phụ thuộc kháng nguyên sinh sản tế bào nhớ dòng B tế bào tiền thân tương bào tổng hợp kháng thể Các tương bào xuất trước tiên cỏc dõy tuỷ b, Vùng cận vỏ Vùng cận vỏ không xác định rõ ranh giới vùng phụ thuộc tuyến ức nờn cũn gọi vùng T (gồm mô quanh nang, mô nang mô vỏ) Vùng cận vỏ chứa lympho bào T nhỏ nguyên thuỷ với nhân có viền cưa chất nhiễm sắc đậm đặc, tế bào chia nhánh đặc biệt cú cỏc tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cú cỏc tế bào nội mô cao Các tế bào nội mô có hình trụ hình vng với nhân lớn, sáng, hạt nhân rừ Cỏc tế bào lưới có tua tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào T, quan trọng đáp ứng miễn dịch Tế bào có nhân lớn, kỳ quái, cuộn khúc với khe sâu, chất nhiễm sắc mịn, không rõ hạt nhân ; bào tương nhạt màu, khó nhận, có nhiều nhánh dài đan xen Trong số lympho bào nhỏ có số nguyên bào miễn dịch B, có lẽ chúng di cư từ tâm mầm đến dây tuỷ Tại có số nguyên bào miễn dịch T, tế bào nhân dạng tương bào (tế bào T dạng tương bào), thấy đại thực bào khác với nang lympho khơng có phân bào c, Tuỷ hạch Vùng tuỷ hạch nằm phớa sõu vựng cận vỏ phân chia thành cỏc dõy xoang tuỷ Dây tuỷ nơi cư trú tương bào trưởng thành tế bào chế tiết kháng thể hạch lympho Tương bào hình thành tuỷ hạch sinh từ tế bào nhớ hay tế bào tâm nang d, Các xoang Các xoang mang dịch lympho từ mạch đến vào xoang vỏ, xoang cận vỏ, xoang tuỷ khỏi hạch theo mạch rốn hạch Các xoang cú mụ bào làm nhiệm vụ thực bào 1.2.2 Sự biệt hoá tế bào lympho a, Biệt hoá tế bào B Các tiền tế bào B ( Bursa fabricius lồi chim hay Bursa equivalente động vật có xương sống), người động vật có vú tuỷ xương mô lympho thành ruột Bursa quan lympho biểu mô, lympho bào chưa có khả miễn dịch có tiềm miễn dịch từ tuỷ xương di cư tới vùng này) biệt hoá thành lympho bào B1 biệt hoá thành nguyờn tõm bào nguyên bào miễn dịch Nguyờn tõm bào biệt hoá thành tâm bào thành lympho bào B2 Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào sau biệt hoá thành tương bào Lympho bào B2 tương bào tế bào trưởng thành lưu thông máu ngoại vi Lympho bào B sau bị kích thích kháng nguyên chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch B thành tế bào dạng tương bào tương bào chế tiết Immunoglobulin (Ig) Mô lympho đường hô hấp tiờu hoỏ chế tiết IgA, IgE; cỏc mụ lympho khác chế tiết IgG IgM Đơn vị Ig gọi đơn phân (monomer) bao gồm chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H hai chuỗi nhẹ – chuỗi L) Có chuỗi nặng alpha, gamma, delta, mega epsilon; hai chuỗi nhẹ lambda kappa Mỗi phân tử Ig có chuỗi nhẹ giống (hoặc lambda kappa) chuỗi nặng Alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) epsilon (IgE) Các tế bào B ác tính sản xuất Ig với chuỗi nặng loại chuỗi nhẹ lambda kappa, tế bào phản ứng sản xuất Ig với chuỗi nhẹ kapp, số khác với chuỗi nhẹ lambda Đây đặc tính để phân biệt u lympho ác tính với sản hạch b, Biệt hoá tế bào T Từ tế bào gốc tuỷ xương, tiền tế bào T đưa tới tuyến ức, trước hết chúng nhân lên tuyến ức vùng vỏ thực giai đoạn biệt hoá thành lympho bào T1 sau thành nguyên bào miễn dịch T cuối thành lympho bào T2 tế bào T trưởng thành lưu thơng máu ngoại vi Lympho bào T có nhiều loại: - Tế bào T độc tế bào (T8), mang kháng thể CD8 Chúng làm tiêu huỷ tế bào sau kết dính với màng chúng có mang kháng nguyên kích thích ban đầu - Lympho bào T tác động (Te- effector) chế tiết nhiều loại lymphokin, tác động theo nhiều cách: độc tế bào độc tố lympho bào (lymphocytokin), kiểm soát phản ứng miễn dịch, tuyển mộ bạch cầu đa nhân, tuyển mộ hoạt hoỏ cỏc đại thực bào, làm nhân lên đại thực bào tế bào thực bào khỏc, gõy phản ứng tiết dịch cách tăng tính thấm - Lympho T điều hoà: gồm loại + T hỗ trợ (Th= helper/inducer T cell- T4 mang kháng thể CD4) giỳp cỏc lympho độc tế bào tăng sản, hoạt hoá lympho bào B, giỳp chỳng tăng sản chuyển dạng tương bào + T kiềm chế (Ts= suppessor) gây giảm sinh sản hoạt động T hỗ trợ, giảm sinh sản lympho bào B - Lympho bào T nhớ (Tm= memory) có vai trị đáp ứng miễn dịch thứ phát tiếp xúc trở lại với kháng nguyên 1.3 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ liên quan UTVH 1.3.1 Giải phẫu phân vùng, phân nhóm hạch cổ 10 Hình 1.1 Phân vùng hạch cổ [17] Vùng cổ có khoảng 200-600 hạch bạch huyết chiêm 30% tổng số hạch thể Theo Rouviốre hạch vùng cổ gồm chuỗi: Hạch hàm, hạch cằm, hạch cổ trước, nhóm hạch cổ bên  Nhóm hạch hàm: Tiếp nhận bạch mạch mụi, thỏp mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi.chõn răng, vồm cỏi.vựng sàn miệng,phần di đọng lưỡi Tất đờuc đỏ dãy cảnh  Nhóm hạch cằm: Tiếp nhận bạch mạch cằm ,môi ,phần cung dưới, tất đổ hạch hàm cảnh  Nhóm hạch cổ trước: Tiếp nhận bạch mạch phần mền cổ hạch bên tạng( hạch trước quản, trước bên khí quản, trước tuyến giáp ) nhóm đổ vàp ống ngực trung thất  Nhóm cổ bên: Đây nhóm hạch quan trọng chẩn đốn điều trị UTVH, gồm nhúm chớnh: + Nhóm cảnh trong, nhóm quan trọng nhất, gồm hạch nằm mặt bờ trước tĩnh mạch cảnh từ khoảng tuyến