Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can thiệp nội mạch

TỔNG QUAN

GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO

Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống mạch máu là hệ mạch cảnh và hệ sống nền

1.1.1 Hệ cảnh ĐM cảnh trong về cơ bản cấp máu cho não trước, trừ thùy chẩm Từ vị trí chia đôi nó đi lên cổ và đi vào ống ĐM cảnh của xương thái dương Tiếp đó nó đi qua các đoạn đá, xoang hang và não ĐM cảnh được chia làm 7 đoạn, từ C1 đến C7 Đoạn nội sọ nó tận cùng bằng cách chia thành các ĐM não trước và não giữa a b

Hình 1.1: Phân chia đoạn của ĐM cảnh trong trên sơ đồ (a) và trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (b) [1]

1.1.2 Hệ đốt sống – thân nền

Cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não

Các động mạch sống tách ra từ động mạch dưới đòn, đi lên qua cổ qua các lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm Trong nội sọ, các động mạch này kết hợp lại tạo thành động mạch thân nền, sau đó chia thành hai nhánh tận là động mạch não sau.

Vòng tiếp nối ĐM lớn là một cấu trúc quan trọng kết nối các hệ thống cảnh trong và sống nền, nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa.

Luận án tiến sĩ Y học thị giác tập trung vào phễu và các cấu trúc liên quan đến hố gian cuống Phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được kết nối qua động mạch thông trước, trong khi ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên thông qua động mạch thông sau Kết quả là đa giác Willis đầy đủ có hình dạng là một đa giác 9 cạnh, như được minh họa trong hình dưới đây.

TT: Thông trước TS: Thông sau NS: Não sau CT: Cảnh trong NG: Não giữa TN: Thân nền A1: Đoạn A1 ĐM não trước P1: Đoạn P1 ĐM não sau

Hình 1.2: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG

TP cổ rộng tương tự như các TP mạch não, với nhiều yếu tố nguy cơ gây ra PĐMN, bao gồm cả yếu tố di truyền và môi trường Trong số các yếu tố di truyền, bệnh lý gan thận đa nang là một trong những nguyên nhân chính, với tỷ lệ khoảng 10-15% bệnh nhân mắc bệnh này có PĐMN.

Ngoài thuyết bẩm sinh, thuyết mắc phải cũng được đề cập, liên quan đến các yếu tố thoái hóa như biến đổi siêu cấu trúc của lớp áo ngoài và lớp áo trong, cùng với xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch, dẫn đến việc làm yếu thành mạch và hình thành bệnh lý PĐMN.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, tăng huyết áp, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu hụt estrogen, tăng cholesterol máu và hẹp mạch cảnh Phân loại tổn thương mạch máu được chia thành bốn loại: hình túi, hình thoi, phình bóc tách và vi phình mạch ngoại vi Bài viết này sẽ tập trung vào những vấn đề liên quan đến các yếu tố nguy cơ và phân loại tổn thương.

TP cổ rộng, là một loại TP hình túi cũng như TP bóc tách dạng túi

PĐMN cổ rộng là TP có đường kính cổ ≥ 4mm và/hoặc tỷ lệ cao túi/cổ

≤ 1,5 [8], [9], [10] Người ta phân chia kích thước cổ TP để tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị Nói chung thì TP cổ rộng đều gây khó khăn cho

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu cả phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật kẹp cổ túi, nhằm giảm nguy cơ tắc mạch cho các túi phình có thể tích cao Theo kích thước, các túi phình được phân loại thành nhiều nhóm: rất nhỏ (< 2 hoặc 3 mm tùy tác giả), nhỏ (< 7 mm), và từ 7 - 14 mm.

TP trung bình, trên 14 mm là TP lớn TP khổng lồ khi kích thước túi > 25mm

Theo Ioannis Ioannidis, mức độ ảnh hưởng và lan tỏa của CMDN khi xảy ra vỡ tài sản nhỏ có thể lớn hơn so với vỡ tài sản lớn Trong nhóm tài sản có cổ phiếu, một số tác giả phân chia thành hai loại: cổ phiếu rộng và cổ phiếu hẹp.

85% PĐMN nằm trong vùng đa giác Willis, với ĐM thông trước chiếm 35% và ĐM cảnh trong chiếm 30%, bao gồm gốc ĐM mắt và gốc thông sau PĐMN ở vị trí não giữa khoảng 22% Ngoài vùng đa giác Willis, PĐMN thường gặp ở gốc ĐM tiểu não sau dưới (PICA) và ĐM trai viền Tổng thể, PĐMN hệ thân nền chiếm dưới 10%, trong khi phần còn lại thuộc hệ cảnh Một số tổn thương có thể hình thành do các biến thể giải phẫu của mạch não trong vùng đa giác Willis, như tạo cửa sổ mạch máu (fenestration).

Trong vi thể, cổ túi phình thường thiếu lớp cơ, chỉ còn lớp nội mạc và lớp ngoại mạc Đối với giả phình sau chấn thương, thành túi phình không có cấu trúc của thành mạch mà thường liên quan đến các cấu trúc lân cận như màng não, nhu mô não hoặc khối máu tụ Tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam giới, với tỷ lệ khoảng 1.6 lần.

Hình 1.3: Sơ đồ minh họa phân bố PĐMN và sơ đồ hình thái túi PĐMN, thành túi phình không có lớp cơ [1]

Luận án tiến sĩ Y học

Sự bất thường lớp trung mạc của thành mạch là bẩm sinh, bắt đầu từ những thành mạch có đường kính và hình thái bình thường Qua thời gian, dưới tác động của dòng chảy và huyết áp, đoạn mạch bất thường sẽ dần giãn to, làm tăng nguy cơ vỡ Tình trạng đa TP xảy ra ở khoảng 20 - 30% bệnh nhân PĐMN, và trong trường hợp này, việc chẩn đoán TP nào đã vỡ và TP nào chưa vỡ cần dựa vào một số đặc điểm nhất định.

TP đến bờ thùy múi, gần vị trí máu tụ nhu mô hoặc vị trí máu dưới nhện dày nhất, ưu tiên điều trị trước.

Trước đây, phần lớn các trường hợp phình động mạch não (PĐMN) chỉ được phát hiện khi xảy ra vỡ, gây ra chảy máu não, chủ yếu là chảy máu dưới nhện (CMDN) Theo Charles Vega, có đến 58% bệnh nhân biểu hiện triệu chứng CMDN là lần đầu tiên, trong khi trước đó họ hoàn toàn không có triệu chứng nào.

BN vào viện với triệu chứng chính của CMDN, do vậy tiên lượng thường xấu

Gần đây, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán bệnh lý mạch máu não không xâm nhập như CLVT đa dãy và CHT với từ lực cao đã giúp phát hiện nhiều phình động mạch não (PĐMN) chưa vỡ Điều này dẫn đến tỷ lệ phát hiện PĐMN chưa vỡ tăng đáng kể, từ đó tạo cơ hội cho việc điều trị dự phòng, ngăn chặn các trường hợp chảy máu não (CMDN).

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG 6 1 Trên thế giới

PĐMN cổ rộng là một loại của PĐMN nên các nghiên cứu về nó đa phần nằm trong nghiên cứu PĐMN nói chung Các triệu chứng lâm sàng của

TP cổ rộng không khác biệt nhiều so với các TP khác, nhưng điều trị PĐMN cổ rộng cần các phương pháp đặc thù, khác biệt so với những TP còn lại.

Thuật ngữ PĐMN được sử dụng đầu tiên bởi Galen và Richard Wiesman năm 1669 John Blackhall (1813) báo cáo trường hợp đầu tiên PĐMN vỡ gây chảy máu não

Egaz Moniz phát minh ra phương pháp chụp mạch não năm 1927

Năm 1953, Seldinger đã phát minh ra phương pháp chụp mạch não qua ống thông, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong y học Đến năm 1983, Maneft đã nâng cao kỹ thuật này bằng cách sáng tạo ra phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền, mở ra những khả năng mới trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu não.

Mổ kẹp túi phình (TP) lần đầu tiên được Walter Dandy thực hiện vào năm 1937 Kể từ những năm 1960, sự tiến bộ lớn nhất trong điều trị phẫu thuật túi phình là việc áp dụng kỹ thuật mổ vi phẫu, cho phép mở cửa sổ xương tối thiểu trong khi vẫn đảm bảo khả năng tiếp cận túi phình bằng các loại clip kẹp TP đa dạng về hình thái, kích thước và chất liệu.

Về can thiệp mạch, Fedor Serbinenko là người đầu tiên thả bóng latex làm tắc ĐM cảnh trong gây tắc mạch mang để điều trị PĐMN cảnh trong năm

1969, sử dụng loại bóng không tách rời [19]

Điều trị can thiệp PĐMN đã có sự thay đổi mang tính bước ngoặt từ khi VXKL (coils) được ra đời vào năm 1991 bởi Guglielmi, với loại VXKL có thể tách rời GDC Các loại VXKL mới với nhiều tính năng như 3D, 2D, và loại phủ chất sinh học polyglycolic acid đã nâng cao hiệu quả điều trị Trước năm 1994, phương pháp điều trị túi phình cổ rộng chủ yếu là nút VXKL trực tiếp hoặc gây tắc mạch Năm 1994, Jaque Moret đã sáng tạo ra phương pháp nút PĐMN cổ rộng với bóng chẹn cổ, dựa trên lý thuyết rằng nhu mô não có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxy máu trong vài phút.

Năm 1997, Higashida đã giới thiệu kỹ thuật nút PĐMN cổ rộng với giá đỡ GĐNM chẹn ngang qua cổ túi, đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong lĩnh vực này Kỹ thuật này đã mở đường cho sự phát triển của các thế hệ GĐNM nội sọ sau này, bao gồm cả GĐNM đổi hướng dòng chảy, cho phép điều trị mở rộng cho nhiều loại túi phình cổ rộng mà trước đây không thể thực hiện được.

Năm 2007, kỹ thuật ĐHDC (flow-diverter) đã được áp dụng lần đầu tiên, mang đến cơ hội điều trị can thiệp mạch cho những trường hợp khó khăn khi sử dụng các phương pháp khác Ban đầu, hai loại GĐNM được sử dụng là Silk Stent (Balt) và Pipeline (EV3-Covidien), hiện nay đã có thêm các loại như Surpass và FRED (Microvention).

Hiện nay, các nhà nghiên cứu tại châu Âu và Mỹ đang thử nghiệm công nghệ ngắt dòng chảy mới, như Lunar và WEB, sử dụng giọ kim loại được thiết kế vừa đủ để kiểm soát dòng chảy hiệu quả.

TP để gây tắc từ từ TP giống phương pháp ĐHDC, bước đầu cho thấy đây là phương pháp hiệu quả cho các TP ở đỉnh ngã ba lòng mạch

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng CHT là phương pháp theo dõi hiệu quả nhất sau điều trị can thiệp L.Pierot đã chứng minh rằng chuỗi xung mạch có tiêm thuốc trong CHT vượt trội hơn so với CHT xung TOF 3D đơn thuần trong việc phát hiện tồn dư túi phình hoặc cổ túi Các âm tính giả thường xuất phát từ phần tái thông nhỏ dưới 2mm, kích thước này thường không cần điều trị bổ sung T.J Kauffmann (2010) cũng nhấn mạnh rằng chuỗi xung CHT mạch có tiêm thuốc có phần ưu việt hơn so với CHT xung TOF 3D trong việc đánh giá tồn dư hoặc tái thông các túi phình.

Theo L Pierot, thời gian kiểm tra cho bệnh nhân nên được thực hiện bằng cách chụp CHT đơn giản 3 tháng sau khi điều trị Đến thời điểm 1 năm, cần thực hiện cả chụp CHT và chụp mạch DSA.

Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã chẩn đoán và điều trị phẫu thuật PĐMN vỡ lần đầu vào năm 1962 Sau đó, nhiều nghiên cứu về điều trị nội khoa và ngoại khoa đã được công bố, trong đó có các công trình của Nguyễn Văn Đăng, Lê Đức Hinh, Lê Văn Thính, và Nguyễn Thế Hào Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình vào năm 1999 chỉ ra rằng điều trị triệt căn PĐMN tại Việt Nam chủ yếu vẫn là phương pháp ngoại khoa, không có can thiệp nội khoa.

Lê Văn Thính (1996) nghiên cứu 65 trường hợp CMDN tại Bệnh viện Bạch Mai thấy CMDN là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số một là PĐMN [27]

Nguyễn Đình Tuấn (1996) cho biết rằng chụp mạch não có khả năng chẩn đoán 80% các trường hợp bệnh lý, tuy nhiên, có thể xảy ra các trường hợp âm tính giả do co thắt mạch, huyết khối, dị dạng mạch não nhỏ và khối máu tụ trong não.

Phạm Hòa Bình (1999) báo cáo 7 trường hợp được PT kẹp PĐMN tại Bệnh viện quân đội 108 [29]

Nguyễn Thế Hào (2006) đã tiến hành nghiên cứu điều trị cho 73 bệnh nhân mắc CMDN do vỡ túi phình động mạch cảnh trong, cho thấy tỷ lệ kẹp cổ túi đạt 94,5%, trong khi 5,5% bệnh nhân phải sử dụng phương pháp bọc túi phình Kết quả theo dõi sau 3 - 83 tháng cho thấy tỷ lệ hồi phục tốt đạt 84,7%, trung bình 5,6% và tỷ lệ xấu (tử vong hoặc sống thực vật) là 9,7% Sau phẫu thuật, 50,7% bệnh nhân được chụp động mạch não, trong đó 5,4% còn tồn dư túi phình và 8,1% gặp tắc mạch não Phương pháp điều trị can thiệp nội mạch lần đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam bởi Phạm Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001, với thống kê ban đầu trên 28 ca nút phình vào năm 2003, đạt tỷ lệ thành công 92,85% Kỹ thuật này đã được phát triển và chuyển giao cho nhiều trung tâm can thiệp trên toàn quốc, đánh dấu bước tiến lớn trong lĩnh vực điện quang can thiệp thần kinh tại Việt Nam.

Lê Văn Trường đã công bố những kết quả ban đầu từ nghiên cứu tại Bệnh viện Quân đội 108 với 10 bệnh nhân vào năm 2004 Trong số 8 bệnh nhân được điều trị bằng nút mạch VXKL và 2 bệnh nhân bằng bóng, có 1 bệnh nhân tử vong, 1 bệnh nhân bị di chứng liệt và 8 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn Đây là hai nghiên cứu đầu tiên về can thiệp nội mạch tại Việt Nam Vào thời điểm đó, các chỉ định can thiệp nội mạch còn hạn chế do là kỹ thuật mới, chi phí cao, và phẫu thuật vẫn được ưu tiên gần như tuyệt đối, dẫn đến tỷ lệ nút tắc mạch cao đối với những trường hợp không thể phẫu thuật.

Năm 2012, nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông về điều trị PĐMN vỡ bằng can thiệp nội mạch trên 135 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nút tắc hoàn toàn đạt 55,5%, với dòng chảy cổ túi 41,3% và dòng chảy trong túi 3,75% Nghiên cứu này được xem là chi tiết và đầy đủ nhất tại Việt Nam về điều trị can thiệp loại bệnh lý này, với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 98,6% và tỷ lệ thất bại chỉ 1,4% Mức độ hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS từ 0-2 đạt 89,6%, trong khi tỷ lệ tử vong chỉ là 3,7% Tỷ lệ tái thông cần can thiệp là 14,5%, thường gặp ở các túi cổ rộng với đường kính cổ ≥ 4mm.

Năm 2011, Vũ Đăng Lưu và cộng sự báo cáo 3 trường hợp đầu tiên điều trị PĐMN bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy dùng Silk-stent có kết quả tốt [32]

Lê Thị Thúy Lan (2010) đã chỉ ra rằng chụp hình thể tích 3D (CHT) xung TOF có giá trị cao trong việc theo dõi độ ổn định của thuyên tắc mạch, với kết quả tương đồng với chụp mạch số hóa xóa nền, đạt hệ số Kappa = 0,95 Ngoài ra, CHT cũng có khả năng theo dõi các biến chứng như giãn não thất và nhồi máu não.

PHÌNH MẠCH CHƯA VỠ VÀ MỘT SỐ THÁCH THỨC

TP chưa vỡ là một thách thức trong điều trị, vì bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng nhẹ như đau đầu Tuy nhiên, trong quá trình điều trị, có thể xảy ra những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng Vấn đề này vẫn còn nhiều tranh luận về thời điểm điều trị và theo dõi, đặc biệt là đối với các TP nhỏ, do thiếu hụt nghiên cứu thực chứng Nghiên cứu ATENA, được thực hiện tại 27 trung tâm ở Pháp và Canada từ 6/2005 đến 11/2006, đã khảo sát 622 trường hợp TP chưa vỡ, bao gồm cả TP cổ rộng.

Trong nghiên cứu với 694 túi phình, tỷ lệ thông thương (THT) đạt 63% (437 túi), trong đó 22,5% còn dòng chảy cổ túi (156 túi) và 14,6% còn dòng chảy trong túi (101 túi) Kết quả cho thấy tỷ lệ đạt yêu cầu rất cao, lên đến 85,5% Tác giả khẳng định rằng can thiệp nội mạch là một phương pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị phình động mạch não chưa vỡ.

Các túi phình cổ rộng có nhánh bên ra từ cổ túi gây khó khăn cho can thiệp Nghiên cứu của B.M Kim trên 78 túi phình cho thấy chỉ có hai trường hợp tắc nhánh bên cổ túi, trong khi hầu hết các trường hợp khác vẫn bảo tồn được nhánh này Do đó, những túi phình có nhánh bên cổ túi hoàn toàn có thể được điều trị can thiệp mạch như các túi phình khác.

Với các thể phình mạch lớn, nếu cổ phình mạch quá rộng và không thể bảo tồn, cần phải thực hiện gây tắc mạch, tuy nhiên điều này có thể dẫn đến biến chứng hoặc không thực hiện được Các phình mạch nhỏ với cổ rộng cũng là thách thức cho các bác sĩ can thiệp Nghiên cứu của W.J van Rooij (2009) cho thấy tỷ lệ tai biến vỡ túi trong can thiệp đối với phình mạch nhỏ (≤ 3mm) cao hơn so với phình mạch lớn (7,7% so với 3,6%) Kết quả này cũng được V Gupta xác nhận khi điều trị các phình mạch có kích thước ≤ 2mm Kinh nghiệm cho thấy nên để đầu vi ống thông ở cổ phình mạch thay vì luồn vào trong túi, sau đó sử dụng VXKL mềm để tiến vào trong phình mạch và chọn VXKL ngắn nhất có thể.

Khi có một lượng nhỏ VXKL trong lòng mạch, điều này thường không ảnh hưởng nhiều đến đường kính của mạch mang TP Tuy nhiên, không nên lặp lại thủ thuật nhiều lần vì điều này có thể làm tăng nguy cơ tai biến Đôi khi, một số TP nhỏ có thể tự tắc do huyết khối trong quá trình can thiệp vào túi.

So sánh hai phương pháp điều trị can thiệp nội mạch và PT kẹp TP:

Can thiệp nội mạch có ưu điểm thực hiện sớm, thậm chí ngay trong ngày đầu tiên Theo nghiên cứu của W.J van Rooij, trong số 149 bệnh nhân, 91 bệnh nhân được điều trị từ ngày 0 đến 3, 40 bệnh nhân từ ngày 4 đến 14, và chỉ 18 bệnh nhân cần điều trị sau 14 ngày.

B ảng 1.1: So sánh gi ữa can thiệp v à ph ẫu thuật [7]

Kết quả Nút mạch (%) Phẫu thuật (%)

Tiêu chí so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật kẹp cổ túi phình (TP) và nút mạch can thiệp bao gồm tỷ lệ tàn tật và tử vong, khả năng dự phòng chảy máu tái phát, chất lượng cuộc sống sau 1 năm, tần số động kinh, chi phí điều trị và tác động tâm lý Nghiên cứu ISAT, với 2143 bệnh nhân TP đã vỡ, cho thấy can thiệp nội mạch có kết quả hồi phục tốt hơn so với phẫu thuật kẹp cổ túi Nghiên cứu đa trung tâm này đã dừng sớm do tỷ lệ tử vong và tàn tật trong năm đầu tiên ở nhóm phẫu thuật cao hơn (30,6% so với 23,7%) Theo dõi dài hạn 7 năm cho thấy can thiệp nội mạch có tỷ lệ động kinh thấp hơn, nhưng tỷ lệ tái phát CMDN cao hơn so với phẫu thuật (0,2%/năm so với 0,1%/năm).

Nút mạch có ưu điểm là tỷ lệ tử vong và tàn tật thấp hơn so với phẫu thuật, tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ chảy máu tái phát cao hơn và nguy cơ tái thông tĩnh mạch trong thời gian dài cũng lớn hơn.

Nghiên cứu của S.K Natarajan cho thấy rằng trong số 105 trường hợp phẫu thuật kẹp cổ túi và 87 trường hợp được nút mạch với VXKL, tỷ lệ co thắt mạch sau thủ thuật theo dõi bằng siêu âm Doppler xuyên sọ cao hơn ở nhóm phẫu thuật (66% so với 52%) Kết quả này chứng minh tính xâm nhập tối thiểu của can thiệp, dẫn đến ít ảnh hưởng hơn đến mức độ co thắt mạch máu.

Việc can thiệp và phẫu thuật điều trị (PT) cần tối đa hóa việc gây tắc mạch máu để giảm thiểu nguy cơ chảy máu tái phát Nghiên cứu CARAT đã khảo sát 1010 bệnh nhân, bao gồm cả phương pháp can thiệp và phẫu thuật, nhằm đánh giá hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát của phình mạch não.

Theo nghiên cứu, tỷ lệ chảy máu tái phát tích lũy ở nhóm THT là 1,1%, nhóm tắc 91-99% là 2,9%, nhóm tắc 70-90% là 5,9% và nhóm tắc dưới 70% là 17,6% Đôi khi, can thiệp nội mạch và PT có thể hỗ trợ lẫn nhau trong điều trị một tình trạng bệnh hoặc khi một trong hai phương pháp không đạt hiệu quả Michel P Marks đã nghiên cứu việc kết hợp PT và nút mạch trong điều trị.

PT có thể thực hiện khi nút mạch chỉ gây tắc một phần túi hoặc bổ sung cho điều trị PT khi kẹp được một phần cổ túi (đặc biệt là với TP cổ rộng), nhằm biến nó thành TP cổ hẹp, tạo điều kiện thuận lợi cho can thiệp nút mạch.

CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Biểu hiện phổ biến của phình động mạch não (PĐMN) bao gồm đau đầu và có thể kèm theo triệu chứng thần kinh khu trú như liệt dây III do chèn ép Nhiều trường hợp không có triệu chứng rõ ràng và được phát hiện một cách tình cờ Trong một số trường hợp dọa vỡ, người bệnh có thể trải qua cơn đau đầu tăng đột ngột hoặc các triệu chứng khu trú gia tăng nhanh chóng, chẳng hạn như sụp mi mắt và nhức mắt tiến triển nhanh, đặc biệt khi có tổn thương ở vị trí động mạch thông sau hoặc mạch mạc trước.

PĐMN thường khu trú vùng đa giác Willis nền sọ, ở trong khoang màng não vùng nền sọ nên khi vỡ, máu thường chảy lan tỏa ra khoang dưới nhện

Phình mạch vỡ là một tình trạng nguy hiểm, với tỷ lệ tử vong từ 25% đến 50% Đối với những người sống sót, nguy cơ tàn tật có thể lên tới 50%.

Chẩn đoán CMDN thường dễ với các triệu trứng lâm sàng tương đối cấp tính và điển hình, hình ảnh chảy máu thường dễ nhận thấy trên CLVT

 Đau đầu dữ dội, nôn, nôn vọt, đôi khi chỉ buồn nôn

 Cứng gáy, sợ ánh sáng, sợ tiếng động…

Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú như chảy máu nhu mô não và tụ máu lớn trong khoang dưới nhện, dẫn đến chèn ép Các triệu chứng ngoại tháp như phản xạ Babinski hai bên, liệt dây thần kinh số III và VI, khó nuốt, liệt nửa người và bán manh cũng có thể xảy ra.

 Rối loạn ý thức (từ u ám đến hôn mê) Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhịp tim nhanh hoặc chậm, cơn tăng huyết áp, rối loạn thân nhiệt, thở nhanh…

Có thể rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)

 Rối loạn ngôn ngữ có thể gặp ở túi phình não giữa gây tụ máu thùy thái dương

 Một số bệnh nhân biểu hiện kín đáo do lượng máu chảy ít: đau đầu nhẹ, cảm giác bất ổn, nhầm lẫn hoặc cơn động kinh…

Soi đáy mắt có thể phát hiện phù gai thị, đây là dấu hiệu gián tiếp cho thấy có tăng áp lực nội sọ Để đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng này, người ta sử dụng thang điểm Hunt and Hess.

B ảng 1.2: Thang điểm Hunt -Hess

Bậc Biểu hiện lâm sàng Tỷ lệ tử vong (%)

0 Túi phình chưa vỡ, không triệu chứng 0

1 Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu và cứng gáy nhẹ 1

1a Không có triệu chứng màng não hay não cấp nhưng có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh

2 Đau đầu nhiều, hội chứng màng não rõ, nhưng không có dấu hiệu thần kinh khu trú, trừ liệt các dây thần kinh sọ

3 Lơ mơ, nhầm lẫn, ngủ gà hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, mất cảm giác nửa người)

4 Mất ý thức, liệt nửa người, co cứng mất não, rối loạn thần kinh thực vật

5 Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não 77

Các trường hợp bệnh nhân CMDN ổn định nhưng đột ngột giảm ý thức hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú thường chỉ ra khả năng vỡ thì hai, dẫn đến nguy cơ tử vong cao.

Chọc dịch não tủy chỉ được thực hiện khi nghi ngờ có bệnh lý liên quan đến hệ thần kinh trung ương, đặc biệt khi có triệu chứng điển hình và kết quả chụp CLVT hoặc CHT âm tính Trong quá trình chọc, có thể phát hiện tăng áp lực nội sọ với dịch chảy nhanh hoặc áp lực đo vượt quá 15mmHg, dịch có màu hồng và không đông trong ba ống nghiệm Đối với những trường hợp chảy máu cũ, có thể tìm thấy hạt sắc tố Xanthocromine.

1.5.1.3 Ch ẩn đoán h ình ảnh

Phương pháp chẩn đoán chính cho CMDN là chụp cắt lớp vi tính (CLVT), nhờ vào độ nhạy và độ chính xác cao CLVT được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế và có thể được chỉ định ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ chảy máu nội sọ.

Hình ảnh CMDN trên CLVT thể hiện sự tăng tỷ trọng tự nhiên trong các rãnh cuộn não, có thể tập trung quanh vùng nguyên nhân vỡ hoặc lan tỏa khắp hai bán cầu, thậm chí tràn ngược vào hệ thống não thất CMDN có thể xuất hiện đơn thuần hoặc kèm theo chảy máu não thất và tình trạng ứ nước (giãn) não thất.

Hình 1.4: Chảy máu dưới nhện trên CT [4]

CLVT là công cụ hiệu quả để đánh giá và theo dõi mức độ chảy máu mới hoặc lượng máu đã tiêu đi Để đánh giá mức độ CMDN trên CLVT, người ta sử dụng thang điểm Fisher.

Bậc I Không phát hiện được máu trong khoang dưới nhện

Bậc II Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày < 1mm Bậc III Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng dày > 1mm Bậc IV Kết hợp chảy máu nhu mô não hoặc hệ thống não thất

Tỷ lệ chảy máu theo phân loại Fisher cho thấy Fisher 4 là phổ biến nhất với 65,5%, trong khi Fisher 1 ít gặp nhất chỉ chiếm 8,9% theo nghiên cứu của Võ Hồng Khôi Sự gia tăng lượng máu (Fisher 4) tương ứng với tiên lượng nặng hơn.

CMDN kết hợp chảy máu nhu mô:

Trong một số trường hợp, khi điểm vỡ của tổn thương tụ máu (TP) hướng vào nhu mô não, nếu máu không kịp lan tỏa ra khoang dưới nhện, có thể dẫn đến tình trạng máu tụ trong nhu mô não và lan rộng ra khoang dưới nhện.

Hình 1.5: Minh họa CMDN kết hợp chảy máu nhu mô não

A: Vỡ TP thông trước, hướng vỡ của túi về phía nhu mô não gây tụ máu thùy trán b: CLVT cho thấy CMDN lan tỏa (mũi tên trắng) kèm theo tụ máu thùy thái dương phải (mũi tên đen) do vỡ TP ở ĐM não giữa [1]

Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu não thất

Chảy máu nội sọ (NT) có thể xảy ra do vỡ túi phình (TP), dẫn đến chảy máu vào nhu mô não, và sau đó chảy vào hệ thống nội tạng Một cơ chế khác là vỡ TP gây chảy máu trong khoang dưới nhện, từ đó máu chảy ngược vào hệ thống NT qua não thất bốn Chụp CT (CLVT) không chỉ giúp theo dõi tiến triển của chảy máu nội sọ mà còn theo dõi quá trình điều trị để xác định xem có thêm chảy máu hay không, đồng thời đánh giá mức độ giãn của não.

NT và lượng máu trong NT

Các biến chứng của CMDN có thể được phát hiện qua CLVT, chẳng hạn như ứ nước não tủy do cục máu đông gây tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy, dẫn đến tăng áp lực nội sọ cấp tính và thoát vị não do máu tụ Trong thời gian dài, có thể xảy ra ứ nước não tủy thể lưu thông do viêm màng nhện và rối loạn hấp thu dịch não tủy.

ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG

Bệnh lý PĐMN là một bệnh lý phức tạp, đòi hỏi phối hợp điều trị của nhiều chuyên khoa:

1.6.1 Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu [17], [18], [45]

Khi các PĐMN đã vỡ, thời điểm điều trị xa thời điểm vỡ vẫn được xem như TP chưa vỡ Đối với PĐMN chưa vỡ, điều trị nội khoa thường không có gì đặc biệt và chủ yếu là điều trị theo triệu chứng Đối với tình trạng CMDN (PĐMN vỡ), điều trị nội khoa cần được thực hiện một cách cẩn thận.

 Chống đau: Thuốc giảm đau không steroid Chống phù não: manitol…

 Kiểm soát thể tích tuần hoàn: truyền dịch…

 Kiểm soát chức năng sống còn: Thường đặt nội khí quản với các trường hợp nặng, rối loạn chức năng hô hấp…

 Dự phòng co thắt mạch máu: Nimotop (nimodipin) Có thể theo dõi mức độ co thắt mạch máu bằng siêu âm Doppler

1 Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu để áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt 8 - 12 mmHg

2 Hòa loãng máu (Haemodilution): Hòa loãng máu quá mức có thể dẫn tới hậu quả thiếu Oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrite để tránh giảm dưới 35%

3 Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc inotrope dương tính, như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lực động mạch, đạt được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m 2 và áp lực ĐM tăng từ 20mmHg so với áp lực prémorbide (áp lực ĐM tâm thu khoảng

18 - 20mmHg) Nếu cấn thiết có thể đo áp lực mao mạch phổi đạt khoảng 14 - 16mmHg

 Đề phòng bội nhiễm với BN nặng, nằm lâu

 Giám sát chặt chẽ: ý thức, nhiệt độ, mạch, huyết áp…

1.6.2 Điều trị triệt căn phình động mạch não cổ rộng [7], [18], [53]

Điều trị các PĐMN chưa vỡ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như dấu hiệu lâm sàng, đặc điểm và kích thước của TP Đối với TP vỡ, khả năng tái vỡ cao lên tới 50% trong 6 tháng đầu, do đó cần điều trị loại trừ TP sớm cho các trường hợp Hunt and Hess I, II, III Với Hunt and Hess IV, V, cần phối hợp hồi sức để quyết định thời điểm điều trị thích hợp Hiện có hai phương pháp điều trị triệt căn TP: nút mạch can thiệp và phẫu thuật kẹp cổ TP Điều trị can thiệp cho PĐMN cổ rộng có thể giống như các PĐMN khác, nhưng một số trường hợp yêu cầu các phương tiện hỗ trợ hoặc phương pháp khác như đổi chiều hoặc ngắt dòng chảy.

1.6.2.1 K ỹ thuật điều trị PĐMN cổ rộng bằng can thiệp nội mạch

PĐMN cổ rộng, với kích thước cổ ≥ 4mm hoặc tỷ lệ cao túi/cổ < 1,5, cùng với TP khổng lồ có kích thước ≥ 25mm, vẫn là những thách thức lớn cho các bác sĩ điện quang can thiệp do khó khăn trong việc điều trị.

TP ngược hướng, mạch xoắn vặn và co thắt là những thách thức lớn trong điều trị, đòi hỏi sự sáng tạo không ngừng trong việc phát triển các dụng cụ hỗ trợ Ngành y học đã chứng kiến sự tiến bộ đáng kể hàng năm trong công nghệ điều trị nút mạch Vật liệu chính được sử dụng trong quá trình này là VXKL.

Luận án tiến sĩ Y học a b c d e f

Hình 1.9 mô tả các loại VXKL khác nhau, bao gồm VXKL 3D thường dùng để tạo khung ban đầu (Loại Matrix) và VXKL 2D với các thương hiệu như Mitrix, Axium, Microvention, Cordis, Micrus, Balt Ngoài ra, còn có VXKL 2D mềm, VXKL mềm dài không định hình có khả năng tạo hình theo túi phình (Axium), VXKL có lông phủ dùng cho nút tắc mạch mang, và VXKL “nước” tự nở to khi vào lòng mạch (Hydrocoil, Hydrosoft – Microvention).

 Nút bằng VXKL đơn thuần [17]

Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho các túi cổ hẹp hoặc trung bình Đối với túi cổ rộng, cần lưu ý rằng cổ túi không nên quá rộng và đường kính ngang thân túi phải lớn hơn đường kính cổ túi Trong trường hợp túi cổ rộng nhưng có chiều cao đáy lớn, tức là túi dài, cũng cần tuân thủ nguyên tắc này.

Phương pháp này có những hạn chế như khả năng gây lồi VXKL vào mạch mang, nguy cơ hẹp, tắc mạch mang hoặc huyết khối, và khó đạt độ đặc cao của búi VXKL Trong các trường hợp cấp cứu, mục tiêu chủ yếu là bít đáy túi bị vỡ và kết thúc thủ thuật nhanh chóng, do đó có thể áp dụng kỹ thuật này, sau đó kết hợp với các phương pháp hỗ trợ khác như chẹn bóng hoặc chẹn bằng GĐNM để đảm bảo nút tắc hoàn toàn túi Nghiên cứu của Olli T Tahtinen cho thấy 7% bệnh nhân phải thực hiện hai thì trong quá trình can thiệp.

Luận án tiến sĩ Y học mạch của S.Gallas với 1036 trường hợp cho thấy rằng 7/20 túi cần thực hiện nút hai thì để cải thiện độ đặc VXKL do kết quả cấp tắc không thành công Đối với một số trường hợp TP nông, có thể áp dụng kỹ thuật luồn đồng thời hai vi ống thông vào trong một túi để thả hai VXKL cùng lúc, giúp chúng đan xen và giữ chặt nhau trong túi.

 Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại với bóng chẹn cổ

Chỉ định: TP cổ rộng nhưng thân túi lớn hơn cổ túi, có thể vỡ hoặc chưa vỡ

Kỹ thuật này được J Moret và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1994

Người ta sử dụng bóng để bơm căng tạm thời qua cổ của các thể phình (TP) nhằm tránh việc VXKL bị lồi hoặc rơi vào mạch mang TP Phương pháp này áp dụng cho những TP có khả năng giữ VXKL sau khi thả, đặc biệt là các TP cổ rộng với tỷ lệ đáy/cổ nhỏ hơn 1,5 hoặc các TP có nhánh mạch ra từ cổ túi Quá trình bao gồm việc bơm bóng khi thả VXKL và làm xẹp bóng sau khi hoàn tất Thời gian bơm bóng phụ thuộc vào vị trí, với những vị trí có khả năng bàng hệ sau TP có thể kéo dài thời gian bơm hơn so với những vị trí không có Cụ thể, các TP nằm dưới đa giác Willis có thể bơm lâu hơn do bàng hệ qua đa giác Willis bù đắp một phần lưu lượng máu cho mạch bị bơm bóng Trong khi đó, các vị trí trong và sau vùng đa giác Willis, như ĐM thông trước và ĐM não giữa, sẽ có thời gian bơm ngắn hơn do không có máu bù trừ cho vị trí sau tắc mạch tạm thời.

Nghiên cứu của Alejandro M Spiotta cho thấy thời gian bơm trung bình khi nút mạch là 18 phút, với thời gian bơm trung bình là 7 phút và thời gian hạ bóng cho máu lưu thông giữa các lần bơm là 2,2 phút Tỷ lệ thiếu máu có triệu chứng là 3,8%, chủ yếu gặp ở bệnh nhân lớn tuổi và mắc bệnh đái tháo đường Các tai biến không liên quan đến tổng thời gian bơm bóng, số lần bơm, thời gian bơm tối đa cho một lần và thời gian hạ bóng Việc sử dụng bóng cũng có tác dụng cầm máu khi có biến chứng vỡ TP trong quá trình thủ thuật bằng cách bơm căng bóng tạm thời và thả nhanh VXKL Sau khi kết thúc thủ thuật, bóng sẽ được rút ra ngoài.

Luận án tiến sĩ Y học a b c d

Hình 1.10 minh họa sơ đồ nút túi phình bằng VXKL với bóng chẹn cổ Túi phình có đỉnh thân nền và cổ rộng, được trang bị hai bóng chẹn từ động mạch thân nền lên P1 ở hai bên theo hình chữ Y, và nút tắc được thực hiện bằng VXKL.

Trường phái sử dụng bóng chẹn cổ hiện nay vẫn được áp dụng rộng rãi nhờ tính khả thi và hiệu quả cao Mặc dù có một số tai biến như co thắt mạch và huyết khối tắc mạch, nhưng điều này không làm giảm giá trị của kỹ thuật này Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị bằng bóng chẹn cổ thực sự mang lại hiệu quả tốt, đặc biệt trong việc nút mạch cho các tổn thương mà không thể điều trị bằng VXKL đơn thuần Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cảnh báo về nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình can thiệp, do bóng có thể tạo ra dị vật trong lòng mạch, làm tăng nguy cơ huyết khối Nghiên cứu của Layton cho thấy, nhìn chung, nút PĐMN với bóng chẹn cổ không làm tăng tai biến trong quá trình can thiệp.

 Nút túi phình bằng VXKL với GĐNM đơn hoặc kép (chữ X, H, T hoặc chữ Y) [17], [60], [61]

 TP cổ rất rộng , có tỷ lệ đáy/cổ < 1,2 Những TP cổ rất rộng mà bóng chẹn cổ cũng không có khả năng giữ được VXKL trong túi

 TP chưa vỡ TP đã vỡ cần hạn chế tối đa, thay thế bằng bóng nếu có thể

Kỹ thuật được Higashida mô tả vào năm 1997 là một phương pháp phức tạp, bao gồm việc lựa chọn kích thước GĐNM và xác định vị trí chính xác của nó GĐNM sẽ được đặt vắt ngang qua cổ TP để tạo thành giá đỡ.

Luận án tiến sĩ Y học a b

Hình 1.11: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) và thả VXKL trong túi (b) [53]

Phương pháp này có nhược điểm là bệnh nhân cần sử dụng thuốc chống đông liều thấp kép trong ít nhất 1 năm (Aspirin 100mg/ngày), dẫn đến chi phí can thiệp tăng cao Tuy nhiên, nó đảm bảo an toàn cho quá trình thả VXKL, không gây lồi vào lòng mạch và tỷ lệ tái thông TP thấp hơn so với việc sử dụng bóng Các GĐNM cho mạch não như Neuroform, Enterprise, LVIS, LEO được thiết kế tự mở nhằm hạn chế khả năng hình thành huyết khối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Các BN sau được lựa chọn vào nghiên cứu:

Bệnh nhân có phình động mạch não (PĐMN) với kích thước cổ túi phình lớn hơn hoặc bằng 4mm, hoặc tỷ lệ cao túi/cổ túi nhỏ hơn 1,5 (theo tiêu chuẩn chụp DSA), có thể là đã vỡ hoặc chưa vỡ.

 Glasgow > 7, bậc Hunt-Hess ≤ 4 với bệnh nhân có PĐMN đã vỡ

 BN được can thiệp nội mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

 Có đầy đủ hồ sơ tại phòng lưu trữ, bệnh viện Bạch Mai và khoa Chẩn đoán hình ảnh

 BN và/hoặc người nhà đồng ý điều trị can thiệp nội mạch

Các BN sau được loại trừ ra khỏi nghiên cứu:

 PĐMN có cổ hẹp hoặc trung bình (tỷ lệ cao túi/cổ túi ≥ 1,5)

Bệnh nhân mắc bệnh nhân có đa thể phức tạp, trong đó có thể bao gồm thể cổ hẹp Quá trình điều trị thể cổ hẹp có thể gặp tai biến, ảnh hưởng đến kết quả điều trị của thể cổ rộng trong nghiên cứu Tuy nhiên, nếu điều trị thể cổ hẹp không xảy ra tai biến, bệnh nhân vẫn được đưa vào nghiên cứu.

 PĐMN cổ rộng nhưng kết hợp bệnh lý nội sọ khác như dị dạng động tĩnh mạch não, dò màng cứng

 BN có các yếu tố không thuận lợi cho việc dùng thuốc cản quang như suy tim, suy thận, dị ứng thuốc cản quang, rối loạn đông máu

 Những BN có tình trạng lâm sàng quá nặng do chảy máu não (Hunt-Hess ≥ 5, Glasgow < 7)

 BN và/hoặc người nhà BN không đồng ý điều trị

 Những hồ sơ bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 4/2014

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, can thiệp không đối chứng, tiến cứu, trong đó bao gồm nghiên cứu áp dụng kỹ thuật điều trị mới

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu n được xác định dựa trên tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau điều trị, được tính bằng công thức p = (p1 + p2)/2 Trong đó, p1 là tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt từ phương pháp phẫu thuật (69%) theo nghiên cứu ISAT công bố trên tạp chí Lancet năm 2002, và p2 là tỷ lệ bệnh nhân mong đợi có kết quả tốt từ phương pháp can thiệp, ước tính là 85% Mức ý nghĩa thống kê α cũng được xem xét trong quá trình phân tích.

Z1-α/2: độ tin cậy mong muốn, thu được từ bảng tính ứng với α (lấy α 0,05 thì Z bằng 1,96)

D: chênh lệch giữa hai tỷ lệ: D = p2 - p1 = 0,85 - 0,69 = 0,16

F: lực mẫu 80% tương ứng F = 7,9 với mức ý nghĩa 0,05

Thay vào công thức ta có:

Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 102

2.2.4 Các biến số nghiên cứu a Các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (đột ngột, từ từ )

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau đầu, cách khởi phát, và tình trạng ý thức được đánh giá theo thang điểm Glasgow Ngoài ra, cần theo dõi các chỉ số như mạch, huyết áp, nhiệt độ, dấu hiệu thần kinh và mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess, tất cả đều do bác sĩ lâm sàng thực hiện đánh giá.

- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện, thời gian chụp chẩn đoán, thời điểm nút mạch

- Tiền sử gia đình (có PĐMN), bản thân (THA, tai biến mạch máu não)

- Triệu chứng lâm sàng cơ năng: đau đầu (kiểu, khởi phát, mức độ), nôn, buồn nôn,

- Thăm khám: dấu hiệu màng não, tình trạng ý thức (thang điểm Glasgow), dấu hiệu thần kinh khu trú, mạch, nhiệt độ, HA

- Phân loại lâm sàng (theo thang điểm Hunt-Hess)

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: dịch não tủy, sinh hóa máu (Na máu)

- Đặc điểm hình ảnh trên CLVT, CHT và DSA (với biến số về mạch máu thì lấy hình ảnh DSA làm tiêu chuẩn cuối cùng)

- Mức độ, hình thái, kiểu chảy máu não (CMDN đánh giá theo thang điểm Fisher), tình trạng não thất (giãn, tràn máu não thất)

Vị trí và số lượng túi phình mạch, cùng với hướng và hình thái của chúng, đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân Kích thước ngang, chiều cao và cổ túi, cũng như tỷ lệ giữa túi và cổ, ảnh hưởng đến nguy cơ vỡ túi Các yếu tố như co thắt mạch và thiểu sản nhánh mạch liên quan cũng cần được xem xét Thêm vào đó, nhánh bên cổ túi và đáy túi có thể có biến thể đa giác Willis, ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị Các biến số này rất quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

- Phương pháp can thiệp (nút VXKL trực tiếp, VXKL với bóng chẹn cổ, GĐNM chẹn cổ, ĐHDC, nút tắc mạch mang TP)

- Thể tích TP, độ đặc VXKL, liều phóng xạ (nếu có)

- Mức độ tắc TP: Theo phân loại Raymond-Roy (A: THT, B: tắc gần hoàn toàn, còn ít dòng chảy cổ túi, C: tắc bán phần, còn dòng chảy trong túi)

Tai biến trong và sau can thiệp có thể bao gồm các vấn đề như vỡ túi, huyết khối, co thắt mạch, lồi hoặc thò VXKL vào mạch mang, rơi VXKL, tụ máu vùng bẹn và chảy máu tái phát Việc xử trí kịp thời và hiệu quả các tai biến này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và giảm thiểu biến chứng.

- Những diễn biến trong quá trình điều trị sau can thiệp

Đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân (BN) tại thời điểm ra viện được thực hiện thông qua thang điểm mRS, với sự đánh giá lâm sàng từ các bác sĩ và chuyển đổi thành thang điểm mRS bởi người nghiên cứu BN được coi là hồi phục tốt khi đạt mRS độ 0, 1, 2; hồi phục kém nếu mRS độ 3, 4, 5; và tử vong được xác định với mRS độ 6 Các biến số theo dõi sau điều trị cũng được ghi nhận để đánh giá hiệu quả điều trị.

Thời gian khám lại đầu tiên sau điều trị là từ 3 đến 6 tháng Đối với những bệnh nhân khám muộn hơn thời gian này hoặc tái khám nhiều lần, thông tin sẽ được ghi nhận tại thời điểm khám muộn nhất.

- Đánh giá hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS

Đánh giá nhu mô não bao gồm việc xác định nhồi máu và di tích chảy máu, cũng như tình trạng nhiễm trùng trên cộng hưởng từ (CHT) Phân tích các thành phần trên xung TOF 3D, MRA-DSA hoặc DSA được thực hiện để đưa ra những kết luận chính xác về tình trạng sức khỏe của não.

+ Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết quả sau nút mạch

+ Nhóm tái thông: từ mức độ tắc cao hơn sang mức độ tắc thấp hơn (từ

A sang B hoặc C, từ B sang C Nhóm này bao gồm tái thông nhẹ (từ A sang B), tái thông lớn cần can thiệp (từ A, B ban đầu sang C)

+ Nhóm tắc tiến triển (từ mức độ tắc B,C ban đầu lên mức độ tắc cao hơn A,B)

+ Kết quả nút mạch bổ xung thì hai với nhóm tái thông lớn: phương pháp, kết quả

2.2.5.1 Ch ẩn đoán ph ình m ạch n ão c ổ rộng tr ên CLVT, CHT và DSA

Chỉ định trên BN nghi ngờ có PĐMN: hội chứng màng não, đau đầu đột ngột, liệt dây III, CMDN,

Chụp mạch CLVT trên máy đa dãy (từ 64 - 256 dãy)

 Không tiêm thuốc đánh giá nhu mô não và tình trạng chảy máu

Tiêm thuốc cản quang 50ml với tốc độ 5ml/s, sau đó bolus 40ml nước muối sinh lý 0,9% Thực hiện cắt xoắn ốc với thời gian 0,3 giây mỗi lát cắt, độ dày 1,25mm và bước nhảy 0,75mm Tái tạo ảnh với độ dày 0,8mm, chiều cao hộp cắt tối thiểu từ C4 đến hết vòm sọ, bao gồm hình ảnh tái tạo MIP, MPR và VRT.

Chụp CHT: Trên máy CHT 1.5 Tesla

 Dùng các xung thông thường (T1W, T2W, DW, T2*W) đánh giá nhu mô não, tình trạng chảy máu

 Xung mạch máu TOF (time of flight) đánh giá hiện diện TP, có tái tạo MIP và 3D

 Chỉ định tiêm thuốc đối quang chụp mạch não (nếu cần) theo chuỗi xung mạch MRA-DSA

Chụp DSA: Trên máy Philips 3D một bình diện

 Gây tê hoặc gây mê BN nếu cần

 Đặt đường vào ĐM bằng máng mở động mạch đùi chung (phải hoặc trái) Dùng ngay Heparin 2500 đơn vị bơm trực tiếp vào ĐM qua máng này

Luồn vi ống thông để thực hiện bilan mạch não bao gồm hai động mạch cảnh trong và hai động mạch sống Tư thế chụp cần được thực hiện ở các góc độ khác nhau, bao gồm tư thế thẳng, nghiêng, chếch và 3D, nhằm tìm hướng bộc lộ cổ của tĩnh mạch.

 Đọc kết quả được thực hiện bởi nhóm bác sỹ điện quang thần kinh, có kinh nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nội sọ

BN nút PĐMN đều được gây mê nội khí quản, trừ một số ngoại lệ như nút tắc mạch mang TP a Nút PĐMN cổ rộng bằng VXKL trực tiếp

 TP cổ rộng nhưng tỷ lệ đáy/cổ còn > 1 hoặc TP dài, có khả năng giữ được búi kim loại sau khi thả

 TP cần làm hai thì, thì đầu trong đợt cấp có thể nút đáy túi là chính, thì hai sẽ dùng phương pháp hỗ trợ khác

- Chụp bilan mạch não bằng ống thông cong kép (double courbure) hoặc ống thông thẳng (vertebral catheter) Chụp 3D trục mạch máu có mang TP

- Đánh giá đặc điểm hình ảnh TP và đa giác Willis trên phim chụp, lựa chọn tư thế bộc lộ cổ TP và các nhánh mạch liên quan

- Đặt ống thông 6F (hoặc 7 - 8F) vào động mạch cảnh hoặc ĐM sống mang TP cần nút

- Luồn vi ống thông qua ống thông dẫn đường (guiding catheter) vào TP

- Lựa chọn chủng loại và kích thước VXKL phù hợp TP

Tiến hành thả VXKL vào thành phố cho đến khi tắc hoàn toàn hoặc không thể thả thêm nữa Sử dụng phương pháp cắt VXKL bằng điện (như Target, Microvention) hoặc bằng cơ học (Axium – EV3).

- Rút vi ống thông ra khỏi TP, tiến hành chụp kiểm tra lại TP sau nút ở tư thế can thiệp, tư thế thẳng và nghiêng

- Rút toàn bộ dụng cụ, băng ép đùi và hồi tỉnh BN

- Kết thúc thủ thuật, ghi hồ sơ, bệnh án b Nút phình mạch não cổ rộng bằng bóng chẹn và VXKL

 Giống như nút VXKL trực tiếp, nhưng búi VXKL có nguy cơ lồi vào mạch mang hoặc không thả được VXKL nếu không chẹn cổ

Tiến hành luồn bóng loại Hyperform hoặc Hypergline tùy thuộc vào vị trí và hình dạng của tổn thương Đặt bóng ngang qua cổ túi thông qua ống thông 6F, có thể sử dụng cùng với vi ống thông hoặc độc lập qua động mạch đùi bên đối diện.

- Luồn đồng trục vi ống thông qua ống thông 6F vào trong TP

- Lựa chọn VXKL với chủng loại và kích thước phù hợp, luồn VXKL lên tới vị trí đầu vi ống thông

- Tiến hành bơm bóng chẹn cổ (tính thời gian, tối đa 3 phút tránh thiếu máu não)

- Thả VXKL vào trong TP

- Làm xẹp bóng, kiểm tra búi VXKL xem có lồi không, đánh giá mức độ ổn định của VXKL, chụp kiểm tra sau khi thả

- Lặp lại việc thả VXKL và bơm bóng, làm xẹp bóng cho tới khi TP tắc hoàn toàn

- Rút vi ống thông và bóng chẹn, chụp kiểm tra tư thế can thiệp, tư thế thẳng, nghiêng

- Băng ép động mạch đùi, hồi tỉnh BN

- Kết thúc thủ thuật, ghi hồ sơ bệnh án c Nút PĐMN cổ rộng bằng VXKL và GĐNM chẹn cổ

 TP cổ rộng, đáy/cổ < 1, hình nón

 Đường kính cổ túi quá rộng, lớn hơn đường kính ngang của ĐM mang TP cùng vị trí

 Làm thì hai cho nút TP đã nút thì một bằng VXKL trực tiếp trong đợt cấp

 TP tái thông (nút thì hai)

Chuẩn bị: BN nếu có chuẩn bị trước thì được dùng thuốc chống đông (Aspirin 100mg, Plavix 75mg trước đó 5 ngày)

- Luồn vi ống thông vào TP (với kỹ thuật đặt vi ống thông bên ngoài GĐNM)

- Lựa chọn chủng loại và kích cỡ của GĐNM

- Luồn vi ống thông (đồng bộ của GĐNM) lên trên TP

Luồn GĐNM qua vi ống thông, thả GĐNM sao cho cổ TP nằm ở giữa đoạn GĐNM Đảm bảo rằng hai đầu GĐNM không cản trở vị trí gập góc của ĐM mang TP.

- Luồn vi ống thông thông qua sợi dẫn đường của GĐNM (nếu dùng kỹ thuật đặt vi ống thông xuyên qua GĐNM) vào trong TP

- Tiến hành thả VXKL qua vi ống thông đã đặt sẵn trong TP hoặc mới luồn qua mắt lưới GĐNM

Lựa chọn loại và kích thước VXKL phù hợp là rất quan trọng Tiến hành thả VXKL qua ống thông cho đến khi ống bị tắc hoàn toàn hoặc không thể thả thêm VXKL nữa.

- Rút vi ống thông, chụp kiểm tra tư thế can thiệp, tư thế thẳng, nghiêng

- Băng ép động mạch đùi, hồi tỉnh BN

- Kết thúc thủ thuật, ghi hồ sơ, bệnh án

- Bệnh nhân được duy trì chống đông kéo dài Aspirin 100 mg/ngày x 1 năm, Plavix 75mg/ngày x 3 tháng d Nút PĐMN cổ rộng bằng thay đổi hướng dòng chảy (flow diverter)

 TP lớn, cổ rất rộng, đáy/cổ < 1

 Hướng TP không thuận lợi, không thể đưa vi ống thông vào trong TP

 TP lớn có hiệu ứng khối chèn ép nhu mô não hoặc các cấu trúc lân cận

Chuẩn bị: Bệnh nhân được dùng thuốc chống đông (Aspigic 100mg và Plavix 75mg trước đó 5 ngày)

- Luồn vi ống thông đồng bộ của GĐNM lên qua cổ TP

- Luồn GĐNM lên thông qua vi ống thông, tiến hành thả GĐNM sao cho TP nằm ở trung đoạn của GĐNM, 2 đầu GĐNM không chắn ngang dòng chảy

- Rút vi ống thông, chụp kiểm tra tư thế can thiệp, tư thế thẳng, nghiêng

- Băng ép động mạch đùi

- Kết thúc thủ thuật, ghi hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân được duy trì chống đông kéo dài Aspirin 100 mg/ngày x 1 năm, Plavix 75mg/ngày x 3 tháng e Nút PĐMN cổ rộng bằng nút tắc mạch mang

Áp dụng khi các phương pháp nút trước đó không thành công hoặc không khả thi, điều kiện là tuần hoàn bàng hệ bù trừ cho mạch bị tắc phải ổn định và không có nguy cơ nhồi máu.

- Bước 1, 2, 3, 4 như trên (máng mở lòng mạch và ống thông 8F)

Tiến hành mở đường vào động mạch đùi bên đối diện và luồn ống thông chụp mạch não lên động mạch đối diện có bàng hệ qua đa giác Willis, nhằm tiếp cận động mạch mang TP dự kiến nút tắc.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Có 155 BN có PĐMN cổ rộng được điều trị trong nghiên cứu này Tổng số

Trong nghiên cứu về điều trị túi phình cổ rộng, tổng cộng có 166 túi được điều trị, trong đó 1 bệnh nhân (0,6%) được điều trị 3 túi, 9 bệnh nhân (5,8%) được điều trị 2 túi, và 155 bệnh nhân (93,6%) được điều trị 1 túi Đáng chú ý, có 96 bệnh nhân (61,9%) có túi phình đã vỡ, bao gồm 1 trường hợp nhập viện với triệu chứng chảy máu mũi sau chấn thương Trong khi đó, 56 bệnh nhân (36,1%) có túi phình chưa vỡ và 3 bệnh nhân (2%) có tiền sử vỡ túi phình Mặc dù 3 bệnh nhân này có tiền sử vỡ, nhưng tại thời điểm nghiên cứu, họ được xếp vào nhóm túi phình chưa vỡ do quan điểm điều trị tương tự.

Hình 3.1: Minh họa hình ảnh BM chảy máu mũi do PĐMN trong xoang bướm

BN Nguyễn Văn M., nam, 51 tuổi, mã lưu trữ: I64/28, có tiền sử chấn thương do tai nạn giao thông khoảng 1 tháng trước Bệnh nhân nhập viện do chảy máu mũi kéo dài Kết quả chụp CT và CLVT cho thấy có tụ dịch (máu) trong xoang bướm Chụp mạch CLVT tiếp theo phát hiện túi giả phình trong xoang bướm.

Một số bệnh nhân có tình trạng hẹp ống cổ kèm theo cũng được điều trị, tuy nhiên, thủ thuật điều trị này không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu của đề tài.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ PĐMN vỡ và chưa vỡ ở đối tượng nghiên cứu

Nh ận xét: Tỷ lệ điều trị PĐMN chưa vỡ khá cao, trên 1/3 số BN được điều trị can thiệp (38,1%)

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (%)

Nh ận xét: Nữ giới chiếm ưu thế trong nghiên cứu, 87 nữ (56,1%) so với 68 nam (43,9%)

Biểu đồ 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 55,12  12,62, trong đó thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 85 tuổi

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 50 - 59 tuổi, có 54 BN chiếm 34,8%, nhóm ít gặp nhất là dưới 40 tuổi, có 21 BN chiếm 13,5%

3.1.3 Phương pháp phát hiện phình động mạch não

Ba phương pháp chẩn đoán PĐMN trong nghiên cứu bao gồm chụp mạch CLVT, chụp CHT và chụp mạch DSA Chúng tôi cũng sử dụng hình ảnh của bệnh nhân từ tuyến dưới, với điều kiện máy chụp đạt tiêu chuẩn và hình ảnh đảm bảo chất lượng nghiên cứu.

B ảng 3 1: T ỷ lệ phát hiện PĐMN theo từng phương pháp

Túi Phương pháp Đã vỡ (n)

Nhóm bệnh nhân có tình trạng chưa vỡ chủ yếu được phát hiện thông qua chụp hình thái (CHT) với tỷ lệ 57,6%, trong khi nhóm bệnh nhân có tình trạng vỡ chủ yếu được phát hiện bằng chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT) với tỷ lệ 94,8%.

3.1.4 Tiền sử bệnh lý liên quan

B ảng 3 2: Ti ền sử bệnh lý

Tiền sử bệnh lý Có Không n % n %

Tiền sử phẫu thuật kẹp TP 3 1,9 152 98,1

Tỷ lệ BN có tiền sử THA là khá cao, tới 38,1%

Có 3 BN (1,9%) đã điều trị với PT nhưng chỉ kẹp được một phần túi hoặc bọc TP, phải chuyển sang điều trị can thiệp nội mạch a b c

Hình 3.2: Minh họa hình ảnh phẫu thuật không kẹp hết TP, chuyển điều trị can thiệp

BN Nguyễn Thị M., 33 tuổi, mã lưu trữ I67/49, đã trải qua phẫu thuật kẹp TP không thành công tại vị trí ĐM cảnh trong phải Kết quả chụp CHT cho thấy tổn thương nhu mô não rộng, liên quan đến phẫu thuật thùy trán-thái dương.

TP do nhiễu ảnh của clip kim loại, phải đánh giá bằng DSA thấy TP vẫn còn khá lớn, clip kim loại xa TP (c)

3.1.5 Đặc điểm chảy máu của phình động mạch não

B ảng 3 3: Đặc điểm v ỡ túi ph ình trên CLVT và CHT Đặc điểm (n5) n %

Ch ảy máu dưới nhện 95 91,1 Đơn thuần 30 31,3

Chảy máu nhu mô+NT 6 6,3

Tỷ lệ CMDN kết hợp với chảy máu nội tạng (NT) là phổ biến nhất trong các trường hợp vỡ, với 58 bệnh nhân (BN) chiếm 60,4% tổng số trường hợp Fisher 4, bao gồm CMDN kết hợp với chảy máu NT và/hoặc chảy máu nhu mô, là loại tình trạng thường gặp nhất.

Hình 3.3: Minh họa hình ảnh chảy máu NT, TP đang chảy máu khi chụp CLVT đa dãy

BN Hà Quốc B., nam, 52 tuổi, mã lưu trữ I61/190, CMDN và NT, Fisher 4, đã được chẩn đoán với tình trạng lụt máu NT Kết quả chụp mạch CLVT 64 dãy cho thấy có TP cổ rộng tại vị trí ĐM não sau trái đoạn P2, đồng thời phát hiện ổ chảy máu hoạt động ở đáy túi.

3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng chính của đối tượng nghiên cứu

B ảng 3 4: Đặc điểm lâm s àng c ủa đối tượng nghi ên c ứu

Túi Dấu hiệu lâm sàng

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY) n % n % p

Không đau đầu Đau đầu Đau đầu sét đánh

Liệt mặt-liệt nửa người 15 15,6 4 6,8 0,10

Trong nghiên cứu, 30,2% bệnh nhân có ý thức lơ mơ và hôn mê trong nhóm bệnh nhân bị vỡ tạng Đau đầu là triệu chứng chính khiến 84,7% bệnh nhân nhóm chưa vỡ đi khám, trong khi 92,7% bệnh nhân nhóm vỡ biểu hiện đau đầu dữ dội như sét đánh.

Dẫn lưu NT trước nút mạch có 19,8% Có 2 BN phải dẫn lưu NT sau nút do lượng máu chảy tăng lên và có dấu hiệu tăng ALNS

Tỷ lệ BN có Huyết áp > 120 khi nhập viện là khá cao cho cả hai nhóm

TP vỡ và chưa vỡ, nhất là nhóm TP vỡ, tới 64,6%

Hạ Natri máu khá thường gặp ở nhóm có TP vỡ, chiếm 37,5% a b c

Hình 3.4: Minh họa hình ảnh TP chèn ép dây thần kinh sọ gây sụp mi

BN Nguyễn Thi Ch., nữ, 56 tuổi, mã lưu trữ: I61/458, có biểu hiện hội chứng xoang hang với liệt dây thần kinh sọ, sụp mi và lác Chụp CHT phát hiện PĐMN lớn tại đoạn xoang hang, đồng thời gây hẹp động mạch CT nghi ngờ bóc tách Hình ảnh PĐMN trên chụp DSA cho thấy tính chất tương tự như trên CHT.

3.1.7 Thời điểm nhập viện và điều trị của nhóm túi phình vỡ

B ảng 3 5: Th ời điểm nhập viện, phát hiện PĐMN v à th ời điểm điều trị

Thời điểm (đơn vị: ngày) X  SD

Thời điểm phát hiện PĐMN 3,99±4,97

Thời điểm nút mạch (từ lúc phát hiện TP)

Thời điểm nút mạch (từ lúc bị bệnh)

1,73±2,43 5,73±5,92 Thời gian điều trị tại bệnh viện 12,65±9,86

Túi phình chưa vỡ (nY)

Thời gian điều trị tại bệnh viện 8,88±9,63

Nhóm bệnh nhân có thời điểm nhập viện muộn, nhưng thời gian từ khi phát hiện tình trạng đến khi được can thiệp điều trị khá nhanh, trung bình chỉ 1,73 ngày Thời gian từ khi bắt đầu phát bệnh đến khi nhận được can thiệp điều trị là 5,7 ngày.

Thời gian nằm viện của nhóm TP chưa vỡ thấp hơn so với nhóm có TP vỡ, 8,88 ngày so với 12,65 ngày

Biểu đồ 3.4: Thời điểm nút mạch

50% BN có TP vỡ điều trị trong 4 ngày đầu, chỉ có 16,7% TP phải điều trị sau 10 ngày

ĐẶC ĐIỂM PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO CỔ RỘNG

3.2.1 Phân bố vị trí TP mạch não cổ rộng:

Hình 3.5 cho thấy phân bố vị trí phình động mạch não, trong đó phần lớn các phình động mạch cổ rộng tập trung ở hệ cảnh, chủ yếu là động mạch cảnh trong Ngoài ra, hệ đốt sống-thân nền-não sau chỉ có 10 phình động mạch, chiếm 6% tổng số.

3.2.2 Đặc điểm cổ túi phình và tỷ lệ túi/cổ

Các TP trong nghiên cứu đều mang đặc điểm kích thước cổ túi ≥ 4mm và/hoặc tỷ lệ túi/cổ < 1,5 Phân chia của chúng như sau:

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm kích thước cổ TP và tỷ lệ túi/cổ

Nh ận xét: Nhóm túi phình có tỷ lệ túi/cổ < 1,5 là nhiều nhất (45,2%)

3.2.3 Phân chia kích thước túi phình

B ảng 3 6: Phân chia kích thước túi ph ình (n = 166)

Túi phình rất nhỏ (< 3mm) 20 12,1

Túi phình khổng lồ (≥ 25mm) 1 0,6

Nh ận xét: TP nhỏ (3 - 7mm) chiếm đa số trong nghiên cứu này, với 59,4%

TP khổng lồ chỉ gặp ở 0,6%

3.2.4 Đặc điểm hình thái và mạch mang túi phình

B ảng 3 7: Đặc điểm hình thái TP (n = 166)

TP chưa vỡ (np) TP vỡ (n) Tổng (n6) n % n % n % p

Thùy múi, không đều, núm

Hai đáy Huy ết khối (trên CHT)

Có nhánh mạch cổ túi 22 31,4 29 30,2 51 30,7 0,60

Không Nhẹ Trung bình Nặng

Thiểu sản nhánh đối diện

Co thắt nhẹ: 50% [78]

Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương vỡ với bờ nhẵn là khá thấp, chỉ chiếm 32,9%, trong khi phần lớn (85,4%) có hình thùy múi và có núm Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ (12,5%) bệnh nhân có tổn thương hình đồng hồ cát với hai đáy.

Co thắt mạch mang cũng khá thường gặp ở nhóm BN có TP vỡ, trong đó đa phần là co thắt nhẹ

Các TP vị trí thông trước và thông sau hay kèm theo biến đổi giải phẫu đa giác Willis, đó là thiểu/bất sản nhánh A1 hoặc P1 đối diện.

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Chúng tôi điều trị thành công cho 165 TP (99,4%), thất bại với 1 TP (0,6%) do tai biến rơi VXKL trên BN có hai TP

B ảng 3 8: T ỷ lệ phương pháp can thiệp ( n6)

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (np) Tổng (n6) p n % n % n %

Kết hợp bóng chẹn cổ 45 46,9 23 32,9 68 41,0

Có 3 trường hợp không thể sử dụng phương pháp luồn bóng để chẹn cổ, do đó cần chuyển sang phương pháp VXKL trực tiếp Ngược lại, cũng có 3 trường hợp không thể thực hiện VXKL trực tiếp, vì vậy phải chuyển sang phương pháp chẹn bóng.

Các trường hợp TP vỡ chủ yếu được điều trị bằng phương pháp nút VXKL và VXKL kết hợp chẹn bóng Trong khi đó, nhóm TP chưa vỡ có tỷ lệ điều trị bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy cao nhất, đạt 42,9% Tổng thể, phương pháp chẹn bóng chiếm tỷ lệ cao nhất với 41% (68 TP), trong khi chẹn GĐNM chỉ chiếm 1,8% Kỹ thuật sử dụng GĐNM, bao gồm cả loại chẹn cổ và loại ĐHDC, không được áp dụng cho nhóm TP vỡ.

3.3.2 Mức độ tắc túi phình

Mức độ tắc TP được đánh giá theo thang điểm Raymond-Roy, chia là 3 mức: THT, còn cổ và TKHT

B ảng 3 9: K ết quả tắc túi ph ình ngay sau can thi ệp theo v ị trí và kích thước TP (n6)

Tắc túi phình Đặc điểm

THT Còn cổ TKHT Tổng n % n % n % n % p

(30 TP điều trị bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy không gây tắc TP ngay sau điều trị nên không tính trong bảng này)

Không có sự khác biệt về mức độ tắc TP giữa hệ cảnh và hệ sống nền Các TP nhỏ có khả năng đạt mức độ THT cao nhất là 82,5%, với ý nghĩa thống kê p=0,03.

Các thành phần có đặc điểm cổ túi ≥ 4mm và tỷ lệ túi/cổ < 1,5 ghi nhận tỷ lệ thành công thấp nhất (60,5%) Đồng thời, tỷ lệ tái khởi phát và còn cổ ở nhóm này lại cao nhất, lần lượt là 4,7% và 34,9%, với p = 0,006.

Luận án tiến sĩ Y học a b c

Hình 3.6: Minh họa hình ảnh nút tắc TP não giữa (a) không hoàn toàn, còn cổ túi với phương pháp VXKL trực tiếp (b,c)

BN Nguyễn Nhân Kh., nam, 52 tuổi, mã lưu trữ I60/345, được chẩn đoán mắc bệnh liên quan đến động mạch não giữa Bệnh nhân đã trải qua thủ thuật nút túi phình bằng VXKL trực tiếp, tuy nhiên, tình trạng tắc túi phình và thân túi vẫn còn tồn tại, với dòng chảy cổ ít (tắc độ B).

B ảng 3 10: K ết quả t ắc TP theo đặc điểm vỡ - chưa vỡ và theo phương pháp can thiệp (n6)

Tắc túi phình Đặc điểm

THT Còn cổ TKHT Tổng p n % n % n % n %

VXKL trực tiếp 43 71,7 16 26,7 1 1,7 60 100 0,67 Kết hợp bóng chẹn cổ 52 76,5 13 19,1 3 4,4 68 100

(30 TP điều trị bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy không gây tắc TP ngay sau điều trị nên không tính trong bảng này)

Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ tắc TP giữa nhóm TP vỡ và chưa vỡ (p > 0,05) Cả hai nhóm sử dụng GĐNM chẹn cổ và gây tắc mạch đều ghi nhận tỷ lệ tắc TP hoàn toàn đạt 100%.

Luận án tiến sĩ Y học a b

Hình 3.7: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng nút VXKL trực tiếp

BN Dương Văn Tr., nam, 50 tuổi, mã lưu trữ C60/3, CMDN do vỡ thể tích cổ rộng ở vị trí não giữa trái Nút thể tích bằng VXKL trực tiếp, không sử dụng dụng cụ hỗ trợ, dẫn đến tình trạng tắc hoàn toàn Đánh giá mức độ đọng thuốc thể tích ngay sau khi đặt GĐNM trong phương pháp điều hòa dịch cơ thể.

Biểu đồ 3.6: Mức độ đọng thuốc TP sau đặt GĐNM theo phương pháp ĐHDC

Nh ận xét: Sau khi đặt GĐNM, đa phần TP có đọng thuốc Chỉ có 13,3% TP không thấy đọng thuốc, là các TP nhỏ

Hình 3.8: Minh họa hình ảnh không động thuốc TP sau đặt GĐNM

BN Trần Thị V., nữ, 57 tuổi, mã lưu trữ: I67/73, được chẩn đoán có túi phình siphon cảnh trong trái, sát gốc động mạch mắt Trong quá trình điều trị, đã tiến hành đặt một GĐNM pipeline 3.75 x 25 với lớp che phủ tốt, tuy nhiên không có sự đọng thuốc trong túi phình Thông tin này nêu rõ đặc điểm kỹ thuật đặt và độ mở của GĐNM.

Biểu đồ 3.7: Vị trí đặt GĐNM và kỹ thuật xử trí (n0)

Khả năng đặt GĐNM đúng vị trí và nở hoàn toàn đạt 83,3% Các trường hợp di lệch, nở không tốt hoặc tụt GĐNM được xử trí hiệu quả, không gây ra biến chứng đặc biệt Do đó, thành công về kỹ thuật cuối cùng đạt 100%.

Luận án tiến sĩ Y học a b c d e f

Hình 3.9: Minh họa hình ảnh điều trị PĐMN ở hai ĐM cảnh trong hai bên bằng phương pháp ĐHDC

BN Nguyễn Xuân A., nam, 37 tuổi, mã lưu trữ: I67/57, đau đầu tăng dần

Trong vòng 10 ngày, chụp CHT đã phát hiện 3 túi phình cổ rộng với siphon CT ở hai bên Bên phải, túi phình nằm ngay sát gốc động mạch mắt, trong khi bên trái có 2 túi phình gần gốc động mạch mắt và mặt sau đối diện Sau đó, đã thả GĐNM loại Pipeline đầu tiên với kích thước 4.25 x 25 để phủ túi bên phải Sau ba tuần, GĐNM thứ hai với kích thước 4 x 20 đã được thả bên trái Kiểm tra bên phải sau 3 tuần cho thấy tình trạng tắc bán phần của túi phình.

3.3.3 Tai biến trong can thiệp

3.3.3.1 Tai bi ến theo phương pháp can thiệp

B ảng 3 11: Các lo ại tai biến trong can thiệp theo phương pháp điều trị

Vỡ túi HK- tắc mạch

Kết hợp bóng chẹn cổ (nd) n 3 6 8 0 4 21

Về tổng thể, tai biến của nhóm có chẹn bóng cao hơn so với nhóm nút VXKL đơn thuần (32,8% so với 28,1%)

Không gặp trường hợp nào bị đứt VXKL Tai biến cao nhất ở nhóm chẹn GĐNM

Nhóm BN nút tắc mạch mang không có tai biến trong can thiệp

Hình 3.10: Minh họa hình ảnh lồi VXKL vào mạch mang khi điều trị bằng VXKL trực tiếp

Bệnh nhân Lê Thị T., nữ, 61 tuổi, mã lưu trữ I60/329, được chẩn đoán có túi phình vị trí thông trước cổ rộng Sau khi điều trị, bệnh nhân đã được chỉ định nút bằng VXKL trực tiếp, tuy nhiên tình trạng tắc hoàn toàn vẫn xảy ra, với lồi VXKL nhẹ Để cải thiện tình hình, liều lượng thuốc chống đông Lovenox đã được tăng lên sau quá trình điều trị.

Tai biến vỡ TP và huyết khối tắc mạch là nguy hiểm nhất, có thể dẫn tới tử vong a b c d e f

Hình 3.11: Minh họa hình ảnh vỡ TP khi điều trị bằng GĐNM chẹn cổ

Bệnh nhân Nguyễn Thi Ch., 49 tuổi, được mã lưu trữ I61/364, mắc tắc động mạch cảnh trong bên phải Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi vị trí đỉnh thân nền, thực hiện nút mạch với GĐNM chẹn cổ loại Lvis 3.0-15 Trong quá trình điều trị, đã xảy ra vỡ thành phần khi thả VXKL đầu tiên, dẫn đến chảy máu dưới nhện theo phân loại Fisher 3 Sau khi tiếp tục nút tắc túi, sau 4 ngày, bệnh nhân đã tỉnh lại và không có dấu hiệu liệt.

Có tai biến: vỡ túi, HK, rơi VXKL

Biểu đồ 3.8: Tai biến vỡ TP, huyết khối-tắc mạch và rơi VXKL trong can thiệp theo phương pháp điều trị (n5)

Tai biến vỡ TP, huyết khối và rơi VXKL không xảy ra ở nhóm ĐHDC và nút tắc mạch mang TP Tỷ lệ tai biến ở nhóm kết hợp GĐNM chẹn cổ cao lên đến 66,7%, do có 2 bệnh nhân gặp tai biến trong tổng số 3 bệnh nhân của nhóm này.

Trong so sánh giữa hai phương pháp chẹn bóng và nút VXKL trực tiếp, tỷ lệ tai biến liên quan đến vỡ túi, huyết khối - tắc mạch và rơi VXKL cao hơn ở nhóm nút VXKL trực tiếp, với 17,5% so với 14,1%.

Hình 3.12: Minh họa hình ảnh huyết khối mạch mang

BN Dương Thị L., nữ, 74 tuổi, có mã lưu trữ I79/3, được chẩn đoán với cổ túi vị trí thông sau rộng hơn đường kính ngang Kỹ thuật nút VXKL với chẹn bóng đã được áp dụng tại cổ túi Sau thủ thuật, bệnh nhân có huyết khối nhỏ bám mạch tại vị trí túi Tai biến xảy ra liên quan đến vị trí và kích thước cổ túi.

B ảng 3 12: Các lo ại tai biến trong can thiệp theo vị trí TP (n5)

MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG KHI RA VIỆN

Theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), mức độ hồi phục tốt khi mRS ≤

2, hồi phục kém (tàn tật) khi mRS 3 - 5, tử vong khi mRS = 6

Biểu đồ 3.9: Tình trạng hồi phục lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n5)

Nh ận xét: Hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) chiếm 90,3% Tỷ lệ tàn tật chiếm

3,2% và tử vong có 10 BN chiếm 6,5%

3.4.1 Theo đặc điểm vỡ và chưa vỡ của TP

B ảng 3 15: H ồi phục lâm s àng v ới TP v ỡ và chưa vỡ (N5)

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY) p n % n %

Trong nghiên cứu, có 10 trường hợp tử vong, chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có mức độ chảy máu nặng (Fisher 4) hoặc tình trạng lâm sàng nghiêm trọng (Hunt-Hess 3,4) Tử vong cũng liên quan đến các tai biến trong quá trình can thiệp, như vỡ túi hoặc huyết khối tắc mạch Đặc biệt, không có bệnh nhân nào tử vong trong nhóm bệnh nhân chưa vỡ khi ra viện.

Biểu đồ 3.10: Hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2), tàn tật và tử vong (mRS > 2) cho hai nhóm TP vỡ và chưa vỡ, tính theo BN điều trị (n5)

Tỷ lệ tử vong và tàn tật ở nhóm bệnh nhân có thai ngoài tử cung vỡ là 12,5%, trong khi nhóm chưa vỡ chỉ có 1,7% tàn tật và không có trường hợp tử vong nào Điều này cho thấy hồi phục lâm sàng ở nhóm thai chưa vỡ tốt hơn đáng kể so với nhóm thai vỡ với p = 0,02.

3.4.2 Theo đặc điểm phân bố, kích thước TP

B ảng 3 16: H ồi phục lâm s àng theo v ị trí, kích thước và đặc điểm cổ TP

Hồi phục LS Đặc điểm

TP chưa vỡ (nY) mRS >2 mRS≤2 mRS >2 mRS≤2 p n % n % n % n %

Các thành phần hệ thân nền đã phục hồi hoàn toàn (100%) cho cả hai nhóm thành phần vỡ và chưa vỡ Tình trạng tàn tật và tử vong chủ yếu xảy ra liên quan đến hệ cảnh với thành phần vỡ.

TP vỡ có kích thước lớn có tỷ lệ tàn tật, tử vong cao, 66,7%

Tỷ lệ tàn tật, tử vong không có khác biệt khi phân chia TP theo đặc điểm cổ túi với p > 0,05

3.4.3 Hồi phục lâm sàng theo phương pháp can thiệp

B ảng 3 17: H ồi phục lâm sàng theo phương pháp can thiệp

Kết hợp bóng chẹn cổ (nd) n 5 40 0 19 5 61

Nhóm nút VXKL trực tiếp ghi nhận hồi phục lâm sàng kém nhất với tỷ lệ tàn tật hoặc tử vong đạt 14,6% Trong khi đó, nhóm nút tắc mạch mang và nhóm điều trị theo phương pháp ĐHDC có hồi phục tốt nhất, với tất cả các trường hợp đều có chỉ số mRS ≤ 2.

THEO DÕI SAU CAN THIỆP

Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi 71 bệnh nhân với 75 trường hợp, thời gian theo dõi trung bình là 9,28 ± 4,67 tháng, với khoảng thời gian từ 3 đến 23 tháng Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện chụp CHT, trong đó 54,9% không tiêm thuốc và 45,1% có tiêm thuốc Đặc biệt, 22 trường hợp được chụp DSA cùng thời điểm với CHT, chiếm 31% Kết quả đánh giá hình ảnh trên CHT cho thấy không có sự khác biệt so với DSA.

Biểu đồ 3.11: Hồi phục lâm sàng ở thời điểm tái khám

Hồi phục lâm sàng của BN là rất tốt, hồi phục hoàn toàn đạt 83,1% Có

3 BN tái khám có mRS 3 (4,2%)

3.5.1 Đánh giá TP khi theo dõi bằng CHT

B ảng 3 18: K ết quả theo d õi ch ụp CHT theo v ị trí, kích thước và c ổ TP

Tắc túi phình theo dõi Đặc điểm (nu)

THT (nb) Còn cổ (n=9) TKHT (n=4) p n % n % n %

TP ở hệ sống nền có nguy cơ tái thông cao hơn so với TP ở hệ cảnh Ngoài ra, không có sự khác biệt đáng kể về mức độ tắc TP dựa trên kích thước túi và cổ TP.

B ảng 3 19: K ết quả theo d õi ch ụp CHT theo phương pháp điều trị (nu)

Phương pháp THT Giữ nguyên

Tái thông TP Tắc tăng thêm

Kết hợp bóng chẹn cổ (n') n 18 2 4 2 0 1

Tỷ lệ THT cao nhất đạt được ở nhóm TP điều trị bằng ĐHDC, với 96,2%, trong khi nhóm TP điều trị bằng VXKL trực tiếp ghi nhận tỷ lệ THT thấp nhất, chỉ 60%.

Hình 3.13: Minh họa trường hợp tái thông TP từ mức độ tắc A sang B

BN Đỗ Văn Ph., nam, 46 tuổi, mã lưu trữ: I61/230, TP vị trí M1-M2 phải đã nút tắc hoàn toàn (a) Sau 1 năm tái thông cổ TP (b)

B ảng 3 20: K ết quả theo d õi CHT theo độ đặc VXKL

(chỉ có 44 TP theo dõi có độ đặc VXKL ở kết quả ngay sau nút mạch) Độ đặc VXKL THT Giữ nguyên

Tái thông TP Tắc tăng thêm

Nhận xét cho thấy rằng việc tái thông TP chỉ xảy ra ở nhóm tắc độ A chuyển sang B và nhóm tắc từ độ B sang C Hiện tại, chưa có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm TP với độ đặc VXKL dưới 25% và từ 25% trở lên.

B ảng 3 21: K ết quả theo d õi theo v ị trí túi ph ình (nI) (4 phương pháp)

Tắc tăng thêm Tổng A→B B →C A→C ĐM cảnh trong n 13 0 2 2 0 1 18

Tái thông túi (độ C) chỉ gặp ở vị trí ĐM cảnh trong và não giữa, đỉnh thân nền

Kết quả theo dõi TP điều trị bằng phương pháp ĐHDC

Biểu đồ 3.12: Kết quả theo dõi theo vị trí túi phình (n&)

Nh ận xét: Tỷ lệ tắc TP điều trị bằng phương pháp ĐHDC là rất cao, 96,2% M ức độ tắc TP theo phương pháp can thiệp

B ảng 3.2 2: K ế t qu ả theo d õi ch ụp CHT theo đặc điểm vỡ - chưa vỡ của TP v ới phương pháp can thiệp (nu)

TP vỡ (n0) TP chưa vỡ (nE)

THT Ổn định giữ nguyên

Kết hợp bóng chẹn cổ (n') n 13 0 2 1 0 5 2 2 1 1

Tái thông TP gặp ở nhóm điều trị bằng nút VXKL trực tiếp và bóng chẹn cổ, là hai phương pháp chính điều trị trong nghiên cứu này

B ảng 3 23: Đánh giá mức độ tắc TP so v ới kích thước c ổ túi (nI)

Tắc hoàn toàn 11 61,1 13 76,5 8 57,1 Ổn định giữ nguyên 2 11,1 1 5,9 2 14,3

(không tính các TP điều trị theo phương pháp ĐHDC)

Tái thông thrombus chủ yếu xảy ra ở nhóm thrombus có kích thước cổ thrombus lớn hơn hoặc bằng 4 mm, hoặc trong trường hợp thrombus có cả hai đặc điểm là kích thước cổ thrombus ≥ 4 mm và tỷ lệ túi/cổ nhỏ hơn 1,5.

B ảng 3 24: Đánh giá mức độ tắc túi ph ình so v ới kích thước túi cho nhóm điều trị bằng phương pháp ĐHDC (n&)

Các phương pháp điều trị bằng ĐHDC đã cho thấy tỷ lệ tắc túi tốt, với chỉ một trường hợp trong 26 túi được theo dõi có hiện tượng tắc bán phần ở siphon ĐM cảnh trong, trong đó phần cổ túi vẫn chưa tắc hoàn toàn.

3.5.2 Tổn thương nhu mô não và NT khi theo dõi bằng CHT

B ảng 3 25: Đánh giá mức độ t ổn thương nhu mô n ão khi theo dõi b ằng CHT (nq)

TP vỡ (n0) TP chưa vỡ (nA)

Tổn thương nhu mô não

Trong số 71 BN tái khám được chụp kiểm tra CHT, chúng tôi thấy có

Trong một nghiên cứu, có 11 trường hợp bệnh nhân mắc chứng giãn não thất, chiếm tỷ lệ 15,5% Tổn thương nhu mô não thường gặp nhất là dạng ổ khuyết, với tỷ lệ khoảng 13-14% ở cả hai nhóm bệnh nhân có và không có vỡ phình động mạch não Đáng chú ý, không có trường hợp nào cần phải tiến hành dẫn lưu.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

B ảng 3 26: M ối li ên quan gi ữa đặc điểm v ỡ - chưa vỡ v ới h ồi phục lâm s àng

Yếu tố mRS > 2(n) mRS ≤2(n0) OR

Nh ận xét: Hồi phục lâm sàng ở nhóm có TP chưa vỡ tốt hơn nhóm có TP vỡ

8,29 lần với giá trị p có ý nghĩa 0,02

B ảng 3 27: Liên quan tu ổi, giới với hồi phục lâm s àng

Túi phình vỡ (n) Túi phình chưa vỡ(nY)

Giới tính không ảnh hưởng đến mức độ hồi phục lâm sàng của bệnh nhân Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi có khả năng hồi phục tốt hơn đáng kể so với nhóm từ 70 tuổi trở lên, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 3,62 cho cả hai nhóm và OR là 4,29 cho nhóm có tình trạng vỡ.

B ảng 3 28: Liên quan tri ệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s àng

Túi phình vỡ (n) Túi phình chưa vỡ(nY)

Các triệu chứng co giật và thiếu hụt thần kinh, như yếu hoặc liệt nửa người, có tác động rõ rệt đến khả năng hồi phục lâm sàng của bệnh nhân, đặc biệt là triệu chứng co giật với tỷ lệ Odds Ratio (OR) lên đến 42,3.

B ảng 3 29: Liên quan m ức độ chảy máu với hồi phục lâm s àng

Túi phình v ỡ (n) Túi phình chưa vỡ(nY)

Nh ận xét: BN có CMDN Fisher 3 - 4 hoặc có tụ máu lớn nhu mô có ảnh hưởng tới mức độ hồi phục lâm sàng của BN

B ảng 3 30: Liên quan bi ến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s àng

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY)

Nhận xét cho thấy rằng trong số các tai biến, chỉ có tai biến gây huyết khối tắc mạch là có mối liên hệ đáng kể với mức độ hồi phục của bệnh nhân Trong khi đó, tai biến vỡ không có ảnh hưởng tương tự.

Trong can thiệp, TP có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân; tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy không có sự ảnh hưởng đáng kể Điều này có thể được giải thích bởi việc xử trí kịp thời các tai biến, dẫn đến mức độ hồi phục tốt của bệnh nhân.

B ảng 3 31: Liên quan m ức độ tắc TP v ới hồi phục lâm s àng

( không tính phương pháp ĐHDC ) (n9)

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY)

OR (95%CI) Mức độ tắc:

Nh ận xét: Mức độ tắc TP không có liên quan tới mức độ hồi phục của BN, các chỉ số OR đều chứa giá trị 1

B ảng 3 32: Liên quan v ề kỹ thuật nút TP v ới hồi phục lâm s àng

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY) OR

Kết hợp bóng chẹn cổ (nd) n 5 40 1,37

Kỹ thuật điều trị nút VXKL trực tiếp, kết hợp chẹn bóng và chẹn GĐNM không làm ảnh hưởng đến kết quả hồi phục của bệnh nhân Phương pháp nút tắc mạch mang TP và ĐHDC có giá trị 0 trong một số biến số, do đó không có giá trị để tính trong bảng này.

B ảng 3 33: Liên quan v ề kích thước TP v ới độ hồi phục lâm sàng

TP vỡ (n) TP chưa vỡ (nY) OR

Nh ận xét: Hồi phục của BN không liên quan tới kích thước TP

B ảng 3 34: H ồi quy đa biến liên quan v ới m ức độ hồi phục lâm s àng

Yếu tố cOR 95%CI aOR 95%CI

Tai biến nhỏ 1,69 0,20-14,44 0,15 0,00-4,76 Tai biến lớn 0,10 0,02-0,44 0,13 0,00-2,54

Tai biến nhỏ bao gồm lồi VXKL và co thắt mạch, trong khi tai biến lớn có thể dẫn đến vỡ túi, huyết khối tắc mạch, và rơi VXKL Các chỉ số OR thô (OR thô) và OR hiệu chỉnh (aOR) được tính toán từ mô hình hồi quy logistic đa biến, đã điều chỉnh các yếu tố như giới tính, Fisher, natri máu, rối loạn thần kinh thực vật, huyết áp, và tình trạng túi phình vỡ.

Phân tích đa biến cho thấy yếu tố tuổi tác, co giật và liệt nửa người có ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng hồi phục của bệnh nhân.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của người tham gia là 55,12 ± 12,62, với độ tuổi cao nhất là 85 và thấp nhất là 19 Nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm 34,8%, cho thấy phù hợp với một số nghiên cứu khác về sự phổ biến của PĐMN ở người trung niên.

Biểu đồ 3.2 cho thấy nữ giới chiếm ưu thế trong nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ 56,1% (87 BN), trong khi nam giới chiếm 43,9% (68 BN), phản ánh tình trạng mắc bệnh cao hơn ở nữ Tuy nhiên, sự khác biệt về giới không đạt ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,127 Nghiên cứu của Kessler M.I cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 16/43, với tuổi trung bình 50 tuổi (dao động từ 9 - 73 tuổi) J Raymond ghi nhận tuổi trung bình của BN có PĐMN là 54,2 ± 12,5, trong đó nữ giới chiếm 74% Nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu về điều trị PĐMN vỡ cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 45,19/54,81%, với tuổi trung bình 52,9 tuổi, tương tự như kết quả của chúng tôi Võ Hồng Khôi ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 28/26, với tuổi trung bình 56 ± 9,6.

4.1.2 Tỷ lệ TP vỡ và chưa vỡ trong nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm 155 BN, trong đó có 96 BN (61,9%) có TP vỡ, 56

Trong nghiên cứu, 36,1% bệnh nhân (BN) có tình trạng thận phình chưa vỡ, trong khi 2% BN có tiền sử thận phình đã vỡ nhưng ở giai đoạn điều trị xa Trước đây, hầu hết các BN vào viện đều ở tình trạng thận phình đã vỡ, dẫn đến việc thiếu báo cáo về điều trị thận phình chưa vỡ Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn như CLVT đa dãy và CHT, chúng tôi đã có thể phát hiện nhiều trường hợp thận phình chưa vỡ để thực hiện điều trị dự phòng Tỷ lệ 36,1% BN thận phình chưa vỡ được điều trị cho thấy hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn Ba bệnh nhân có tiền sử thận phình đã vỡ là những trường hợp khó điều trị bằng phương pháp VXKL trong giai đoạn cấp hoặc đã thất bại với phương pháp điều trị phẫu thuật.

Tỷ lệ thai phụ vỡ ối trong nghiên cứu chiếm 61,9%, cho thấy đây là một vấn đề phổ biến Theo nghiên cứu của S Gallas, tỷ lệ thai phụ chưa vỡ ối là 22,4%, trong khi tỷ lệ thai phụ đã vỡ ối lên tới 77,6%.

Trong số các bệnh nhân có tổn thương vỡ, chảy máu nội thất (CMDN) kèm theo chảy máu nội tạng (NT) là phổ biến nhất, chiếm 47,9% Khi tính thêm nhóm chảy máu nhu mô và nhóm kết hợp chảy máu nhu mô với NT, tỷ lệ này tăng lên 61,5% Đây là kết quả của phân độ Fisher.

4, mức độ nặng nhất của CMDN, cho thấy đối tượng PĐMN vỡ trong nghiên cứu này có mức độ chảy máu nặng

Chảy máu nội tủy (NT) có thể do máu tụ lớn trong nhu mô tràn vào NT hoặc từ NT bốn trào ngược lên Trong giai đoạn cấp, chảy máu NT có thể dẫn đến lụt máu và giãn NT cấp So với nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào (40,1%), tỷ lệ CMDN có Fisher 4 của chúng tôi cao hơn, cho thấy đây có thể là yếu tố làm giảm hiệu quả điều trị Nhiều bệnh nhân trong nhóm này cần dẫn lưu NT ra ngoài để giảm áp lực sọ não và nguy cơ thoát vị các cấu trúc nhu mô não Đặc biệt, 19,8% bệnh nhân CMDN phải dẫn lưu NT trước can thiệp do giãn hoặc lụt máu NT, phản ánh mức độ nặng của nhóm bệnh nhân có tổn thương vỡ trong nghiên cứu này.

BN (2,1%), do ý thức lâm sàng không được cải thiện và chảy máu tái phát Không có BN nào trong nhóm TP chưa vỡ phải thực hiện thủ thuật này

Trong nghiên cứu về tiền sử bệnh lý liên quan đến bệnh PĐMN, tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp (THA) là phổ biến nhất, chiếm 38,1% ở cả hai nhóm Đặc biệt, tiền sử PĐMN chỉ được ghi nhận ở một trường hợp duy nhất, đó là bệnh nhân đã điều trị PĐMN tại một cơ sở khác trước khi chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai để điều trị TP thứ hai.

Trong nghiên cứu, có 11 bệnh nhân (7,1%) có tiền sử tai biến mạch máu não, chủ yếu là chảy máu hoặc nhồi máu não, hầu hết không liên quan đến bệnh lý tiểu đường, ngoại trừ 3 bệnh nhân đã được đề cập trước đó.

THA đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành PĐMN và thúc đẩy quá trình vỡ của TP Nhiều tác giả trong nước cũng chia sẻ quan điểm tương tự với chúng tôi.

4.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng

Theo bảng 3.4, trong nhóm bệnh nhân vỡ túi phình mạch não, triệu chứng đau đầu xuất hiện 100%, chủ yếu là đau đầu dữ dội ngay từ đầu, chiếm 92,7% Khi xảy ra vỡ túi phình mạch não, áp lực nội sọ tăng đột ngột, dẫn đến triệu chứng đau đầu rõ rệt Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào ghi nhận tỷ lệ đau đầu đột ngột ở bệnh nhân vỡ túi phình mạch là 83,5%, trong khi Vũ Đăng Lưu cho thấy tỷ lệ này lên tới 97,8% Đau đầu cũng được ghi nhận 100% trong nghiên cứu của Võ Hồng Khôi về vỡ túi phình mạch ở vị trí não giữa.

Trong nhóm bệnh nhân có tình trạng túi phình mạch não (TP) chưa vỡ, triệu chứng chủ yếu dẫn đến việc khám bệnh là đau đầu, chiếm 84,7% Một số trường hợp TP có thể gây hiệu ứng khối, ảnh hưởng đến các dây thần kinh lân cận, phổ biến nhất là dây thần kinh số III, dẫn đến tình trạng sụp mi, với 6 trường hợp được ghi nhận, chiếm 10,2% Hiện tại, các nghiên cứu trong nước về tình trạng phình động mạch não chưa vỡ còn rất hạn chế do tình trạng này thường ít được phát hiện.

Tăng huyết áp (THA) xuất hiện nhiều hơn ở nhóm có tổn thương vỡ, với tỷ lệ 64,6% so với 39,0% ở nhóm chưa vỡ, cho thấy THA thúc đẩy quá trình hình thành và vỡ tổn thương Tỷ lệ THA cao ở nhóm vỡ có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Tiền sử THA chỉ được phát hiện ở 38,1%, cho thấy THA có thể là phản ứng của quá trình vỡ tổn thương, liên quan đến phản xạ Cushing và tăng mức catecholamin Khi có THA, nguy cơ tái chảy máu tổn thương tăng lên, nhưng nếu hạ huyết áp quá thấp thì có thể gây thiếu máu não Do đó, nhiều tác giả khuyến cáo duy trì huyết áp ở mức 130-140 mmHg Chỉ khi tổn thương được loại bỏ hoàn toàn, huyết áp mới được nâng lên khoảng 150 mmHg với liệu pháp 3H Nghiên cứu của Fujii chỉ ra rằng tỷ lệ chảy máu tái phát có thể đạt 55,6% nếu huyết áp tối đa trên 200 mmHg khi nhập viện.

Trong số các TP chưa vỡ, thang điểm Hunt-Hess chủ yếu là 1 - 2, chỉ có

Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp Hunt-Hess 3 do di chứng của tai biến mạch não trước đó, không liên quan đến đợt điều trị hiện tại Ngược lại, tỷ lệ Hunt-Hess ở nhóm bệnh nhân bị vỡ mạch máu lên tới 20,8% ở thang điểm 3 và 14,6% ở thang điểm 4.

Luận án tiến sĩ Y học đã chọn đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có điểm Hunt-Hess từ 5 đến 6, không bao gồm những bệnh nhân này trong nghiên cứu Cùng với thang điểm Hunt-Hess, thang điểm Glasgow cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có ý thức từ lơ mơ đến hôn mê trong nhóm bệnh nhân có tình trạng phình mạch vỡ là 30,2%, trong khi 100% bệnh nhân có tình trạng phình mạch chưa vỡ vẫn tỉnh táo bình thường Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu về phình động mạch não vỡ trong nước.

Võ Hồng Khôi cho biết, trong số bệnh nhân, tỷ lệ Hunt-Hess 3 là 29,6%, độ 4 - 5 là 9,3%, trong khi phần còn lại thuộc độ 1 - 2 Các triệu chứng liên quan đến hội chứng màng não như nôn và cứng gáy xuất hiện với tỷ lệ lần lượt là 57,3% và 44,8%, trong khi hai triệu chứng này hiếm gặp hơn ở nhóm chưa vỡ (6,8% và 1,7%) Ngoài ra, các dấu hiệu nặng của bệnh như co giật, rối loạn cơ tròn và liệt nửa người cũng ghi nhận tỷ lệ cao ở nhóm TP vỡ, với tỷ lệ 4,2%, 6,2% và 15,5%.

ĐẶC ĐIỂM PĐMN CỔ RỘNG TRONG NGHIÊN CỨU

Trong số 166 trường hợp cổ rộng được điều trị, 156 túi, chiếm 94%, nằm chủ yếu ở hệ cảnh, trong khi chỉ 10 trường hợp, chiếm 6%, nằm ở hệ đốt sống – thân nền Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, cũng như tài liệu giảng dạy y văn, cho thấy tỷ lệ PĐMN ở hệ đốt sống-thân nền khoảng 10% Nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu chỉ ra rằng tỷ lệ trường hợp vỡ ở hệ sống nền là 11,4%.

Nghiên cứu của Cottier cho thấy tỷ lệ PĐMN ở hệ thân nền là 5%, trong khi B.J Rajesh ghi nhận tỷ lệ này ở hệ sống nền là 8,8% Nghiên cứu ISAT chỉ ra rằng tỷ lệ TP hệ sống nền chiếm 2,7% Phân bố PĐMN cổ rộng không khác biệt so với PĐMN nói chung, với các vị trí TP cổ rộng có thể gặp ở nhiều nơi Tại hệ ĐM cảnh, ĐM cảnh trong (31,3%) và ĐM thông trước (19,9%) là những vị trí TP cổ rộng phổ biến nhất Khi tính gộp các vị trí khác vào ĐM cảnh, tỷ lệ TP cổ rộng ở ĐM cảnh trong lên tới 57,8% L.Pierot cũng nhận thấy tỷ lệ TP ở ĐM cảnh trong cao nhất, từ 34 - 45% Trong khi đó, nghiên cứu của K Tsutsumi cho thấy 45% TP ở vị trí ĐM não giữa Về điều trị, vị trí ĐM cảnh khó khăn hơn cho phẫu thuật so với ĐM thông trước và não giữa, nhưng lại thuận lợi cho can thiệp nội mạch, dẫn đến tỷ lệ can thiệp TP ở ĐM cảnh trong cao hơn đáng kể.

Tỷ lệ phình động mạch não (PĐMN) ở hệ đốt sống - thân nền trong các nghiên cứu can thiệp thường cao hơn so với các nghiên cứu phẫu thuật, nhờ vào hiệu quả của can thiệp trong điều trị các phình mạch hố sau Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào tại Bệnh viện Bạch Mai cùng thời điểm cho thấy tỷ lệ điều trị PĐMN nói chung ở hệ sống nền chỉ đạt 2,6%.

TP có kích thước nhỏ (3 - 7mm) chiếm tỷ lệ cao nhất với 59,6%, và khi tính cả TP rất nhỏ (< 3mm), nhóm TP < 7mm đạt tới 71,7% (bảng 3.6) Nhận định này phù hợp với quan điểm của đa số tác giả, cho rằng TP có kích thước nhỏ chiếm ưu thế Trong khi đó, TP khổng lồ có kích thước ≥ 25mm chỉ xuất hiện ở 1 bệnh nhân, chiếm 0,6% Olli I Tahtinen cũng ghi nhận rằng tỷ lệ TP ≤ 7mm đạt 70,5%.

14mm chỉ có 6,6% khi nghiên cứu điều trị TP cổ rộng nút VXKL với chẹn GĐNM [11] L Pierot thấy TP < 6mm chiếm tới 58,7%, không gặp TP > 15mm [35]

Trong nghiên cứu về đặc điểm cổ túi mật, có 22,3% trường hợp có kích thước cổ túi ≥ 4mm, trong khi 45,2% có tỷ lệ túi/cổ < 1,5, cho thấy đây là nhóm phổ biến nhất Ngoài ra, 32,5% trường hợp còn lại mang cả hai đặc điểm trên Theo lý thuyết, những trường hợp này được xem là khó điều trị nhất và có nguy cơ tái thông cao nhất.

Theo bảng 3.7, phần lớn các tổn thương vỡ có bờ thùy múi, có núm, không đều (85,4%) hoặc hình đồng hồ cát (12,5%), trong khi chỉ 2,1% tổn thương vỡ có bờ đều, nhẵn Các núm, thùy múi hay đáy thứ hai của hình đồng hồ cát thường là các điểm vỡ, do đó, trong quá trình điều trị, cần ưu tiên gây tắc tại những vị trí này Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu trước đây về tổn thương vỡ, chẳng hạn như nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu cho thấy 100% tổn thương vỡ đều có bờ thùy múi, có núm hoặc hình đồng hồ cát.

Ngược lại, các TP chưa vỡ có bờ đều, nhẵn có tỷ lệ cao hơn, 32,9%, tỷ lệ

TP có hình thùy múi chiếm 65,7%, cho thấy những TP này có nguy cơ vỡ cao, ảnh hưởng đến thời điểm điều trị Đồng thời, cả hai nhóm TP đều không xuất hiện túi có hình cánh bướm.

Trong nghiên cứu về nhóm bệnh nhân có tổn thương vỡ, chúng tôi ghi nhận 33,3% trường hợp có co thắt nhẹ, 12,5% có co thắt trung bình, và 1% có co thắt nặng (co thắt > 75% đường kính lòng mạch) Đặc biệt, không có trường hợp co thắt mạch máu nào được phát hiện ở nhóm bệnh nhân chưa vỡ.

Co thắt mạch máu là phản xạ tự nhiên nhằm cầm máu, nhưng nó cũng có thể xảy ra do sự hiện diện của các chất vận mạch trong khoang dưới nhện, dẫn đến co thắt mạch Hậu quả của hiện tượng này là gây thiếu máu não và làm phức tạp quá trình can thiệp y tế.

Một trong những lợi ích của can thiệp nội mạch là khả năng thực hiện kỹ thuật ở giai đoạn sớm, trước khi mạch máu bắt đầu co thắt, thường xảy ra từ 3 đến 21 ngày sau can thiệp Nhờ vậy, tỷ lệ co thắt mạch của chúng tôi được cải thiện đáng kể.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy tình trạng co thắt nhẹ không cao ở bệnh nhân Điều này cũng liên quan đến việc các bệnh nhân có CMDN được sử dụng thuốc chống co thắt (nimotop) ngay từ khi nhập viện, góp phần làm giảm tỷ lệ co thắt.

Hình 4.1: Minh họa co thắt mạch não mức độ trung bình và nong bóng làm giãn mạch sau khi nút TP

BN Bùi Văn Ph., nam, 54 tuổi, được chẩn đoán vỡ mạch não trước với mức độ trung bình và đã được thực hiện nút tắc bằng bóng chẹn cổ Sau đó, bệnh nhân được can thiệp bằng bóng nong ĐM não trước để làm giãn lại mạch máu.

4.2.5 Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP

Một yếu tố quan trọng liên quan đến các túi phình mạch (TP) ở vị trí động mạch thông trước và thông sau là tình trạng thiểu sản hoặc bất sản của nhánh động mạch đối diện (nhánh A1 cho TP ở vị trí thông trước và nhánh P1 cho TP ở vị trí thông sau) Việc bảo tồn nhánh bên của túi nuôi dưỡng cho phần nhánh mạch bị thiểu sản là rất cần thiết, với tỷ lệ thiểu sản/bất sản ở những vị trí này lên đến 73-75% Nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu chỉ ra rằng tỷ lệ thiểu sản/bất sản nhánh đối diện với các TP ở động mạch thông trước là 52,3%, trong khi tỷ lệ này ở vị trí động mạch thông sau là 12,9%.

4.2.6 Nhánh bên cổ túi phình

Nhánh bên cổ của động mạch là một yếu tố gây khó khăn trong điều trị, vì thủ thuật viên cần bảo tồn nhánh này để tránh nhồi máu não Chúng tôi ghi nhận nhánh bên ở cổ động mạch trong 30,7% trường hợp, chủ yếu là nhánh động mạch thông sau, động mạch mắt và động mạch mạch mạc trước Nghiên cứu của B.M Kim chứng minh rằng can thiệp nội mạch vẫn an toàn đối với các trường hợp có nhánh bên cổ.

Luận án tiến sĩ Y học túi cho thấy tác giả đã điều trị cho 79 bệnh nhân bằng phương pháp VXKL có nhánh bên cổ túi, với tỷ lệ tắc nhánh bên chỉ ghi nhận 2 trường hợp Mặc dù đạt độ tắc túi gần như hoàn toàn là 89,8%, nhưng dòng chảy tại cổ túi chỉ đạt 5,1% [36].

ĐIỀU TRỊ PĐMN CỔ RỘNG

4.3.1 Thời điểm nhập viện và điều trị PĐMN Ở đây chúng tôi chỉ đề cập tới nhóm BN có TP vỡ do có thời điểm khởi phát bệnh rõ ràng Thời điểm BN vào viện với TP vỡ là 3,99 ngày, nói chung là dài so với tính chất cấp cứu của một BN CMDN Tuy nhiên thời điểm từ khi vào viện đến lúc được chẩn đoán hiện diện PĐMN là khá nhanh (cùng ngày) và từ khi phát hiện TP đến khi được điều trị nút mạch chỉ là 1,73 ngày, cho thấy quy trình điều trị can thiệp mạch não của chúng tôi là khá tốt Thời điểm điều trị của chúng tôi tính từ lúc BN khởi phát (TP vỡ) là 5,73 ± 5,92 ngày Thời gian điều trị sớm là một ưu điểm của can thiệp Boris Lubicz tiến hành nút mạch cho BN có TP vỡ hoàn toàn trong vòng 72 h đầu, chỉ trì hoãn khi BN có lâm sàng nặng, Hunt-Hess IV hoặc V [88] Đối với TP vỡ, dự phòng chảy máu tái phát là rất quan trọng do tỷ lệ chảy máu lên tới 20% trong vòng 2 tuần đầu Do vậy điều trị càng sớm càng tốt, đặt ra trong vòng 24 - 72 giờ đầu được khuyến cáo [3] Một ưu điểm của can thiệp nút mạch là có thể thực hiện thủ thuật ở giai đoạn rất sớm, càng sớm càng tốt vì khi đó mạch máu chưa bị co thắt, khác với thời điểm của PT khi càng làm muộn càng dễ dàng và an toàn

Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng 50% bệnh nhân được điều trị trong 4 ngày đầu sau khi khởi phát, trong khi chỉ có 16,7% bệnh nhân được điều trị sau 10 ngày (biểu đồ 3.4) So với phác đồ điều trị (PT), thời gian điều trị can thiệp sớm có sự khác biệt rõ rệt Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào tại BM cho thấy, tỷ lệ điều trị sớm trước 4 ngày chỉ đạt 25%, từ 4 đến 10 ngày là 29,6%, và sau ngày thứ 10 là 45,4% [84].

4.3.2 Phương pháp điều trị phình động mạch não

Chúng tôi sử dụng năm phương pháp là nút VXKL trực tiếp, nút VXKL với bóng chẹn cổ, nút VXKL với GĐNM chẹn cổ, ĐHDC với GĐNM và cuối

Luận án tiến sĩ Y học về tắc mạch mang thai nhấn mạnh rằng Giai đoạn Nghiệm ngặt Mạch (GĐNM) chỉ nên áp dụng cho trường hợp chưa vỡ Điều này là do cần phải chỉ định thuốc chống đông trước khi điều trị trong vòng 5 ngày.

Trong quá trình điều trị, chúng tôi nhận thấy rằng một thủ thuật (TP) có thể được chỉ định điều trị bằng nhiều phương pháp can thiệp khác nhau, như VXKL trực tiếp hoặc VXKL với bóng chẹn cổ Quyết định cuối cùng về phương pháp được đưa ra dựa trên sự an toàn và phù hợp với tình trạng bệnh nhân (BN) cùng đặc điểm của TP Trong số các phương pháp, GĐNM đổi hướng dòng chảy không gây tắc ngay TP và thường được áp dụng cho những TP không thể hoặc thất bại khi nút bằng VXKL, do đó chúng tôi sẽ bàn luận riêng về phương pháp này Bốn phương pháp còn lại đều gây tắc TP ngay tức thì Phương pháp nút tắc mạch mang thường không thả VXKL vào trong túi phình mà gây tắc động mạch tại cổ túi hoặc trước cổ TP, và thường là lựa chọn cuối cùng.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp chẹn bóng cao nhất, đạt 41,0%, tiếp theo là nhóm nút bằng VXKL đơn thuần với 36,2% khi tính chung cho cả hai nhóm điều trị Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân vỡ, phương pháp nút VXKL trực tiếp được sử dụng nhiều nhất, chiếm 50%.

TP chưa vỡ, phương pháp ĐHDC là phương pháp chính với 42,8%

Phương pháp nút tắc mạch mang TP là lựa chọn cuối cùng khi các phương pháp điều trị khác không còn khả thi, với tỷ lệ áp dụng chỉ 3% Tương tự, phương pháp sử dụng GĐNM chẹn cổ cũng có tỷ lệ thấp, chỉ 1,8%, do tỷ lệ tai biến cao.

Quan điểm về phương pháp điều trị phụ thuộc vào sự chủ quan của các nhà điều trị Một số tác giả ưa chuộng việc sử dụng bóng không chỉ để thả VXKL mà còn nhằm tăng độ đặc VXKL và dự phòng tai biến vỡ túi Ngược lại, một số tác giả khác lại thích áp dụng phương pháp ĐHDC cho các TP chưa vỡ, thậm chí cho cả các TP ở vị trí ngã ba như ĐM não giữa.

4.3.2.1 Điều trị nút TP bằng VXKL trực tiếp Đây là phương pháp chủ yếu áp dụng cho TP cổ hẹp hoặc trung bình Với TP cổ rộng, khả năng giữ VXKL khó khăn hơn hoặc nguy cơ lồi VXKL cao, do đó áp dụng kỹ thuật này khi: cần kết thúc thủ thuật sớm, cổ TP rộng nhưng vẫn nhỏ hơn thân túi Khi áp dụng kỹ thuật này thất bại có thể chuyển sang phương pháp sử dụng dụng cụ hỗ trợ mà hay dùng nhất là chẹn bóng Có

Trong nghiên cứu, 57 BN (36,8%) đã áp dụng kỹ thuật này, đứng thứ hai sau phương pháp chẹn bóng Để thực hiện kỹ thuật này trong điều trị TP cổ, cần thiết phải tạo khung lưới (frame) của VXKL đầu tiên Khung này phải phù hợp với hình thái TP, ổn định và giới hạn bờ túi, tránh lồi vào lòng mạch trước khi tiến hành các bước tiếp theo Nếu không thể tạo khung VXKL theo yêu cầu, cần chuyển sang phương pháp hỗ trợ chẹn bóng.

Hình 4.2: Minh họa hình ảnh nút tắc hoàn toàn TP bằng VXKL

BN Vũ Văn K., nam, 44 tuổi, vào viện do đau đầu và sụp mi phải Qua chụp CLVT, phát hiện hai túi phình động mạch não tại vị trí thông trước (1,8x3 mm, cổ 1,9 mm) và thông sau bên phải (5x5 mm, cổ 3,52 mm) Có nhánh thông sau xuất phát từ cổ TP nhưng không có thiểu sản P1 phải Hình ảnh cho thấy nút TP thông sau với VXKK trực tiếp đã gây tắc hoàn toàn túi.

Khi áp dụng kỹ thuật này, tỷ lệ tắc túi phình đạt 71,7%, trong khi cổ túi phình là 26,7% và tỷ lệ tắc TKHT là 1,7% So với phương pháp nút VXKL cho túi phình vỡ trong nghiên cứu CLARITY, tỷ lệ tắc túi phình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Nghiên cứu ATENA cũng đề cập đến việc nút VXKL cho túi phình chưa vỡ.

Tỷ lệ tái thông (THT) trong luận án tiến sĩ Y học chỉ đạt 63,7%, trong khi tỷ lệ tắc cổ túi là 22,2% Nguyên nhân là do nhận thức về việc tỷ lệ tái thông và chảy máu tái phát tăng lên khi mức độ tắc TP thấp, vì vậy chúng tôi luôn nỗ lực đạt được tỷ lệ tắc TP cao hơn Nghiên cứu của Sebastian Baldi cho thấy, với TP cổ rộng ≥ 4mm, tỷ lệ tắc hoàn toàn chỉ đạt 15% khi sử dụng VXKL trực tiếp, trong khi tỷ lệ này có thể lên đến 85% đối với TP có kích thước cổ < 4mm, điều này cho thấy sự khó khăn trong điều trị các TP cổ rộng bằng VXKL.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã dự kiến sử dụng phương pháp chẹn bóng để điều trị 3 tổn thương, nhưng khi thực hiện, bóng không thể lên đến nhánh mạch sau tổn thương để chẹn ngang cổ túi Do đó, chúng tôi quyết định thực hiện nút VXKL trực tiếp Các tổn thương nằm ở vị trí ngã ba, với cấu trúc chia đôi dạng chữ T, không phải chữ Y, và nhánh sau tổn thương quặt ngược, dẫn đến việc không thể đẩy vi dây dẫn lên Xu hướng đẩy bóng vào tổn thương tạo ra nguy cơ vỡ túi hoặc mạch máu do quá nhiều khúc ngoặt, khiến việc luồn đồng thời cả vi ống thông và dây bóng trở nên khó khăn.

Ba trường hợp không thể thực hiện phương pháp nút VXKL trực tiếp cần chuyển sang phương pháp chẹn bóng Những trường hợp này bao gồm các túi có cổ rộng với đường kính ngang nhỏ hơn đường kính cổ túi hoặc các túi nhỏ, nơi việc thả VXKL trực tiếp không ổn định và có xu hướng làm VXKL rơi ra ngoài.

Phương pháp chẹn bóng là lựa chọn hiệu quả cho cả các trường hợp TP cổ rộng vỡ và chưa vỡ Nghiên cứu cho thấy, số lượng TP được điều trị bằng phương pháp này chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 64 TP, tương đương 41,3%.

TAI BIẾN TRONG CAN THIỆP

Các tai biến nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân bao gồm vỡ thuyên tắc và huyết khối tắc mạch, trong khi những tai biến nhẹ hơn như co thắt mạch và viêm quanh thuyên tắc thường dễ xử lý Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tai biến rơi thuyên tắc rất thấp Trong trường hợp rơi thuyên tắc không hoàn toàn, có thể sử dụng GĐNM để ép phần rơi áp sát thành mạch, nhằm giảm nguy cơ huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch.

Tổng thể, tỷ lệ tai biến trong các phương pháp điều trị tai biến mạch não là 28,1% với nhóm nút bằng VXKL trực tiếp, 32,8% với nhóm chẹn bóng và 66,7% với nhóm kết hợp GĐNM chẹn cổ Mặc dù tai biến lồi VXKL và co thắt mạch thường nhẹ và không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhưng vẫn cần lưu ý So với nghiên cứu của L.Pierot, tỷ lệ tai biến tổng thể cho nhóm TP chưa vỡ khi điều trị bằng VXKL trực tiếp là 10,8%, chẹn bóng là 11,7%; trong khi đó, cho nhóm TP vỡ, tỷ lệ tai biến khi điều trị VXKL trực tiếp là 17,4% và chẹn bóng là 16,9%.

Tai biến trong can thiệp PĐMN cổ rộng chủ yếu là vỡ túi và co thắt mạch máu, với tỷ lệ biến chứng dao động từ 4,7% đến 12,5%, tương đương hoặc cao hơn một số nghiên cứu khác như của Jin-Wook Kim Bảng 3.11 chỉ ra rằng tỷ lệ tai biến trong nghiên cứu này khá cao, phản ánh độ khó trong các ca can thiệp Như đã đề cập, nỗ lực gây tắc hoàn toàn và tăng độ đặc VXKL có thể là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng biến chứng.

Tỷ lệ tai biến vỡ túi của Vũ Đăng Lưu chỉ đạt 22,14% và thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu trước đó, với chỉ 3,6% vỡ túi trong can thiệp và 5% huyết khối tắc mạch Tai biến chủ yếu xảy ra ở nhóm can thiệp VXKL trực tiếp hoặc chẹn bóng, là hai phương pháp chính trong điều trị PĐMN, dẫn đến số lượng bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp này cao hơn Đặc biệt, phương pháp gây tắc mạch mang túi không ghi nhận tai biến nào, có thể do đây là chỉ định cuối cùng khi không còn khả năng bảo tồn mạch mang, cùng với đó là kỹ thuật đơn giản, chỉ cần đặt vi ống thông ở mạch mang để gây tắc mà không cần xâm lấn vào vùng nguy hiểm.

Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tai biến cao bất thường khi áp dụng phương pháp GĐNM chẹn cổ, với 2 trong số 3 bệnh nhân gặp phải tai biến vỡ TP và huyết khối bám lòng GĐNM Huyết khối bám lòng đã được xử lý hiệu quả bằng cách tăng liều Heparin, trong khi trường hợp vỡ TP đỉnh thân nền cũng được can thiệp kịp thời Việc điều trị bằng phương pháp này ít được áp dụng do có phương pháp thay thế an toàn hơn là ĐHDC với GĐNM Nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng tai biến liên quan đến GĐNM chẹn cổ có tỷ lệ cao nhất so với các phương pháp khác, chủ yếu là huyết khối tắc mạch.

B ảng 4 2: So sánh tai bi ến trong can thi ệp

Co thắt mạch n(%) Nghiên cứu này(N5)

Qua việc so sánh tỷ lệ tai biến với các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ tai biến của chúng tôi là chấp nhận được và không có sự khác biệt lớn.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng nghiên cứu về tai biến trong điều trị tai biến cổ rộng có tỷ lệ cao hơn so với các tai biến khác Điều này phản ánh sự phức tạp và độ khó trong kỹ thuật can thiệp điều trị tai biến cổ rộng.

Các biến chứng trong quá trình can thiệp thường liên kết chặt chẽ với nhau, dẫn đến sự phức tạp trong việc xử trí Chẳng hạn, khi xảy ra biến chứng vỡ túi, thường sẽ xuất hiện co thắt mạch máu ngay lập tức Ngoài ra, việc rơi VXKL trong quá trình lấy ra có thể gây ra co thắt mạch và tắc mạch, làm gia tăng khó khăn cho thủ thuật viên.

Trong số các tai biến, một số như vỡ túi trong can thiệp gây chảy máu và huyết khối tắc mạch cần được xử trí khẩn cấp, trong khi các tai biến khác như lồi, rơi VXKL và co thắt mạch máu có thể không cần can thiệp đặc biệt, chỉ cần duy trì thuốc chống đông và thuốc chống co thắt vài ngày sau can thiệp Tỷ lệ lồi VXKL trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,8% với phương pháp nút VXKL trực tiếp và 12,5% với nhóm chẹn bóng, con số này khá cao do đặc thù điều trị các TP cổ rộng Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp lồi VXKL không cần xử trí đặc biệt và không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả nghiên cứu Các tác giả nước ngoài cũng không nhấn mạnh nhiều vào biến chứng lồi VXKL, mà chủ yếu tập trung vào các biến chứng nghiêm trọng như vỡ TP và huyết khối tắc mạch Biến chứng co thắt mạch thường dễ tự giãn nở sau khi sử dụng thuốc chống co thắt Nimotop hoặc tự hết Tỷ lệ lồi VXKL của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu, vì chúng tôi tính cả những trường hợp VXKL lồi ra khỏi bờ TP.

TP cổ rộng chỉ chiếm phần nhỏ trong nghiên cứu của tác giả này [17]

Tỷ lệ lồi VXKL cao hơn ở nhóm chẹn bóng so với nhóm nút VXKL trực tiếp, mặc dù có sử dụng bóng chẹn cổ Điều này có vẻ vô lý, nhưng thực tế cho thấy đối tượng TP của nhóm chẹn bóng thường khó hơn, và trong nhiều trường hợp, những ca không thể nút bằng VXKL phải chuyển sang phương pháp chẹn bóng.

Tai biến này xảy ra ở 8 thành phố, với các phương pháp có sử dụng VXKL, tỷ lệ chung là 5,2% (bảng 3.11) So với phẫu thuật, tỷ lệ vỡ túi trong can thiệp của chúng tôi thấp hơn và có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vỡ túi khi phẫu thuật là 20,4%, đặc biệt tăng cao ở nhóm bệnh nhân nhất định.

Bệnh nhân nặng thường gặp tình trạng phù não và có lượng máu nhiều trong khoang dưới nhện, dẫn đến việc dính và che khuất các cấu trúc giải phẫu, gây khó khăn trong việc xác định chính xác thành phần và các động mạch não Tỷ lệ vỡ túi cũng gia tăng khi thực hiện phẫu thuật sớm, với 27% vỡ túi khi mổ sớm so với chỉ 8% khi mổ muộn.

Hình 4.5: Minh họa hình ảnh vỡ TP gây thông động mạch cảnh xoang hang

BN Vũ Thị Đ., nữ, 44 tuổi, mã lưu trữ I79/4, được phát hiện PĐMN siphon CT trái qua thăm khám CHT Kết quả DSA can thiệp cho thấy có vỡ mạch, dẫn đến thông mạch cảnh-xoang hang nhỏ.

Trong quá trình điều trị, đã ghi nhận hai trường hợp vỡ TP xảy ra khi bơm thuốc chụp mạch, trong khi các trường hợp còn lại là do thực hiện thủ thuật điều trị như luồn vi ống thông hoặc thả VXKL Đối với những trường hợp có bóng sẵn trong lòng mạch, chúng tôi đã tiến hành bơm bóng tắc mạch tạm thời để xử lý.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy việc thả nhanh 2 đến 3 VXKL có thể giúp cầm máu hiệu quả khi vỡ túi Sự vỡ túi thường xảy ra do áp lực máu tăng đột ngột trong quá trình bơm thuốc vào trục mạch Theo nghiên cứu của Thanh N Nguyen, tỷ lệ tử vong sau khi vỡ túi có thể tăng lên 38%, trong khi tỷ lệ hồi phục tốt chỉ đạt 57%, phần còn lại rơi vào tình trạng phụ thuộc hoặc sống thực vật.

DẪN LƯU NÃO THẤT

Dẫn lưu não thất là một chỉ định quan trọng cho bệnh nhân bị tràn máu não thất, giãn não thất hoặc tăng áp lực nội sọ Trong số các trường hợp vỡ, có 19 trường hợp cần được chú ý.

Trong nghiên cứu của Olli T Tahtinen, có 36% bệnh nhân (22/61) cần phải đặt dẫn lưu não thất, cho thấy sự cần thiết của can thiệp này Trong số đó, 19,8% bệnh nhân phải dẫn lưu trước can thiệp và 2,1% sau can thiệp Việc chỉ định đặt dẫn lưu não thất thường liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân.

BN có nguy cơ kém do chảy máu nhiều (Fisher 4) Dẫn lưu sau điều trị thường gặp vấn đề tắc nghẽn mạn tính, và trong một nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào, khoảng 7,9% bệnh nhân cần phải đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng sau phẫu thuật.

Hình 4.10: Minh họa hình ảnh dẫn lưu não thất

BN Vũ Văn K., nam, 44 tuổi, mã lưu trữ: I67/78 Dẫn lưu não thất trước can thiệp (a), máu NT tiêu gần như hoàn toàn (b)

KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG

Theo biểu đồ 3.9 và bảng 3.15, tỷ lệ tử vong trong nhóm TP vỡ là 10 trường hợp, chiếm 10,4%, trong khi nhóm TP chưa vỡ không ghi nhận trường hợp nào tử vong Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, cho thấy tình trạng lâm sàng trước điều trị là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Tử vong trong nhóm bệnh nhân (BN) vỡ túi phình mạch não (TP) chủ yếu xảy ra ở những BN có mức độ chảy máu nặng (Fisher 4) hoặc tình trạng lâm sàng nghiêm trọng (Hunt-Hess 3,4), và có thể do tai biến trong can thiệp như vỡ túi hoặc huyết khối tắc mạch Nghiên cứu của Nguyễn Thể Hào tại BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ tử vong hoặc sống thực vật sau phẫu thuật là 7,2%, trong khi tỷ lệ hôn mê và có thể liệt là 11,2% Hồi phục tốt được đánh giá theo bảng điểm mRS là 0, 1, 2, cho thấy 87,5% BN vỡ TP hồi phục tốt, so với 98,3% ở nhóm chưa vỡ Kết quả này rất khả quan, nhất là ở nhóm TP vỡ, do tỷ lệ tử vong cao của cấp cứu thần kinh này Quá trình hồi phục của BN phụ thuộc vào tình trạng ban đầu khi nhập viện, kết quả nút mạch can thiệp, cũng như quá trình điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau đó.

Theo bảng 3.15, kết quả hồi phục của bệnh nhân (BN) ở nhóm túi phình (TP) chưa vỡ đạt 98,3%, và không có BN nào tử vong khi xuất viện Chỉ có một trường hợp TP khổng lồ điều trị bằng ĐHDC có biểu hiện vỡ sau 3 tuần điều trị, đây là trường hợp duy nhất được ghi nhận và đã được bàn luận ở trên.

Khi phân chia theo hệ mạch cảnh hay sống nền, chúng tôi nhận thấy các

TP trong hệ sống nền hồi phục tốt (mRS ≤ 2), mặc dù số lượng TP điều trị còn thấp (10 TP, chiếm 6%), nhưng điều này cho thấy ưu điểm của can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý PĐMN cổ rộng hệ thân nền Các nghiên cứu về phẫu thuật đã chỉ ra khả năng hạn chế trong điều trị, điều này càng làm nổi bật giá trị của phương pháp can thiệp nội mạch.

Khi phân chia theo kích thước TP, không có sự khác biệt trong hồi phục sau điều trị giữa các nhóm TP < 7mm, 7 - 14mm và trên 14mm Tuy nhiên, khi phân tích riêng nhóm TP vỡ, chúng tôi nhận thấy kích thước TP có ảnh hưởng đáng kể.

Kích thước TP lớn ≥ 14mm có mức độ hồi phục kém, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các TP nhỏ hơn với p = 0,02 Nguyên nhân có thể do TP lớn thường đi kèm với mức độ chảy máu nhiều hơn, cùng với các dấu hiệu khác như chèn ép cấu trúc xung quanh và phù viêm sau điều trị nút mạch, dẫn đến khả năng hồi phục kém.

Theo nghiên cứu về đặc điểm cổ túi, không có sự khác biệt đáng kể về mức độ hồi phục lâm sàng giữa các nhóm bệnh nhân có kích thước cổ túi ≥ 4mm, tỷ lệ túi/cổ < 1,5 hoặc cả hai đặc điểm này Tỷ lệ hồi phục của ba nhóm bệnh nhân này cho thấy sự tương đồng với các chỉ số tin cậy p > 0,05.

B ảng 4 3: So sánh t ỷ lệ t àn t ật, tử vong v à tái ch ảy máu với các tác giả khác và so v ới phẫu thuật

Chảy máu tái phát (%) Nghiên cứu này: (N5)

Chẹn bóng (nd) Chẹn stent (n=3) Tắc mạch mang (n=5) Đổi hướng dòng chảy (n&)

Tổng hợp 29 nghiên cứu về ĐHDC)

TP chưa vỡ (chẹn bóng)

GĐNM (TP vỡ +chưa vỡ)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tàn tật khi áp dụng phương pháp chẹn GĐNM chẹn cổ cao bất thường (33,3%) do số lượng bệnh nhân (BN) điều trị bằng phương pháp này rất thấp, chỉ có 3 BN Sự cố xảy ra với 1 BN đã làm tăng tỷ lệ này Shapiro cũng ghi nhận tỷ lệ tàn tật cao bất thường với phương pháp chẹn GĐNM (12,2%) so với các phương pháp khác như chẹn bóng và nút VXKL trực tiếp (từ 0,6 - 2,7%) Chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật chẹn GĐNM cho những trường hợp TP chưa vỡ và không thể thực hiện nút bằng VXKL trực tiếp hoặc chẹn bóng cổ.

Tỷ lệ tàn tật trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,94%, tương đương với một số tác giả khác, nhưng tỷ lệ tử vong lại cao hơn so với các nghiên cứu về can thiệp nội mạch Nguyên nhân là do tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nặng (Fisher 4) và các triệu chứng nặng như co giật, rối loạn cơ tròn, yếu liệt nửa người đều rất cao So với phẫu thuật, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này thấp hơn (7,2% theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào).

Trong các phương pháp can thiệp, tử vong và tàn tật chủ yếu xảy ra ở nhóm nút VXKL trực tiếp và chẹn bóng, hai phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân có TP vỡ Tỷ lệ này không phản ánh chất lượng của hai phương pháp này so với các phương pháp khác, vì nhóm bệnh nhân này thường có tình trạng lâm sàng nặng.

Điều trị can thiệp TP cổ rộng thường phức tạp hơn và yêu cầu các dụng cụ hỗ trợ mới, dẫn đến việc gia tăng rủi ro tai biến.

Tibor Becske đã nghiên cứu áp dụng kỹ thuật ĐHDC cho các tổn thương lớn, với kích thước trung bình là 18,2mm, trong đó các tổn thương khổng lồ (> 25mm) chiếm 20,4% Kết quả cho thấy tỷ lệ tai biến dẫn đến di chứng nặng nề hoặc tử vong là 5,6% Điều này cho thấy rằng việc điều trị can thiệp cho các tổn thương lớn và khổng lồ không chỉ là vấn đề của phẫu thuật mà còn liên quan đến can thiệp nội mạch.

Một trong những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân PĐMN lớn hoặc khổng lồ là viêm quanh tế bào sau điều trị Viêm bắt đầu từ thời điểm điều trị và có thể kéo dài vài tháng, với dấu hiệu đặc trưng là phù viêm quanh tế bào, được thể hiện qua hình ảnh trên phim chụp CHT với vùng tăng tín hiệu trên T2W và Flair Sau khi tiêm thuốc, có thể quan sát thấy sự thấm thuốc ở vùng vỏ túi Triệu chứng viêm quanh tế bào thường liên quan đến vùng chức năng của nhu mô não bị viêm, với biểu hiện chính là đau đầu ở bệnh nhân Theo J Berge, cơ chế liên quan đến sự hình thành huyết khối nhanh và nhiều trong quá trình này.

TP lớn có thể gây tăng áp lực trong túi, dẫn đến các phản ứng không mong muốn Để hạn chế biến chứng này, việc sử dụng corticoid sau điều trị từ 1 đến 2 tuần là cần thiết để ức chế quá trình viêm Trong nghiên cứu của chúng tôi, một trường hợp TP lớn tại vị trí gốc ĐM mắt với hai túi sát nhau đã được ghi nhận Sau khi điều trị bằng GĐNM để đổi hướng dòng chảy, bệnh nhân đã trải qua cơn đau đầu sau một tháng, nhưng triệu chứng đã thuyên giảm khi được điều trị bằng corticoid trong 2 tuần.

Hình 4.11: Minh họa hình ảnh viêm quanh TP sau điều trị ĐHDC

Bệnh nhân Nguyễn Văn C., 62 tuổi, mã lưu trữ I67/22, đã trải qua điều trị tại vị trí siphon động mạch cảnh trong trái bằng phương pháp GĐNM đổi hướng dòng chảy Sau một tháng điều trị, bệnh nhân xuất hiện cơn đau đầu khác thường, không giống như trước khi điều trị Kết quả chụp kiểm tra CHT cho thấy có dấu hiệu viêm quanh TP với tín hiệu tăng trên Flair và T2W Đồng thời, TP cũng bị tắc hoàn toàn trên xung mạch TOF - 3D.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã theo dõi 71 bệnh nhân với 75 trường hợp, trong đó tỷ lệ theo dõi đạt 48,97% sau khi loại trừ 10 bệnh nhân tử vong không thể theo dõi Các nghiên cứu toàn cầu cũng cho thấy có một tỷ lệ nhất định bệnh nhân mất tích không thể tiếp tục theo dõi, như báo cáo của Sergin Akpek cho thấy chỉ có 40% bệnh nhân tái khám.

Tỷ lệ tái khám của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác nhau cho thấy sự khác biệt đáng kể, với L.Pierot đạt 70% và Ali Ismail là 68,7%, trong khi nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu ghi nhận tỷ lệ này chỉ là 51,11% Mặc dù đã có sự mời gọi tái khám qua điện thoại, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn không tham gia quy trình tái khám Một số bệnh nhân lựa chọn tái khám theo bác sĩ lâm sàng, do tất cả bệnh nhân đều nằm ở các khoa lâm sàng, thay vì tuân thủ quy trình của các bác sĩ can thiệp.

4.7.1 Theo dõi về lâm sàng

Cũng giống như thời điểm ra viện, chúng tôi đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng của BN ở thời điểm tái khám theo thang điểm mRS

Với 71 BN tái khám, mRS chủ yếu độ 0 (83,1%), mRS 1 là 12,7% và tàn tật mức độ mRS 3 là 4,2%, chứng tỏ mức độ hồi phục của BN là rất tốt theo thời gian (biểu đồ 3.11) Tuy nhiên cũng phải thừa nhận rằng có những

BN hồi phục kém đã không quay lại tái khám Các BN tử vong cũng không còn nằm trong đối tượng theo dõi

4.7.2 Theo dõi bằng hình ảnh

Túi phình mạch não có thể gia tăng kích thước hoặc tái thông sau khi điều trị bằng VXKL, và hiện tượng này cũng có thể xảy ra ở các tổn thương mà kết quả ban đầu là tắc HT Một số trường hợp tái thông hoặc tổn thương phình to có thể cần điều trị bổ sung để phòng ngừa CMDN Mặc dù chưa có quy định cụ thể, nhiều tác giả khuyến cáo thời gian thăm khám lần đầu nên từ 3 - 6 tháng và lần thứ hai từ 9 - 12 tháng Các tổn thương với kết quả TKHT ban đầu được khuyến cáo theo dõi sớm Hiện tại, việc theo dõi chủ yếu dựa vào CHT với chuỗi xung mạch TOF và xung mạch có tiêm thuốc (CE-MRA).

Tái thông túi có thể dẫn đến nguy cơ vỡ túi Vì vậy, trong một số trường hợp, việc tái thông túi cần có điều trị hỗ trợ để đảm bảo an toàn.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi 71 bệnh nhân (BN), chiếm 48,9% trong tổng số 75 trường hợp Tỷ lệ tái khám của bệnh nhân còn thấp, chủ yếu do thiếu quan tâm về mức độ nguy hiểm của bệnh và sự cần thiết phải tái khám Nhóm bệnh nhân đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy có tỷ lệ tái khám cao nhất, vì họ nhận thức rõ tình trạng của mình chưa tắc ngay sau điều trị, dẫn đến sự quan tâm hơn đến quy trình theo dõi So với một số nghiên cứu khác, tỷ lệ tái khám của chúng tôi thấp hơn, như J.Raymond ghi nhận tỷ lệ tái khám trong thời gian ngắn hạn (< 1 năm) là 70,5% và > 1 năm là 55% Nghiên cứu trong nước của Vũ Đăng Lưu cũng cho tỷ lệ tái khám đạt 51,11% Tỷ lệ tái khám thường giảm theo thời gian, với S Gallas cho thấy tỷ lệ tái khám sau 2 năm đạt 99%, sau 3 năm còn 94%, sau 5 năm là 44%, sau 8 năm là 23,6% và sau 10 năm chỉ còn 12,2%.

Theo bảng 3.22, trong số 75 thành phố được theo dõi, có 4 thành phố tái thông từ mức độ B sang mức độ C, chiếm 8,2%, chủ yếu ở nhóm nút VXKL trực tiếp và nút chẹn bóng Tái thông cổ túi chiếm 10,2% và xảy ra ở cả nhóm thành phố vỡ lẫn chưa vỡ So với các nghiên cứu khác, đây là con số đáng chú ý.

Luận án tiến sĩ Y học chấp nhận được L Pierot nghiên cứu chung cho các TP thấy tái thông trung bình là 15% cổ túi và 10,5% tái thông túi a b

Hình 4.12: Minh họa hình ảnh tái thông nhỏ cổ TP

BN Nguyễn Văn M., nam, 64 tuổi, có mã lưu trữ I67/19, được chẩn đoán tắc nghẽn ở vị trí siphon CT trái bằng VXKL với bóng chẹn cổ và tắc HT túi phình Sau khi kiểm tra 6 tháng bằng CHT, phát hiện có tái thông nhỏ ở cổ TP với mức độ tắc độ B.

Phương pháp phẫu thuật (PT) nói chung có tỷ lệ tái thông thấp hơn so với can thiệp mạch Nghiên cứu của K Tsutsumi cho thấy tỷ lệ tái thông của tĩnh mạch (TP) sau khi kẹp chỉ đạt 2,9%, bao gồm cả những TP đã kẹp tắc hoàn toàn ban đầu Nguy cơ chảy máu vẫn tồn tại ở nhóm bệnh nhân có TP to lên sau điều trị, đặc biệt là với thời gian theo dõi kéo dài.

9 năm, tác giả thấy có 11/61 BN có CMDN tái phát, trong đó một nửa là do

TP đã điều trị to lên, một nửa là do xuất hiện TP mới [87]

Phương pháp chẹn GĐNM trong điều trị tắc TP bằng VXKL được cho là có tỷ lệ tái thông thấp nhất, trong khi tỷ lệ tắc TP tiến triển lại cao hơn so với các phương pháp như nút VXKL trực tiếp hoặc chẹn bóng Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích hiệu quả của các phương pháp điều trị này.

Ba trường hợp được điều trị bằng chẹn GĐNM với VXKL, tuy nhiên chỉ có một trường hợp tái khám, do đó chưa đủ dữ liệu để có thể thảo luận một cách sâu sắc về hiệu quả điều trị.

GĐNM kích thích quá trình hình thành nội mạc bao phủ TP hiệu quả hơn, đồng thời làm cho bề mặt VXKL tiếp giáp với lòng mạch trở nên “bằng phẳng” và đồng đều hơn nhờ vào áp lực từ các mắt lưới GĐNM.

Để phát hiện tái thông TP, các tác giả đồng thuận rằng chụp CHT xung mạch máu, cả có và không tiêm thuốc, có giá trị chẩn đoán tương đương với chụp mạch DSA Jean Yves Gauvrit ghi nhận rằng 100% các trường hợp tái thông TP tương thích với hình ảnh trên chụp mạch DSA, với hệ số Kappa là 0,93 Đặc biệt, hình ảnh tái thông TP không thay đổi sau 6 tháng và 12 tháng thăm khám.

Quá trình tái thông TP sau điều trị thường xảy ra sớm, trước 6 tháng, và sau thời điểm này, tình trạng thường ổn định.

Do vậy với thời gian theo dõi trung bình 9 tháng của chúng tôi là đảm bảo giá trị đánh giá [106]

Theo bảng 3.23, đánh giá tái thông túi theo đặc điểm cổ túi cho thấy tái thông xảy ra ở nhóm có kích thước cổ ≥ 4mm (11,1%) và nhóm có cả hai đặc điểm cổ ≥ 4mm và tỷ lệ túi/cổ < 1,5 (14,3%) Trong khi đó, nhóm có kích thước cổ < 4mm và chỉ có đặc điểm túi/cổ < 1,5 không gặp tái thông Tái thông nhỏ cổ túi xuất hiện ở cả ba nhóm với tỷ lệ 7,1 - 17,7% Kết quả cho thấy các túi có kích thước cổ > 4mm có nguy cơ tái thông cao nhất, đồng tình với những nghiên cứu trước đó Sandra P Ferns cũng chỉ ra rằng các túi có kích thước > 10mm và túi hệ thân nền có nguy cơ tái thông cao nhất.

LIỀU PHÓNG XẠ

Các bệnh nhân được điều trị trên máy DSA Philipp được áp dụng chương trình tính liều phóng xạ Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có tổn thương vỡ và chưa vỡ, không có sự khác biệt về liều tia mà bệnh nhân phải nhận Số liệu trung bình cho thấy sự đồng nhất trong liều phóng xạ.

Liều phóng xạ 983 mGy cho tổn thương vỡ và 839 mGy cho tổn thương chưa vỡ đều nằm trong giới hạn cho phép trong một lần điều trị Khi liều phóng xạ vượt quá 2000 mGy, có thể xuất hiện tác dụng phụ trên da vùng chiếu tia Với các mức liều này, can thiệp nội mạch được xem là phương pháp an toàn về phóng xạ cho bệnh nhân.

THỜI GIAN NẰM VIỆN

Nhóm bệnh nhân có TP vỡ có thời gian nằm viện dài hơn, trung bình là 12,7 ngày so với 8,9 ngày ở nhóm khác, với ý nghĩa thống kê p = 0,01 Sự khác biệt này cho thấy rõ ràng ảnh hưởng của TP vỡ đến thời gian điều trị.

TP vỡ phải cần quá trình điều trị hồi sức sau đó do chảy máu não, trong khi các

Bệnh nhân có tình trạng chưa vỡ thường có sức khỏe lâm sàng tốt hơn, dẫn đến việc xuất viện sớm hơn Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một số bệnh nhân ở khoa cấp cứu, khi tiến triển tốt, có thể được ra viện sớm để chuyển về tuyến dưới Do đó, thời gian điều trị tại bệnh viện Bạch Mai cũng được rút ngắn.

Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thể cao hơn 12,7 ngày, dẫn đến kết quả tổng thể thấp hơn so với các nghiên cứu khác.

Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu điều trị can thiệp TP vỡ thấy thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày [17]

Thời gian nằm viện như vậy là thấp hơn có ý nghĩa so với phương pháp

Phương pháp can thiệp nội mạch được ghi nhận trong y văn là một kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, giúp rút ngắn thời gian điều trị tại bệnh viện Điều này không chỉ tiết kiệm chi phí nằm viện cho bệnh nhân mà còn bù đắp cho chi phí cao hơn của dụng cụ can thiệp so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống.

KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ KẸP TP VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

Nghiên cứu này giới thiệu sự kết hợp giữa hai phương pháp điều trị cho bệnh nhân thất bại với phẫu thuật, chuyển sang điều trị nút mạch Thực tế cho thấy có thể thực hiện phẫu thuật kẹp một phần túi đối với những trường hợp không thể kẹp toàn bộ túi, nhằm làm nhỏ túi hoặc biến cổ túi rộng thành cổ hẹp, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho can thiệp nút mạch.

Hình 4.20: Minh họa hình ảnh kết hợp PT và can thiệp nút mạch

BN Hoàng Thị Tố Ng., nữ, 50 tuổi, mã lưu trữ: I67/44, được chẩn đoán do vỡ túi phình động mạch cảnh trong Do không thể thực hiện nút mạch, bệnh nhân được chuyển phẫu thuật Tuy nhiên, phẫu thuật không kẹp được túi phình, chỉ thực hiện bọc túi phình Sau 2 tháng, triệu chứng đau đầu gia tăng và chụp lại cho thấy túi phình lớn lên, dẫn đến quyết định điều trị bằng phương pháp ĐHDC Sau 6 tháng theo dõi, túi phình đã tắc hoàn toàn.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Điều Trị Phình Động Mạch Não Cổ Rộng Bằng Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Đề Tài Nghiên Cứu
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	171
Dung lượng	10,26 MB