-Văn hóa tổ chức và văn hóa an toàn • Theo ICAO thì văn hóa tổ chức là sự khác biệt về đặc trưng và hệ thống giá trị của một tổ chức cụ thể, hành vi của các thành viên trong một tổ chức, với các tổ chức khác, với chính phủ và với các hành vi của khu vực tư nhân. • Văn hóa tổ chức thiết lập giới hạn không chính thức về hành vi và tạo nên nền tảng cho việc ra quyết định, xác định các đe dọa và mối quy và sự sẵn lòng chấp nhận những rủi ro cá nhân và rủi ro của tổ chức. ◦ Văn hóa an toàn là tập hợp các giá trị, thái độ lâu dài về an toàn được chia sẽ bởi mọi thành viên ở tất cả các cấp bậc trong tổ chức. - Văn hóa an toàn là tập hợp từ 5 thành tố: - ► Văn hóa Chính trực (Just Culture) - ► Văn hóa báo cáo (Reporting Culture) - ► Văn hóa thông tin (Informed Culture) - ► Văn hóa học hỏi (Learning Culture) - ► Văn hóa thích ứng linh hoạt (Flexible Culture) VÍ DỤ: - Hành vi tích cực: • Đổi mới ( Hành vi xuất sắc hay cải tiến hệ thống): • Hành vi xuất sắc: Một cá nân hay tập thể trong tổ chức đã hành động với tinh thần trách nhiệm dặc biệt để dưa một itfnh huống đặc biệt nguy hiểm về mức độ an toàn hợp lí • Cải tiến hệ thống : Một cá nhân hay tập thế đã vận dụng trình độ và kiến hức chuyên môn để phân tishc những thiếu sót của hệ thống và đưa ra những giải thích cải tiến hiệu quả, đảm bảo hệ thống vận hành tốt hơn sau cải tiến • Chia sẻ kinh nghiệm: Một cá nhân hay tập thể đã chia sẻ kinh nghiệm vận hành hệ thống của mình cho đồng nghiệp. Kiến thức chia sẻ có thể từ 2 góc độ: Kinh nghiệm đã vận hành hệ thống lâu năm Kinh nghiệm rút ra từ lỗi cá nhân khi vận hành hệ thống • Tuân thủ quy trình quy định: Một cá nhân hay tập thể vận hành hệ thống hiệu qua theo yêu cầu công việc
CHƯƠNG I KHÁI QT VỀ CHƯƠNG TRÌNH AN TỒN HÀNG KHÔNG QUỐC GIA STATE SAFETY PROGRAMME – SSP TỔNG QUAN AN TỒN HÀNG KHƠNG - Tình hình ATHK - - ATHK: “Là trạng thái mà khả gây hại tới người tài sản giảm xuống, trì hay mức độ chấp nhận (Acceptable Level) thông qua trình liên tục nhận dạng mối nguy hiểm (Hazard Identification) quản trị rủi ro an toàn (Safety Risk Management Mức độ chấp nhận dc: Quản tri rủi ro an toàn Mối nguy hiểm: Quản trị rủi ro an toàn (SRM) thành phần cốt lõi Hệ thống ATHK (SMS) Mối nguy hiểm tồn cấp độ tổ chức Nhận diện mối nguy yếu tố tiên SRM Sự phát triển quản lý ATHK: ( file slide) Tầm quan trọng việc QL ATHK - Vấn đề đạo đức Vấn đề kinh doanh Trách nhiệm ATHK quản lý ATHK hiệu thuộc ai? - Các tổ chức quốc tế, quan quản lý nhà nước HK - Chủ sở hữu, nhà khai thác, nahf cung cấp dịch vụ vè không lưu sân bay - Các nhà sản xuất tàu bay tổ chức bảo dưỡng - Hiệp hội cán ngành nghề, tổ chức huấn luyện đào tạp vè ngành hàng khơng + Nhóm trách nhiệm Xác định tiêu chuẩn Cập nhẩ quy djnh AT Thức dẩy ATHK Thông qua giá trị thực tiễn Điều tra Giám sát đánh giá Kết hợp kỹ thuật tiên tiến Đưa hành động Xác định mối nguy Phâ phối nguồn lực + Trách nhiệm QL Nhà nước Đưa quy tắc, luật lệ cần thiết để quản lý hệ thống ATHK quốc gia Thành lập CAA Thành lập chế giám sát phù hợp – SSP + CAAV Thực chức giám sát an tồn hàng khơng Tổ chức hệ thống quản lý an tồn hàng khơng; kiểm tra, tra, giám sát bảo đảm an toàn hàng không; Thiết lập thuê tổ chức, tuyển dụng th nhân viên kỹ thuật có chun mơn phù hợp, đủ lực để thực việc kiểm tra, đánh giá Trực tiếp triển khai thực áp dụng định, nghị quyết, tiêu chuẩn, khuyến cáo thực hành, hướng dẫn tổ chức hàng không quốc tế Ban hành văn hướng dẫn, yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ, tiêu chuẩn sở để triển khai áp dụng quy định +Sự cần thiết trach nhiệm quan lí ATHK Hiệp hội doanh nghiệp Sớm nhận diện giai mooisnguy hiểm toàn cầu hệ thống Phản hồi tăng cường lẫn nỗ lực chia sử tài nguyên chuyên gia Chia sẻ toàn cầu thơng tiin liên quan đến an tồn Tổng quan SSP ( Chương trình an tồn Quốc gia ) • Vai trị SSP • Khái niệm SSP Chương trình An tồn Quốc gia SSP (State Safety Program), chất chương trình tích hợp văn quy phạm pháp luật với hoạt động cụ thể nhằm nâng cao an tồn hàng khơng (CAAV, theo định nghĩa SSP ICAO) • Các thành phần SSP Nhà nước thiết lập SSP để đạt mức độ an toàn chấp nhận Mức độ an toàn chấp nhận được thiết lập nhà nước SSP hệ thống quản lý cho việc quản trị an toàn quốc gia • Mục tiêu SSP Đảm bảo quốc gia có khung pháp lý hiệu việc hỗ trợ quy định khai thác cụ thể Đảm bảo phối hợp chặt chẽ quản trị rủi ro đảm bảo an toàn tổng hợp sức mạnh quốc gia có liên quan vấn đề an toàn Hỗ trợ việc thực hiệu tương tác phù hợp với SMS tổ chức cung ứng dịch vụ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám sát, đo lường hiệu an toàn ngành HK quốc gia; Duy trì cải thiện liên tục hiệu an tồn toàn quốc gia SSP: Tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám sát, đo lường hiệu an tồn ngành HK quốc gia; Duy trì cải thiện liên tục hiệu an toàn toàn quốc gia Nguồn lực, sách mục tiêu an toàn quốc gia Quản lý rủi ro an toàn quốc gia Đảm bảo an toàn quốc gia Thúc đẩy an toàn quốc gia SMS: Như phần SSP, nhà nước yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ phải thực SMS chấp nhận nhà nước II Nguyên tắc quản lý an tồn mà Chương trình an tồn Quốc gia xây dựng Thiết lập quy tắc • Phát triển sách an tồn • Giám sát an toàn CHƯƠNG : TỔNG QUAN VỀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ AN TỒN HÀNG KHƠNG - Định nghĩa SMS Theo ICAO, hệ thống quản lý an toàn (SMS) định nghĩa phương pháp hệ thống để quản lý an tồn bao gồm thủ tục, sách, trách nhiệm cấu trúc tổ chức cần thiết khác Rất nhiều tổ chức cung ứng dịch vụ hàng không giới thực nâng cấp hệ thống quản lý an toàn SMS dựa yêu cầu quốc gia ICAO Về phía tổ chức, doanh nghiệp: SMS cách hệ thống để quản lý an tồn, phần khơng thể thiếu hệ thống quản lý văn hóa tổ chức - Một hệ thống SMS hồn thiện hình thành, phát triển toàn hệ thống tổ chức cấp độ tổ chức - Mở rộng đối tác bên tổ chức - Để hiểu SMS thực tổ chức cần đảm bảo có hệ thống truyền thơng nội bộ, tài liệu báo cáo nội để đảm bảo thành viên tổ chức có thơng tin xác SMS - Quản lý an tồn hiệu đòi hỏi cân thực tế an tồn, hiệu suất chi phí An toàn hệ thống - Tại SMS SMS xây dựng để tăng cường kiến thức hiểu biết lỗi sai nhân viên vấn đề khai thác, vận hành để phát triển chiến lược giảm thiểu nguy hiệu Các nguồn liệu báo cáo an toàn nhân viên giúp tổ chức phân tích lỗi sai việc thực công việc cách thức mà lỗi sai dẫn tới cố hay vụ tai nạn Một vụ tai nạn tương tác trình tổ chức tạo quản lý cấp cao, điều kiện làm việc dẫn tới nhân viên có sai sót, cộng thêm điều kiện tiềm ẩn xuyên qua hàng rào bảo vệ gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới an toàn.An toàn ngày xem thành tố hệ thống quản lý tổ chức Những hệ thống trải qua thay đổi liên tục hệ thống quản lý an toàn SMS cung cấp cơng cụ quy trình để tạo điều kiện thuận lợi cho thay đổi tổ chức trì mức an tồn chấp nhận SMS đảm bảo máy bay hoạt động an tồn thơng qua việc quảnlý hiệu rủi ro an toàn Hệ thống thiết kế để liên tục cải thiện an toàn cách xác định mối nguy, thu thập phân tích liệu liên tục đánh giá rủi ro an tồn SMS tìm cách chủ động ngăn chặn giảm thiểu rủi ro trướckhi chúng dẫn đến tai nạn cố hàng không SMS cần thiết để tổ chức hàng không xác định mối nguy hiểm quản lý rủi ro an tồn gặp phải q trình cung cấp sản phẩm dịch vụ trách nhiệm lãnh đạo -Các yêu cầu SMS • ICAO đưa yêu cầu quản lý an toàn Annexes sau: Annex 1- Cấp phép nhân viên Annex – Khai thác tàu bay (Phần I, phần III) Annex – Tiêu chuẩn đủ điều kiện bay tàu bay Annex 11 – Dịch vụ không lưu Annex 13 – Điều tra cố, tai nạn tàu bay Annex 14 – Sân bay • Theo quy định ICAO, nhà cung ứng dịch vụ phải thực hệ thống quản lý an toàn SMS chấp nhận quốc gia - thành tố trụ cột SMS 2.1 Chính sách mục tiêu an tồn phác thảo nguyên tắc, quy trình phương pháp SMS tổ chưc để đạt kết an toàn mong muốn; thiết lập cam kết quản lý cấp cao việc kết hợp liên tục cải thiện an tồn tất cac khía cạnh hoạt động -Cam kết trách nhiệm lãnh đạo: phản ánh báo cáo chinh sách ký người diều hành có trách nhiệm -Trách nhiệm giải trình an tồn: xác định rõ ràng trách nhiệm an toàn nhà quản lý nhân viên cấp khác tổ chức -Bổ nhiệm nhân viên an toàn chủ chốt: nhà cung cấp dịch vụ định mơt người quản lý an tồn chịu trách nhiệm trì SMS hiệu -Phối hợp lập kế hoach ứng phó khẩn cấp: nhà cung cấp dịch vụ phải đảm bảo kế hoạch ứng phó khẩn cấp phối hợp cách chặt chẽ với kế hoạch ứng phó khẩn cấp tổ chức đối tác trình cung cấp dịch vụ -Tài liệu SMS: hoạt động quản lý an tồn phải ghi lại có sẵn cho tất nhân viên - Vai trò Ban Lãnh đạo Văn hóa an tồn (một cách lạc quan) việc đánh giá hiệu hệ thống SMS tổ chức, bao gồm việc thiết lập vai trò mong đợi Ví dụ: Thiết lập hướng dẫn để viết sách an tồn cách rõ ràng Ni dưỡng văn hóa an tồn đảm bảo thành viên hỗ trợ hệ thống SMS Ví dụ: 2.2 Quản lý rủi ro an toàn ( Safety risk management – SRM ) Các nhà cung cấp dịch vụ phải đảm bảo rủi ro an tồn gặp phải hoạt động hàng khơng kiểm soát để đạt mục tiêu hoạt động an tồn họ Q trình gọi quản lý rủi ro an toàn bao gồm xác định mối nguy, đánh giá rủi ro an toàn thực biện pháp khắc phục phù hợp Phần hướng dẫn cách xác định mối nguy hiểm (hazards) tổ chức cách làm giảm thiểu mức rủi ro (mitigating risks), bao gồm: 1.Xác định mối nguy hiểm + Xác định mối nguy hiểm từ nhiều nguồn: - NGUỒN THỤ ĐỘNG (Reactive Source) Những cố xảy hoạt động khai thác (occurrences) -> Sẽ báo cáo vào hệ thống SMS - NGUỒN CHỦ ĐỘNG (Proactive Source) Những điểm tìm thấy (findings) q trình đánh giá nội (audit) Thơng qua quan sát (observation), nhận định mối nguy hiểm Sử dụng số liệu FDA để tìm mối nguy hiểm nhà cung cấp dịch vụ phải trì cácquy trình đảm bảo mối nguy hiểm hoạt động xácđịnh cho tất hoạt động hoạt động Nhận dạng mối nguy thường dựa kết hợp phương pháp quản lý an tồn phản ứng, chủ động dự đốn Đánh giá mức độ rủi ro dựa ma trận đánh giá rủi ro Đánh giá giảm thiểu rủi ro: Nhà cung cấp dịch vụ phải phát triển trì q trình phân tích, đánh giá kiểm sốt rủi ro an tồn liên quan đến mối nguy xác định Đảm bảo an toàn ( Safety Assurance – SA ): Đảm bảo an toàn bao gồm quy trình hoạt động nhà cung cấp dịch vụ thực để xác định xem SMS có hoạt động theo mong đợi yêu cầu hay không Nhà cung cấp dịch vụ liên tục giám sát quy trình nội mơi trường hoạt động để phát thay đổi sai lệch dẫn đến rủi ro an toàn xuống cấp biện pháp kiểm sốt rủi ro có Sau đó, thayđổi sai lệch giải với trình quản lý rủi ro an toàn -Giám sát đo lường hiệu suất an toàn: Nhà cung cấp dịch vụ phải phát triển trì phương tiện để xác minh việc thực an tồn tổ chức xác nhận tính hiệu biện pháp kiểm soát rủi ro an toàn Hiệu suất an toàn nhà cung cấp dịch vụ xác minh dựa số hoạt động an toàn mục tiêu hoạt động an toàn SMS + Các số Giám sát đo lường việc thực an toàn + SPI = Safety Performance Indicator (chỉ số thực an toàn) - Nghiêng bệnh lý: mà quan tâm kkhi khơng bắt tận tay Thụ động: An tồn quan trọng đấy, chứng ta phải làm nhiều thứ có tai nạn Có tính tốn: có hệ thống mà để quản lý tất mối nguy hiểm Chủ động: làm việc vấn đề mà tìm Phát triển : An toàn ;à định hướng hoạt động doanh nghiệp CHƯƠNG 3: BÁO CÁO SỰ VIỆC UY HIẾP AN TOÀN VÀ ĐIỀU TRA AN TOÀN Giới thiệu hệ thống báo cáo Xác định chủ động phản ứng lại mối nguy hiểm an toàn Tốt ngăn chặn cố mà trở thành tai nạn Thu thập thông tin xử lý thông tin Cung cấp báo cáo mối nguy hiểm chưa gây cố Dữ liệu từ cố từ hệ thống báo cáo tạo điều kiện cho hiểu biết nguyên nhân dẫn đến mối nguy hiểm, giúp xác định chiến lược ngăn chặn mối nguy, từ mối nguy đến cố Báo cáo uy hiếp an tồn • Hệ thống báo cáo bắt buộc (mandatory) • Yêu cầu báo cáo loại cố định • Thường cố liên quan đế phần cứng (kỹ thuật) • Hệ thống báo cáo tự nguyện (voluntary) • Khơng có quy định pháp lý, hành yêu cầu phải báo cáo • Bổ sung thêm thông tin cho báo cáo bắt buộc • Hệ thống báo cáo bảo mật (Confidential) • Bảo vệ danh tính báo cáo viên • Tạo điều kiện cho người nói lỗi sai mà khơng sợ bị trừng phạt Hệ thống báo cáo cố hiệu Con người hiểu miễn cưỡng để báo cáo sai lầm Họ không báo cáo mối nguy hiểm họ nhận thức được, vì: Bối rối, xấu hổ trước mặt đồng nghiệp họ Tự buộc tội mình, đặc biệt họ chịu trách nhiệm việc tạo hồn cảnh khơng an tồn; Sự trả thù Xử phạt quan pháp lý Một số hệ thống báo cáo - Hệ thống báo cáo liệu cố/ tai nạn ICAO Yêu cầu quốc gia báo cáo tất tai nạn tàu bay với trọng lượng cất cánh 2250kg Báo các cố nghiêm trọng - Hệ thống báo cáo cố hàng không tự nguyện quốc gia (Hoa kỳ) Hệ thống báo cáo ATHK (ASRS) Bảo mật người báo cáo Độc lập với FAA NASA - Chương trình bảo mật báo cáo cố liên quan đến nhân tố người (Anh) Dành cho tất nhân viên ngành HK Độc lập với quan quản lý Thực báo cáo ( Một số phần mềm báo cáo như: Intelex, IQ SMS, SERA,Q5SMS, AQD) Phạm vi điều tra an toàn Mức độ điều tra phụ thuộc vào hậu thực tế tiềm mối nguy vụ Các điều tra cần có kỹ để xác định đánh giá rõ ràng mối nguy hiểm tiềm ẩn Sử dụng phương pháp điều tra có hệ thống Phương pháp điều tra Tiến hành vấn với cá nhân trực tiếp gián tiếp tham gia vào cố an toàn Trực tiếp quan sát hành động thực nhà điều hành nhân viên bảo dưỡng môi trường làm việc họ Mô Chuyên gia tư vấn Cơ sở liệu an tồn CHƯƠNG 4: KẾ HOẠCH ỨNG PHĨ KHẨN NGUY • Khẩn nguy nói chung tình nguy hiểm, nghiêm trọng vàcần hành động • Khẩn nguy kiện gây gián đoạn thiệt hại lớn đến tổ chức • Tai nạn, cố, cúp điện, radar, thông tin liên lạc, hư hại thiết bị, Kế hoạch ứng phó khẩn nguy (ERP): Chỉ cần phải làm sau tình khẩn nguy xảy chịu trách nhiệm cho hành động Nền tảng cho phương pháp tiếp cận có hệ thống để tổ chức quản lý kiện, tình bất ngờ Đảm bảo nhân viên có hành xử phù hợp tính khẩn nguy xảy VÍ DỤ: Có khói buồng lái, tổ lái báo cáo khơng thể điều khiển tàu bay nhận điện văn giảm độ cao khẩn cấp (Emergency descent now) -Xác nhận gọi; nhận tiếng kêu Xác nhận gọi lấy mã squawk: ATC xác nhận thông tin từ tổ lái yêu cầu máy bay cung cấp mã squawk Mã squawk mã số đặc biệt gửi từ máy bay để xác định theo dõi vị trí radar -Tách máy bay khỏi phương tiện giao thông khác Cho chỗ để động ATC đảm bảo máy bay tách riêng biệt có không gian đủ để thực manevơ cần thiết Điều giúp tránh va chạm với máy bay khác đảm bảo an toàn cho tàu bay tình khẩn cấp -Im lặng - tần số.: Cung cấp tần số riêng - điều giúp tránh lộn xộn không cần thiết cho phi công ATC yêu cầu im lặng tần số để giảm nhiễu loạn cung cấp tần số riêng Điều giúp giữ thơng tin truyền tải cách rõ ràng không làm phiền phi cơng tình khẩn cấp -Thơng báo cho người cần biết người giúp đỡ; thơng báo cho người khác thích hợp ATC thơng báo tình khẩn cấp cho đơn vị liên quan Trung tâm Hậu cần, Cơ quan An tồn hàng khơng đơn vị cứu hộ Đồng thời, ATC thơng báo cho phi công khác khu vực cần thiết -Hỗ trợ phi cơng cách - Bắt đầu nghĩ đến tuyến đường thay thế, v.v ATC cung cấp hướng dẫn điều khiển cho máy bay dựa tình cụ thể Trong trường hợp có khói buồng lái, ATC yêu cầu máy bay thực thủ tục khẩn cấp tắt máy bay, tắt hệ thống điện tử khơng cần thiết mở cửa hiểm Nếu nhận yêu cầu giảm độ cao khẩn cấp (Emergency descent now), ATC hướng dẫn máy bay giảm độ cao nhanh chóng an tồn ATC liên lạc với máy bay để xác nhận thông tin thiết lập liên lạc liên tục Điều giúp ATC theo dõi tình cung cấp hướng dẫn cần thiết cho máy bay ATC hỗ trợ phi cơng tình khẩn cấp cách đưa hướng dẫn lên kế hoạch cho tuyến đường thay biện pháp khác Mục tiêu giúp phi công đưa định tốt đảm bảo an toàn cho máy bay hành khách -Thời gian - Cho phi công thời gian để suy nghĩ, đừng quấy rối họ để lấy thông tin Thời gian tạo định đắn ATC cung cấp đủ thời gian cho phi công để tập trung, suy nghĩ đưa định ATC không áp lực phi cơng để có thơng tin hiểu thời gian giúp tạo định tốt tình khẩn cấp Mục đích kế hoạch ứng phó khẩn nguy - - - Trong trường hợp tình khẩn nguy tai nạn, ERP HHK phải có trách nhiệm thực điều sau: Bảo vệ bảo toàn mạng sống hành khách nhân có liên quan Chăm lo cho hành khách, phi hành đoàn thành viên gia đình họ Hợp tác điều tra tai nạn với quan chức Gìn giữ danh tiếng cơng ty, tổ chức Đảm bảo hoạt động liên tục tổ chức Xây dựng kế hoạch ứng phó khẩn nguy hiệu quả: Để có kế hoạch ứng phó khẩn nguy hiệu quả, cần đảm bảo điều sau: Thích hợp với quy mơ (scale), chất phức tạp cố Sẵn sàng tiếp cận với tất tổ chức nhân có liên quan - ln có sẵn thông tin tổ chức nhân liên quan: Thơng tin liên lạc (ĐT đường dây nóng, email …) nhân Đại sứ quán, Lãnh Thông tin bệnh viện gần khu vực sân bay … Có đầy đủ checklist nhóm hành động (Action Groups), vd nhóm Go Team quy trình phù hợp cho tình khẩn nguy cụ thể Có thơng tin liên hệ nhanh chóng nhân có liên quan Được kiểm định thường xuyên thông qua diễn tập Table-top exercise (diễn tập bàn giấy) Practical exercise (kết hợp với Cảng HK) Được đánh giá cập nhật thường xuyên có chi tiết thay đổi