Thiết kế nghiên cứu trong đánh giá sử dụng thuốc

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC PGS.TS. Nguyễn Hương Thảo BM Dược Lâm Sàng Khoa Dược, ĐH Y Dược TP.HCM Mục tiêu Trình bày loại TKNC Phân tích ưu - nhược TKNC Áp dụng/lựa chọn TK phù hợp cho NC Mở đầu Mở đầu Mở đầu Thảm họa thalidomide (1960s) Mở đầu Mở đầu https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tearsaorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics Mở đầu Sử dụng thuốc hợp lý? Hiện trạng? - 50% thuốc kê, cấp phát hay bán không hợp lý - Lạm dụng kháng sinh / TG (nhiễm virus tiêu hóa/hơ hấp) - ≤ 40% BN điều trị kg phù hợp HDĐT/ nước phát triển The World Medicines Situation 2011 (WHO) Sử dụng thuốc hợp lý? Sử dụng thuốc hợp lý? Ví dụ: • Dùng thuốc khơng phù hợp phác đồ • Dùng nhiều thuốc cho BN (poly-pharmacy") • Sử dụng KS / khơng nhiễm khuẩn The World Medicines Situation 2011 (WHO) Sử dụng thuốc hợp lý? Hậu quả? - Không hiệu không an toàn + Điều trị mức với bệnh nhẹ + Điều trị không mức với bệnh nặng/nguy hiểm - Làm nặng thêm / kéo dài thời gian bị bệnh - Tổn hại cho bệnh nhân The World Medicines Situation 2011 (WHO) Sử dụng thuốc hợp lý? Hậu quả? - Tăng chi phí điều trị - Tăng đề kháng (Kháng sinh) - Tăng biến cố không mong muốn - Tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong The World Medicines Situation 2011 (WHO) Sử dụng thuốc hợp lý? Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu thường gặp: NC quan sát (observational study): quan sát tình trạng / vấn đề xảy bệnh nhân điều kiện phơi nhiễm / SDT khác NC can thiệp (intervention study): - Các biện pháp can thiệp (intervention) tiến hành - Ảnh hưởng/hiệu can thiệp so sánh nhóm can thiệp (nhóm thử) nhóm khơng can thiệp (nhóm chứng) 16 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế NC NC quan sát NC mô tả NC  tương quan NC  ca bệnh,  chùm bệnh NC  tượng bệnh (trên hàng loạt bệnh nhân) NC can thiệp NC phân tích NC  cắt ngang NC  bệnh ‐ chứng NC  đoàn hệ Thử  nghiệm  lâm  sàng NC  thực địa Thử  nghiệm  cộng  đồng Tóm tắt thiết kế nghiên cứu 17 Nghiên cứu quan sát Nghiên cứu mô tả: - Báo cáo ca / nhiều ca (Case report / Case series) - Nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional study) 18 Nghiên cứu mô tả  Báo cáo ca / nhiều ca (Case report / Case series) BC ca: - Bước đầu xác định biến cố / bệnh lý - Mô tả liệu (thu thập từ lâm sàng) có liên quan đến xuất biến cố bệnh nhân Ví dụ: 19 Nghiên cứu mơ tả  Báo cáo ca / nhiều ca (Case report / Case series) BC nhiều ca: - Báo cáo chuỗi trường hợp tương tự - Báo cáo nhiều ca cung cấp chứng mối liên hệ SDT thuốc biến cố (bất lợi)  hình thành giả thuyết: liên quan phơi nhiễm với thuốc ADEs 20 10 41 Nghiên cứu bệnh - chứng (Case-control studies) Nhược điểm: - Khơng thích hợp TH phơi nhiễm gặp - Không xác định tỷ lệ mắc (incidence), nguy tương đối (relative risk) nguy quy trách (attributable risk) - Thường không xác định mối liên quan mặt thời gian phơi nhiễm bệnh lý - Chỉ khảo sát bệnh lý / vấn đề 42 Nghiên cứu bệnh - chứng (Case-control studies) Nhược điểm: Có nhiều khả xảy sai lệch (bias): - Do chọn mẫu (selection bias): nhóm bệnh nhóm chứng khơng hoàn toàn tương đồng - Do hồi tưởng (recall bias): bệnh nhân nhớ khơng xác tình trạng phơi nhiễm - Do người vấn/quan sát (interviewer/observer bias): lệch hướng thu thập thông tin (do biết trước người thuộc nhóm bệnh, người thuộc nhóm chứng) Thơng tin từ sở liệu khơng đầy đủ / xác 21 43 Nghiên cứu bệnh - chứng (Case-control studies) Vd: đánh giá biến cố bất lợi thuốc • Một nhóm cá thể có biến cố bất lợi (nhóm bệnh) nhóm cá thể khơng xảy biến cố (nhóm chứng) • Hồi cứu q trình sử dụng thuốc trước hai nhóm • Xác định mối tương quan thuốc với biến cố bất lợi • Nguyên tắc phương pháp hồi cứu 44 (DOI: 10.1056/NEJMoa0907328) 22 45 Nghiên cứu tập / đồn hệ (Cohort studies) Mục đích: tình trạng phơi nhiễm / sử dụng thuốc có dẫn đến bệnh lý / vấn đề cần nghiên cứu hay không Là nghiên cứu dọc (tiến cứu/hồi cứu) Cá thể nghiên cứu: hồn tồn chưa có bệnh chọn dựa sở có phơi nhiễm khơng phơi nhiễm Theo dõi theo thời gian  xác định xuất bệnh 46 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) Câu hỏi nghiên cứu: Nhóm phơi nhiễm có nhiều khả mắc bệnh nhóm khơng phơi nhiễm hay không? Phân loại: thời điểm bắt đầu nghiên cứu - NC đoàn hệ tiến cứu (prospective cohort study): thời điểm bắt đầu nghiên cứu tại; cá thể NC theo dõi tương lai ghi nhận bệnh lý / vấn đề NC - NC đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study): điểm bắt đầu xảy khứ cá thể NC theo dõi theo thời gian 23 47 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) Cách tiến hành: Chọn mẫu ban đầu: - Nhóm NC (nhóm phơi nhiễm): BN có dùng thuốc / có phơi nhiễm với một/các yếu tố có khả dẫn đến tình trạng bệnh lý / vấn đề NC - Nhóm chứng (so sánh): BN không dùng thuốc / không phơi nhiễm với một/các yếu tố có khả dẫn đến tình trạng bệnh lý / vấn đề NC - Các đặc điểm khác nhóm chứng # nhóm nghiên cứu 48 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) Cách tiến hành: Thu thập thơng tin tình trạng bệnh lý (vấn đề NC): Các cá thể nghiên cứu theo dõi theo thời gian thông tin tình trạng bệnh lý / vấn đề NC thu thập So sánh nhóm phơi nhiễm nhóm chứng: Về bệnh lý / vấn đề NC 24 49 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) 50 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) 25 51 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) Ưu điểm: - Cung cấp chứng mạnh mẽ nguyên nhân bệnh, cho phép kết luận mối quan hệ nhân - phơi nhiễm bệnh - Có thể KS nhiều bệnh lý / vấn đề từ nguyên nhân 52 Nghiên cứu tập / đồn hệ (Cohort studies) Nhược điểm: - Có khả gặp sai lệch chọn mẫu (selection bias): nhóm phơi nhiễm nhóm chứng khơng hồn tồn tương đồng - Thời gian theo dõi kéo dài, đặc biệt NC đồn hệ tiến cứu Đơi thời gian nghiên cứu q dài, đến có kết vấn đề nghiên cứu khơng cịn phù hợp - Tốn - Mất theo dõi bệnh nhân (loss to follow-up) bệnh nhân bỏ NC, thay đổi chỗ ở… 26 53 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) Vd: Được sử dụng để quan sát nhóm cá thể đang/đã dùng thuốc nhóm cá thể khơng dùng thuốc Căn vào dấu hiệu biến cố bất lợi xảy hai nhóm để có nhận định khả gây phản ứng bất lợi Ví dụ: Sử dụng hormon tránh thai & Nguy K vú 54 Nghiên cứu tập / đoàn hệ (Cohort studies) 27 Nghiên cứu tập   Ưu       Nhược  Nghiên cứu bệnh-chứng Cho kết xác cao Xác định tỷ lệ mắc theo dõi liên tục diễn biến bệnh cá thể Chọn nhóm nghiên cứu tạo sai số hệ thống Khơng có sai số nhớ lại   Thời gian dài, tốn Khơng thích hợp nghiên cứu bệnh Cần mẫu có cỡ lớn Có thể hao hụt mẫu đối tượng nghiên cứu bỏ chừng Có thể gặp phải vấn đề đạo đức        Cho kết gần Khó xác định tỷ lệ mắc hồi cứu khó thấy diễn biến bệnh Chọn nhóm nghiên cứu dễ tạo sai số hệ thống Có sai số nhớ lại /hồi tưởng Thời gian ngắn, tiết kiệm Thích hợp để nghiên cứu bệnh Khơng cần mẫu cỡ lớn Ít bị hao hụt mẫu trinh nghiên cứu hồi cứu lại Ít gặp phải vấn đề đạo đức Nhược Ưu 28 Nghiên cứu can thiệp - Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental study) - Nghiên cứu giả (bán) thực nghiệm (Quasi-experimental study) 57 Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental study): - Có can thiệp chủ động (đánh giá khác biệt trước/sau) - Có nhóm chứng - Chia nhóm ngẫu nhiên Nghiên cứu giả (bán) thực nghiệm (Quasi-experimental study): Thiếu yếu tố trên, thường thiếu chia nhóm ngẫu nhiên thiếu nhóm chứng 58 29 59 Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental study): Chia thành loại dựa theo đối tượng NC: Thử nghiệm lâm sàng (clinical trial) Thử nghiệm thực địa (field trial) Thử nghiệm cộng đồng (community trial) 60 Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental study): Thử nghiệm lâm sàng (clinical trial): - Nghiên cứu đối tượng bệnh nhân - Thử nghiệm lâm sàng bao gồm việc thử nghiệm điều trị hay biện pháp dự phòng bệnh nhân - Nhằm đánh giá hiệu quả/ an toàn việc điều trị hay dự phòng - Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp 30 61 Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trials - RCT) 62 Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trials - RCT)  Phương pháp chia ngẫu nhiên • Excel • www.randomization.com • Theo cụm 2/4/6  Phương pháp làm mù • Người đo kết (khác người can thiệp):  BN can thiệp hay không 31 NCT00346216 32 65 Nghiên cứu giả (bán ) thực nghiệm (Quasi-experimental study): Việc chia nhóm ngẫu nhiên khơng thể tiến hành do: - Vấn đề đạo đức - Khó khăn chia nhóm ngẫu nhiên (theo địa điểm, Ví dụ: theo khoa phịng) - Cỡ mẫu nhỏ 66 33 67 Nghiên cứu giả (bán) thực nghiệm (Quasi-experimental study): Ví dụ: The effect of a clinical pharmacist-led training programme on intravenous medication errors: a controlled before and after study (Nguyen HT, et al BMJ Qual Saf 2014; doi:10.1136/bmjqs-2013-002357) Methods: A controlled before and after study with baseline and follow-up measurements was conducted in an intensive care unit (ICU) and a post-surgical unit (PSU) The intervention comprised lectures, practical ward-based teaching sessions and protocols/guidelines, and was conducted by a clinical pharmacist and a nurse 80% PS (Chứng) ICU (Can thiệp) 60% 40% 57.9% Relevant_post 64.1% Relevant_pre 63.9% 48.8% Minor 20% 15.0% 9.3% 0% 3.4% 9.6% Sai sót P=0.904 P=0.025 SS có ý nghĩa lâm sàng P=0.132 P