GIẢI PHẪU GAN
Nhiều nghiên cứu cho thấy từ 60-88% trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan có liên quan đến xơ gan Tại Việt Nam, theo báo cáo của Giáo sư Tôn Thất Tùng và Giáo sư Vũ Công Hòe, tỷ lệ này dao động từ 80-85%, thường gặp là xơ gan do hoại tử Nghiện rượu là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này.
Nghiện rượu có nguy cơ gây xơ gan và đó là cơ sở gây ra UTBMTBG [6] d Aflatoxin
Aflatoxin là một loại chất độc được sản xuất từ nấm Aspergillus trong thực phẩm, được cho là có khả năng gây ung thư Chất này tương tác với virus viêm gan B, làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) một cách đáng kể.
Sự phát triển của công nghiệp hóa dẫn đến gia tăng chất thải công nghiệp, làm tăng nguy cơ ô nhiễm môi trường Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa các độc tố từ chất thải này và bệnh ung thư biểu mô tế bào gan, cũng như tình trạng gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD).
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) gây ra tình trạng viêm và xơ hóa gan, đồng thời được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG).
1.2.1 Hình thể bên ngoài và chức năng gan
Gan là tuyến tiêu hóa lớn nhất, chiếm 2-3% trọng lượng cơ thể và chủ yếu nằm trong phúc mạc, chiếm phần lớn diện tích bên phải ổ bụng Gan được giữ vững bởi các tĩnh mạch như tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan, cùng với các dây chằng như dây chằng hoành, dây chằng vành và dây chằng liềm Là cơ quan vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết, gan chủ yếu thực hiện việc tổng hợp và bài tiết muối mật cũng như liên hợp bilirubin.
Gan có vai trò quan trọng trong việc điều tiết đường huyết thông qua insulin và glucagon Ngoài ra, gan còn tổng hợp protein, chuyển hóa lipid, carbohydrate và acid lactic thành các chất thiết yếu cho cơ thể Bên cạnh đó, gan cũng là nơi dự trữ vitamin và khoáng chất như sắt.
Gan là cơ quan trung gian quan trọng, kết nối ruột và máu, đảm nhiệm vai trò thiết yếu trong việc chuyển hóa các chất dinh dưỡng đa lượng, hormone, thành phần huyết tương, cũng như các chất ngoại tiết và nội tiết.
Mạch máu gan bao gồm hai hệ thống chính: một hệ thống đưa máu vào gan và một hệ thống đưa máu ra khỏi gan Sự phân chia này tạo thành các đơn vị giải phẫu và chức năng như thùy, phân thùy và hạ phân thùy.
1.2.2.1 Hệ thống đi vào gan a Tĩnh mạch cửa
Thân tĩnh mạch cửa (TMC) hình thành từ sự kết hợp của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Khi đến rốn gan, tĩnh mạch này phân chia thành hai nhánh chính là nhánh phải và nhánh trái.
Nhánh phải của gan dài khoảng 2-3 cm, hướng chếch xuống dưới và ra sau, được chia thành hai nhánh: nhánh phân thùy trước và nhánh phân thùy sau Nhánh phân thùy trước tiếp tục chia thành hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII, trong khi nhánh phân thùy sau chia nhánh cho hạ phân thùy VI và VII.
Nhánh trái có khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3 – 4 cm, hướng lên cao và ra phía trước Nó chia thành hai nhánh: một nhánh cho phân thùy bên trái, tiếp theo là nhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh còn lại cho phân thùy giữa trái, hay còn gọi là phân thùy IV hoặc phân thùy vuông.
Phân thùy I, còn được gọi là thùy đuôi hay thùy Spiegel, nhận máu từ cả nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạch cửa (TMC) và trực tiếp đổ vào tĩnh mạch chủ mà không qua tĩnh mạch gan.
Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng và có sự phân chia độc lập với hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.2.2.2 Hệ thống mạch máu đi ra khỏi gan
Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: gan phải, gan giữa và gan trái Ba tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, có nhiệm vụ gom máu từ phân thùy sau và phân thùy trước của gan phải, sau đó dẫn máu vào tĩnh mạch chủ dưới tại cực trên thùy Spiegel.
- Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa Nó thu máu của phân thùy trước gan phải và phân thùy IV
- Tĩnh mạch gan trái nằm trong khe bên trái, nhận máu của phân thùy bên trái và phân thùy IV
1.2.3 Đặc điểm cấp máu của UTBMTBG
Gan nhận máu từ hai nguồn chính: động mạch gan và tĩnh mạch cửa, trong đó tĩnh mạch cửa cung cấp 70% và động mạch gan 30% nguồn máu Tuy nhiên, trong trường hợp u tế bào gan (UTBMTBG), khối u chủ yếu nhận máu từ động mạch gan Đặc điểm này rất quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị UTBMTBG, cho phép can thiệp chọn lọc vào các mạch máu nuôi khối u.
1.2.4 Sự phân chia thùy gan
GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Gan được chia thành các phân thùy dựa trên cấu trúc nhánh của ống gan, tĩnh mạch cửa và động mạch gan Cụ thể, gan được phân chia thành các tiểu phần giữa – phải và bên – phải, cùng với phần trái bao gồm thùy đuôi và các tiểu phần giữa – trái và bên – trái Thùy đuôi là phân thùy I, tiểu phần giữa trái là phân thùy IV Các tiểu phần còn lại được chia đôi: tiểu phần giữa – phải thành phân thùy giữa – phải trước (V) và giữa – phải sau (VIII); tiểu phần bên – phải thành phân thùy bên – phải trước (VI) và bên – phải sau (VII); tiểu phần bên – trái thành phân thùy bên – trái sau (II) và bên – trái trước (III).
Hình 1 1 Sự phân chia thùy gan
Gan được chia thành nhiều thùy, mỗi thùy bao gồm các tiểu thùy - đơn vị cấu trúc và chức năng cơ bản của gan Tiểu thùy có cấu tạo gồm mao mạch nan hoa, khoảng Disse, tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, bè Remak và khoảng cửa.
1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1.4.1 Đại thể
UTBMTBG có thể xuất hiện dưới dạng ổ, đa ổ hoặc thâm nhiễm lan tỏa, dẫn đến tình trạng gan to ra Các ổ ung thư thường có màu nhạt hơn so với nhu mô gan xung quanh, với mật độ mềm bở và mặt cắt không đồng nhất do có xuất huyết và hoại tử UTBMTBG được phân thành ba loại chính.
1.4.1.1 Ung thư gan thể lan tỏa
Ung thư gan là một khối u liên tục có thể lan rộng và chiếm gần như toàn bộ gan, với bờ nham nhở giống như răng cưa xâm lấn vào tổ chức gan lành mạnh Đặc biệt, không có nhân ung thư lồi lên trên bề mặt gan.
Thể này gây biến dạng cho gan, làm mất khả năng phân biệt giữa gan trái và gan phải U thường hình thành các khối tròn lớn, làm cho vỏ Glisson lồi lên bề mặt gan.
U gan xơ là loại tổ chức u phổ biến, thường xuất hiện trên gan xơ Tổ chức này bao gồm nhiều nhân có kích thước không đều, với đường kính lớn nhất lên đến 5cm và nhỏ nhất là 2mm Các nhân có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc chen chúc lẫn nhau trên bề mặt gan.
Hình 1.2 cho thấy ổ ung thư biểu mô tế bào gan chiếm toàn bộ thùy phải gan, với mặt cắt không đồng nhất và có những vùng nhuốm màu sắc tố mật Ngoài ra, nốt ung thư vệ tinh cũng được ghi nhận.
Là loại điển hình nhất, chúng xếp bè gồm nhiều hàng tế bào Giữa các bè có xoang huyết quản nhưng xếp hỗn độn theo nhiều hướng khác nhau.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.4.2.2 Hình thái ống túi tuyến
Các tế bào có hình trụ hoặc vuông xếp quây nhau tạo thành hình ống hoặc túi méo mó, lòng rỗng hẹp
Các tế bà u hợp thành những đám to nhỏ không đều nhau đứng riêng biệt, mỗi đám có tế bào nội mô bao quanh
Các tế bào u thường bám quanh trục liên kết, nơi có nhiều huyết quản Các nhú này thường có hình tháp, với phần đáy chứa vài hàng tế bào, trong khi lên đến ngọn chỉ còn một hàng tế bào duy nhất.
1.4.2.5 Hình thái kém biệt hóa
Các tế bào u ít dính và nhau, thường là tách rời và trở nên tròn, tỉ lệ nhân/chất nguyên sinh lớn
1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng Ở giai đoạn rất sớm, khi chưa có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, phần lớn bệnh nhân phát hiện UTBMTG một cách tình cờ qua việc khám sức khỏe định kỳ
Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng cũng không đặc hiệu cho bệnh UTBMTBG, thường gặp là:
- Gầy sút nhanh: cũng giống như các bệnh lý ung thư khác, bệnh nhân có thể gầy sút cân trong thời gian ngắn như 1 tuần, 1 tháng,…
- Đau hạ sườn phải: ban đầu có thể đau nhẹ, đau âm ỉ, muộn hơn có thể đau nhiều suốt ngày đêm
- Mệt mỏi, chán ăn, bụng đầy hơi
Bề mặt gan có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, với mật độ chắc và có thể gây đau khi ấn Trong một số trường hợp, có thể cảm nhận được khối u gan và nghe thấy tiếng thổi do tăng tuần hoàn máu đến khối u.
Một số triệu chứng có thể xuất hiện bao gồm vàng da, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ và xuất huyết dưới da, tùy thuộc vào các tổn thương ảnh hưởng đến chức năng gan.
Các triệu chứng như đã nêu không phải là đặc trưng riêng của UTBMTBG, mà có thể xuất hiện trong nhiều tình huống bệnh lý khác Do đó, hiện tại, hầu hết các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán chỉ coi các triệu chứng lâm sàng là những dấu hiệu gợi ý, không được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác cho UTBMTBG.
1.5.2 Các xét nghiệm cần làm
Alpha-fetoprotein (AFP) là một loại protein được sản xuất trong bào thai, với mức bình thường ở người khỏe mạnh là dưới 10-20 ng/ml Ngưỡng AFP ≥ 400 ng/ml có giá trị trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Mặc dù AFP có thể tăng trong một số tình huống như u tinh hoàn, viêm gan tiến triển, ung thư đường mật, và thai nghén có dị dạng, nhưng nồng độ cao của AFP xuất hiện trong hơn 80% trường hợp UTBMTBG Do đó, AFP được hầu hết các tổ chức ung thư gan trên toàn cầu, bao gồm cả Việt Nam, sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị UTBMTBG.
- Ngoài ra, có thể làm thêm một số xét nghiệm như:
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UTBMTBG
+ Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin, Albumin
+ Các xét nghiệm miễn dịch về virus viêm gan B, C: HBsAg, AntiHCV + Các dấu án ung thư khác (nếu cần): CEA, CA 19.9, PSA, CA 12.5, …
Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu này chỉ đánh giá một số xét nghiệm ứng dụng trong chẩn đoán UTBMTBG như: AFP, AST, ALT, Bilirubin, Albumin, Prothrombin
1.6 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1.6.1 Siêu âm
Siêu âm là kỹ thuật phổ biến trong tầm soát và theo dõi điều trị UTBMTBG nhờ vào chi phí thấp, không xâm lấn và được bệnh nhân chấp nhận Một đánh giá hệ thống từ 14 nghiên cứu tại Mỹ cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt đạt 69% và 97% Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của siêu âm phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trình độ bác sĩ, thể trạng bệnh nhân, kích thước và vị trí tổn thương Siêu âm chỉ được sử dụng để phát hiện UTBMTBG, không phải để chẩn đoán xác định, và có khả năng đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý nền, tình trạng dịch ổ bụng cùng các tổn thương đi kèm.
Hình 1 3 Các hình ảnh khác nhau của UTBMTBG trên siêu âm
UTBMTBG (mũi tên) là một nốt có vùng ngoại vi giảm âm mỏng (A), nốt giảm âm không đều (B), hoặc khối có tăng âm không đồng nhất (C) so với nhu mô gan xung quanh [12].
1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) nhờ khả năng mô tả hình thái gan và động học tưới máu CLVT có độ nhạy tương đương siêu âm nhưng độ đặc hiệu cao hơn, đặc biệt với các khối u dưới 3cm Chụp CLVT xoắn ốc cho độ nhạy từ 89-100% trong việc phát hiện tổn thương UTBMTBG lớn hơn 2cm, trong khi độ nhạy với tổn thương từ 1-2cm là 44-67% và dưới 1cm là 10-47% Hệ thống CLVT đa dãy đầu dò cho độ nhạy khoảng 67% trong chẩn đoán UTBMTBG từ 1-2cm với giá trị dự báo dương tính là 61% Tuy nhiên, dương tính giả có thể xảy ra với tổn thương nhỏ hoặc giả UTBMTBG, và một số u máu nhỏ hơn 1,5cm có thể gây nhầm lẫn với UTBMTBG nhỏ Đặc điểm của khối u trong UTBMTBG được đánh giá qua cả hai thì tiêm và không tiêm thuốc cản quang.
Khối u thường có tỷ trọng giảm, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất do sự hiện diện của dịch hoại tử Trong một số trường hợp hiếm, khối u có thể có tỷ trọng tương đương với nhu mô gan.
Biến dạng của bờ gan và sự đè đẩy của mạch máu xung quanh khối u là những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán Nếu khối u có máu chảy hoặc có hiện tượng vôi hóa, sẽ xuất hiện hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên.
Tổn thương điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa và/hoặc ở thì muộn [13]
Bệnh nhân nam 32 tuổi mắc viêm gan B mạn tính cho thấy hình ảnh CLVT của u tế bào gan không ngấm thuốc cản quang Trong thì động mạch, khối u tăng ngấm thuốc, trong khi đó ở thì tĩnh mạch cửa, khối u có hiện tượng thải thuốc Hình ảnh nhuộm HE được quan sát ở độ phóng đại x200.
Các UTBMTBG có lượng xơ lớn thường nghèo mạch máu, thể hiện qua việc không ngấm thuốc ở động mạch và ngấm thuốc muộn ở nhu mô Việc chẩn đoán phân biệt với các tổ chức xơ như ổ xơ lớn trong xơ gan, sẹo xơ, ung thư đường mật và một số di căn là khá khó khăn Vôi hóa trong u tương đối hiếm gặp và dễ phát hiện trên CLVT hơn so với CHT.
Khoảng 40% trường hợp ung thư biểu mô tế bào tuyến giáp biệt hóa (UTBMTBG) có khả năng hấp thu Fluorodeoxyglucose F-18 trong quá trình chụp PET và PET/CT Đặc biệt, hầu hết các trường hợp UTBMTBG biệt hóa cao đều cho kết quả âm tính khi thực hiện chụp PET và PET/CT.
[5] Tuy nhiên, PET và PET/CT có giá trị cao trong phát hiện các tổn thương di căn của UTBMTBG ngoài gan.
CỘNG HƯỞNG TỪ (CHT) GAN
CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hiện đại với độ chính xác cao, đặc biệt trong việc phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và các tổn thương nhỏ Kỹ thuật này cung cấp hình ảnh bệnh lý gan rõ nét, giúp phát hiện khối u gan kích thước rất nhỏ Mặc dù chi phí cao, nhưng giá trị chẩn đoán mà CHT mang lại vượt trội so với các phương pháp hình ảnh khác, dẫn đến việc áp dụng ngày càng rộng rãi trong bệnh lý gan Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh CHT phụ thuộc vào từ lực của máy, với từ lực cao giúp tăng khả năng phát hiện tổn thương.
1.7.1 Chất đối quang trong chụp CHT gan
Chất đối quang trong chụp cộng hưởng từ (CHT) gan giúp phát hiện tổn thương gan thông qua sự khác biệt trong tình trạng ngấm thuốc giữa mô lành và mô bệnh Dựa trên cách phân bố sinh học, chất đối quang được phân loại thành các nhóm khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán.
Chất đối quang từ ngoài tế bào, như Gd – DTPA và Gd – DOTA, hiện đang được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh Độ nhạy của chụp cộng hưởng từ (CHT) với gadolinium vượt trội hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sử dụng thuốc cản quang iode trong các tổn thương gan Gadolinium an toàn ở liều thấp, với tác dụng phụ hiếm gặp như đau đầu thoáng qua, buồn nôn và nôn, trong khi sốc phản vệ rất hiếm xảy ra.
Chất đối quang từ trong hệ thống lưới nội mô, bao gồm các cơ quan như gan và lách, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán hình ảnh Các loại thuốc đối quang từ như Ferumoxides (Feridex) và Ferucarbotran (Resovist) được sử dụng để tăng cường độ tương phản trong hình ảnh y tế Những chất này có khả năng thẩm thấu vào các tế bào, giúp cải thiện khả năng phát hiện và đánh giá tình trạng bệnh lý.
Nội mô và tế bào Kupffer của gan không bị ảnh hưởng bởi tổn thương, dẫn đến việc giảm tín hiệu trên T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trong hình ảnh T2 Sử dụng SPIO với liều thấp giúp tăng tín hiệu T1 của mô gan, từ đó hỗ trợ phát hiện tổn thương hiệu quả hơn Tác dụng phụ thường gặp nhất là đau lưng cấp, chiếm khoảng 4%.
Chất đối quang gan mật như Mn – DPDP, Gd – BOPTA, Gd – EBO và DTPA được tế bào gan tiếp nhận qua ion âm, cho phép tồn tại lâu trong mô gan và mở rộng thời gian khám xét Những hợp chất này được hấp thụ bởi tế bào gan và bài tiết qua mật, giúp tăng cường độ tín hiệu của gan, ống dẫn mật và các tổn thương tế bào gan trên ảnh T1W Mặc dù có tác dụng phụ nhẹ như đỏ bừng mặt, buồn nôn, tăng huyết áp, tăng nhịp tim và chóng mặt, nhưng chúng thường chỉ thoáng qua.
Chất đối quang nội mạch, như AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran), có thời gian bán thải trong lòng mạch lên tới 200 phút, cho phép phân biệt rõ ràng giữa các mô có lượng máu lớn hơn, như gan, và mô có lượng máu nhỏ hơn, như u đặc Điều này khác biệt với các chất đối quang khác, thường tiêm vào mạch máu nhưng có thời gian bán thải ngắn, dẫn đến hình ảnh trùng lặp giữa mạch máu và nhu mô.
Gadobenate dimeglumine là một chất đối quang từ tổng hợp đang được sử dụng phổ biến, tích hợp các đặc tính của thuốc đối quang từ ngoại bào, gan mật và nội mạch Đây là chế phẩm từ gadolinium và axit benzyloxypropionictetraacetic, đã được áp dụng tại Mỹ và châu Âu trong nhiều năm Cơ chế hoạt động của gadobenate dimeglumine tương tự như chelate gadolinium nhưng có thời gian tác dụng lâu hơn và thời gian thư giãn T1 tăng Điều này dẫn đến việc tăng cường độ tín hiệu trên hình ảnh T1W, rất hữu ích cho khảo sát cộng hưởng từ mạch máu.
1.7.2 Đặc điểm hình ảnh CHT của UTBMTBG
UTBMTBG thường tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W, trong khi nốt loạn sản hiếm khi thể hiện sự tăng tín hiệu trên chuỗi xung này Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp UTBMTBG đều cho kết quả giống nhau; một số trường hợp có thể đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
UTBMTBG thường giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W, tương tự như nốt loạn sản của xơ gan Tuy nhiên, UTBMTBG có thể tăng tín hiệu trên T1W nếu chứa các thành phần như mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen Ngoài ra, sự hiện diện của kẽm hoặc sắt có thể làm giảm tín hiệu của nhu mô gan xung quanh, dẫn đến tăng tín hiệu tương đối của UBTG trên hình ảnh T1W.
Khoảng 80-90% u tuyến giáp biệt hóa (UTBMTBG) có sự tăng sinh mạch, và khi ngấm thuốc mạnh, động mạch (ĐM) sẽ rõ ràng hơn Các khối u có kích thước nhỏ hơn 1,5cm thường được phát hiện ở giai đoạn ĐM Hình ảnh T1W cắt mỏng sau khi tiêm thuốc đối quang từ mang lại độ chính xác cao trong việc phát hiện UTBMTBG, đặc biệt với các tổn thương lớn hơn.
Để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), kích thước khối u 2 cm trên nền xơ gan có thể được xác định mà không cần sinh thiết, nếu thuốc được tiêm vào động mạch (ĐM) và thải thuốc muộn Việc chụp ĐM quá sớm có thể dẫn đến việc bỏ lỡ UTBMTBG vì khối u chưa ngấm thuốc, vì vậy thường thực hiện khảo sát ở thì ĐM muộn Khoảng 10-20% UTBMTBG không có sự tăng sinh mạch và không ngấm gadolinium trong ĐM, thường gặp ở các khối u nhỏ và thiếu mạch máu nuôi Một số ít trường hợp khối u lớn vẫn có thể không tăng sinh mạch.
Bài viết đề cập đến trường hợp bắt thuốc không điển hình của ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) ở bệnh nhân nam mắc viêm gan B mạn tính với nồng độ alpha-FP cao Chụp CLVT cản quang không phát hiện tổn thương nghi ngờ UTBMTBG, thể hiện qua sự giảm tỉ trọng trước tiêm thuốc cản quang và không quan sát được tổn thương ở thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa Khảo sát CHT với Gd-EOB-DTPA cũng không tìm thấy kiểu ngấm thuốc mạch máu điển hình, mặc dù tổn thương vẫn tăng tín hiệu trên xung T2W Hình ảnh tại xung T1W cho thấy tổn thương giảm tín hiệu.
Thải thuốc là hiện tượng giảm tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh trong thì tĩnh mạch cửa (TMC) và thì muộn, với độ đặc hiệu cao từ 95-96% cho chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) Tổn thương ngấm thuốc trong thì động mạch và thải thuốc ở thì muộn cho kết quả chẩn đoán UTBMTBG với độ chính xác cao Tuy nhiên, một số ít trường hợp UTBMTBG có thể thể hiện tín hiệu tăng hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan xung quanh trong cả thì TMC và thì muộn.
Hình ảnh Diffusion trên chuỗi xung Diffusion UTBMTBG có khả năng tăng và giảm tín hiệu trên ADC, cho phép phân biệt giữa nang và u máu với các tổn thương đặc Tuy nhiên, việc phân biệt các tổn thương đặc khác như UTBMTBG, tăng sản thể nốt khu trú (FNH) và u tuyến chỉ dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc là một thách thức.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UTBMTBG
x200 (G) Sự xâm lấn mạch máu quan sát được ở độ phóng đại x200 với nhuộm hóa mô miễn dịch CD31 (H) [14]
UTBMTBG dạng lớp sợi (fibrolamellar) là một loại khối u ác tính hiếm gặp, không có vỏ bao và ranh giới rõ ràng Khối u thường có sẹo xơ lớn ở trung tâm do lắng đọng collagen và xơ hóa, với nốt canxi hóa có thể xuất hiện bên trong Trên hình ảnh T1W, khối u cho tín hiệu giảm nhẹ, trong khi trên T2W, tín hiệu tăng lên Đặc biệt, sự ngấm thuốc không đồng nhất có thể được quan sát thấy Sẹo xơ trung tâm thể hiện tín hiệu giảm trên cả T1W và T2W và không có sự ngấm thuốc đối quang từ.
1.8 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
Khi tổn thương ở gan có một trong ba tiêu chuẩn sau:
(1) Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CLVT bụng có cản quang hoặc CHT bụng có tương phản từ + AFP ≥ 400 ng/ml
Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên CLVT bụng có cản quang hoặc CHT bụng có tương phản bao gồm AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) cùng với sự nhiễm HBV và/hoặc HCV Để chẩn đoán xác định, có thể thực hiện sinh thiết gan nếu cần thiết.
(3) Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG [3]
Hình ảnh điển hình trên CLVT bụng có cản quang cho thấy các khối u bắt thuốc ở thì động mạch gan, trong khi đó, sự thải thuốc diễn ra ở thì tĩnh mạch cửa hoặc giai đoạn muộn.
1.8.2 Phân loại giai đoạn bệnh
Phân loại ung thư gan theo Nhóm Ung thư gan Barcelona (BCLC) hiện đang được áp dụng phổ biến và được công nhận bởi Hiệp hội Nghiên cứu về Gan Châu Âu (EASL) cũng như Tổ chức Nghiên cứu & Điều trị Ung thư Châu Âu.
(EORTC) và Hiệp hội Nghiên cứu bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) xác nhận là hệ thống phân loại giai đoạn tiêu chuẩn cho UTBMTBG [14]
Theo phân loại giai đoạn bệnh của BCLC đã phân chia UTBMTBG thành 5 giai đoạn: 0 (rất sớm); A (sớm); B (trung gian); C (tiến triển); D
Bảng 1 1 Bảng phân loại giai đoạn bệnh của BCLC
Rất sớm (0) 1 u đơn độc, kích thước < 2cm Chức năng gan Child-
Sớm (A) 1 u đơn độc ≤ 5cm hoặc 2 – 3 u, mỗi u kích thước ≤ 3cm
Chức năng gan Child-Pugh A – B PS 0
Trung gian (B) Nhiều u, kích thước lớn Chức năng gan Child-Pugh A –
Tiến triển (C) U mọi kích thước, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan Chức năng gan Child-Pugh A – B PS 1 – 2
Cuối (D) Tình trạng u bất kỳ Chức năng gan Child-Pugh C PS 3 –
PS: Performance Status: chỉ số toàn trạng theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
PS 0: không triệu chứng, hoạt động bình thường
PS 1: có triệu chứng nhưng vẫn đi lại tương đối bình thường
PS 2: có triệu chứng, nằm giường bệnh < 50% thời gian trong ngày
PS 3: có triệu chứng, nằm giường bệnh > 50% thời gian trong ngày
Bảng 1 2 Bảng điểm đánh giá chức năng gan Child-Pugh
Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không Còn bù Mất bù
Bệnh não gan Không Còn bù Mất bù
1.9 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Hệ thống phân loại bệnh ung thư gan Barcelona (BCLC) kết nối các giai đoạn bệnh với phương pháp điều trị phù hợp Theo BCLC, ung thư gan được chia thành 5 giai đoạn: 0, A, B, C và D, dựa trên chỉ số Child-Pugh, chỉ số Performance Score (PS), cũng như số lượng và tình trạng khối u.
Bệnh nhân ở giai đoạn 0, A, B và C có thể được điều trị tận gốc hoặc hỗ trợ bằng các phương pháp tiêu chuẩn Các phương pháp này đã được chứng nhận qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, là tiêu chuẩn vàng để xác định hiệu quả của phương pháp mới trước khi áp dụng rộng rãi.
Giai đoạn rất sớm và sớm (BCLC 0 hay A) là thời điểm mà phẫu thuật cắt bỏ được xem là phương pháp điều trị đầu tiên, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt 70% Đối với những bệnh nhân không thể cắt bỏ thùy gan nhưng có tình trạng bướu phù hợp theo tiêu chuẩn Milan, ghép gan là phương pháp điều trị tốt nhất.
3 bướu và không bướu nào lớn hơn 3 cm, và các bướu không lan vào mạch máu
Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện để ghép gan và có bướu nhỏ hơn 2 cm, liệu pháp đốt tế bào bằng sóng nhiệt là phương pháp tối ưu, giúp nâng cao khả năng sống sót.
Giai đoạn trung gian (BCLC B) của bệnh ung thư gan đặc trưng bởi sự xuất hiện của nhiều bướu ác tính và mạch máu tập trung trong tế bào ung thư, cùng với sự lây lan của các tế bào ung thư ra ngoài gan Mặc dù chức năng gan vẫn còn, nhưng các dấu hiệu của bệnh chưa rõ ràng Liệu pháp tiêu chuẩn cho giai đoạn này là hoá trị nội soi qua ống thông động mạch (TACE), với thời gian sống sót ước tính từ 26 đến 40 tháng.
Giai đoạn tiến triển (BCLC C) của ung thư gan có thể được cải thiện nhờ thuốc sorafenib, một chất ức chế hoạt động của các men kích hoạt tyrosine, giúp tăng tỉ lệ sống sót của bệnh nhân từ 7,9 đến 10,7 tháng Sorafenib đã chứng minh hiệu quả trên tất cả các loại ung thư gan, đặc biệt là ở bệnh nhân châu Á nhiễm siêu vi B.
Bệnh nhân ở giai đoạn cuối (BCLC D) cần được chăm sóc để giảm thiểu tác động của bệnh Trong giai đoạn này, không có phương pháp điều trị nào có khả năng kéo dài sự sống.
1.10 TẦM SOÁT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Nhóm nguy cơ cao bao gồm các trường hợp nhiễm HBV mạn tính và HCV mạn tính chưa được điều trị, đang trong quá trình điều trị hoặc đã ngưng điều trị bằng thuốc kháng virus Ngoài ra, nhóm này cũng bao gồm những trường hợp xơ gan không liên quan đến nhiễm virus viêm gan.
Nhóm nguy cơ rất cao: các trường hợp xơ gan có liên quan đến viêm gan do virus (HBV, HCV)
* Phương tiện và tần suất tầm soát
Tầm soát bằng siêu âm bụng và xét nghiệm phối hợp với các chỉ dấu sinh học AFP, AFP – L3, PIVKA II
Đối với nhóm nguy cơ cao, nên thực hiện tầm soát mỗi 6 tháng, trong khi nhóm nguy cơ rất cao cần tầm soát mỗi 3 tháng Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ ung thư bàng quang và/hoặc chỉ số sinh học tăng cao, cần tiến hành chụp CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ để đánh giá tình trạng.
1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam và trên toàn thế giới Nghiên cứu về bệnh lý này đã diễn ra trong nhiều năm qua, với một phân tích tổng hợp của Haber P.K và cộng sự (2021) đã chỉ ra rằng có tới 10.100 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng liên quan đến UTBMTBG được thực hiện trong giai đoạn này.
Từ năm 2002 đến 2020, việc chẩn đoán ung thư bàng quang đã có nhiều tiến bộ nhờ vào sự phát triển của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh, mang lại nhiều cập nhật mới so với trước đây.
TẦM SOÁT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Nhóm nguy cơ cao bao gồm các trường hợp nhiễm virus viêm gan B mạn tính (HBV) và virus viêm gan C mạn tính (HCV) chưa được điều trị, đang trong quá trình điều trị hoặc đã ngừng điều trị bằng thuốc kháng virus Ngoài ra, nhóm này còn bao gồm các trường hợp xơ gan không liên quan đến nhiễm virus viêm gan.
Nhóm nguy cơ rất cao: các trường hợp xơ gan có liên quan đến viêm gan do virus (HBV, HCV)
* Phương tiện và tần suất tầm soát
Tầm soát bằng siêu âm bụng và xét nghiệm phối hợp với các chỉ dấu sinh học AFP, AFP – L3, PIVKA II
Đối với nhóm nguy cơ cao, cần thực hiện tầm soát mỗi 6 tháng, trong khi nhóm nguy cơ rất cao nên được tầm soát mỗi 3 tháng Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào tuyến tiền liệt (UTBMTBG) hoặc các chỉ dấu sinh học có giá trị tăng, việc chụp CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ là cần thiết.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam và trên toàn cầu Nghiên cứu của Haber P.K và cộng sự (2021) đã tổng hợp 10.100 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng liên quan đến UTBMTBG trong nhiều năm qua.
Từ năm 2002 đến 2020, sự phát triển trong các biện pháp chẩn đoán hình ảnh đã mang lại nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán ung thư bàng quang, với nhiều cập nhật mới so với trước đây.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của bệnh ung thư bàng quang, với sự đóng góp của tác giả Lê Hoài Thương.
(2021), Ngô Quốc Bộ (2022), Trần Quang Tú (2022), Hoàng Thị Quyên (2012)
Nghiên cứu của Đào Việt Hằng (2016) và Lê Trà My đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị bằng sóng cao tần, cho thấy những kết quả đáng chú ý trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe.
Nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh UTBMTBG đã được thực hiện bởi các tác giả như Huỳnh Quang Huy (2018), tập trung vào hình ảnh CHT, và Nguyễn Hoàng Sâm (2019), với các phân tích trên phim chụp MSCT 128 lát.
Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy sự tương đồng về đặc điểm dịch tễ, độ tuổi và giới tính mắc ung thư bàng quang, tuy nhiên lại có sự khác biệt so với các kết quả nghiên cứu toàn cầu.
Kể từ những năm 90 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên toàn cầu về việc áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán ung thư bàng quang, điển hình là nghiên cứu của Krinsky G.A và Taouli.
Bài viết đề cập đến chẩn đoán hình ảnh UTBMTBG, bao gồm nghiên cứu của Willatt và cộng sự về hình ảnh CHT trên bệnh nhân xơ gan, cùng với các nghiên cứu của Baron R.L về UTBMTBG sử dụng gadobenate dimeglumine (Gd – BOPTA) và mangafodipir trisodium (Mn – DPDP) Ngoài ra, nghiên cứu đa trung tâm của Kelekis N.L về ung thư biểu mô tế bào gan ở Bắc Mỹ và nghiên cứu so sánh của Loyer E.M về ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư đường mật trong gan bằng cắt lớp vi tính cũng được nhắc đến Cuối cùng, các nghiên cứu sâu hơn của Ebara M về ảnh hưởng của hàm lượng đồng và kim loại trong UTBMTBG trên hình ảnh CHT cũng được đề cập.
Và rất nhiều các nghiên cứu về hình ảnh CHT của UTBMTBG của các tác giả khác trên thế giới có thể kể đến như Hanna R.F [30], Marrero J.A [31], Catalano O.A [13]
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 6/2022 đến tháng 4/2023 tại bệnh viện E Cỡ mẫu thu được là 52 bệnh nhân
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin
- Thu thập số liệu nghiên cứu từ bệnh án điện tử hoặc hồ sơ lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Kết quả chụp CHT với mức độ tổn thương và các thông tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E
2.2.4 Quy trình chụp CHT trong UTBMTBG có tiêm thuốc đối quang từ
2.2.4.1 Chuẩn bị: a Người thực hiện
- Bác sỹ chuyên khoa, KTV điện quang, Điều dưỡng b Phương tiện
- Máy CHT 1.5 Tesla, máy bơm chuyên dụng, phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh c Người bệnh:
- Không cần nhịn ăn, người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp tốt với bác sỹ
Trước khi thực hiện các xét nghiệm, cần kiểm tra các chống chỉ định như bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, mang theo các vật dụng có từ tính, dị ứng với thuốc đối quang từ, hoặc đang trong trạng thái kích động và hội chứng không gian kín.
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định
- Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Đặt người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp
- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy, định vị vùng chụp
- Chụp định vị, chụp trước tiêm thuốc đối quang từ
- Tiêm thuốc đối quang từ: tốc độ tiêm 2ml/s với liều 0,05mmol/kg cân nặng Có bơm đuổi thuốc bằng 20ml nước muối sinh lý với cùng tốc độ
- Chụp động học sau tiêm thuốc đối quang từ
- Chụp chuỗi xung đường mật
- KTV in phim, chuyển dữ liệu sang trạm làm việc của bác sỹ
- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số tưới máu và chẩn đoán
- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình
- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ
- Cơ năng: Đau hạ sườn phải
- Toàn thân: Gầy sút cân nhanh
- Thực thể: Gan to, vàng da, cổ trướng
- Tiền sử bệnh: xơ gan, viêm gan B, viêm gan C, nghiện rượu
2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng:
- Nồng độ AFP (ng/ml), AST (U/L), ALT (U/l), Bilirubin toàn phần (àmol/L), Albumin (g/l), Tỉ lệ prothrombin (%)
2.3.4 Đặc điểm hình ảnh CHT:
- Vị trí, số lượng, kích thước khối u
- Đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung CHT: T2W, T1W in-phase, T1W out-of-phase, Diffusion
- Đặc điểm khối u sau tiêm thuốc đối quang từ: Ngấm thuốc, giữ thuốc và thải thuốc ở các thì ĐM, TMC và thì muộn
2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Thu thập thông tin hình ảnh cộng hưởng từ
The data obtained will be processed using statistical algorithms on SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 22, designed for the Microsoft Windows operating system.
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:
- Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Lãnh đạo Bệnh viện E trung ương và hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội
- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu này hoàn toàn tuân thủ các quy định và nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, cả ở Việt Nam và quốc tế.
- Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Lãnh đạo Bệnh viện E trung ương và hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội
- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
Tất cả các hoạt động trong nghiên cứu này đều tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học, cả trong nước và quốc tế.
- Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1.1 Về giới tính và tuổi
Biểu đồ 3 1: Tỉ lệ giới tính (n = 52)
Nhận xét: Tỉ lệ mắc UTBMTBG ở nam giới cao hơn Tỉ lệ là 8/1
Biểu đồ 3 2: Phân bố nhóm tuổi
Dưới 50 tuổi 50 - 70 tuổi Trên 70 tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình là 61,6 ± 12,5 Tuổi thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là
83 Nhóm tuổi mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 51 – 70 tuổi với 57,7% số bệnh nhân
Tiền sử mắc viêm gan virus B, C, nghiện rượu
Bảng 3 1 Tỉ lệ có tiền sử mắc viêm gan virus B, C, nghiện rượu (n = 52)
Tiền sử Số BN Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu với 52 bệnh nhân, 69,2% (36 trường hợp) có tiền sử viêm gan virus B, 7,7% (4 trường hợp) mắc viêm gan virus C, và 3 bệnh nhân mắc cả hai loại viêm gan Đặc biệt, tỷ lệ nghiện rượu lên tới 48,1% (25 trường hợp), tất cả đều là nam giới.
3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Bảng 3 2 Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Vàng da 9 17,3 Đau hạ sườn phải 41 78,8
- Đau hạ sườn phải chiếm phần lớn các trường hợp với 41 bệnh nhân, đạt tỉ lệ 78,8%
- 30,8% số trường hợp có biểu hiện gầy sút cân
- 17,3% trường hợp có biểu hiện vàng da
- 17,3% số bệnh nhân có gan to trên lâm sàng
- Có 5 bệnh nhân có cổ trướng và đạt tỉ lệ là 9,6%
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng:
Bảng 3 3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm Min Max X ± SD
Trong nghiên cứu này, các chỉ số xét nghiệm albumin, bilirubin và tỷ lệ prothrombin đều nằm trong khoảng giá trị bình thường Tuy nhiên, giá trị trung bình của men gan AST và ALT lần lượt là 45,94 (U/L) và 54,99 (U/L), cho thấy sự gia tăng so với giới hạn bình thường.
Bảng 3 4 Nồng độ AFP huyết thanh
Nồng độ AFP (ng/ml) Số BN Tỷ lệ (%)
- Trong nghiên cứu, nồng độ AFP trong khoảng từ 20 – 199 ng/ml có tỉ lệ cao nhất, chiếm 46,2% các trường hợp.
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
- Số bệnh nhân có nồng độ AFP ≥ 400 ng/ml là 8 bệnh nhân (chiếm 15,4%), trong đó có 1 bệnh nhân có AFP 44628 ng/ml
Bảng 3 5 Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ xơ gan Child – Pugh
Nhận xét: Trong nghiên cứu này, chủ yếu các bệnh nhân không xơ gan, chiếm
57,7% hoặc xơ gan Child – pugh A (23,08%) Có 9 bệnh nhân xơ gan Child – pugh B (17,3%) và 1 bệnh nhân xơ gan Child – pugh C (1,92%)
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
3.2.1 Đặc điểm vị trí, số lượng và kích thước u
Bảng 3 6 Vị trí khối u trên phim CHT
Vị trí Số BN Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, khối u thùy gan phải chiếm ưu thế với 34 bệnh nhân, tương đương 65,4% Trong khi đó, có 10 trường hợp khối u tập trung ở thùy gan trái, chiếm 19,2%, và 15,4% còn lại là các khối u lan tỏa ra cả hai thùy gan.
Hình 3 1 UTBMTBG (mũi tên) vị trí thùy trái gan: Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc đối quang từ (BN Nguyễn Đình T 76 tuổi, mã bệnh án 2237043)
Bảng 3 7 Số lượng khối u trên phim CHT
Số lượng khối u Số BN Tỷ lệ (%)
- 57,7% bệnh nhân (30 trường hợp) có 1 khối u đơn độc trên phim chụp CHT
- 5 bệnh nhân (9,6%) có 2 khối u trên phim và có tới 17 trường hợp bệnh nhân (32,7%) có trên 3 khối u trên phim CHT
Hình 3.2 mô tả UTBMTBG (mũi tên) với tính chất đa ổ trên CHT, cho thấy (A) sự giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước khi tiêm thuốc đối quang từ và (B) sự tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W Bệnh nhân là Phạm Bá T., 54 tuổi, mã bệnh án 2227430.
Hình 3.3 thể hiện UTBMTBG (mũi tên) đơn độc hạ phân thùy VIII, với (A) giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước khi tiêm thuốc đối quang từ và (B) tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W Bệnh nhân là Hồ Tâm, 72 tuổi, mã bệnh án 2229873.
Bảng 3 8 Kích thước khối u trên phim CHT
Kích thước Số BN Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu với 52 bệnh nhân, có 9 trường hợp khối u kích thước dưới 2cm (17,3%), 7 trường hợp kích thước từ 2 đến 3cm (13,5%), 17 trường hợp kích thước từ 3,1 đến 5cm (32,7%), và 19 trường hợp có khối u lớn hơn 5cm (36,5%).
Hình 3.4 mô tả UTBMTBG (mũi tên) với kích thước 112x120x111 mm tại vị trí thùy gan phải Trên chuỗi xung T1W trước khi tiêm thuốc đối quang từ, UTBMTBG thể hiện rõ, trong khi tín hiệu tăng trên chuỗi xung T2W Thông tin liên quan đến bệnh nhân Nguyễn Văn T., 56 tuổi, mã bệnh án 2229628.
3.2.2 Đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung
Bảng 3 9 Đặc điểm hình ảnh UTBMTBG trên chuỗi xung T2W, T1W Đặc điểm T2W T1W
Số BN (n) Tỉ lệ (%) Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết UTBMTBG tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W (96,2%), giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W (90,4%)
Hình 3 5 UTBMTBG (mũi tên) kích thước 50x47mm vị trí hạ phân thùy
VIII: (A) Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W trước tiêm thuốc đối quang từ (B) Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W (BN Nguyễn Văn T 61 tuổi, mã hồ sơ 1477990)
Bảng 3 10 Đặc điểm hình ảnh UTBMTBG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì ĐM
T1W sau tiêm thuôc đối quang từ thì ĐM
Hầu hết các trường hợp UTBMTBG cho thấy sự ngấm thuốc đối quang mạnh mẽ trên chuỗi xung T1W sau khi tiêm, với tỷ lệ lên tới 98,1% ở động mạch Trong đó, ngấm thuốc đồng nhất và ngấm thuốc dạng viền chiếm tỷ lệ lần lượt là 50% và 48,1%.
Bảng 3 11 Đặc điểm hình ảnh UTBMTBG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì TMC/thì muộn
T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì TMC/thì muộn
Nhận xét: Hầu hết UTBMTBG thải thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W sau tiêm thì TMC/thì muộn (chiếm tỉ lệ 96,2%)
Hình 3.6 minh họa UTBMTBG (mũi tên) trên CHT với các trường hợp khác nhau: (A) UTBMTBG ngấm thuốc đối quang từ động mạch, (B) UTBMTBG thải thuốc đối quang từ muộn, và (C) tăng tín hiệu với hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion.
Bảng 3 12 Đặc điểm hình ảnh UTBMTBG trên chuỗi xung Diffusion Đặc trên xung Diffusion Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Tăng tín hiệu (hạn chế khuếch tán) 51 98,1
Không hạn chế khuếch tán 1 1,9
Nhận xét: Hầu hết UTBMTBG tăng tín hiệu (hạn chế khuếch tán) trên chuỗi xung Diffusion, chiếm tỉ lệ 98,1%
Bảng 3 13 Tỉ lệ UTBMTBG có huyết khối TMC ác tính
Nhận xét: Trong tổng số 52 bệnh nhân, có 14 bệnh nhân (26.9%) có huyết khối TMC trên CHT
3.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Bảng 3 14 Tỉ lệ chẩn đoán UTBMTBG theo tiêu chuẩn
Tiêu chuẩn chẩn đoán Số BN Tỷ lệ (%)
Phim MRI điển hình và AFP ≥
Phim MRI điển hình, AFP tăng và có tiền sử viêm gan B/C
- Trong nghiên cứu, có 21 trường hợp (40,4%) có kết quả giải phẫu bệnh kết luận UTBMTBG
- 8 trường hợp (15,4%) được chẩn đoán UTBMTBG thông qua tiêu chuẩn về hình ảnh UTBMTBG điển hình trên CHT kết hợp với nồng độ AFP huyết thanh
Khoảng 44,2% các trường hợp còn lại được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn hình ảnh trên CHT điển hình, nồng độ AFP tăng cao và có tiền sử viêm gan B/C.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính
4.1.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi
Phân bố tuổi mắc ung thư bàng quang (UTBMTBG) thay đổi theo từng khu vực, phụ thuộc vào tỷ lệ mắc bệnh, sự phân bố giới tính và các nguyên nhân gây bệnh đặc trưng của từng vùng.
Trong các nghiên cứu trước đó, UTBMTBG thường gặp ở lứa tuổi trên
50 Trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 31 tuổi, cao nhất là 83 tuổi, tuổi trung bình là 61,6 ± 12,5 Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là từ
Nhóm tuổi 51 – 70 chiếm tỷ lệ cao nhất (57,7%) trong số bệnh nhân mắc UTBMTBG, trong khi nhóm dưới 50 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (15,4%), cho thấy sự phân bố tuổi khá rộng Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu về UTBMTBG tại Việt Nam, nhưng khác biệt so với nghiên cứu toàn cầu Nghiên cứu của Ngô Quốc Bộ năm 2022 tại bệnh viện K ghi nhận độ tuổi trung bình là 61,56 ± 9,57 tuổi, trong khi nghiên cứu của Lê Hoài Thương năm 2021 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy độ tuổi trung bình là 60,07 ± 11,90 tuổi Nhóm tuổi mắc bệnh phổ biến nhất trong hai nghiên cứu này lần lượt là 60 – 79 tuổi (60,0%) và 61 – 70 tuổi (35,5%) Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc UTBMTBG thường cao hơn ở nhóm tuổi lớn hơn, như ở Anh, nơi tỷ lệ cao nhất là ở nhóm 70 – 80 tuổi Sự khác biệt về độ tuổi mắc bệnh có thể liên quan đến nguyên nhân gây ung thư gan, như loại virus viêm gan, tuổi nhiễm và các yếu tố nguy cơ khác HCV thường gặp ở người trưởng thành, trong khi HBV thường lây nhiễm từ nhỏ Tại Nhật Bản, tuổi mắc UTBMTBG trung bình do HCV đạt đỉnh ở 65 tuổi.
Quốc, nước có tỉ lệ mắc ung thư gan chủ yếu do HBV, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 55
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng đặc điểm tuổi mắc bệnh UTBMTBG tương đồng giữa các khu vực, chịu ảnh hưởng bởi dịch tễ và các yếu tố nguy cơ địa phương Bệnh UTBMTBG thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là ở những người trên 50 tuổi.
4.1.1.2 Phân bố bệnh theo giới tính
Trong nghiên cứu với 52 bệnh nhân, tỉ lệ nam giới chiếm 88,5% và nữ giới 11,5%, với tỉ lệ nam/nữ là 8/1, tương tự như các nghiên cứu trước đây Cụ thể, trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Huy tại Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ nam giới là 89,2%, và nghiên cứu của Lê Hoài Thương (2021) ghi nhận tỉ lệ nam giới là 89,3% Nguyên nhân cao hơn tỉ lệ mắc ung thư gan ở nam giới có thể do họ tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ như nghiện rượu, viêm gan B, C, và hóa chất độc hại Ngoài ra, giả thuyết về ảnh hưởng của hormon sinh dục cũng cần được xem xét, nhưng cần thêm dữ liệu để khẳng định.
Nghiên cứu cho thấy UTBMTBG là bệnh lý phổ biến ở nam giới, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát và chẩn đoán bệnh kịp thời.
4.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu này, 78,8% bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, trong khi 30,8% trường hợp biểu hiện gầy sút cân Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang mật thường nghèo nàn và chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn Kết quả cho thấy chỉ có 9 trường hợp được ghi nhận.
Biểu hiện vàng da chiếm 17,3% và 9 trường hợp có gan to được phát hiện lâm sàng, trong khi chỉ có 5 bệnh nhân có cổ trướng, chiếm 9,6% Giai đoạn sớm của ung thư tụy mật thường không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, với không triệu chứng nào đặc hiệu cho bệnh Nghiên cứu của tác giả Đài Loan cho thấy đau hạ sườn phải là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 75,5%, trong khi triệu chứng chán ăn và gầy sút cân cũng thường gặp ở giai đoạn muộn Nghiên cứu của Lê Trà My năm 2014 chỉ ra rằng gan to là triệu chứng thực thể phổ biến nhất (11,5%), tiếp theo là vàng da (5,4%) và cổ trướng (4,6%) Sự khác biệt trong tỷ lệ triệu chứng giữa các nghiên cứu có thể do tỷ lệ phát hiện tình cờ cao hơn trong nghiên cứu của Lê Trà My Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng này không đặc hiệu cho ung thư tụy mật và có thể gặp trong các bệnh lý tiêu hóa khác, do đó, chúng chỉ hướng tới bệnh lý tiêu hóa và gợi ý cho các thăm dò cận lâm sàng cần thiết nhằm chẩn đoán xác định, trong đó xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học đóng vai trò quan trọng.
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu, giá trị xét nghiệm trung bình của albumin, bilirubin và tỉ lệ prothrombin đều nằm trong khoảng bình thường Tuy nhiên, giá trị trung bình của men gan AST và ALT lần lượt là 45,94 U/L và 54,99 U/L, đều cao hơn giới hạn bình thường Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đào Việt Hằng về điều trị UTBMTBG bằng đốt nhiệt sóng cao tần, trong đó giá trị AST và ALT trước điều trị lần lượt là 66,9 U/L và 59,3 U/L Nghiên cứu của Trần Quang Tú (2021) tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cũng ghi nhận giá trị AST và ALT lần lượt là 53,7 U/L.
Men gan tăng ở mức U/L và 43,0 U/L có thể liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân mắc HBV/HCV cao, nhưng phần lớn vẫn ở giai đoạn sớm, nên chỉ số này không quá cao như trong các nghiên cứu trên bệnh nhân giai đoạn tiến triển Kết quả nghiên cứu về albumin, bilirubin, tỷ lệ prothrombin, AST và ALT cho thấy bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn khá sớm, khi chức năng gan chưa bị suy giảm nghiêm trọng.
Chất chỉ điểm khối u AFP là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), đóng vai trò trong việc hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh Nghiên cứu cho thấy 30,8% bệnh nhân có nồng độ AFP thấp hơn 20 ng/ml, trong khi chỉ 15,4% bệnh nhân có nồng độ AFP cao hơn mức này.
Nghiên cứu của Đào Văn Long cho thấy 25,9% bệnh nhân có nồng độ AFP < 20 ng/ml và 35,8% có nồng độ AFP > 500 ng/ml Trong khi đó, nghiên cứu năm 2012 của Hoàng Thị Quyên ghi nhận 24,3% bệnh nhân có AFP < 200 ng/ml và 45,5% có AFP > 350 ng/ml, cho thấy tỉ lệ bệnh nhân với nồng độ AFP < 20 ng/ml thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước Hiện nay, cả AASLD và EASL không khuyến cáo sử dụng AFP trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) do độ đặc hiệu thấp AFP cũng có thể tăng trong trường hợp ung thư đường mật trong gan hoặc di căn từ ung thư đại tràng Chẩn đoán UTBMTBG hiện nay chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học.
4.1.4 Tình trạng xơ gan của bệnh nhân
Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thường xuất hiện trên nền gan xơ, và phân độ Child-Pugh là thông số lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá chức năng gan xơ Phân độ này không chỉ giúp xác định tình trạng gan xơ mà còn hỗ trợ trong việc điều trị và tiên lượng bệnh cho bệnh nhân.
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHT CỦA UTBMTBG
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ xơ gan đạt 42,3%, chủ yếu là xơ gan Child-Pugh A với 23,08% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sâm năm 2019 về đặc điểm hình ảnh MSCT trên bệnh nhân UTBMTBG ghi nhận tỉ lệ xơ gan lên tới 64,4% Sự khác biệt trong kết quả giữa hai nghiên cứu có thể do phương pháp chọn mẫu và địa điểm nghiên cứu.
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHT CỦA UTBMTBG
4.2.1 Số lượng, vị trí và kích thước khối u
4.2.1.1 Số lượng khối u trên CHT
Trong nghiên cứu này, 57,7% bệnh nhân chỉ có 1 khối u, tương tự như kết quả của Ngô Quốc Bộ với 68,0% bệnh nhân có 1 khối u Số lượng khối u là yếu tố quan trọng trong tiên lượng điều trị Nghiên cứu của Đào Việt Hằng cho thấy 66,9% bệnh nhân được điều trị UTBMTBG bằng đốt nhiệt sóng cao tần chỉ có 1 khối u, trong khi Lê Trà My ghi nhận 83% bệnh nhân có 1 khối u đơn độc Đối với các trường hợp có từ 2 đến 3 khối u trở lên, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do các khối u nằm ở vị trí khác nhau Mặc dù ghép gan là một lựa chọn điều trị hiệu quả, nhưng chi phí cao và nguồn ghép hạn chế khiến rất ít bệnh nhân được thực hiện.
4.2.1.2 Vị trí khối u trên CHT
Trong nghiên cứu này, phần lớn khối u được phát hiện ở vị trí gan phải, chiếm 65,4%, trong khi khối u gan trái chỉ chiếm 19,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sâm, trong đó 67,9% bệnh nhân có khối u ở gan phải Nghiên cứu của Ngô Quốc Bộ cũng cho thấy 78,0% khối u nằm chủ yếu ở thùy gan phải Hầu hết các nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào gan đều ghi nhận tổn thương khối u thường gặp ở thùy gan bên phải, điều này có thể được giải thích bởi đặc điểm giải phẫu của thùy gan phải lớn hơn so với thùy gan trái.
4.2.1.3 Kích thước khối u trên CHT
Kích thước khối u: 9 trường hợp khối u có kích thước dưới 2 cm (17,3%),
7 trường hợp khối u kích thước từ 2 – 3cm (13,5%), 17 trường hợp khối u kích thước 3,1 – 5cm (32,7%) Và 19 trường hợp bệnh nhân có khối u kích thước >
Kết quả nghiên cứu cho thấy 36,5% khối u gan có kích thước từ 5cm trở lên, tương đồng với các nghiên cứu trong nước Điều này cho thấy rằng các khối u gan thường được phát hiện khi đã đạt kích thước lớn, như đã chỉ ra trong nghiên cứu của Ngô Quốc Bộ về số lượng u có kích thước từ 2cm.
Kích thước khối u trong ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có vai trò quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng điều trị, với 58,0% khối u có kích thước 3 cm Đặc biệt, trong trường hợp phẫu thuật cắt gan, kích thước khối u cũng được xem là yếu tố quyết định liên quan đến nguy cơ tái phát sau mổ, với nhóm bệnh nhân tái phát thường có kích thước khối u trung bình lớn.
4.2.2 Đặc điểm hình ảnh UTBMTBG trên phim CHT
4.2.2.1 Đặc điểm hình ảnh trên chuỗi xung T2W
Trong nghiên cứu này, UTBMTBG chủ yếu tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W với tỉ lệ 96,2%, phù hợp với nghiên cứu của Kelekis N.L Tuy nhiên, theo Krinsky G.A và Taouli B, nốt loạn sản hiếm khi tăng tín hiệu trên T2W Huỳnh Quang Huy cũng ghi nhận tỉ lệ UTBMTBG tăng tín hiệu trên T2W là 96,3% Đồng thời, tỉ lệ tín hiệu giảm và không có tín hiệu trên T2W lần lượt là 0% và 3,8% Mặc dù chuỗi xung T2W có giá trị cao trong việc phát hiện khối u, nhưng độ đặc hiệu của nó trong việc xác định UTBMTBG không cao, vì nhiều khối u gan lành tính và ác tính khác cũng có tín hiệu cao trên T2W, do đó không thể chỉ dựa vào hình ảnh T2W để khẳng định khối u là UTBMTBG.
4.2.2.2 Đặc điểm hình ảnh trên chuỗi xung T1W
Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W trong nghiên cứu này chiếm tỉ lệ 90,4% Nghiên cứu của tác giả Kelekis N.L, UTBMTBG hầu hết giảm tín hiệu trên
Trong nghiên cứu về 47 hình ảnh T1W, tỷ lệ tăng tín hiệu và đồng tín hiệu trên T1W lần lượt chỉ đạt 3,8% và 5,8% Theo các tác giả Baron R.L, Hanna R.F, Ebara M, sự tăng tín hiệu trên T1W có thể liên quan đến sự hiện diện của mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen trong tổn thương Tương tự như chuỗi xung T2W, chỉ dựa vào đặc điểm tín hiệu trên T1W cũng không đủ để khẳng định UTBMTBG.
4.2.2.3 Đặc điểm ngấm và thải thuốc đối quang từ của UTBMTBG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngấm thuốc thì ĐM đạt 98,1%, tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Quang Huy, người ghi nhận tỷ lệ 98,9% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 50% các trường hợp khối u ngấm thuốc đồng nhất đối quang từ thì ĐM, trong khi 48,1% cho thấy ngấm thuốc dạng viền không đồng nhất ở thì ĐM.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng 96,2% trường hợp UTBMTBG thải thuốc xảy ra ở thì TMC và thì muộn Theo nghiên cứu của Marrero J.A và cộng sự, hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh ở thì TMC và thì muộn được xác định là thải thuốc, với độ đặc hiệu cao từ 95 đến 96% trong chẩn đoán.
UTBMTBG Theo các tác giả Wilatt J.M, Marrero J.A, tổn thương ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì TMC/thì muộn được chẩn đoán với độ chính xác cao
Tính chất ngấm thuốc của ĐM và thải thuốc của TMC/thì muộn là đặc điểm nổi bật của UTBMTBG, được xác nhận không chỉ qua phim chụp CHT mà còn trên phim chụp CLVT Những đặc điểm này đã được đưa vào hướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG toàn cầu.
4.2.2.4 Đặc điểm hình ảnh trên chuỗi xung Diffusion
Chuỗi xung Diffusion là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh CHT bụng, với khả năng tăng tín hiệu và hạn chế khuếch tán Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng 98,1% hình ảnh Diffusion cho kết quả tăng tín hiệu, cho thấy hiệu quả vượt trội của phương pháp này Nhiều nghiên cứu khác cũng đã xác nhận tính khả thi và ứng dụng của chuỗi xung Diffusion trong lĩnh vực y học.
Xung Diffusion có khả năng phân biệt nang và u máu với các tổn thương đặc, nhưng việc phân biệt u tuyến mật bẩm sinh (UTBMTBG) với các tổn thương đặc khác như tăng sản thể nốt khu trú (FNH) và u tuyến có thể gặp khó khăn Do đó, cần kết hợp với các đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung T1W và T2W để xác định chính xác.
4.2.2.5 Đặc điểm xâm lấn của UTBMTBG trên phim CHT
Xâm lấn mạch máu thường gặp trong UTBMTBG và thường xâm lấn
TMC xảy ra thường xuyên hơn so với TM gan, với nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xâm lấn TMC (huyết khối TMC) đạt 26,9% Sự phân biệt giữa huyết khối u và huyết khối đơn thuần rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh Huyết khối u ác tính thường xuất hiện gần khối u nguyên phát và có xu hướng phát triển vào các mạch máu lân cận Trong khi đó, huyết khối đơn thuần có hình ảnh tương tự như khối UTBMTBG nguyên phát, thể hiện qua tăng tín hiệu trên T2W, với đặc điểm ngấm thuốc ở động mạch và thải thuốc.
TMC và hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion đã được nghiên cứu bởi các tác giả như Kelekis N.L, Loyer E.M và Catalano O.A, cho thấy tỉ lệ khuếch tán có thể dao động từ 6,5% đến 48% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu quốc tế trước đó.
4.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Trong nghiên cứu, có 8 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thông qua tiêu chuẩn hình ảnh điển hình trên cộng hưởng từ (CHT) kết hợp với nồng độ AFP huyết thanh ≥ 400 ng/ml mà không cần giải phẫu bệnh Trong số 21 trường hợp, 40,4% có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận UTBMTBG, trong khi các trường hợp còn lại được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn hình ảnh.
CHT điển hình, nồng độ AFP tăng cao và có tiền sử viêm gan B/C
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTBMTBG
Tuổi trung bình là 61,6 ± 12,5 (tuổi) Trong đó, nhóm tuổi tập trung bệnh UTBMTBG lớn nhất là 50 – 70 tuổi với 57,7%
Phân bố giới tính cho thấy sự tập trung khá lớn ở nhóm nam giới với tỉ lệ nam/nữ = 8/1
Bệnh UTBMTBG có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, trong đó đau hạ sườn phải là triệu chứng phổ biến nhất với tỷ lệ 78,8% Tiếp theo là gầy sút cân (30,8%), vàng da (17,3%), gan to (17,3%), và triệu chứng ít gặp nhất là cổ trướng với tỷ lệ 9,6%.
Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy giá trị trung bình của albumin, bilirubin TP và tỉ lệ prothrombin đều trong khoảng bình thường Tuy nhiên, giá trị trung bình của men gan AST và ALT lần lượt là 45,94 (U/L) và 54,99 (U/L), đều cao hơn giới hạn bình thường Đặc biệt, nồng độ AFP huyết thanh ≤ 20 ng/ml và ≥ 400 ng/ml lần lượt chiếm 30,8% và 15,4%.
Đặc điểm hình ảnh CHT của UTBMTBG 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Chủ yếu các khối u là đơn độc: 57,7% và nằm ở thùy gan phải: 65,4%, tỉ lệ khối u có kích thước trên 5 cm là 36,5%
Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W: 92,6%, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W: 90,4% Hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion: 98,1%
Ngấm thuốc nhanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì ĐM: 98,1%, thải thuốc thì TMC/thì muộn: 96,2%
Xâm lấn tĩnh mạch cửa (huyết khối TMC): 26,9%
1 Lê Hoài Thương, Trần Ngọc Ánh, và Đậu Quang Liêu (2021) Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tạp chí Nghiên cứu y học,
2 Huỳnh Phượng Hải, Võ Tấn Đức, và Phạm Ngọc Hoa (2009) Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), 33–40
3 Bộ Y tế (2020) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan chủ biên, Hà Nội
4 Phạm Trường Giang (2021), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành y đa khoa, Đại học Y Dược - ĐHQGHN
5 Trần Quang Tú, Trần Công Duy Long, và Đỗ Thị Hồng Tươi (2021) Đặc điểm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại đơn vị Ung thư Gan mật và Ghép gan - Khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Tạp chí y học Việt Nam, 504(2), 21–25
6 Huỳnh Quang Huy (2018) Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu Tạp chí y học Việt Nam, 308(1), 23–29
7 Sherif R Z và Bloomston M (2010) Liver Anatomy Surg Clin North
8 Vernon H và et al (2022), Anatomy, Abdomen and Pelvis: Liver,
9 Nguyễn Văn Huy và Hoàng Văn Cúc (2006), Giải phẫu học người, Nhà xuất bản y học
10 Nguyễn Thị Bình (2015), Mô - Phôi, Nhà xuất bản y học
11 Âu Nguyệt Diệu (2020), Bài giảng - Atlas thực tập Giải phẫu bệnh,
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh
12 You M.W., Kim S.Y., Kim K.W và cộng sự (2015) Recent advances in the imaging of hepatocellular carcinoma Clin Mol Hepatol, 21(1), 95–
13 Catalano O.A., Choy G., Zhu A và cộng sự (2010) Differentiation of malignant thrombus from bland thrombus of the portal vein in patients with hepatocellular carcinoma: application of diffusion-weighted MR imaging Radiology, 254(1), 154–162
14 Jiang H.Y., Chen J., Xia C.C và cộng sự (2018) Noninvasive imaging of hepatocellular carcinoma: From diagnosis to World J Gastroenterol, 24, 2348–2362
15 Llovet J.M., Kelley R.K., Villanueva A và cộng sự (2021)
Hepatocellular carcinoma Nat Rev Dis Primers, 7(1), 6
16 Haber P.K., Puigvehí M., Castet F và cộng sự (2021) Evidence-Based Management of Hepatocellular Carcinoma: Systematic Review and Meta- analysis of Randomized Controlled Trials (2002-2020) Gastroenterology, 161(3), 879–898
17 Hoàng Thị Quyên (2012), Khảo sát nồng độ alpha - fetoprotein và một số chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện 103,
Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội
18 Ngô Quốc Bộ, Nguyễn Trung Kiên, Đặng Đình Phúc và cộng sự (2022)
Bài viết trình bày các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được can thiệp bằng nút mạch hóa chất siêu chọn lọc tại Bệnh viện K Nghiên cứu này được đăng trên Tạp chí Y học Việt Nam, số 519(1).
19 Lê Trà My (2014), Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội
20 Đào Việt Hằng (2016), Đánh giá kết quả điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim loại lựa chọn theo kích thước khối u, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội
21 Đào Văn Long (2009), Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ, Hà Nội
22 Nguyễn Hoàng Sâm (2019), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp
Nghiên cứu về vai trò của MSCT 128 lát trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan với chỉ số AFP dưới 400 ng/ml đã được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Luận văn này là công trình của bác sĩ chuyên khoa II từ Đại học Y Hà Nội, nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp chẩn đoán hiện đại trong việc phát hiện sớm bệnh lý gan.
23 Taouli B và Krinsky G.A (2006) Diagnostic imaging of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis before liver transplantation Liver
24 Willatt J.M., Adusumilli S., và Marrero J.A (2008) MR Imaging of hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: challenges and controversies Radiology, 247(2), 311–330
25 Baron R.L (1996) Hepatocellular carcinoma: MR imaging with mangafodipir trisodium (Mn-DPDP) Radiology, 200(1), 69–77
26 Kelekis N.L., Semelka R.C., Worawattanakul S và cộng sự (1998)
Hepatocellular carcinoma in North America: a multiinstitutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadolinium-enhanced gradient-echo images AJR Am J Roentgenol, 170(4), 1005–1013
27 Loyer E.M., Chin H., DuBrow R.A và cộng sự (1999) Hepatocellular carcinoma and intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: enhancement patterns with quadruple phase helical CT a comparative study Radiology, 212(3), 866–875
28 Ebara M., Watanabe S., Kita K và cộng sự (1991) MR imaging of small hepatocellular carcinoma: effect of intratumoral copper content on signal intensity Radiology, 180(3), 617–621
29 Ebara M., Fukuda H., Kojima Y và cộng sự (1999) Small hepatocellular carcinoma: relationship of signal intensity to histopathologic findings and metal content of the tumor and surrounding hepatic parenchyma
30 Hanna R.F., Ward T.J., Chow D.S và cộng sự (2014) An evaluation of the sensitivity of MRI at detecting hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients utilizing an explant reference standard Clin Imaging, 38(5), 693–
31 Marrero J.A., Hussain H.K., Nghiem H.V và cộng sự (2005) Improving the prediction of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with an arterially-enhancing liver mass Liver Transpl, 11(3), 281–289
PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
“TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN”
2 Giới tính: (Nam: 0; Nữ: 1; Khác: 2)
II Lí do vào viện
(Đau hạ sườn phải: 1; Gầy sút cân: 2; Gan to: 3; Vàng da :4; Lý do khác:
III Tiền sử và các yếu tố nguy cơ
- Viêm gan virus B/C: (Không: 0; Có: 1)
Nếu có: Là loại viêm gan virus:
- Các yếu tố nguy cơ khác:
(Gan nhiễm mỡ: 1; Béo phì: 2; Đái tháo đường: 3; Hút thuốc lá: 4)
- Đau hạ sườn phải: (Không: 0; Có: 1)
+ Tính chất đau: (Đau âm ỉ: 1; Đau dữ dội: 2)
- Gầy sút cân nhanh: (Không: 0; Có: 1)
+ Gầy sút bao nhiêu kg trong vòng 1 tháng: kg/tháng
- Triệu chứng tiêu hóa: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng: (Không: 0; Có: 1)
+ Kích thước: dưới bờ sườn: cm
+ Bề mặt: (Nhẵn: 1; Lổn nhổn: 2)
+ Mật độ: (Chắc cứng: 1; Mềm: 2)
- Cổ trướng: (Không: 0; Còn bù: 1; Mất bù: 2)
- Hội chứng não gan (Không: 0, Còn bù: 1; Mất bù: 2)
• HbsAg (Âm tính: 0; Dương tính: 1; Không làm: 2)
• AntiHCV (Âm tính: 0; Dương tính: 1; Không làm: 2)
+ Các chỉ dấu sinh học: AFP…… , AFP – L3…… ,PIVKA II (DCP)…… + Dấu ấn chỉ điểm ung thư:
3.1 Số lượng khối u: (01 khối u: 1; 02 khối u: 2; ≥ 3 khối u: 3)
3.2 Kích thước lớn nhất khối u: ……… cm
3.3 Hình dạng khối u: (nốt: 1; khối: 2; thâm nhiễm: 3)
3.4 Vị trí khối u: (Gan phải: 1; gan trái: 2; cả hai thùy: 3)
- Tín hiệu trên T2W (đồng tín hiệu: 0; tăng tín hiệu: 1; giảm tín hiệu: 2)
- Tín hiệu trên T1W (đồng tín hiệu: 0; tăng tín hiệu: 1; giảm tín hiệu: 2)
- Hình ảnh Diffusion (không hạn chế khuếch tán: 0; hạn chế khuếch tán:
- Đặc điểm ngấm thuốc thì ĐM (không ngấm: 0; có ngấm: 1)
- Tính chất ngấm thuốc thì ĐM (ngấm yếu: 0; đồng nhất: 1; không đồng nhất:2
- Đặc điểm thải thuốc thì TM (không thải thuốc: 0; có thải thuốc: 1)
- Huyết khối TM cửa: (không: 0; có: 1)
(Rốn gan: 1; Quanh bờ cong nhỏ dạ dày: 2; Cạnh ĐM chủ bụng: 3; Khác : 4)
(HCC: 1; Theo dõi HCC: 2; Bệnh lý khác: 0)
4 Kết quả giải phẫu bệnh
Kết luận giải phẫu bệnh: (HCC: 1; Không HCC: 0)
- CHT điển hình và nồng độ AFP ≥ 400 ng/ml: 2
- CHT điển hình, nồng độ AFP tăng và có tiền sử viêm gan B/C: 3
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Họ và tên bệnh nhân
Nam Nữ DANH SÁCH BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ