(Luận văn) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng chồng lấp hen bptnmt tại thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH lu an n va tn to gh ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG p ie VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG d oa nl w CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN u nf va an lu ll LUẬN VĂN THẠC SĨ oi m z at nh z m co l gm @ an Lu Thái Nguyên, năm 2018 n va ac th si ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC CAO VĂN MINH lu ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG an VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG va n CHỒNG LẤP HEN-BPTNMT TẠI THÁI NGUYÊN p ie gh tn to Chuyên ngành: NỘI KHOA d oa nl w Mã số: 8720107 ll u nf va an lu LUẬN VĂN THẠC SĨ m oi NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN z at nh z m co l gm @ an Lu Thái Nguyên, năm 2018 n va ac th si i LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn, tơi nhận bảo tận tình Thầy Cơ giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Thái Nguyên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - PGS.TS Phạm Kim Liên, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa lu an Cô cho nhiều kiến thức quý báu, bảo tận tình, động viên tơi suốt n va q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn tn to - Các Thầy, Cô Bộ mơn Nội đóng góp nhiều cơng sức giảng dậy, - Ban lãnh đạo Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, tập thể khoa Cấp cứu p ie gh đào tạo tơi suốt q trình học tập làm luận oa luận văn nl w chống độc Bệnh viện Gang Thép giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi hồn d Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ người lu va an thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lịng giúp đỡ động viên tơi u nf suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn ll Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2018 m oi Học viên z at nh z m co l gm @ Cao Văn Minh an Lu n va ac th si ii LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Phạm Kim Liên Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày 10 tháng năm 2017 lu an Học viên n va tn to p ie gh Cao Văn Minh d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si iii CHỮ VIẾT TẮT ACOS Asthma- COPD overlap syndrome (Hội chứng chồng lấp hen COPD) ALĐMP Áp lực động mạch phổi ATS American Thoracic Society ( Hội lồng Ngực Mỹ) BN Bệnh nhân BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lu COPD CNHH Cs ĐTĐ FEV1 an n va p ie gh tn to FVC GINA d oa nl ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ THA w GOLD HPQ HPPQ HRQoL: ICS LAMA LABA mMRC SABA SAMA SEPAR Chronic obstructive pulmonary disease Chức hô hấp Cộng Đái tháo đường Forced expiratory volume in fisrt second (thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Global initiative for asthma (Chương trình tồn cầu quản lý, xử trí phịng ngừa hen phế quản) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị BPTNMT) Hen phế quản Hồi phục phế quản Health-related quality of life (chất lượng sức khỏe sống) Inhaled Corticosteroid Long-acting anticholinergic Long-acting beta2-agonist modifide Medical Research Council Short-acting beta2-agonist Short-acting anticholinergic Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sur (Hiệp hội Bệnh phổi Phẫu thuật ngực Tây Ban Nha) Tăng huyết áp an Lu n va ac th si iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x ĐẶT VẤN ĐỀ lu Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU an n va 1.1 Tổng quan hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT tn to 1.1.1 Đình nghĩa ie gh 1.1.2 Gánh nặng bệnh tật p 1.1.3 Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới ACOS oa nl w 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT d 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- lu an BPTNMT u nf va 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng ll 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 m oi 1.2.3 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT 13 z at nh 1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp 21 z 1.3 Khuyến cáo cho điều trị ACOS 22 @ l gm 1.3.1 Điều trị chung 22 m co 1.3.2 Khuyến cáo điều trị theo GINA 2013 23 1.4 Một số nghiên cứu hội chứng chồng lấp nước nước 24 an Lu 1.4.1 Một số nghiên cứu ACOS nước 24 n va ac th si v 1.3.2 Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT Việt Nam 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28 lu an 2.4.1 Các tiêu thực mục tiêu 1: 28 va n 2.4.2 Chỉ tiêu thực mục tiêu 2: 29 gh tn to 2.5 Kỹ thuật phương pháp thu thập số liệu 30 p ie 2.5.1 Phương pháp khám lâm sàng 30 w 2.5.2 Các phương pháp cận lâm sàng 30 oa nl 2.6 Một số khái niệm tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 33 d 2.6.1 Đo lường đánh giá mức độ hút thuốc 33 lu va an 2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể 33 ll u nf 2.6.3 Đánh giá điện tim 33 oi m 2.6.4 Đánh giá số SpO2 34 z at nh 2.6.5 Chẩn đoán đợt bùng phát mức độ 34 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát 34 z gm @ 2.6.7 Đánh giá mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC 35 l 2.6.6 Tiêu chuẩn đánh giá số hình ảnh phim X-quang 35 m co 2.6.7 Xét nghiêm công thức máu 35 an Lu 2.6.8 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT 36 n va ac th si vi 2.6.9 Tiêu chuẩn xác định bệnh đồng mắc 36 2.6.10 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân hết đợt điều trị 37 2.6.11 Cách xác định thời gian điều trị 37 2.6.12 Cách phân nhóm tuổi theo tổng cục dân số ( 2009) 37 2.6.13 Bụi khí độc hại 37 2.7 Xử lý số liệu 37 2.8 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 lu an 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu lúc vào viện 39 n va 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 41 gh tn to 3.3 Đánh giá kết điều trị hội chứng chồng lấp 44 ie 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị đợt bùng phát đối tượng p nghiên cứu 48 oa nl w Chương 4: BÀN LUẬN 51 d 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 51 lu va an 4.1.1 Đặc điểm giới 51 u nf 4.1.2 Đặc điểm tuổi 51 ll 4.2 Đặc điểm lâm sàng 52 oi m z at nh 4.2.1 Đặc điểm tiền sử hen phế quản 52 4.2.2 Tiền sử bệnh dị ứng 53 z 4.2.3 Đặc điểm hút thuốc tiếp xúc với khói bụi 53 gm @ 4.2.4 Triệu chứng toàn thân 55 l m co 4.2.5 Triệu chứng 55 an Lu 4.2.6 Triệu chứng thực thể 56 n va ac th si vii 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.3.1 Đặc điểm số lượng bạch cầu máu ngoại vi 56 4.3.2 Đặc điểm X-quang tim phổi thẳng 57 4.3.3 Đặc điểm chức thơng khí 57 4.3.4 Hình ảnh điện tâm đồ 58 4.3.5 Chẩn đoán hội chứng ACOS 58 4.4 Kết điều trị bệnh nhân ACOS 59 4.4.1 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 59 lu an 4.4.2 Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị 60 n va 4.4.2 Thay đổi triệu chứng sau điều trị 60 gh tn to 4.4.3 Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị 61 p ie 4.4.4 Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị 61 w 4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 62 oa nl 4.5.1 Liên quan tuổi với kết điều trị 62 d 4.5.2 Thời gian bi bệnh liên quan với kết điều trị 62 lu va an 4.5.3 Mức độ tắc nghẽn với kết điều trị 62 u nf 4.5.4 Tiền sử hút thuốc bao- Năm với kết điều trị 63 ll 4.5.5 Bệnh đồng mắc ảnh hưởng tới kết điều trị 63 oi m z at nh 4.5.6 Liên quan số BMI với kết điều trị bệnh nhân ACOS 64 4.5.7 Liên quan số đợt bùng phát năm với kết điều trị 65 z KẾT LUẬN 66 @ TÀI LIỆU THAM KHẢO m co PHỤ LỤC l gm KHUYẾN NGHỊ 68 an Lu n va ac th si viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Các tiêu chuẩn phụ sử dụng để xác định ACOS 13 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS ATS 14 Bảng 3: Đặc điểm thường gặp hen phế quản, BPTNMT ACOS 16 Bảng Chức hô hấp hen, BPTNMT ACOS 18 Bảng 2.1 Bảng thang điểm mMRC 35 Bảng 2.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn 36 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới ( n= 72) 39 lu an Bảng 3.2 Tiền sử bệnh hen đối tương nghiên cứu n= 72 40 va n Bảng 3.3.Tiền sử dị ứng đối tượng nghiên cứu 40 gh tn to Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh đồng mắc đối tượng nghiên cứu 40 p ie Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân đối tượng nghiên cứu 41 nl w Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng đối tượng nghiên cứu 41 d oa Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu (n=72) 42 va an lu Bảng 3.8 Đặc điểm công thức máu đối nghiên cứu (n= 72) 42 u nf Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương X quang đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 ll Bảng 3.10.Mức độ tắc nghẽn đối tượng nghiên cứu (n= 67) 43 oi m z at nh Bảng 3.11 Kết điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu (n=72) 43 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện đối tượng nghiên cứu (n= 72) 44 z gm @ Bảng 3.13 Thay đổi tần số dấu hiệu sinh tồn sau điều trị ĐTNC 46 l Bảng 3.14.Thay đổi giá SpO2 sau điều trị đối tượng nghiên cứu (n=72) 46 m co Bảng 3.15 Thay đổi công thức máu sau điều trị ĐTNC ( n= 72) 47 an Lu Bảng 3.16 Liên quan tuổi với kết điều trị ĐTNC (n=72) 48 n va ac th si PHỤ LỤC PHẦN 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 4.1 Đợt cấp mức độ nhẹ: Đợt cấp mức độ nhẹ bệnh nhân khơng có bệnh kèm theo nặng, khơng có yếu tố nguy gây nặng Bệnh nhân tự phục vụ được, có hỗ trợ gia đình: điều trị y tế sở - Tăng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung lu uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít an - Sử dụng kháng sinh có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ va n - Corticosteroid dạng khí dung uống (lưu ý viêm loét dày, hạ tn to kali máu ) - Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid p ie gh 4.2 Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tuyến huyện): nl w toàn thân d oa - Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi an lu 4.3 Đợt cấp mức độ nặng: va - Cần điều trị sở y tế tuyến huyện tương đương có đủ nguồn ll u nf lực tuyến tỉnh, tuyến trung ương (thông khí nhân tạo xâm nhập) oi m - Có định điều trị kháng sinh đường uống tiêm, truyền; thuốc z at nh giãn phế quản chỗ tồn thân; Corticosteroid tồn thân - Bệnh nhân có nguy nhiễm P aeruginosa (BPTNMT nặng, co giãn z phế quản phối hợp) @ gm - Có biểu suy hơ hấp lâm sàng khí máu, có định thơng khí m co l khơng xâm nhập (mức độ trung bình theo phân loại dựa vào tình hình điều trị khí máu) (điều kiện có trang bị máy thở nhân viên chăm sóc) an Lu - Có bệnh kèm theo nặng n va ac th si 4.4 Đợt cấp mức độ nặng - Cần điều trị tuyến tỉnh tuyến Trung ương - Có định thơng khí khơng xâm nhập xâm nhập - Đợt cấp bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, nhiễm P aeruginosa có nhiều bệnh kèm theo nặng 4.5 Điều trị cụ thể theo mức nặng đợt cấp 4.5.1 Điều trị cụ thể đợt cấp nhẹ - Tăng tối đa điều trị thuốc giãn phế quản Corticosteroid dạng khí dung có đợt cấp BPTNMT lu an - Với bệnh nhân có thở oxy nhà: Thở oxy 1-3 lít/ phút, trì SpO2 n va mức 90 - 92% tn to - Với bệnh nhân có thở máy khơng xâm nhập nhà: Điều chỉnh áp lực Thuốc giãn phế quản p ie gh phù hợp - Nguyên tắc sử dụng: w oa nl + Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn d phế quản tác dụng nhanh, ngắn lu u nf dạng uống va an + Tăng liều tối đa thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung ll - Nhóm cường beta adrenergic: m oi + Salbutamol 5mg x - nang/ ngày (khí dung), Terbutaline 5mg z at nh x 3-6 nang/ ngày (khí dung) Salbutamol 100mcg x nhát xịt/ z + Salbutamol 4mg x viên/ ngày, uống chia lần Terbutaline 5mg x m co - Nhóm kháng cholinergic: l + Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống) gm @ viên/ ngày, uống chia lần + Tiotropium (Spiriva) 18mcg x viên/ ngày (hít) an Lu + Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung) n va ac th si - Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia lần Corticosteroid - Khí dung: Budesonide 0,5mg x nang/ ngày, khí dung chia lần - Đường uống: + Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng) + Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng) Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp: - Kết hợp kháng cholinergic thuốc cường beta adrenergic: Fenoterol/ lu an Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia lần Salbutamol / n va Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia lần tn to - Kết hợp thuốc cường beta tác dụng kéo dài Corticosteroid dạng hít gh + Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia p ie lần + Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần w oa nl Thuốc kháng sinh d - Chỉ định bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm lu u nf kèm theo va an nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) có sốt triệu chứng nhiễm trùng khác ll - Hoặc dựa vào phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen m oi - Nên sử dụng thuốc sau, kết hợp thuốc thuộc z at nh nhóm khác tùy theo điều kiện sẵn có: z + Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (acid @ clavunalat): liều 3g/ ngày, chia lần; dùng cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, gm m co chia lần l uống chia lần; dùng: ampicillin/ amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, an Lu n va ac th si + Levofloxacin 750mg/ ngày moxifloxacin 400mg/ ngày ciprofloxacin g/ ngày có chứng nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh 4.5.2 Điều trị cụ thể đợt cấp mức độ trung bình (điều trị bệnh viện huyện bệnh viện tỉnh sở y tế có nguồn lực thích hợp) - Điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến - lần/ ngày - Dùng thêm thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol mg x viên/ngày chia lần terbutalin mg x viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h lu an - Prednisolone methylprednisolone uống mg/kg/ngày n va - Thở oxy qua ống kính mũi - 21/phút tn to - Kháng sinh: beta lactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid gh clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày cefuroxim 1,5g/ ngày p ie moxifloxacin 400mg/ ngày levofloxacin 750mg/ ngày w 4.5.3 Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tuyến tỉnh tuyến oa nl trung ương) d - Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch huyết áp, va an lu nhịp thở SpO2 ll phút có điều kiện u nf - Thở oxy 1-2 lít/phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 m oi - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên - lần với z at nh thuốc giãn phế quản cường 2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic z (Berodual, Combivent) @ gm - Nếu khơng đáp ứng với thuốc khí dung dùng salbutamol, l terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo m co đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt mạch chia làm lần an Lu - Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol ): mg/kg/ngày tiêm tĩnh n va ac th si - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, khơng có rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophylline khơng q 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác - Kháng sinh: cefotaxime 1g x lần/ngày ceftriaxone 1g x lần/ngày ceftazidime 1g x lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid lu an 15mg/kg/ngày quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin n va 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) tn to - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có + Khó thở vừa tới nặng có co kéo hô hấp phụ hô hấp nghịch thường p ie gh tiêu chuẩn sau: + Toan hô hấp: pH < 7,35 PaCO2 > 45mmHg w oa nl + Tần số thở > 25 lần/phút d Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số PaCO2 tiếp tục tăng PaO2 lu va an tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang u nf thơng khí nhân tạo xâm nhập ll - Chống định TKNTKXN: m oi + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác z at nh + Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim z + Nguy hít phải dịch dày, đờm nhiều, dính gm @ + Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày l + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì nhiều m co - Tiêu chuẩn nhập viện điều trị khoa Hồi sức tích cực: + Rối loạn ý thức: lú lẫn, mê an Lu + Khó thở nặng, không đáp ứng với biện pháp điều trị ban đầu n va ac th si + Tình trạng toan hô hấp giảm oxy máu nặng: pH < 7,25, PaO2 < 40mmHg thở oxy TKNTKXN + Rối loạn huyết động + Cần phải thơng khí nhân tạo xâm nhập - Thơng khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN) có dấu hiệu sau: + Khó thở nặng, có co kéo hơ hấp di động thành bụng nghịch thường + Thở > 35 lần/phút thở chậm + Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2 < 40mmHg lu an + PH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg n va + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở tn to + Biến chứng tim mạch: Hạ huyết áp, sốc, suy tim + TKNTKXN thất bại p ie gh + Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi - Tiêu chuẩn xuất viện cho bệnh nhân w oa nl + Chỉ sử dụng thuốc giãn phế quản phối hợp khơng d corticosteroid dạng phun hít, khí dung lu va an + Chỉ phải dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh giờ/lần ll tự lại u nf + Có thể tự lại phòng bệnh nhân trước m oi + Có thể ăn, ngủ mà khơng bị ngắt quãng khó thở z at nh + Các triệu chứng lâm sàng ổn định 12 - 24 z + Khí máu động mạch ổn định 12 - 24 l việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân gm @ + Bệnh nhân người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhà hiểu rõ m co + Bác sỹ cần chắn điều kiện cần thiết chuẩn bị chuẩn bị dinh dưỡng an Lu chu đáo nhà: oxy, máy thở (đối với bệnh nhân thở không xâm nhập nhà), n va ac th si + Bác sỹ, người bệnh gia đình người bệnh chắn bệnh nhân nhà với điều kiện cần thiết xếp Một số khuyến cáo tổ chức y tế giới gold 5.1 Khuyến cáo 1: Nên sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT có biểu nhiễm trùng (sốt, khạc đờm mủ, đờm chuyển màu, bạch cầu máu tăng cao ) 5.2 Khuyến cáo 2: Corticosteroids: khuyến cáo điều trị prednisolone thời gian ngắn cho đợt cấp BPTNMT nặng cấp tính (ví dụ: prednisolone 30 - 40mg khoảng - 10 ngày) methylprednisolon tĩnh mạch (40-80mg/ngày) lu an 5.3 Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản dạng hít: nên dùng liều cao bình n va thường: salbutamol, ipratropium bromide dạng hít qua máy khí dung tn to buồng đệm gh 5.4 Khuyến cáo 4: Liệu pháp oxy: Nếu có sẵn, nên định liệu pháp oxy để p ie kiểm soát nồng độ từ 1-2 lít/phút để đảm bảo SpO2 > 90% w 5.5 Khuyến cáo 5: Aminophylline tĩnh mạch: Dựa chứng sẵn oa nl có, truyền aminophylline tĩnh mạch không khuyến cáo sử dụng thường d qui đợt cấp BPTNMT Mặc dù có liệu từ nghiên cứu, lu va an nghiên cứu cho thấy aminophylline truyền tĩnh mạch chứng có ll u nf lợi tác dụng bất lợi tiềm ẩn nhiều oi m z at nh z @ gm Phần II HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP GIỮA HEN PHẾ QUẢN VÀ Điều trị ban đầu m co l BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH an Lu a) Khởi đầu điều trị tùy theo lâm sàng chức thơng khí phổi n va ac th si - Nếu triệu chứng gợi ý hen khơng chắn chẩn đốn BPTNMT, nên bắt đầu phác đồ điều trị hen đánh giá thêm thực để xác định loại trừ chẩn đoán ban đầu + Điều trị bao gồm ICS (liều thấp liều trung bình, phụ thuộc vào mức độ triệu chứng) + Cường beta tác dụng kéo dài nên tiếp tục (nếu kê), bổ sung Tuy nhiên, điều quan trọng bệnh nhân không nên điều trị LABA đơn có đặc điểm hen - Nếu triệu chứng gợi ý BPTNMT: nên điều trị triệu chứng thuốc giãn lu an phế quản dạng kết hợp ICS/LABA, không dùng ICS đơn trị liệu n va - Nếu bệnh nhân ACOS: ICS cân nhắc phối hợp với LABA và/hoặc tn to LAMA - Cai thuốc p ie gh b) Các chiến lược điều trị khác cho bệnh nhân ACOS: w - Phục hồi chức năng, hô hấp oa nl - Tiêm vắc xin d - Điều trị bệnh đồng mắc ll u nf va an lu oi m z at nh z gm @ Số bệnh án vào viện: m co l TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Số hồ sơ lưu: ……………… BỘ MÔN NỘI MÃ SỐ: Mã xử lý số liệu: …………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU an Lu I/ HÀNH CHÍNH n va ac th si Họ tên: Giới Tuổi ……………………………………… … Nam (1)  ……… Ngày vào viện: .…………… … Nữ (2)  … Ngày kết thúc điều trị: ………………… …… Trình độ học vấn:  Mù chữ (1)  Biết đọc, biết viết (2)  Tiểu học (3)  THCS (4)  THPT (5)  Đại học, cao đẳng (6) Nghề nghiệp lu an n va CBCVC (1)  Tự (5)  Khác (tình trạng Nông nghiệp (2)  Nghỉ hưu (6)  nghề) (7) Công nhân (3)   …………… gh tn to Địa chỉ: p ie ……………………………………………………………………………………  Độ 1: (2)   Độ (4)  Độ (5) Ho máu (2) ll  Khó thở (3) Sốt (5)  d oa  an lu Độ (3) nl Độ (1) w II Mức độ khó thở trước xuất đợt bùng phát theo mMCR Ho khạc đờm (1)  oi  m Đau ngực (4) u nf va III LÝ DO VÀO VIỆN Khác (ghi rõ) (6) … z at nh  z gm @ IV/ TIỀN SỬ VÀ LIÊN QUAN Không:  Có:  m co l - Tiền sử chẩn đoán hen phế quản trước 40 tuổi: an Lu n va ac th si - Tiền Sử chẩn đốn COPD: Khơng:  Có:  - Tiền sử khị khè , khó thở, tức ngực nặng đêm: Khơng:  Có:  - Tiền sử ho khạc đờm kéo dài ( tháng năm, năm ): Khơng:  Có:  - Tuổi bắt đầu xuất triệu chứng bệnh:……… tuổi - Hút thuốc lá, thuốc lào: lu an Khơng:  Có:  va n - Thời gian hút: …………Năm, số lượng thuốc hút…………… ( bao/ năm) gh tn to Còn hút thuốc:  - Hiện tại: Đã bỏ thuốc:  p ie Thời gian bỏ thuốc………….Năm Khơng:  Có:  Thời gia tiếp xúc:……… năm d oa nl w - Tiếp xúc với khí độc hại chất sinh khối: + Viêm mũi dị ứng ( 1) ll Khơng  Có  Khơng  Có  oi m + Viêm da dị ứng (2) u nf va an lu - Tiền sư dị Ứng z at nh + Khác ( 3) ( ghi rõ)………………………………… z - Số lần nhập viện điều trị đợt cấp/ Năm……………lần Có:  m co l Không:  gm - Tiền Sử bệnh Khác ( ghi rõ) @ - Điều trị thương xuyên nhà: an Lu n va ac th si V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN lu an n va 5.2 Cơ 5.3 khám Tỉnh 1.Ho khan Co kéo hơ hấp    Kích thích Ho có đờm Ran phế quản, phổi nhiều    3.Ngủ gà, hôn mê Đau tức ngực Ran phế quản, phổi rải rác    Khó thở Lồng ngực hình thùng mMCR  p ie gh tn to 5.1 Toàn thân d oa nl  w Sốt ll oi m  z Độ  z at nh khác……………  Độ Độ m co l gm @ Khác ………… - Các số vào viện: 5.Khác……………………  Đơ u nf Tím mơi đầu chi   Độ va an  lu Mệt mỏi Mạch: lần/ phút, Nhịp thở: .lần/ phút, HA mmHg, BMI Kg/ an Lu m2, SpO % n va ac th si VI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SAU ĐIỀU TRỊ lu an n va 6.2 Cơ 6.3 khám Tỉnh 1.Ho khan Co kéo hơ hấp    Kích thích Ho có đờm Ran phế quản, phổi nhiều    3.Ngủ gà, hôn mê Đau tức ngực Ran phế quản, phổi rải rác    Sốt Khó thở Lồng ngực hình thùng  mMCR  Mệt mỏi Độ  Đô  Độ  Độ  Độ  gh tn to 6.1 Toàn thân p ie  5.Khác…………………… oa nl w  Tím môi đầu chi d khác……………… u nf va an lu Khác ll ………… m oi - Các số sinh tồn sau điều trị : z at nh Mạch: lần/ phút, Nhịp thở: .lần/ phút, HA mmHg, BMI m co l 6.1.1Trước điều trị gm 6.1 Tổn thương phim x- quang @ VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG z Kg/m2, SpO % 6.1.2 Sau điều trị an Lu n va ac th si 6.1.1.1 Hình ảnh khí phế thũng( 6.1.1.1 Hình ảnh khí phế thũng( 1)……………  1)……………  6.1.1.2 Hình ảnh phổi bẩn( 6.1.1.2 Hình ảnh phổi bẩn( 2)…………………  2)…………………  6.1.1.3 Hình ảnh đám mờ ( 6.1.1.3 Hình ảnh đám mờ ( 3)………………… . 3)………………… . 6.1.1.4 Tổn thương khác ( 6.1.1.4 Tổn thương khác ( 4)………………… 4)………………… …………………………………………… ……………………………… lu …………… an va n Đo chức hơ hấp có test phục hồi phế quản với salbutamol gh tn to - Dung tích sống gắng sức (FVC) ……% p ie - Thể tích thở gắng sức giây ( FEV1)……% d oa nl w - Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC)… % u nf va an lu 6.3 Công thức máu Trước điều trị Sau điều trị ll m SLHC: T/L oi SLHC: T/L z at nh SLBC: G/L Tỉ lệ BCĐNTT: % Tỉ lệ BCĐNTT: % Tỷ lệ BCLympho: % gm SL bạch cầu ưa acid………% m co l SL bạch cầu ưa acid……………… % @ Tỷ lệ BCLympho: % z SLBC: G/L SLTC…………………………………… SLTC……………………… an Lu 7.Khác ………………………………… 7.Khác………………………… n va ac th si 6.4 Sinh hóa máu Trước điều trị Sau điều trị SGOT (