Đối tượng và phương ph p nghiên cứu
Tất ả á nh nh n ượ hẩn lên và iều trị tại Vi n Tim mạ h Quố oán nhồi máu cơ timó oạn ST h nh gi từ tháng 4/2013-9/2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nh nh n
- Chúng t i l họn tất ả á nh nh n ượ hẩn oán l nhồi máu ơ tim nh p vi n kh ng ph n i t tuổi, giới, n tộ , vùng miền ể ảm ảo tính khách quan.
- B nh nh n ượ hẩn oán xá ịnh l NMCT ấp ó oạn ST h nh lên ượ iều trị nội kho t i ưu v /hoặ kết hợp n thi p ộng mạ h v nh qua da.
- Thời gi n khởi phát sốt, u ng , khó thở s u NMCT ượ hẩn oán viêm màng ngo i tim với á tri u hứng.
Ti u huẩn hẩn oán vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim: nh nh n ó ≥2 tri u hứng:
- Đ u ng iển h nh ủ vi m m ng ngo i tim
- Có tr n ị h m ng ngo i tim tiến triển tr n si u m tim.
- Có i n t m ồ ở á huyển ạo trướ tim iến ổi ặ hi u ủ vi m m ng ngo i tim h y ST h nh kh ng th y ổi s u 48-72 giờ s u tri u hứng khởi phát nhồi máu ơ tim
-B nh nh n ồng ý th m gi nghi n ứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ nh nh n
Chúng tôi KHÔNG m t trong các ặc i m sau:
- Nh ng nh nh n kh ng ồng ý th m gi nghi n ứu
- B nh nh n ượ hẩn oán nhồi máu ơ tim kh ng ó oạn ST h nh
- Nh ng nh nh n vi m m ng ngo i tim ấp o á nguy n nh n khá : l o, ung thư, nhiễm khuẩn, vi m ơ tim, suy th n, t ng Ure máu
- B nh nh n kh ng ượ l m ầy ủ xét nghi m phụ vụ nghi n ứu
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghi n ứu ượ tiến h nh tại Vi n tim mạ h Vi t N m, nh vi n Bạ h Mai, H Nội
Chúng t i tiến h nh thu th p nh án nghi n ứu ủ nh nh n nhồi máu ơ tim tại vi n tim mạ h Vi t N m từ tháng 4 ến tháng 9 n m 2013 Chúng t i theo õi nh nh n trung nh 1 tháng
Chúng t i hồi ứu hồ sơ nh án 12 nh nh n từ tháng 12/2012 ến 3/2013 (phương pháp thu th p số li u thứ ấp)
Phương pháp m tả ắt ngang họn mẫu ó hủ í h, theo õi ọ theo thời gi n.
Cỡ mẫu mụ tiêu 1: Cỡ mẫu thu n ti n, họn mẫu óhủ í h
C ng thứ tính ỡ mẫu ho mụ ti u 2: nhân kho
Dv o á nghi n ứu trướ y tỷ l vi m m ng tim tái phát ở nh ượ ằng nội kho tói ưu ơn thuần l 32,5-50,6% v nhóm iều trị nội tối ưu ó phối hợp colchicine là 10,5-24% Mứ s i sót α=0 05 v β = 0 2 Từ ó húng t i lấy P 1 =0,2; P 2 =0,4 áp ụng ng thứ húng t i tính ra n = 70 nh nh n, húng t i hi nh nh n th nh 2 nhóm.
Nhóm I: Nhóm iều trị theo nội kho tối ưu v /hoặ n thi p ộng mạ h v nh qu
Nhóm II: Nhóm ượ iều trị nội kho tối ưu v /hoặ n thi p ộng mạ h v nh qu ó phối hợp thêm colchicin 0,5 mg x 2lần/ ng y thứ 1, nh ng ngày sau 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần.
1 Chúng t i tiến h nh thu th p số li u về tiền sử s ng, xét nghi m, iến ố l m s ng ủ nh nh n theo ượ thiết kế sẵn
Bá sỹ l m s ng hỏi tiền sử nh t t nh t t, khám l m nh án nghi n ứu
Khám lâm sàng ặ i t lưu ý ấu hi u u ng , tính hất u, tần số tim, nhịp tim, hỉ số huyết áp, tiếng ọ m ng ngo i tim, ánh giá mứ ộ suy tim theo Killip
Xét nghi m tại thời iểm nh p vi n: glu ose máu tĩnh mạ h, men tim o gồm GOT v GPT, troponin T, hs CRP, Pro BNP, hứ n ng th n, i n t m ồ12 huyển ạo, si u m tim qu th nh ng
B nh nh n ượ hụp v n thi p ĐMV qu theo hỉ ịnh ủ Hội tim mạ h Vi t N m.
Xét nghi m sinh hó máu ở thời iểm r vi n
Chúng t i hi nhóm nh nh n ượ hẩn oán xá ịnh l vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim 2 nhóm:
Nhóm I: nhóm iều trị nội kho tối ưu v /hoặ kết hợp n thi p ộng mạ h v nh qu
Nhóm II: nhóm ượ iều trị nội kho tối ưu v /hoặ kết hợp n thi p ộng mạ h v nh qu v phối hợp th m colchicin 0,5 mg x2 lần/ ng y thứ 1 nh ng ng y s u 0,5 mg/ ngày duy trì 3-4 tuần
Chỉ định và chống chỉ định của colchicin:
: Theo khuyến áo ủ Hội Tim mạ h Châu Âu 2009 -
- B nh sốt Đị trung hải
- B nh nh n quá mẫn với ol hi ine hoặ với ất kỳ th nh phần n o ủ thuố , suy ki t, suy th n nặng, vi m g n, ó th i v ho on ú
Trong nghi n ứu ủ húng t i n nhắ kh ng ho nh nh n sử ụng orti oi ể hạn hế nh ng tá ụng phụ ủ thuố ó thể g y r tr n nh nh n nhồi máu ơ tim như thủng th nh tim, h m sẹo hó ơ tim, ph nh th nh t o, v á tá ụng phụ tr n ường ti u hó
2 Xét nghi m thường quy: il n lipi , si u m tim 24h; r vi n, tái khám sau 1 tháng.
3 B nh nh n ượ iều trị theo phá ồ iều trị NMCT theo khuyến áo ủ Hội Tim mạ h Vi t N m.
4 Gọi i n thoại hỏi th m iến ố l m s ng (tử vong, mứ ộ suy tim theo NYHA, tái nh p vi n, u ng , khó thở) tại thời iểm tháng thứ 1 v tại thời iểm kết thú nghi n ứu
2.5 Tiêu chuẩn đ nh gi trong nghiên cứu
Trong nghi n ứu n y húng t i tiến h nh thu th p nh án nghi n ứu với nh ng th ng số về l m s ng, n l m s ng, á yếu tố nguy ơ v ti n lượng ủ nh nh n NMCT như s u: Đặ iểm hung ủ
- Thời gi n từ khi khởi phát u thắt ng ến khi BN nh p vi n
- Tần số tim tại thời iểm nh p vi n ( hu k /phút).
- Huyết áp t m thu tại thời iểm nh p vi n (mmHg)
- Ph n ộ Killip: ánh giá t nh trạng suy tim ấp ở nh nh n nhồi máu ơtim Theo khuyến áo ủ Hội Tim mạ h Ho Kỳ
I Kh ng ó ằng hứng suy tim
II Suy tim (tiếng T3, r n ẩm < ẵ phổi, TM ổ nổi)
- Rối loạn nhịp tim tại thời iểm nh p vi n
Tiền sử nh lý trướ y:
Sinh hóa máu:theo kết quả ủ kho sinh hó nh vi n Bạ h M i Thu th p á số li u:
- Nồng ộ Troponin T(ng/ml), Pro BNP(pg/ml), hs CRP(ng/dl),
CPK(U/l), CK-MB(U/l) tại thời iểm nh p vi n, r vi n
- Nồng ộ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol (mmol/l),
Siêu âm tim: ượ tiến h nh ở tất ả á nh nh n tại phòng si u m tim Vi n Tim Mạ h Quố gi Vi t N m - B nh vi n Bạ h M i
Máy si u m tim Doppler m u CFM 800 ủ hãng VINGMED ó ầy ủ á hứ n ng th m ò si u m hi n ại như: si u m TM, si u m 2D, si u m Doppler xung, si u m Doppler li n tụ v si u m Doppler mã hóa màu. Thu th p th ng số :
- Ph n suất tống máu thất trái (EF) theo phương pháp Simpson Trong nghi n ứu n y húng t i húng t i sử ụng á h tính toán ph n số tống máu tr n si u m 2D ể ánh giá hứ n ng t m thu thất trái
Chứ n ng t m thu thất trái nh thường: EF>60%.
Chứ n ng t m thu thất trái giảm nhẹ: 50%0,05
Kh ng ó s khá i t về l m gi h i nhóm nh nh n vi m m ng ngo i tim ấp v kh ng vi m m ng ngo i tim ấp trướ khi ùng colchicin
3.3.2 Đặc i m cận l m s ng của nhóm nh- nhóm chứng
Bảng 3.12 So s nh đặc điểm cận lâm sành nhóm bệnh-nhóm chứng Đặc điểm Nhóm colchicin Nhóm chứng p
CK-MB vv (U/l) ( ± s X x) 226,83 ± 215,5 154,6 ± 176,78 0,2 hs TnT vv (ng/ml) ( ± s X x) 3,77 ± 3,6 3,02 ± 3,3 0,3 hs CRP vv (ng/ml) ( ± s X x) 2,75 ± 3,5 4,3 ± 5,9 0,1 Pro BNP vv (pg/ml) ( ± s X x) 451,2 ± 1178 1006 ± 1240 0,2
Kh ng ó s khá i t ó ý nghĩ thống k gi h i nhóm nh v nhóm hứng về nồng ộ á ấu ấn sinh họ , p>0,05.
Chứ n ng tim tr n si u m tim (EF Simpson) kh ng ó s khá i t gi h i nhóm nh-nhóm hứng, p>0,08.
Bảng 3.13 Kết quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin
Nhóm hứng ó số nh nh n u ng nhiều hơn nhưng t nh trạng u ng nhẹ hơn so với nhóm ùng colchicin.
T nh trạng u ng ó iến chuyển ở nhóm nh nh n ược dùng colchicin Tuy nhi n kh ng ó s khá i t với nhóm không dùng colchicin.
3.3.4 So sánh ặc i m cận l m s ng thời i m ra vi n
Bảng 3.14 So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm chứng Đặc điểm Nhóm colchicin Nhóm chứng P
Pr BNP (pg/ml) 495,57 ± 1155,72 495,57 ± 1355,13 0,023 hs TnT (ng/ml) 4,46 ± 4,48 4,32 ± 3,82 0,8 hs CRP (ng/ml) ± 4,03 ± 7,94
Cá hỉ số sinh họ ánh giá t nh trạng tổn thương tế o ơ tim l kh ng ó s khá i t gi h i nhóm nh hứng
Tuy nhi n, ở á hỉ số sinh họ ánh giá t nh trạng vi m tổ hứ v t nh trạng suy tim l ó s khá i t gi h i nhóm nh hứng với p 0,3
3.3.6 So sánh các i n c tim mạch trong thời gian theo dõi
Bảng 3.15 Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm chứng Đặc điểm Nhóm colchicine Nhóm chứng p
Thời gi n tái nh p vi n 2 8 0,1
Tỷ l tái nh p vi n o tr n ị h m ng ngo i tim ở nhóm hứng l cao hơn so với nhóm ùng ol hi in, nhưng s khá i t n y kh ng ó ý nghĩ thống k
Tuy nhi n ó s khá i t ó ý nghĩ thống k về tỷ l tử vong ở h i nhóm trong thời gi n nằm vi n
BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1 Tuổi Đối với nhồi máu ơ tim th ộ tuổi ng o th ti n lượng ng nặng do nh nh n tuổi ng o th ng nhiều nh phối hợp, nhiều nhánh ộng mạ h v nh ị tổn thương, nh nh n ến vi n muộn Trong nghi n ứu ủ húng t i th ộ tuổi trung nh ủ nhóm ối tượng nghi n ứu l 66,56 ± 11,72.
So sánh với ộ tuổi trung nh trong nghi n ứu ủ V n Đứ Hạnh tr n ùng ối tượng nghi n ứu l 61,4 ± 10,7 (n 6), s khá i t kh ng ó ý nghĩ thống k (p>0,05) So sánh với một số tá giả khá tr n thế giới th ộ tuổi trung nh trong nghi n ứu ủ húng t i l kh ng ó s khá i t, trong nghi n ứu ủ M ssimo l 65,3 ± 11,4 [17, 45]
N giới ị nhồi máu ơ tim thường ó ti n lượng nặng nề hơn n m giới o ó ộ tuổi mắ NMCT o hơn, nhiều nh phối hợp hơn v thường nh p vi n muộn hơn Trong á nghi n ứu tr n nhóm nh nh n ị nhồi máu ó oạn ST h nh l n, tỷ l n m giới thường o hơn rõ r t Trong nghi n ứu ủ húng t i, 50/190 nh nh n l n giới hiếm tỷ l 26,3%; tỷ l n y tương trong nghi n ứu ủ V n Đứ Hạnh (31/166, 18,7%) [4]; nhưng ó tỷ l n giới thấp hơn trong nghi n ứuủ Massimo Imazo 273/742 (37%) (p 0,05
Glu ose nh p vi n 8,9 ± 3,1 8,85 ± 5,3 > 0,05 (x ± s d ) (mmol/l)
EF (Simpson) (x ± sd) (%) 44,5 ± 10,0 45,4 ± 11,4 > 0,05 Như v y, trong nghi n ứu ủ húng t i, tỷ l nh nh n ó tiền sử t ng huyết áp, rối loạn nhịp tim, t nh trạng suy tim lú nh p vi n o ó ý nghĩ thống k trong nghi n ứu ủ V n Đứ Hạnh [4] Tuy nhi n lại kh ng ó s khá i t về tỷ l hút thuố lá, tần số tim lú nh p vi n, huyết áp t m thu nh p vi n, glu ose máu nh p vi n v ph n số tống máu thất trái (EF simpson) [4].
4.2 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
4.2.1 Mức thường gặp viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
Trong nghi n ứu n y, ó 52/190 nh nh n ượ hẩn oán vi m m ng ngo i tim ấp s u nhồi máu ơ tim ( ó ≥2 tri u hứng: u ng , tiếng ọ m ng ngo i tim, tr n ị h m ng ngo i tim tiến triển, iến ổi i n t m ồ), hiếm tỷ l 27,36% Tỷ l n y tương ương với tỷ l vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu trong nghi n ứu ủa A Aydilnalp là 23,9% (38/159) [17],
Tofler GH 20% (141/703); C Dubois 23,4% (297/1264) (p>0,05) [60], tuy nhi n tỷ l mắ vi m m ng ngo i tim s u nhồi máu trong nghi n ứu ủ húng t i o hơn trong nghi n ứu ủa Massimo Imazo 4,2% (31/742) (p< 0,001), s khá i t n y l o trong nghi n ứu ủ M ssimo hỉ l họn nh ng nh nh n NMCT v o vi n trong 24 giờ ầu v ượ n thi p ộng mạ h v nh ấp ứu [17, 33, 45]
Trong nghi n ứu ủ húng t i, nhóm 20 nh nh n n , tỷ l 38,5% Trong nghi n 42%, theo A
Aydinalp là 44% [17]. nh nh n VMNT s u NMCT ó ứu ủ M ssimo tỷ l n y l
4.2.3 Y u t ngu cơ với b nh tim mạch và VMNT sau NMCT
T ng huyết áp, ái tháo ường, hút thuố lá l m tỉ l mắ nh tim mạ h o hơn, mạ h v nh ị tổn thương nặng nề Trong nghi n ứu n y, húng t i thấy số nh nh n ó tiền sử t ng huyết áp ó tỉ l 53,8%, hút thuố lá 38,5%, rối loạn lipi máu, ái tháo ường ó tỷ l 17,5% Trong nghi n ứu ủ
M ssimo th nh nh n ó tiền sử t ng huyết áp là 52%, ái tháo ường 19%. Tuy nhi n á yếu tố nguy ơ n y ó khá i t trong nghi n ứu ủ A
Ay in lp, tỷ l t ng huyết áp l 26,3%, ái tháo ường 40%, hút thuố lá v rối loạn mỡ máu l 19,1% v 19,2% [17, 45]
4.2.4 Tình trạng suy tim lúc vào vi n và viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim