TỔNG QUAN
Đại cương về hội chứng động mạch vành cấp
Định nghĩa về hội chứng động mạch vành cấp [23], [24].
HCĐMV cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến các tổn thương có tính chất cấp tính của động mạch vành (ĐMV), chủ yếu do sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch Hiện nay HCĐMVC bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định.
1.1.1 Giải phẫu động mạch vành [4].
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) là ĐMV trái và ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ, qua trung gian là xoang Valsalva Xoang này có vai trò như một bình chứa giúp tim dễ dàng duy trì được một cung lượng mạch vành khá ổn định. ĐMV trái ĐMV phải
Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành
* Động mạch vành trái: xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ, chia ra 2 nhánh là động mạch liên thất trước và động mạch mũ cung cấp máu cho 2/3 phía trước của vách liên thất, các thành trước, thành bên và thành dưới của thất trái.
*Động mạch vành phải: xuất phát từ lá vành phải của động mạch chủ, cấp máu cho toàn bộ thất phải và 1/3 sau của vách liên thất.
- Đoạn đầu ĐMV phải cho nhánh nón và nhánh nút xoang Đa số trường hợp nhánh nút xoang được cấp máu từ ĐMV phải (60%), còn 1 số trường hợp nó được cấp máu từ động mạch mũ.
-Đoạn giữa ĐMV phải cho nhánh thất phải và nhánh bờ phải.
- Đoạn đầu ngoại biên, ĐMV phải cho nhánh động mạch liên thất sau đi ở rãnh liên thất sau, qua vách liên thất và tưới máu cho mặt dưới của tim, vách liên thất, nhóm cơ nhú dưới sau, tiếp theo, nó cho 1 hoặc vài nhánh động mạch sau bên đi ở mặt sau của tim, nó còn cho nhánh cung cấp máu cho nút nhĩ - thất.
Do đặc điểm của động mạch vành phải là cấp máu nút xoang và nút nhĩ thất Vì vậy khi bị tắc nhánh động mạch vành phải, tùy theo mức độ sẽ dẫn đến các rối loạn nhịp tim tương ứng.
1.1.2 Đặc điểm tuần hoàn động mạch vành
- Tuần hoàn mạch vành đảm bảo tưới máu cho tim hoạt động nhưng cũng chịu sự chi phối của tim Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải nên tuần hoàn vành ở tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển tim, máu tưới cho tâm thất trái chỉ có trong thì tâm trương, còn trong thì tâm thu không có tưới máu Còn tâm thất phải máu tưới đều hơn, không theo chu chuyển tim, tuy nhiên trong thì tâm thu cũng bị hạn chế hơn.
- Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành, vì vậy nếu một động mạch vành nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu sự tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng động mạch vành cấp[20].
1.1.3.1 Sự nứt vỡ của mảng vữa xơ không ổn định ở thành động mạch vành
Sự nứt vỡ của mảng vữa xơ là cơ chế thường gặp nhất của NMCT cấp
Hình 1.2 Tiến triển của mảng vữa xơ động mạch
Mảng xơ vữa bao gồm có lõi trung tâm lipid cùng với tinh thể cholesterol và các mảnh vụn tế bào hoại tử Nhân này đội nội mạc lồi vào lòng mạch, gây hẹp lòng động mạch Khi lớp vỏ xơ của nhân hoại tử, bị nứt vỡ, gây loét và xuất huyết tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với các thành phần của mảng vữa xơ gây dính, hoạt hoá và kết tụ tiểu cầu Nứt mảng vữa xơ và hoạt hoá tiểu cầu làm hoạt hoá dây truyền đông máu nội tại và ngoại sinh hình thành fibrin Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết làm tắc lòng động mạch.
Nếu sự nứt vỡ lớn thì huyết khối hình thành nhanh chóng gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV sẽ làm ngưng trệ đột ngột dòng máu đến vùng cơ tim tương ứng gây hoại tử cơ tim lan toả từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc biểu hiện lâm sàng là NMCTC có ST chênh lên Sự hoại tử này diễn ra nhanh chóng chỉ trong 30-45 phút sau khi lòng ĐMV bị lấp tắc Trung bình có khoảng 50% vùng cơ tim tương ứng bị phá huỷ trong 2h đầu và khoảng 80% ở giờ thứ 12 Tốc độ phá huỷ phụ thuộc vào tuỳ từng bệnh nhân (vai trò của tuần hoàn bàng hệ có được chi viện hay không).
Nếu sự nứt vỡ nhỏ huyết khối không gây tắc hoàn toàn ĐMV mà chỉ làm lòng động mạch hẹp đi một cách nhanh chóng sẽ gây giảm đáng kể lưu lượng vành cần thiết.Từ đó đưa đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu của Ôxy cơ tim gây ra ĐTNKÔĐ và NMCTC không ST chênh lên Ngoài ra, một số huyết khối nhỏ bắn đi xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ gây tăng men tim thì gọi là NMCTC không có ST chênh lên, còn nếu men tim không tăng thì gọi là cơn ĐTNKÔĐ.
1.1.3.2 Cản trở động mạch vành về mặt cơ học
-Sự co thắt ĐMV gây cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.
-Cầu cơ động mạch vành.
-Do sự tiến triển dần của mảng vữa xơ hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV.
-Do cục máu đông từ xa đưa tới: trong viêm nội tâm mạc, hẹp van hai lá.
1.1.3.3 Do viêm hoặc liên quan đến nhiễm trùng
Người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định dẫn đến sự dễ vỡ tạo huyết khối Hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố viêm như:
CRP, TNFα (Tumour necrosis factor alpha), interleukine 1-6 tăng cao trong hội chứng ĐMV cấp.
1.1.4 Hậu quả của hội chứng động mạch vành cấp[16]
-Gây hoại tử vùng cơ tim bị thiếu máu.
-Rối loạn chức năng co bóp của tim dẫn đến suy tim.
1.1.4.2 Hậu quả về điện học
- Vùng cơ tim bị hoại tử tạo thành các ổ ngoại vị, gây ra các BC rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp nhanh thất, rung thất
- Cắt đứt các đường dẫn truyền dẫn đến rối loạn dẫn truyền do thiếu máu nuôi dưỡng các đường dẫn truyền gây nhịp chậm xoang, nhịp nhanh xoang, nhịp bộ nối, rung nhĩ, bloc nhánh, bloc nhĩ thất
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của hội chứng động mạch vành cấp[2],
[28] * Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
- Tăng huyết áp (THA): huyết áp cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dẫn đến tổn thương và làm dày lớp nội, trung mạc thành ĐMV và gia tăng chất elastin, các yếu tố viêm, chất keo và glycosamino glycans, huyết áp cao gây tổn thương nội mạc dễ làm vỡ mảng vữa xơ và tạo điều kiện LDL-C nhỏ và đặc dễ dàng chui qua lớp nội mạc và hình thành mảng vữa xơ động mạch vành [42].
- Đái tháo đường (ĐTĐ): hậu quả trên mạch máu là do trigliceride máu cao, HDL-C thấp, béo phì và THA Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ, tiểu cầu dễ bị kích hoạt tạo thành cục máu đông [41].
Đặc điểm dịch tễ học của hội chứng động mạch vành cấp
1.2.1 Tình hình hội chứng động mạch vành cấp trên thế giới.
Theo các thống kê của tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm thế giới có khoảng 50 triệu người tử vong, mà các bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu Trong số đó chỉ tính riêng bệnh ĐMV đã có khoảng 7,2 triệu người tử vong hàng năm[62], [67].
HCĐMV cấp đã và đang là vấn đề thời sự trên toàn cầu vì nó là một cấp cứu tim mạch có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, hơn nữa có xu hướng gia tăng nhanh ở nhiều nước trên thế giới kể cả các nước đang phát triển.
Tại Mỹ, chỉ tính riêng năm 1996, có tới 1.433.000 trường hợp nhập viện vì ĐTNKÔĐ và NMCTC không có ST chênh lên, và trong năm 1997 có khoảng5.315.000 trường hợp phải đến các phòng khám cấp cứu vì đau ngực và các triệu chứng có liên quan.
Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 130 000 BN NMCTC Mặc dù đây là một nước có nền y học hiện đại nhưng tiên lượng của những BN này vẫn khá nặng nề vì tỷ lệ tử vong cao.
Gần đây, ở các nước tiên tiến, nhờ cấp cứu tốt BN ngay từ giai đoạn vận chuyển trên xe cấp cứu như: điều chỉnh các rối loạn nhịp, dùng thuốc tiêu sợi huyết sớm và áp dụng tốt các biện pháp điều trị hiện đại tại các trung tâm can thiệp ĐMV như can thiệp ĐMV cấp cứu hay mổ bắc cầu nối chủ - vành mà tỷ lệ tử vong do NMCTC đã giảm 30% trong 10 năm [58], [60].
1.2.2.Tình hình hội chứng động mạch vành cấp ở Việt Nam.
Từ 1954 đến 1963, bệnh này rất hiếm gặp ở Việt Nam, mỗi năm tất cả các bệnh viện Hà Nội và Hải Phòng chỉ gặp 1 đến 2 trường hợp[29].
Từ thập kỷ 90 trở lại đây số bệnh nhân HCĐMV cấp gia tăng khá nhanh ở Việt Nam Năm 1993, viện Tim mạch gặp 95 ca, bệnh viện Hữu Nghị gặp 66 ca Riêng thành phố Hồ Chí Minh năm 1988 có 313 ca, nhưng 4 năm sau, vào năm 1992 con số này đã tăng vọt lên 639 ca.
Từ 02/1999 đến 04/2000 tại viện Tim mạch Việt Nam theo Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng và cộng sự mới chỉ có 49 BN được chẩn đoán là HCĐMV cấp điều trị nội trú và tỷ lệ TV tại viện là 24,4% , tỷ lệ TV trong vòng 30 ngày sau khi nhập viện là 28,6%.
Từ 01/2002 đến 06/2003 cũng tại viện Tim mạch Việt Nam theo Nguyễn Quang Tuấn có 149 BN được chẩn đoán xác định HCĐMV cấp điều trị nội trú [32].
Bệnh mạch vành đã tác động tới gần 250000 người một năm và con số này sẽ còn tăng lên, dự báo đến năm 2020 sẽ chiếm 9% dân số Như vậy, tất cả các thống kê trên cho thấy số lượng bệnh nhân HCĐMV cấp ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ TV còn cao, do đó HCĐMV cấp đã trở thành một vấn đề thời sự trên toàn thế giới.
Lịch sử phát triển các phương pháp chẩn đoán RLNT trên thế giới
1903 Einthoven là người đầu tiên phát hiện ra điện kế có khả năng ghi được dòng điện hoạt động của quả tim.
1.3.2 Điện tâm đồ liên tục 24 giờ (Holter ĐTĐ)
Norman J Holter là một tiến sĩ khoa học trường đại học California ở Helana thuộc tiểu bang Montana lần đầu tiên thử nghiệm phương pháp ghi liên tục điện não đồ.
Năm 1948 cũng chính ông thử nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ.
Tháng 7/1961 Holter công bố đề tài: khả năng thực tế ghi ĐTĐ liên tục thời gian dài trên người với chiếc máy điện tim có thể mang theo người và ghi được các tín hiệu điện tim bằng sóng điện từ (nghĩa là bệnh nhân có thể hoạt động bình thường khi đang mang máy) Vào năm này Holter ĐTĐ (AECG) do Norman J Holter phát minh đầu tiên được thông báo trên tạp chí Science.
Năm 1964 chẩn đoán các rối loạn nhịp tim được coi là một chỉ định chính của phương pháp ghi ĐTĐ liên tục Đồng thời nhờ nó mà người ta xác định được mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các rối loạn nhịp tim thoáng qua.
Holter ĐTĐ 24h được ứng dụng lần đầu tiên năm 1993 tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố Hồ Chí Minh Tháng 8/1998 Viện tim mạch Quốc Gia bắt đầu sử dụng kĩ thuật này trong chẩn đoán một số rối loạn nhịp tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Holter ĐTĐ 24h vẫn tỏ ra là phương pháp lý tưởng để nghiên cứu sự thay đổi nhịp tim, nhất là những loạn nhịp tự phát nhất thời Đây là một kĩ thuật không can thiệp để chẩn đoán loạn nhịp tim rất hữu ích mà lại đơn giản, ít tốn kém từ đó đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp[5], [8].
1.3.2.1 Nguyên lý chung và chỉ định của ĐTĐ liên tục 24 giờ * Nguyên lí chung Đây là phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục trong vòng 24 giờ Các loại Holter hiện đang được sử dụng có bộ vi xử lý mạnh, các thẻ bộ nhớ cực nhanh, mạnh và phương pháp nén không mất tín hiệu, tín hiệu điện tim có thể được ghi đến 1000 mẫu mỗi giây, sau 24 giờ có thể ghi được 100 000 phức bộ QRST Dữ liệu điện tim trong
24 giờ sẽ được chuyển tải từ máy Holter vào máy tính Dữ liệu ghi được số hóa và phân tích với một hệ thống cho quay trở lại để tương tác với các bộ phận xử lý, phân tích loạn nhịp, phát hiện khoảng ST, phân tích khoảng RR, tính ra các con số trung bình và cũng có thể in ra điện tim, các bảng biểu thống kê.
Máy Holter sử dụng một hệ thống chuyển đạo lưỡng cực (một chuyển đạo âm tính, một chuyển đạo dương tính) cho mỗi đạo trình.
*Chỉ định thăm dò Holter ĐTĐ
Theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1999, Holter điện tâm đồ được chỉ định trong các trường hợp sau:
-Đánh giá những triệu chứng có thể liên quan đến rối loạn nhịp.
- Holter điện tâm đồ phát hiện loạn nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai ở bệnh nhân không có triệu chứng rối loạn nhịp.
- Khảo sát sự biến đổi nhịp để đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai ở bệnh nhân không có triệu chứng rối loạn nhịp.
-Holter điện tâm đồ đánh giá điều trị rối loạn nhịp.
-Chỉ định Holter điện tâm đồ theo dõi thiếu máu cơ tim.
*Chống chỉ định và biến chứng:
Giống như điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy, holter điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và không gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
Một số trường hợp có dị ứng vùng da dán điện cực Ngoài ra hoàn toàn không có chống chỉ định và biến chứng nào cả.
1.3.2.2 Phương pháp ghi Holter ĐTĐ
Holter ĐTĐ ghi liên tục trong 24 hay 48 giờ: Đây là kiểu ghi thông thường được áp dụng tại Việt Nam, kiểu ghi này không phụ thuộc vào tri giác bệnh nhân.
*Ƣu điểm của Holter ĐTĐ trong chẩn đoán loạn nhịp
- Có khả năng chẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao.
- Không có BC và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng rãi.
- Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp.
- Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế.
- Cho biết nhiều thông tin về nhịp tim như: nhịp nhanh nhất, nhịp chậm nhất, nhịp tim trung bình của bệnh nhân , tỷ lệ các rối loạn nhịp tim
*Nhƣợc điểm của Holter ĐTĐ trong chẩn đoán loạn nhịp
Do yếu tố gây nhiễu nên cần cẩn trọng khi đọc kết quả.
1.3.3 Phân loại các rối loạn nhịp tim[26],[37], [64].
1.3.3.1 Theo vị trí giải phẫu
Loạn nhịp xoang: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, nhịp xoang không đều, hội chứng nút xoang bệnh lý.
Rối loạn nhịp nhĩ: tim nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất (nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất).
Rối loạn nhịp tại bộ nối nhĩ thất: tim nhanh bộ nối, ngoại tâm thu bộ nối, blốc nhĩ thất.
Loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất.
1.3.3.2 Theo tần số và nhịp
Nhịp nhanh xen kẽ nhịp chậm
1.3.3.3 Theo cơ chế của loạn nhịp
Phối nhịp do rối loạn kích thích. nhịp do rối loạn dẫn truyền. hợp cả hai loại.
Phát hiện rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành
Các nghiên cứu trên thế giới
Norman J Holter lần đầu tiên nghiên cứu và thử nghiệm phương pháp theo dõi điện tim liên tục Phương pháp tiếp tục được cải tiến sau đó đã được sử dụng trong lâm sàng từ giữa những năm 1970 và một số nghiên cứu được công bố lần đầu tiên vào năm 1977 - 1978 Trong những năm 1980 - 1990, cùng với sự phát triển của tin học, ghi điện tim liên tục theo phương pháp Holter ngày càng hoàn thiện và có giá trị trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh tim mạch.
Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT và đột tử rất cao Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24 - 48 giờ), điện tim Holter cho phép phát hiện và phân tích các RLNT đầy đủ và chính xác Theo dõi cho 1071 bệnh nhân NMCT trong 4 năm, Marchioli R và CS (2001) khẳng định Holter 24h rất có giá trị để theo dõi và phát hiện những rối loạn nhịp tim nguy hiểm để có hướng can thiệp và điều trị cho những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao
Theo nghiên cứu của Jeldis S M, trong 518 bệnh nhân được mắc Holter ĐTĐ thi tỷ lệ gặp RLNT là 82% Trong đó tỷ lệ NTT/T phát hiện được là 70%, tỷ lệ NTT/N là 44%, các rối loạn nhịp khác có tỷ lệ thấp hơn [46].
Colivicchi: nghiên cứu trên 45 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp tỷ lệ gặp RLNT là 89,2% [41].
Gần đây Giglioli C và cộng sự nghiên cứu trên 90 bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da thấy 21% bệnh nhân rối loạn nhịp thất độ IVb theo phân lọai Lown Schwab J.O nghiên cứu kết quả Holter điện tim 24 giờ của 400 bệnh nhân NMCT sau can thiệp mạch vành phát hiện 10% bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh thất thoáng qua và có mối liên quan giữa RLNT và phân số tống máu thất trái.
Cùng với các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim nhiều tác giả đang chú ý tới giá trị của điện tim trong đánh giá quá trình tái tưới máu mô cơ tim sau can thiệp động mạch vành, Marc J đã chứng minh trên điện tim ngay sau can thiệp động mạch vành thành công ST còn giữ mức chênh trên 50% so với trước can thiệp là biểu hiện của hư hại tuần hoàn vi mạch mô cơ tim, tiên lượng xấu cho khả năng phục hồi chức năng thất trái sau NMCT.
Nhóm Heper G cũng cho rằng có mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất xuất hiện sau can thiệp tái tưới máu với sự tồn tại của ST chênh và kết hợp 2 yếu tố này rất có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân sau NMCT.
Các nghiên cứu trong nước
Phan Bích Hường (2002): nghiên cứu trên 46 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất thấy NTT/T xuất hiện chủ yếu nhiều vào ban ngày hơn là ban đêm Tác giả này còn tìm thấy mối tương quan khá chặt chẽ giữa tần số NTT/T/ giờ và NNT 24 giờ và giữa tần số NNT 24 giờ và NTT/T chùm đôi.
Trong nghiên cứu của tác giả này thì NTT/T lẻ tẻ gặp ở tất cả các đối tượng, NTT/T nhịp đôi, nhịp ba gặp phổ biến chiếm 76,1% [13].
Hoàng Phương (2005): nghiên cứu trên 45 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội
TM thì tỷ lệ RLNT nói chung là 80% Trong đó NTT/N chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng là tỷ lệ rối loạn nhịp tim nói chung NTT/T chiếm tỷ lệ 55,6% Các rối loạn nhịp khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như rung nhĩ: 4,4% ; blốc nhĩ thất: 6,7% Theo tác giả NTT/N thường gặp hơn NTT/T [21].
Nguyễn Thị Thêm (2010) : nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tới 96,8% bệnh nhân có rối loạn nhịp [25].
Trần Thị Thanh Thủy (2011): nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ thấy: tỷ lệ NTT/T ở người bình thường từ 46- 86 tuổi là 48% [26].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Theo phương pháp mô tả, tiến cứu cắt ngang.
Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: n= +1 n: số lượng đối tượng cần nghiên cứu
Z = 1,96 với mức tin cậy là 95% (ngưỡng 0,05) p = 0,96 ( tỷ lệ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp) [25]. q = 1-p e= 0,05 (ngưỡng chính xác) Áp dụng công thức ta có n= 60
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu và cách thức tiến hành
Mục tiêu Biến số - chỉ số Định nghĩa Phương pháp thu nghiên cứu nghiên cứu biến số và chỉ số thập thông tin
1 Mô tả triệu Tuổi Tuổi theo năm chứng lâm Giới Nam và nữ sàng, cận lâm Địa giới Thành thị-nông thôn sàng của BN Cân nặng Cân
BMI Cân nặng/(chiều cao) 2
CK-MB XN sinh hóa
Cholesterol XN sinh hóa Triglycerid XN sinh hóa
HDL-C XN sinh hóa Đường máu XN sinh hóa Acid Uric máu XN sinh hóa
Tần số tim Mắc điện tim
EF Chức năng tâm thu thất trái
Hỏi Hỏi Hỏi Cân bàn Thước dây Tính theo công thức
Thước dây Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số Lấy giá trị số
Lấy chỉ số trên SA
Mục tiêu Biến số - chỉ số Định nghĩa Phương pháp thu nghiên cứu nghiên cứu biến số và chỉ số thập thông tin
2 Phân tích Rối loạn nhịp tim Mắc điện tim Hình ảnh ĐTĐ kết quả và Phân độ ngoại Mắc điện tim Hình ảnh ĐTĐ- tần các yếu tố tâm thu thất theo suất NTT liên quan Lown đến kết quả Phân loại tuổi ≥ 60 tuổi ; 50 Lấy chỉ số trên SA giờ ở BN Vị trí NMCT Mắc điện tim Hình ảnh ĐTĐ
HCĐMVC CPK XN sinh hóa Lấy giá trị số
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
Các BN đều được hỏi bệnh và khám lâm sàng toàn diện, làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng (Phụ lục 1) Chúng tôi quan tâm đến các biến số lâm sàng sau:
* Các YTNC bệnh mạch vành
-Tuổi, giới, địa giới hành chính.
-Tình trạng hút thuốc lá.
- Béo phì: để đánh giá tình trạng quá cân và béo phì, tiến hành đo chiều cao, cân nặng theo quy ước kinh điển và do 1 người đo, tính chỉ số BMI (Body Mass Index). Phân loại theo WHO áp dụng cho khu vực Châu Á Thái Bình Dương năm 2004:[68]
- Tiền sử THA: bệnh nhân được chẩn đoán là THA theo JNC VII (2003) [58] THA khi: HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Tiền sử ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ theo WHO (1999) [70]: khi đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l và làm 2 lần.
- Rối loạn lipid máu: dựa theo phân loại NCEP-ATP III của chương trình giáo dục sức khoẻ quốc gia Mỹ năm 2001[69]:
+Tăng Cholesterol máu: khi > 5,2 mmol/l
+Tăng Triglycerid máu: khi > 1,7 mmol/l
+Giảm HDL-C máu (High Density Lipoprotein Cholesterol): khi < 1,0 mmol/l +Tăng LDL-C máu (Low Density Lipoprotein Cholesterol): khi > 3,4 mmol/l
-Tiền sử gia đình bị BMV sớm: nam giới < 55 tuổi, nữ giới < 65 tuổi.
-Cơn đau thắt ngực: phân loại theo hiệp hội Tim mạch Canada (CSS)
-Các biến chứng hay gặp do nhồi máu cơ tim gây nên:
+Suy tim: đánh giá mức độ suy tim theo phân độ Killip
-Độ I: không có ran ẩm ở 2 đáy phổi.
-Độ II: ran ẩm đến 1/3 đáy phổi.
-Độ III: ran ẩm đến nửa đáy phổi.
-Độ IV: phù phổi cấp hoặc sốc tim.
+Tai biến mạch máu não
+Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản: tiến hành làm điện tim ngay khi bệnh nhân nhập viện tại khoa Tim mạch bằng máy điện tim Cardiofax 3 cần của hãng NihonKohden Nhật Bản.
- Điện tâm đồ liên tục (holter điện tim) 24 giờ: bằng máy BTL của Anh, xuất xứ của Bungari, với phần mềm MEW cung cấp để phát hiện các rối loạn nhịp Bệnh nhân được lắp máy holter điện tim 24 giờ ngay giờ đầu tiên khi nhập viện, sau khi đã được kiểm tra bằng máy điện tâm đồ thông dụng 12 chuyển đạo.
- Các tiêu chí đánh giá các rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ thông dụng 12 chuyển đạo và điện tâm đồ liên tục 24 giờ: [46], [57].
-Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang: có ba dấu hiệu chính:
Có sóng P đứng trước các phức bộ QRST.
Sóng P đó cách QRS một khoảng PQ không thay đổi (0,11-0,2s).
P dương ở D 1, V 5 , V 6 và âm ở aVR (trừ trường hợp tim sang phải)
- Nhịp nhanh xoang: tần số tim > 100 chu kì/ phút.
- Nhịp chậm xoang: tần số tim < 60 chu kì/ phút.
-Hội chứng nút xoang bệnh lý: gồm một hoặc nhiều các dấu hiệu sau:
Nhịp chậm xoang nặng nề.
Ngừng xoang có hoặc không có nhịp thoát bộ nối: sóng P bình thường, có đoạn ngừng xoang dài không phải là bội số của các đoạn PP bình thường.
Blốc xoang nhĩ: trên cơ sở một điện tâm đồ nhịp xoang, bỗng mất hẳn đi một hay hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST Thời gian của khoảng ngừng tim đó gấp hai hay ba lần một khoảng PP cơ sở.
Khoảng PQ ngắn lại (< 0,12s) Phức bộ QRS thường ≥ 0,11s
Xuất hiện sóng delta: đoạn trát đậm ở đầu phức bộ QRS.
Đoạn STT biến đổi thứ phát (trái chiều với sóng delta).
Sóng P không còn và được thay thế bởi sóng F có đặc điểm:
Tần số khoảng 300/phút, rất đều nhau, khoảng FF ≈ 0,2s.
Hình dạng, biên độ, thời gian các sóng F khá giống nhau.
Thất đồ thường có dạng bình thường giống QRS ngoài cơn.
Sóng P không còn và được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f có đặc điểm:
Tần số sóng f nhanh chậm không đều từ 400 - 700 chu kì/phút.
Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
+Nhịp thất rất không đều: thể hiện hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tim nhanh trên thất : chuỗi 3 NTT trên thất liên tiếp trở lên
Tim nhanh thất thực chất là một chuỗi các ngoại tâm thu liên tiếp Hội tim mạch New York coi chuỗi 3 ngoại tâm thu liên tiếp trở lên gọi là tim nhanh thất.
Khi cơn tim nhanh thất kéo dài trên 30 giây gọi là tim nhanh thất bền bỉ, còn dưới 30 giây gọi là tim nhanh thất không bền bỉ.
PQ dài trên 0,2s, thường từ 0,22 - 0,48s.
Khoảng PR không thay đổi.
Mỗi sóng P đều có một QRS đi sau.
Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach (Mobitz 1)
Trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho tới khi có một sóng P bị blốc, sau đó lại bắt đầu chu kỳ khác.
Có sự ngắn dần của khoảng RR trong một chu kỳ cho tới khi có sóng P bị blốc.
Khoảng RR có sóng P bị blốc ngắn hơn hai khoảng
PP Blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobitz 2
Blốc sóng P thường kỳ hoặc gián đoạn không với hiện tượng Wenckebach.
Khoảng PR trong các nhát bóp được dẫn truyền xuống thất đều bằng nhau và không thay đổi mặc dù trị số của nó có thể bình thường (≤ 0,2s) hoặc dài hơn bình thường (> 0,2s).
Tần số của thất (QRS) thường chậm, có thể là 40-60 chu kì/phút).
Tần số nhĩ (sóng P) nhanh hơn tần số thất Nhịp nhĩ thường do chủ nhịp ở nút xoang chỉ huy và các khoảng PP đều nhau.
Giữa nhĩ và thất không có liên hệ gì nhau nên ta thấy sóng P lúc đứng trước, lúc đứng sau, có lúc chồng lên phức bộ QRS.
Ngoại tâm thu thất (NTT/T)
Nhát bóp ngoại tâm thu thất đến sớm so với nhịp cơ sở (RR’< RR).
Thất đồ Q’R’S’ của NTT giãn rộng (> 0,13s), bất thường về hình dạng, méo mó có móc khác hẳn QRS cơ sở.
S’T’T’ trái chiều với Q’R’S’ và thường nghỉ bù so với nhịp xoang.
+NTT trên thất (NTT nhĩ)
P’ đến sớm so với nhịp cơ sở, tức khoảng PP’ 30 nhịp/ giờ.
Độ III : NTT/T đa dạng.
Độ IV : NTT/T đi thành chùm.
Độ IVa : NTT/T đi thành chùm đôi.
Độ IVb : NTT/T đi thành chùm ba trở lên.
Độ V : NTT/T có hiện tượng R/T. Đánh giá Holter ĐTĐ 24 giờ dựa theo các hằng số tim mạch bình thường[7], [21].
+Tần số tim trung bình ban ngày: 70-100 chu kì / phút.
+Tần số tim trung bình ban đêm: 50-70 chu kì / phút.
+Tần số tim tối thiểu ban đêm: 40 chu kì / phút.
+Tần số tim tối đa khi gắng sức: 220-tuổi.
+Từ 20-40 tuổi: < 10 NTT/N trong 24 giờ.
+Từ 40-60 tuổi: < 100 NTT/N trong 24 giờ.
+Trên 60 tuổi: < 1000 NTT/N trong 24 giờ.
+Dưới 50 tuổi: < 100 NTT/T trong 24 giờ, < 2 ổ, không có NTT/T đi liền nhau. + Trên 50 tuổi: < 200 NTT/T trong 24 giờ, tối đa 2 NTT/T đi liền nhau, 60%
Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF ≤ 60%
Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF ≤ 50%
Chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều: EF ≤ 40%
2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu nghiên cứu
Các số liệu được phân tích và xử lý bằng chương trình SPSS 16.0
-Các tham số là biến liên tục được tính theo công thức: X SD
-Các tham số là biến định tính được tính theo tỷ lệ %.
-Để so sánh 2 giá trị trung bình dùng test T-Student.
-Để so sánh 2 biến định tính dùng thuật toán khi bình phương ( 2 )
-Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Bệnh nhân, gia đình BN cho phép và đồng ý hợp tác làm nghiên cứu.
Nghiên cứu góp phần chăm sóc, theo dõi BN và tiên lượng các biến cố tim mạch ở BN sau NMCT, không vì mục đích nào khác.
- Các cán bộ tham gia nghiên cứu là những bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng có kinh nghiệm về lâm sàng và chăm sóc bệnh nhân, được tập huấn chuyên môn kỹ, tham gia cùng chúng tôi làm nghiên cứu này.
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, làm tại khoa Huyết học, Sinh hoá bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
- Holter điện tâm đồ 24 giờ, điện tim thông dụng 12 chuyển đạo, siêu âm tim được làm trực tiếp tại khoa Tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả holter điện tim đồ 24 giờ và một số các yếu tố liên quan
Bảng 3.11: Đặc điểm chung điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm ĐTĐ
Holter ĐTĐ 24 giờ ĐTĐ thông dụng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) p
Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim ở nhóm holter điện tim 24 giờ chiếm 88,58%, cao hơn hẳn so với nhóm điện tâm đồ thông dụng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p