Luận văn đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả holter điện tâm đồ 24 giờ ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN PHẠM THỊ THÚY LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN – NĂM 2014 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN PHẠM THỊ THÚY LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP CHUYÊN NGHÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 62 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2014 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương hội chứng động mạch vành cấp 1.2 Đặc điểm dịch tễ học hội chứng động mạch vành cấp 25 1.3 Lịch sử phát triển phương pháp chẩn đoán RLNT giới 27 1.4.Phát rối loạn nhịp tim bệnh nhân hội chứng động mạch vành 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .46 3.3 Kết holter điện tim đồ 24 số yếu tố liên quan 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.2 Bàn luận đặc điểm LS CLS đối tượng nghiên cứu 62 4.3 Bàn luận đặc điểm rối loạn nhịp tim số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim đối tượng nghiên cứu 67 KẾT LUẬN .74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới .44 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo khu vực 45 Bảng 3.4: Các yếu tố nguy nhóm đối tượng nghiên cứu .45 Bảng 3.5: Huyết áp nhóm bệnh nhân 47 Bảng 3.6: Tần số tim nhóm bệnh nhân .48 Bảng 3.7: Phân loại mức độ suy tim bệnh nhân nhập viện 48 Bảng 3.8: Kết số xét nghiệm máu bệnh nhân 50 Bảng 3.9: Các rối loạn vùng siêu âm tim 51 Bảng 3.10: Chức tâm thu thất trái siêu âm .51 Bảng 3.11: Đặc điểm chung điện tâm đồ đối tượng nghiên cứu .52 Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim nhóm đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.13: Tần số tim holter điện tâm đồ 24 .53 Bảng 3.14: Rối loạn nhịp tim holter điện tâm đồ 24 53 Bảng 3.15: Liên quan rối loạn nhịp nhóm nghiên cứu 54 Bảng 3.16: Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown 55 Bảng 3.17: Liên quan tuổi rối loạn nhịp tim .55 Bảng 3.18: Liên quan giới rối loạn nhịp tim .56 Bảng 3.19: Liên quan tình trạng suy tim rối loạn nhịp tim 57 Bảng 3.20: Liên quan rối loạn nhịp vị trí tổn thương động mạch vành 57 Bảng 3.21: Liên quan rối loạn nhịp tim men tim 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp 46 Biểu đồ 3.2: Phân độ đau ngực bệnh nhân nhập viện 46 Biểu đồ 3.3: Mức huyết áp vào viện bệnh nhân 47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ biến chứng BN hội chứng động mạch vành cấp 49 DANH MỤC HÌNH MINH HỌA Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành Hình 1.2 Tiến triển mảng vữa xơ động mạch .5 Hình 1.3 Điện tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp 10 Hình 1.4 Điện tim bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định 10 Hình 1.5 Đánh giá chức tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson 12 Hình 1.6 Đoạn ngừng xoang 17 Hình 1.7 Rung nhĩ 18 Hình 1.8 Tim nhanh nhĩ 18 Hình 1.9 Tim nhanh thất 19 Hình 1.10 Blốc nhĩ thất cấp 20 Hình 1.11 Ngoại tâm thu thất 21 Hình 1.12 Ngoại tâm thu nhĩ 21 Hình 1.13 Ngoại tâm thu thất nhịp đơi 22 Hình 1.14 Ngoại tâm thu thất nhịp ba 22 Hình 1.15 Ngoại tâm thu thất chùm đơi 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm cuối kỷ XX trở lại mơ hình bệnh tật tồn cầu có nhiều thay đổi Các bệnh lý nhiễm trùng có xu hướng giảm dần, thay vào bệnh lý tim mạch chuyển hoá ngày chiếm ưu hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) trở thành nguyên nhân gây tử vong nước phát triển số nước phát triển Đây cấp cứu tim mạch mang tính thời tồn cầu đặc biệt nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao có xu hướng gia tăng nhanh chóng thập kỷ [14] Nhiều nghiên cứu khẳng định nguyên nhân gia tăng tăng cao yếu tố nguy mạch vành: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu…[36], [38], [40] Biểu HCĐMVC đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) nhồi máu tim cấp (NMCTC) Bệnh gây tử vong cao mà để lại nhiều di chứng nguy hiểm cho bệnh nhân (BN), làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống chi phí cho việc điều trị chăm sóc [63] Tại Pháp, năm có khoảng gần 130000 người bị NMCTC số tử vong bệnh lý không 15% Chi phí cho điều trị HCĐMVC chiếm phần không nhỏ quỹ y tế Tại Việt Nam, trước NMCT gặp, song năm gần bệnh có khuynh hướng tăng lên rõ rệt trở thành vấn đề thời Theo thống kê Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7,7%, 1,02% tử vong hội chứng động mạch vành cấp [14] Với tiến vượt bậc nghành Tim mạch học can thiệp làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể nhồi máu tim Có nhiều biến chứng xảy bệnh nhân HCĐMV cấp như: suy tim, rối loạn nhịp tim, TBMM não Để chẩn đốn xác rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền, phương pháp ghi Holter ĐTĐ 24h tỏ hiệu Phương pháp thử nghiệm thành công năm 1948 bác sĩ Norman J Holter ứng dụng vào lâm sàng từ năm 60 để chẩn đoán rối loạn nhịp tim Năm 2013, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang bắt đầu ứng dụng holter điện tim chẩn đoán, tiên lượng rối loạn nhịp tim Ở Bắc Giang, HCĐMV cấp ngày tăng, chưa có cơng trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim holter điện tâm đồ 24 bệnh nhân HCĐMV cấp Do với mong muốn đóng góp vào việc tìm hiểu rối loạn nhịp tim bệnh nhân HCĐMV cấp để nâng cao hiệu chẩn đoán, tiên lượng, điều trị, hạn chế biến chứng bệnh nhân HCĐMV cấp, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Phân tích kết yếu tố liên quan đến kết holter điện tâm đồ 24 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng hội chứng động mạch vành cấp Định nghĩa hội chứng động mạch vành cấp [23], [24] HCĐMV cấp thuật ngữ đề cập đến biểu lâm sàng có liên quan đến tổn thương có tính chất cấp tính động mạch vành (ĐMV), chủ yếu nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch Hiện HCĐMVC bao gồm: nhồi máu tim cấp, đau thắt ngực không ổn định 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành [4] Cơ tim nuôi dưỡng động mạch vành (ĐMV) ĐMV trái ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ, qua trung gian xoang Valsalva Xoang có vai trị bình chứa giúp tim dễ dàng trì cung lượng mạch vành ổn định ĐMV trái ĐMV phải Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành * Động mạch vành trái: xuất phát từ vành trái động mạch chủ, chia nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ cung cấp máu cho 2/3 phía trước vách liên thất, thành trước, thành bên thành thất trái * Động mạch vành phải: xuất phát từ vành phải động mạch chủ, cấp máu cho toàn thất phải 1/3 sau vách liên thất - Đoạn đầu ĐMV phải cho nhánh nón nhánh nút xoang Đa số trường hợp nhánh nút xoang cấp máu từ ĐMV phải (60%), số trường hợp cấp máu từ động mạch mũ - Đoạn ĐMV phải cho nhánh thất phải nhánh bờ phải - Đoạn đầu ngoại biên, ĐMV phải cho nhánh động mạch liên thất sau rãnh liên thất sau, qua vách liên thất tưới máu cho mặt tim, vách liên thất, nhóm nhú sau, tiếp theo, cho vài nhánh động mạch sau bên mặt sau tim, cịn cho nhánh cung cấp máu cho nút nhĩ - thất Do đặc điểm động mạch vành phải cấp máu nút xoang nút nhĩ thất Vì bị tắc nhánh động mạch vành phải, tùy theo mức độ dẫn đến rối loạn nhịp tim tương ứng 1.1.2 Đặc điểm tuần hoàn động mạch vành - Tuần hoàn mạch vành đảm bảo tưới máu cho tim hoạt động chịu chi phối tim Tuần hoàn mạch vành diễn khối rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu tuần hoàn vành thay đổi nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh tâm thất phải nên tuần hoàn vành tâm thất trái thay đổi theo chu chuyển tim, máu tưới cho tâm thất trái có tâm trương, cịn tâm thu khơng có tưới máu Cịn tâm thất phải máu tưới hơn, khơng theo chu chuyển tim, nhiên tâm thu bị hạn chế - Có hệ thống nối thơng động mạch vành, động mạch vành bị tắc tưới máu cho vùng tim bị ngừng trệ, tắc nghẽn kéo dài gây hoại tử tim 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hội chứng động mạch vành cấp[20] 1.1.3.1 Sự nứt vỡ mảng vữa xơ không ổn định thành động mạch vành Sự nứt vỡ mảng vữa xơ chế thường gặp NMCT cấp Hình 1.2 Tiến triển mảng vữa xơ động mạch 10 Mảng xơ vữa bao gồm có lõi trung tâm lipid với tinh thể cholesterol mảnh vụn tế bào hoại tử Nhân đội nội mạc lồi vào lòng mạch, gây hẹp lòng động mạch Khi lớp vỏ xơ nhân hoại tử, bị nứt vỡ, gây loét xuất huyết tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với thành phần mảng vữa xơ gây dính, hoạt hoá kết tụ tiểu cầu Nứt mảng vữa xơ hoạt hoá tiểu cầu làm hoạt hoá dây truyền đơng máu nội ngoại sinh hình thành fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển, hoàn thiện bền vững cục huyết làm tắc lòng động mạch Nếu nứt vỡ lớn huyết khối hình thành nhanh chóng gây tắc hồn tồn lịng ĐMV làm ngưng trệ đột ngột dòng máu đến vùng tim tương ứng gây hoại tử tim lan toả từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc biểu lâm sàng NMCTC có ST chênh lên Sự hoại tử diễn nhanh chóng 30-45 phút sau lịng ĐMV bị lấp tắc Trung bình có khoảng 50% vùng tim tương ứng bị phá huỷ 2h đầu khoảng 80% thứ 12 Tốc độ phá huỷ phụ thuộc vào tuỳ bệnh nhân (vai trị tuần hồn bàng hệ có chi viện hay không) Nếu nứt vỡ nhỏ huyết khối không gây tắc hồn tồn ĐMV mà làm lịng động mạch hẹp cách nhanh chóng gây giảm đáng kể lưu lượng vành cần thiết.Từ đưa đến cân cung cầu Ôxy tim gây ĐTNKƠĐ NMCTC khơng ST chênh lên Ngoài ra, số huyết khối nhỏ bắn xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử vùng tim nhỏ gây tăng men tim gọi NMCTC khơng có ST chênh lên, cịn men tim khơng tăng gọi ĐTNKƠĐ 1.1.3.2 Cản trở động mạch vành mặt học - Sự co thắt ĐMV gây đau thắt ngực kiểu Prinzmetal - Cầu động mạch vành - Do tiến triển dần mảng vữa xơ tái hẹp sau can thiệp ĐMV - Do cục máu đông từ xa đưa tới: viêm nội tâm mạc, hẹp van hai 1.1.3.3 Do viêm liên quan đến nhiễm trùng Người ta tìm thấy chứng viêm mảng vữa xơ không ổn định dẫn đến dễ vỡ tạo huyết khối Hiện có nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố viêm như: