Bài giảng Viên tụy cấp - Trần Công Hoan

VIÊM TỤY CẤP TRẦN CÔNG HOAN BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIT C H NI I CNG VTC tình trạng viêm cấp tính tụy với việc giải phóng men tụy, tự động phá huỷ tuyến tụy Thực chất tụy tấy đỏ, mà phù nề, hoại tử, chảy máu nhiều nguyên nhân, viêm hậu tình trạng VTC cấp cứu bụng thờng gặp Diễn biến âm thầm, gây nhiều BC nguy hiểm tỷ lệ tử vong cao Cần phải thận trọng chẩn đoán, theo dõi điều trị I CNG Hai thể lâm sàng:  VTC lành tính cịn gọi thể phù tụy  VTC nặng thể hoại tử chảy máu (15 %) tiên lượng phụ thuộc vào tổn thương quanh tụy Giữa thể cịn có nhiều thể trung gian, khơng có song hành dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa tổn thương hình ảnh ĐẠI CƯƠNG  Vấn đề VTC chẩn đốn thể bệnh, mức độ tổn thương để định phương thức điều trị  Có nhiều phương tiện chẩn dốn hình ảnh Xquang, SÂ, CLVT, CHT Trong hoàn cảnh VN SÂ, CLVT đóng vai trị quan trọng chẩn đoán tiên lượng bệnh  Ngày CLVT kỹ thuật để chẩn đốn, tiên lượng theo dõi để phát biến chứng, số trường hợp hướng dẫn XQ can thiệp  Chụp CHT cần thiết để làm bilan nguyên nhân GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Người ta phân chia thể VTC tùy thuộc vào xuất tổ chức hoại tử: VTC phù nề VTC hoại tử chảy máu  VTC phù nề (không hoại tử) thể:  VTC xung huyết phù: Tụy tấy sưng, cương máu, phù Trên lĩnh vực tổ chức học vách thuỳ, mô quanh tụy tổ chức xung huyết mao mạch phù tổ chức kẽ Có thể giai đoạn đầu hoại tử chảy máu  VTC thể kẽ: Xác định dạng đại thể Trên lĩnh vực tổ chức học có xung huyết mao mạch, phù kẽ, viêm nhiêm xâm lấn đa dạng  VTC mưng mủ, biểu thể nhiều ổ apxe viêm tấy tụy GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy lan rộng nhanh tới mạc tạng ổ bụng Về mặt đại thể tụy sưng tấy, có ổ chảy máu bị căng lớp chảy máu hợp lưu lại Tụy màu xám hoại tử, đỏ chảy máu vàng hoại tử nang tuyến, thường phối hợp với huyết khối TM, đảo Langerhans không bị tổn thương  Nếu tiến triển 36 tổn thương lan rộng khắp tụy, ổ bụng dạng vảy nến  Các tạng ổ bụng: Tổn thương hoại tử chảy máu  Diễn biến thay đổi: Hoại tử tuyến biến mất, tổ chức hóa, vơi hố Biến chứng thấy giả nang hoại tử, xơ hóa SINH LÝ BỆNH  Có thuyết giải thích chế làm hoạt hóa trypsin tụy bệnh lý VTC sỏi mật giun Sỏi giun làm tắc đường mật bóng Vater làm dịch mật dịch tá tràng trào ngược vào ống Wirsung, hoạt hóa men trypsin gây VTC  Trên chế VTC nguyên nhân sỏi, giun phẫu thuật lấy sỏi giun dẫn lưu đường mật mang lại kết tốt SINH LÝ BỆNH  Những cơng trình nghiên gần cho thấy men tiêu protein tụy trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase phospholipase A tụy tiết dạng tiền men cần hoạt hóa có tác dụng tiêu huỷ protein Trypsin có vai trị trung tâm hoạt hóa  Đầu tiên trypsin hoạt hóa men enterokinase tiết từ tá tràng, sau trypsin hoạt hóa men tiêu protein khác LÂM SÀNG  Triệu chứng năng: • Đau bụng • Nơn, bí trung đại tiện • Sốt: Ngồi ngun nhân sỏi giun, BN thường khơng sốt  Triệu chứng tồn thân • Thể nhẹ: Nói chung khơng trầm trọng • Thể nặng: Biểu choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy mạch, tình trạng tồn thân nặng LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể: • Bụng chướng • Đau bụng rốn có phản ứng thành bụng • Điểm sườn lưng đau: Được mô tả từ 1906 Mayo Robson Korte, Tôn Thất Tùng nhấn mạnh dấu hiệu coi dấu hiệu quan trọng • Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tím mạng sườn quanh rốn biểu chảy máu tụy quanh tụy T1W Nang giả tụy chảy máu T2W Sự di chuyển ổ dịch - ổ dịch dẫn lưu ngồi - Nó nằm tất khoang ổ bụng, nhu mơ, vùng tiểu khung lồng ngực… Nó gây chèn ép ống tiêu hốá làm hẹp ống tiêu hóa, chèn ép niệu quản Di chuyển ổ dịch hoại tử Nhiễm trùng Chẩn đoán viêm nhiễm lúc đầu dựa vào lâm sàng (đau sốt) xét nghiệm (tăng BC) Trên hình ảnh: Có thể thấy tăng tỷ trọng giả nang dạng khơng đồng Có dấu hiệu gợi ý khơng đặc hiệu Hơi thơng với ống tiêu hốá điều trị khơng nhiêm trùng Vỡ nang: Khi khơng thấy hình giả nang mà thấy dịch ổ bụng BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Chảy máu: BN đau, tăng thể tích thay đổi dạng cấu trúc bên ổ dịch (tăng âm tăng tỷ trọng) Ăn mòn mạch máu trực tiếp Giả phồng ĐM: Hay gặp ĐM lách, ĐM tụy nhánh ĐM tụy Cần thiết phải chụp mạch máu để định phẫu thuật hay endovasculaire Huyết khối: TM mạc treo hay TM lách Thông động tĩnh mạch GIẢ PHỒNG ĐM LÁCH -C +C Giả phồng ĐM lách Giả phồng ĐM lách DẪN LƯU NANG GIẢ Điều trịTỤY nang giả tụy nhiễm trùng chèn ép bắt buộc Sử kim dẫn lưu kính lớn (10-14French), rửa hàng ngày đặt hết dịch Nang giả tụy không sau dẫn lưu biểu có tượng dị điều trị Nang giả tụy chảy máu? Có cần phải điều trị với tất nang giả tụy? Chỉ định dẫn lưu: - Tồn tuần - ĐK >5cm - Có biến chứng nhiễm trùng chảy máu vỡ ổ bụng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA  Hồi sức tình tràng sốc  Giảm đau  Ngày đầu: Hút dịch dày làm giảm bớt dịch dày có tính chất axit để ức chế tiết secretin tá tràng  Giảm tiết tụy: Không cho BN ăn uống hút dịch dày, nuôi dưỡng đường TM  Các thuốc ức chế men tụy ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA  Chỉ định đặt có chẩn đốn ngun nhân rõ ràng có biến chứng cần can thiệp  Có sỏi giun OMC túi mật: Mở thông OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr, dẫn lưu hậu cung mạc nối  Nếu khơng có sỏi giun đường mật: Mở thơng túi mật làm giảm áp đường mật, dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu ổ hoại tử XQUANG CAN THIỆP TRONG VTC Chọc ổ dịch để làm chẩn đoán vi khuẩn Dẫn lu dòng chảy hoại tử (?) Embolisation đối víi pseudoanÐvrysmes KẾT LUẬN  Ngày CĐHA đóng vai trị quan trọng chẩn đốn tiên lượng dịnh phương pháp điều trị VTC  Siêu âm thăm khám dễ dàng thực hiện, thăm khám BN có HC bụng cấp tính  CLVT để khẳng định chẩn đốn, cho phép tiên lượng hướng điều trị  Các kỹ thuật bổ xung khác siêu âm Doppler, siêu âm nội soi để phát biến chứng hướng dẫn chọc dò dẫn lưu TRÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI