Bài giảng VIÊM TỤY CẤP

VIÊM TỤY CẤP   MỤC TIÊU        Kể nhóm nguyên nhân gây VTC Trình bày chế bệnh sinh VTC Mơ tả triệu chứng lâm sàng VTC Nêu xét nghiệm giúp chẩn đốn VTC Trình bày yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp Trình bày chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt Nêu nguyên tắc điều trị TUYẾN TỤY ĐẠI CƯƠNG    Tụy nằm sau dày, tá tràng lách Là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết Tụy ngoại tiết tiết : + Dịch tiêu hóa + Men tiêu hóa → Tham gia vào q trình tiêu hóa thức ăn Dịch tụy     Bài tiết có nhũ trấp vào phần ruột non Chứa loại men TH: protein, glucid, lipid HCO3- Bài tiết dạng dạng tiền men ( khơng hoạt động ) Enterokinase hoạt hóa men tụy thành dạng hoạt động ( tá tràng ) ĐẠI CƯƠNG - VTC cấp cứu Nội - Ngoại khoa - Tỉ lệ tử vong 10% - Thể nhẹ ( 80 – 90 % ) - Thể nặng ( 10 – 20% ) NGUYÊN NHÂN * Nhiều nguyên nhân gây VTC : Bệnh lý đường mật : 50-70%   Rượu : - 20% VTC tăng Triglyceride * Không rõ nguyên nhân : 20 % NGUYÊN NHÂN  Các nguyên nhân gặp Chấn thương vùng bụng ( từ ngồi phẫu thuật ) - Các bệnh gây tổn thương mạch máu nhỏ:tiểu đường, lupút đỏ - Các bệnh có tăng lipide máu: HCTH, tăng TG - Tăng calci huyết: cường tuyến cận giáp - Nhiễm siêu vi ( quai bị , CMV , EBV ) - Do thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide , Methyl-dopa , Tetracycline - Do dị ứng - NGUYÊN NHÂN Rượu Sỏi mật Tăng Triglycerid KRNN Chúng 30% 10% 14% 46% Ngô Dũng Cường 44,7% 21,3% 2,1% 31,9% Hoàng Trọng Thảng 47,37% 15,79% - 13,16% Nguyễn Việt Hùng 42,7% 16% 9,3% 26,6% Võ T Hồng Ngân 21,2% 9,1% 15,25% 54,5% Ellen Andersson 14,29% 63,62% Nguyên nhân 14,29% CƠ CHẾ BỆNH SINH VTC tiến trình tự huỷ mơ tụy men tụy Bình thường - Tụy tiết tiêu hóa: amylase, lipase, proteases, trysin - Tụy tự bảo vệ không bị phá hủy men tụy   CẬN LÂM SÀNG Tỷ số hệ số thải Amylase / Creatinin ( ACR ): Amylase (urine) Creatinine ( serum ) ACR = X X 100 Amylase ( serum) Creatinine ( urine ) Bình thường: ACR < – 4% - VTC: ACR > % - VTC nặng: ACR tăng gấp lần ( 12% ) - CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng - Thay đổi cấu trúc tụy - Nang giả tụy, sỏi, giun - Tràn dịch ổ bụng, màng phổi CT Scaner tụy ( MRI ) Cho chẩn đóan xác định HÌNH ẢNH VTC TRÊN CT-SCAN  Điểm số Balthazar A: Tụy bt phù hợp với VTC nhẹ B: Tụy to khu trú hay lan tỏa, hình dạng khơng khơng đồng nhất, khơng viêm quanh tụy C: B có viêm quanh tụy D: C có tụ dịch đơn độc E: C có tụ dịch quanh tụy (> 2) hay có tụ khí tụy sau phúc mạc XÉT NGHIỆM GIÚP TIÊN LƯỢNG - Công thức máu : Hct, BC - Glycemie - Canxi máu - Ion đồ - LDH - SGOT - PaO2 - Uremie CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định:  Trước đây: Qua phẫu thuật  Theo Atlanta 2006: tiêu chuẩn: • Lâm sàng điển hình • Men tụy • Siêu âm CTscan (MRI): hình ảnh VTC CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn hội Tiêu hóa Pháp 2001: - Đau thượng vị, điểm tụy, toàn bụng - Lipase ( Amylase ) / máu >3 lần - Siêu âm: tụy to, giảm âm, áp xe tụy, sỏi… Hoặc CT-Scan: tụy to, nhu mô tụy giảm tỉ trọng Nặng: áp xe, hoại tử, xuất huyết… Chẩn đoán phân biệt : - Ngoại : + Tắc ruột + Thủng tạng rỗng + Viêm đường mật, túi mật - Nội : + Loét DD – TT + Nhồi máu tim TIÊN LƯỢNG Tiêu chuẩn Atlanta cải tiến: có tiêu chuẩn sau Lâm sàng: Suy đa quan: - HATT < 90mmHg - Creatinin > 2mg% sau bù dịch - PaO2 < 60mmHg - XHTH > 500ml/24 Tại chổ: - Hoại tử - Áp xe - Nang giả tụy Ranson  APACHE II > TC Tiên lượng VTC CT - Scan   Điểm số Balthazar • A: Tụy bt phù hợp với VTC nhẹ (0đ) • B: Tụy to khu trú hay lan tỏa, hình dạng không không đồng nhất, không viêm quanh tụy (1đ) • C: B có viêm quanh tụy (2đ) • D: C có tụ dịch đơn độc (3đ) • E: C có tụ dịch quanh tụy (> 2) hay có tụ khí tụy sau phúc mạc (4đ) Điểm số hoại tử • Khơng hoại tử (0đ) • Hoại tử đến 1/3 tụy (2đ) • Hoại tử đến 50% tụy (4đ) • Hoại tử 50% tụy (6đ) CTSI = Điểm số Balthazar + Điểm số hoại tử, tối đa 10 điểm > điểm: nặng TIÊU CHUẨN RANSON Nhập viện  Sau 48h  Tuổi > 55 Urê tăng > mmol/l  BC >16 k/ml  PaO2 < 60 mmHg  ĐH > 10 mmol/l Calci < mmol/l LDH >350 UI/l Hct giảm > 10%  AST >250 UI/l Dự trữ kiềm giảm > mmol/l  Thốt dịch mơ kẽ > 6l TIÊN LƯỢNG < tc 3- tc 5- tc > tc : Tử vong < 5% : Tử vong 15 – 20% : Tử vong 40% : Tử vong > 99% < TC : VTC nhẹ  TC : VTC nặng TIÊN LƯỢNG DỰA VÀO CÁC YẾU TỐ VIÊM    CRP > 150 mg% (95% VTC hoại tử ngày thứ hai nhập viện) • Độ nhạy: 86% • Độ đặc hiệu: 61% IL – 6: • Độ nhạy: 86 – 100% • Độ đặc hiệu: 71 – 100% IL – 8, Procalcitonin, TAP: tăng có Lq đến diễn tiến NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ  Phối hợp nội ngoại khoa  Điều trị nội khoa  Để tuyến tụy nghỉ ngơi  Phòng ngừa điều trị biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO - Manual of gastroenterology, 2002 - Text book of gastroenterology 2009 - Các nguyên lý y học nội khoa HARRISON XIN CẢM ƠN