VIÊM TỤY CẤP Khoa TH – BV Bạch Mai 1. Đại cương Viêm tuỵ cấp (Acute Pancreatitis) là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy ra do tình trạng thoát và hoạt hoá có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thường ở dạng tiền chất trong tuyến tuỵ. Bệnh viêm tuỵ cấp được chia làm 2 loại: viêm tuỵ cấp thể phù thường tiến triển nhẹ hơn và viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thượng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 3040%. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, tuy nhiên có tới 7580% trường hợp có liên quan tới nguyên nhân sỏi mật hoặc uống rượu trường diễn. 2. Dịch tễ học Tần suất VTC thay đổi theo từng nước, từng thời kỳ và theo từng khu vực, ở Mỹ có liên quan đến uống rượu hơn là do sỏi, ở Việt Nam thường là do sỏi và hay là giun chui vào đường mật tụy. Dịch tễ dựa vào mổ tử thi, cho thấy ở Mỹ có khoảng 0,5%, Pháp : 0,35%; ở Nhật: 0,12%; ấn Độ: 0,55%. ở Malaisia là loại bệnh đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh xã hội. Tại Việt Nam, chưa có con số thống kê chính thức số lượng bệnh nhân mỗi năm. Song thực tế bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. 3. Giải phẫu Tụy hình búa, dẹt, cao 3 6cm, dày 2cm, nặng 80g. Tụy được cố định vào thành bụng sau, chỉ có đuôi tụy di động. Cấu tạo: tổ chức tụy tương tự tuyến nước bọt mang tai; giữa tụy có ống tụy chính, từ đuôi qua thân tới đầu tụy, dẫn dịch đổ vào khúc II tá tràng; ống tụy phụ tách từ ống tụy chính đổ về núm ruột nhỏ( khi có khi không). Tụy có 4 phần: Đầu tụy: đính vào khung tá tràng. Cổ tụy ở giữa khuyết trên và khuyết dưới; khuyết trên có khúc I tá tràng, khuyết dưới có mỏm móc (tiểu tụy Winslow) có TM và ĐM mạc treo tràng trên đi qua. Thân tụy cố định. Đuôi tụy di động trong cuống lách. Liên quan với các tạng: Phía sau từ phải sang trái có: thận, tuyến thượng thận, niệu quản phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, thận, tuyến thượng thận trái, bên trái có lách. Phía trước: từ trái sang phải có: mạc nối vị tỳ, mặt sau dạ dày (qua hậu cung mạc nối), mặt dưới của gan, phần tá tụy dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan tới đại tràng và các góc tá tràng. Mặt sau phần lớn tá tràng và tụy tạng dính vào thành bụng sau, mạc dính Treitz ở phần sau khúc II tá tràng và đầu
VIÊM TỤY CẤP Page 1 of 10 VIÊM TỤY CẤP Khoa TH – BV Bạch Mai 1. Đại cương Viêm tuỵ cấp (Acute Pancreatitis) là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy ra do tình trạng thốt và hoạt hố có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thường ở dạng tiền chất trong tuyến tuỵ. Bệnh viêm tuỵ cấp được chia làm 2 loại: viêm tuỵ cấp thể phù thường tiến triển nhẹ hơn và viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thượng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 30-40%. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, tuy nhiên có tới 75-80% trường hợp có liên quan tới ngun nhân sỏi mật hoặc uống rượu trường diễn. 2. Dịch tễ học Tần suất VTC thay đổi theo từng nước, từng thời kỳ và theo từng khu vực, ở Mỹ có liên quan đến uống rượu hơn là do sỏi, ở Việt Nam thường là do sỏi và hay là giun chui vào đường mật tụy. Dịch tễ dựa vào mổ tử thi, cho thấy ở Mỹ có khoảng 0,5%, Pháp : 0,35%; ở Nhật: 0,12%; ấn Độ: 0,55%. ở Malaisia là loại bệnh đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh xã hội. Tại Việt Nam, chưa có con số thống kê chính thức số lượng bệnh nhân mỗi năm. Song thực tế bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. 3. Giải phẫu Tụy hình búa, dẹt, cao 3 - 6cm, dày 2cm, nặng 80g. Tụy được cố định vào thành bụng sau, chỉ có đi tụy di động. Cấu tạo: tổ chức tụy tương tự tuyến nước bọt mang tai; giữa tụy có ống tụy chính, từ đi qua thân tới đầu tụy, dẫn dịch đổ vào khúc II tá tràng; ống tụy phụ tách từ ống tụy chính đổ về núm ruột nhỏ( khi có khi khơng). Tụy có 4 phần: Đầu tụy: đính vào khung tá tràng. Cổ tụy ở giữa khuyết trên và khuyết dưới; khuyết trên có khúc I tá tràng, khuyết dưới có mỏm móc (tiểu tụy Winslow) có TM và ĐM mạc treo tràng trên đi qua. Thân tụy cố định. Đi tụy di động trong cuống lách. Liên quan với các tạng: Phía sau từ phải sang trái có: thận, tuyến thượng thận, niệu quản phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, thận, tuyến thượng thận trái, bên trái có lách. Phía trước: từ trái sang phải có: mạc nối vị tỳ, mặt sau dạ dày (qua hậu cung mạc nối), mặt dưới của gan, phần tá tụy dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan tới đại tràng và các góc tá tràng. Mặt sau phần lớn tá tràng và tụy tạng dính vào thành bụng sau, mạc dính Treitz ở phần sau khúc II tá tràng và đầu tụy. 4. Sinh bệnh học 4.1. Các yếu tố liên quan tới hiện tượng tự tiêu tuyến tuỵ mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 2 of 10 Trypsinogen hoạt hố men → trypsin → tiêu protein phospholipase A: gây các biến loạn ở phổi, mất sức căng bề mặt phế nang, suy giảm hơ hấp cấp. Elastase: gây các thương tổn ở mạch máu do tác động trực tiếp lên các sợi đàn hồi của thành mạch làm chảy máu. 4.2. Ngun nhân Sỏi mật: Opie-Halstead đưa ra giả thuyết là sự bít tắc của OMC và ống tuỵ có thể dẫn tới trào ngược dịch tuỵ vào ống tuỵ và gây ra hậu quả là viêm tuỵ. Ở những bệnh nhân bị viêm tuỵ cấp có vàng da 92% có sỏi đường mật. Tuy nhiên trong số bệnh nhân chết vì viêm tuỵ chỉ 1% có sỏi kẹt Oddi, và chỉ có 6% bệnh nhân có ống chung giữa ống tuỵ và OMC là yếu tố gây tắc chung. Hơn nữa một số nghiên cứu thắt ống tuỵ hay ung thư làm tắc ống tuỵ khơng gây ra viêm tuỵ. Nghiên rượu: tỷ lệ cao những người bị viêm tuỵ cấp có nghiện rượu là rõ ràng nhưng người ta khơng biết rõ cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên khi uống rượu trường diễn trong từ 6 đến 10 năm cho thấy làm thương tổn hoạt động tiết dịch của tuỵ. Các yếu tố khác: Tăng lipid máu: thường thấy tăng lipid máu ở người viêm tuỵ Viêm tuỵ cấp sau mổ: nhất là khi mổ tại tuyến tuỵ. Lt dạ dày tá tràng nhất là khi thủng vào tuỵ. Chấn thương trực tiếp vào tuỵ. Chấn thương do dụng cụ thăm dị ống tuỵ qua nội soi. Tăng calci máu: ở 1,5%-19% bệnh nhân tăng calci huyết do cường cận giáp có viêm tuỵ. Một số thuốc có liên quan tới viêm tuỵ: corticosteroide, lợi tiểu thiazide, antimetabolites, sulfonamitedes. Một số ngun nhân chưa rõ khác như nọc bọ cạp, virus, di truyền, bệnh mạch máu thấy ở 10-15% bệnh nhân. 4.3. Cơ chế bệnh sinh Trong VTC yếu tố khởi phát là sự hoạt hóa các tiền enzym thành các enzym: các enzym này được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, từ đó kéo theo một chuỗi phản ứng dây chuyền. Quan điểm hiện nay cho rằng, các enzym tụy đã được hoạt hóa tác dụng tại chỗ gây ra các tổn thương ở tụy và các cơ quan lân cận, trong khi các rối loạn ở các cơ quan xa tụy có thể liên quan đến sự đáp ứng của các yếu tố viêm. Thuyết ống dẫn Sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do sự tắc nghẽn đường mật-tụy (sỏi tụy, giun, túi thừa tá tràng, tụy đơi) đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và ứ trệ của dịch tụy làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên khởi phát cho sự hoạt hóa enzym. Thuyết trào ngược Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vịng oddi giữ lại khơng hồn tồn, kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC [7]. Sự trào ngược của dịch mật: VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Vater làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu. Thuyết tự tiêu Các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotripsinogen, proelastase, phospholipase A) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào vùng tụy có thể gây hiện tượng hoạt hóa. Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy Bình thường niêm mạc ống tụy chỉ thấm qua được với các phân tử dưới 300Da. ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể thấm qua các phân tử lớn đến 20.000-25.000 Da. Điều đó làm cho các chất phospholipase A, trypsin và elastase có thể thốt vào mơ kẽ tuyến tụy và gây ra VTC [14]. Thuyết oxy hóa q mức VTC được khởi phát là do sản xuất q mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450. Một sự cung cấp q nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng (VD: hydrocarbur halogenes) và một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa q mức này do sự giảm gluthation cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trị của một số thức ăn gây ra VTC [14]. 4.4. Giải phẫu bệnh Viêm tuỵ cấp thể phù: Trong bụng có dịch hồng hay trong, có hiện tượng vết nến, tuỵ phù như tiêm thấm novocain. Viêm tuỵ thể hoại tử chảy máu: Giai đoạn đầu: bụng có dịch đỏ sẫm, tuỵ chảy máu tồn bộ, tổ chức tuỵ căng cứng đụng vào chảy máu Giai đoạn sau tuỵ hoại tử từng phần hoặc tồn bộ tuyến tạo thành các ổ hoại tử, có thể có các biến chứng thủng vào tạng rỗng hay thủng vào mạch máu. 5. Triệu chứng 5.1. Lâm sàng Đau bụng là triệu chứng lâm sàng tuy khơng đặc trưng riêng cho VTC nhưng là dấu hiệu LS sớm và chủ yếu, gần như 100% BN có triệu chứng đau bụng. Cơn đau trong VTC thường khởi phát sau uống nhiều rượu, sau bữa ăn thịnh soạn. Điển hình là cơn đau nhói, vùng trên rốn, có khi lan sau lưng hay lan lên vai trái gây nhầm lẫn với bệnh lý tim mạch. mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 3 of 10 Thường BN khơng có tư thế giảm đau. Đau có thể kết thúc sau vài ngày. VTC do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng. VTC do ngun nhân chuyển hố, rượu tính chất đau thường khơng đột ngột và khơng khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi. Buồn nơn, nơn thường là dấu hiệu kèm theo sau cơn đau, có khoảng 84% các trường hợp do hiện tượng chướng bụng, dãn dạ dày và liệt ruột. Thường là sau nơn BN vẫn khơng giảm đau. Thăm khám lâm sàng: Tồn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lịng mạch do có hiện tượng thốt quản, giãn mạch và chảy máu Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tuỵ hoại tử Khám bụng chướng, ấn đau Nghe tiếng sơi bụng thường giảm hoặc mất Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tuỵ vào khoang sau phúc mạc. Hội chứng sốc: là dấu hiệu rất gợi ý, chỉ cần có sốc trên một bệnh cảnh VTC là đủ khẳng định sự hoại tử mơ tụy. Tuy nhiên, sốc ít gặp và có sốc khơng có nghĩa là mức độ hoại tử phải nặng. Trong trường hợp khơng có sốc, cũng có thể nghĩ đến sự hoại tử tụy nếu BN VTC có 3 trong 9 dấu hiệu sau: Đau tự nhiên kéo dài trên 24 giờ dù đã được hút ống thơng mũi dạ dày, thể hiện bằng cơn đau khơng thay đổi hoặc khơng hết hẳn. Sờ thấy khối u vùng thượng vị hay hạ sườn trái do sự hoại tử tụy lan rộng, thường ít gặp. Sốt là triệu chứng thường gặp, có thể sốt cao 390C-400C, nhưng đa số sốt tăng từ từ và duy trì ở 380C-38,50C. Sốt nói lên sự mưng mủ ở ổ hoại tử tụy và thường kèm với tăng bạch cầu trong máu ngoại vi. Vàng da, vàng mắt có thể do sỏi mật, do chèn ép đoạn dưới ống mật chủ bởi sự phù nề đầu tụy hoặc do ổ hoại tử. Triệu chứng này được Boutelier lưu ý trong những trường hợp viêm tụy cấp hoại tử sau phẫu thuật. Hội chứng đường niệu với thiểu niệu và urê máu cao, có thể gặp vơ niệu. Đây là hậu quả của sốc, mất nước do nơn, thốt dịch vào ổ bụng và vùng sau phúc mạc. Xuất huyết tiêu hóa do hoại tử tuyến tụy, mỡ vào ống tiêu hóa hoặc do tràn máu ống tụy chính (hémowirsungie), đơi khi do lt dạ dày cấp. Dấu hiệu này thường xuất hiện ở tuần lễ đầu tiên và rất nặng. Tràn dịch màng phổi có chứa men tụy là dấu hiệu ít khi xuất hiện sớm. Hội chứng thần kinh hay tâm thần, cịn gọi là bệnh não tụy : có thể có run giật chi với tăng trương lực ngoại tháp, vẻ mặt lạnh lùng, dấu Babinski dương tính hai bên, thậm chí có thể có bán hơn mê. Hạ canxi máu hoặc dấu hiệu tétanie. Tiền sử bệnh sẽ giúp ích cho chẩn đốn VTC và tìm hiểu về ngun nhân gây VTC thuận lợi hơn. BN có tiền sử sỏi túi mật, đã mổ sỏi mật hay sỏi gan sẽ dễ dàng đưa đến VTC. Nghiên cứu trên 90 trường hợp VTC hoại tử được điều trị phẫu thuật tại BV Việt Đức (1999-2003) cho thấy có 18,9% BN có tiền sử nghiện rượu; 4,4% có liên quan đến bữa ăn thịnh soạn; 3,3% sau phẫu thuật ; 27,8% ở BN có thể trạng béo. Theo một nghiên cứu khác về tiền sử đã mổ do sỏi và giun chui đường mật chiếm đến 59,5%. 5.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm Xét nghiệm Amylase hoặc lipase máu: tăng > 3 lần là có giá trị chẩn đốn (Amylase trở về bình thường trước lipase) Amylase vẫn là xét nghiệm thơng dụng nhất, tăng cao ở 95% trường hợp viêm tuỵ, thường tăng trong 12 giờ đầu và nếu bệnh diễn biến tốt sẽ trở lại bình thường sau 5 ngày. Khi amylase cao trên 10 ngày có thể nghĩ tới một biến chứng nào đó của viêm tuỵ. Tuy nhiên có rất nhiều bệnh khác có amylase máu tăng. Và có 5-30% bệnh nhân viêm tuỵ mà amylase khơng tăng. Lipase máu tăng sau khi có triệu chứng đau 4 – 8h và trở về bình thường sau 7 – 14 ngày điều trị. Trong các trường hợp VTC do rượu thì lipase thường tăng cao hơn so với mức tăng của amylase. Isoamylases: XN tách amylase nước bọt (chiếm 2/3) và amylase tuỵ (chiếm 1/3) đặc hiệu hơn nhưng khó và đắt tiền. Sinh hố máu khác: Đường máu tăng cao (tiên lượng nặng), glucose niệu dương tính (+). Ngun nhân là do trong viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose niệu Canxi máu giảm(Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.), sau 48 giờ Ca giảm nặng (Ca++ bị giữ ở các thương tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ càng rộng thì Ca++ càng hạ thấp, Canxi giảm do lipase tụy tác dụng, các acid béo được giải phóng và kết hợp với canxi tạo nên dạng như xà phịng canxi). Lipid máu tăng, tăng triglycerid máu gặp ở 15-20% BN ALT, Bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật. Khi LDH (lactic dehydrogenase) tăng > 500 UI thì tiên lượng thường nặng. Cơng thức máu: Bạch cầu , Hematocrit , các yếu tố viêm Interleukin-6 , CRP tăng vào ngày thứ 2 (nếu tăng cao thì có nguy cơ hoại tử). Các XN khác: Amylase niệu và mức thanh thải amylase/creatinine có thể dùng để chẩn đốn viêm tuỵ. Cơng thức tính độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 4 of 10 ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%). Clam : Độ thanh thải amylase. Clcr : Độ thanh thải creatinin. Uam : Hoạt độ amylase nước tiểu. Pam : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng amylase máu đo ở thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h) Ucr : Nồng độ creatinin nước tiểu Pcr : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng creatinin máu đo ở thời điểm đầu và cuối 24h). Bình thường: tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) 5% gặp trong viêm tụy cấp, tăng gấp 3 lần là trường hợp nặng Chụp bụng Chụp bụng khơng chuẩn bị: loại bỏ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, các dấu hiệu khác có thể phát hiện như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy. Chụp dạ dày khung tá tràng có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh giãn rộng khung tá tràng, tuỵ đè đẩy vào dạ dày nhưng ít có giá trị thực tiễn. ERCP (chụp mật tụy ngược dịng) Tuy khơng có vai trị trong chẩn đốn VTC nhưng có vai trị trong chẩn đốn phân biệt ở trường hợp VTC do tụy phân đơi(pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi. Siêu âm Thường được áp dụng trong chẩn đốn VTC và tiến hành sớm ngay từ đầu, có thể thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn biến bệnh. Giai đoạn sớm khi các quai ruột chưa dãn, siêu âm có thể thấy hình ảnh tụy tăng kích thước, phù nề, ranh giới của tụy mờ, ống tụy dãn, sỏi tụy, dịch quanh tụy và trong ổ bụng. Siêu âm cịn giúp đánh giá tình trạng đường mật, túi mật, sỏi mật. Giai đoạn muộn, khi VTC tiến triển nặng và các quai ruột dãn, siêu âm khó phát hiện được hình ảnh tụy. Khi VTC hoại tử thường có biểu hiện Tụy to và dịch ổ bụng chiếm 17%. Tụy to và hoại tử tụy kèm dịch ổ bụng chiếm 47,7%. Áp xe tụy chiếm 2,3%. Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nếu ổ bụng khơng có nhiều hơi (độ nhạy 67% và độ ĐH 100%) CT scanner Chụp CT là biện pháp cho phép chẩn đốn tương đối chính xác (độ nhạy 25%, đặc hiệu 100%) Đánh giá tổn thương hoại tử, ổ dịch quanh tụy và ổ bụng Nếu hoại tử tụy > 30%: giá trị chẩn đốn được hoại tử trên CLVT là 92% Đánh giá được độ nặng của VTC Giúp theo dõi tiến triển Giúp định hướng chọc hút lấy bệnh phẩm XN vi khuẩn Tổn thương hoại tử hình thành sớm, nhưng thực sự rõ ràng sau khoảng 72-96h Bệnh cảnh LS nặng: CLVT thường thấy có hoại tử CLVT cho tất cả các VTC nói chung: giá trị chẩn đốn được hoại tử tụy chỉ là 59% Chụp CLVT q sớm có thể đánh giá sai mức độ tổn thương tuỵ Thuốc cản quang có thể có ảnh hưởng xấu đến triến triển của VTC và nguy cơ tổn thương thận do thuốc cản quang. CT Severity Index – Thang điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT CT grade Points A is normal pancreas (tụy bình thường) B is edematous pancreas (tụy phù nề khu trú hoặc lan toả) 0 1 C is B plus mild extrapancreatic changes (Phù nề và biến đổi 2 mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 5 of 10 nhẹ cấu trúc trong tuỵ, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy) D is severe extrapancreatic changes plus one fluid collection (thay đổi nhiều cấu trúc tụy và có 1 ổ dịch) E is multiple or extensive fluid collections (tụy phù nề và có nhiều ổ dịch như ở trước thận hoặc hậu cung mạc nối ) 3 4 Necrosis score None (Khơng có hoại tử) > One third (Hoại tử 1/3 tụy) 1/2 tụy) 0 2 4 6 CT Severity Index (Scoring): CT grade + necrosis score Complications Deaths 0 – 3 4 – 6 7 – 10 8% 35% 92% 3% 6% 17% mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 6 of 10 MRI Giá trị chẩn đoán và xác định tổn thương phù, tổn thương hoại tử tương đương CLVT Phân biệt tổn thương dẫn lưu được/khơng dẫn lưu được tốt hơn CLVT Độ nhạy và độ đặc hiệu 100% 6. Chẩn đốn 6.1. Chẩn đốn xác định Lâm sàng: Đau bụng trên rốn (sau uống rượu, sau bữa ăn thịnh soạn) kèm theo nơn Hỏi tiền sử: sỏi gan mật, nghiện rượu. Cận lâm sàng Amylase hoặc Lipase máu 3 lần bình thường CĐHA: siêu âm và chụp CT 6.2. Chẩn đốn phân biệt Thủng tạng rỗng: cần dựa vào tiền sử lt dạ dày, có dấu hiệu bụng ngoại khoa, mất vùng đục trước gan; chụp bụng khơng chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hồnh. Viêm đường mật, túi mật cấp: cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, gan to, túi mật to, đau, vàng da, siêu âm có thể giúp phát hiện. Tắc ruột, lồng ruột cấp: thường gặp ở trẻ em hoặc người già, đặc biệt ở người có tiền sử mổ bụng. Khám có thể thấy búi lồng, đi ỉa phân máu, chụp ổ bụng có thể thấy mức nước, mức hơi. Nhồi máu mạc treo ruột: thường gặp ở người già, tăng HA, có dấu hiệu vữa xơ mạch, có tiền sử thiếu máu cục bộ mạc treo với cơn đau bụng sau khi ăn. Chẩn đốn dựa vào siêu âm Doppler Vỡ phồng động mạch chủ bụng nhiều khi có biểu hiện giống như viêm tuỵ với đau lan phía sau, tăng amylase máu. chủ yếu phân biệt khi sờ thấy khối phồng đập theo nhịp tim. 6.3. Chẩn đốn ngun nhân Ngun nhân hay gặp Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật Giun chui ống mật chủ, ống tụy Rượu, ăn nhiều đạm Tăng triglyceride máu Nguyên nhân ít gặp U tuỵ mk:@MSITStore:C:\Users\HIENUVTM\Desktop\Medicine.chm::/Benh%20hoc/04%20Tieu%20hoa/Vie 21/01/2017 VIÊM TỤY CẤP Page 7 of 10 Thuốc: azathioprine, thiazides Chấn thương tụy Cường cận giáp trạng 6.4. Chẩn đốn mức độ Hội nghị quốc tế tổ chức ở Atlanta 1992 đã thống nhất VTC chỉ cịn 2 thể là VTC thể nhẹ và VTC thể nặng dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng. Và hiện nay trên LS hầu hết đều sử dụng phân loại Atlanta. Theo nhiều nghiên cứu, các kết quả trên LS cho thấy thể phù (thể nhẹ) là thể thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 7480%, diễn biến nhẹ hơn, có thể tự phục hồi.Trái lại thể VTC hoại tử (thể nặng) chiếm khoảng 18-20%, diễn biến nặng nề, biến chứng trầm trọng và tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu của Beger trong 10 trên 118 BN VTC hoại tử được phẫu thuật thì có 50% BN hoại tử tụy một phần và 25% BN hoại tử tồn bộ tuyến tụy. 6.4.1. Viêm tụy cấp nhẹ Là tình trang VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục 6.4.2. Viêm tụy cấp nặng Là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy) . Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng: Huyết áp tối đa 3: có tiên lượng nặng Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ/phút Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PCO2 500 ml/ 24h Tiêu chuẩn Ranson trong VTC thể nặng Khi mới nhập viện (dựa vào 5 yếu tố) Sau khi nhập viện 48 giờ (6 yếu tố) Tuổi trên 55 Hct giảm trên 10% WBC >16000/mm3 Ure máu tăng trên 5mg/dl (0,8mmol/L) Đường máu >200mg/dl (11mmol/L) PaO2 350UI/L (gấp 1,5 lần bình Dự trữ kiềm giảm trên 4 mEq/L thường) Calci máu 250 Đơn vị Frankel/L Lượng dịch mất >6L Đánh giá: Nếu có 1-2 yếu tố: tử vong