Chẩn đoán hình ảnh Viêm tuỵ cấp (acute pancreatitis)

Phan Tùng Bách 1 Viêm tuỵ cấp Phân loại Atlanta về viêm tuỵ cấp có sửa đổi (2012) 1 Đại cương 1 1 Giai đoạn, mức độ nặng và hình thái học 1 1 1 Giai đoạn Hiện nay, theo phân loại Atlanta có sửa đổi, v.

Phan Tùng Bách Viêm tuỵ cấp Phân loại Atlanta viêm tuỵ cấp có sửa đổi (2012) Đại cương: 1.1 Giai đoạn, mức độ nặng hình thái học: 1.1.1 Giai đoạn: Hiện nay, theo phân loại Atlanta có sửa đổi, viêm tuỵ cấp chia thành giai đoạn: - Giai đoạn sớm (≤ tuần): Chỉ thông số lâm sàng quan trọng việc lập kế hoạch điều trị xác định hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS), dẫn đến suy quan - Giai đoạn muộn (> tuần): Tiêu chuẩn hình thái học tuỵ dựa vào đặc điểm hình ảnh CT kết hợp với thông số lâm sàng để xác định phương pháp chăm sóc cho bệnh nhân 1.1.2 Mức độ nặng: Về mức độ nặng, viêm tuỵ cấp chia thành loại dựa dấu hiệu lâm sàng hình thái học: - Mức độ nhẹ: Khơng suy quan khơng có biến chứng tồn thân hay khu trú - Mức độ trung bình: Suy quan kéo dài < 48 và/hoặc có biến chứng khu trú - Mức độ nặng: Suy quan kéo dài ≥ 48 (15 – 20% số trường hợp) 1.1.3 Hình thái học: Về hình thái học, viêm tuỵ cấp chia thành loại: - Viêm tuỵ cấp thể phù hay thể kẽ - Viêm tuỵ cấp thể hoại tử: + Sự hoại tử thường bao gồm tuỵ mơ quanh tuỵ + Ít hặp hoại tử mô quanh tuỵ + Hiếm gặp hoại tử nhu mô tuỵ 1.2 Chẩn đoán: - Chẩn đoán viêm tuỵ cấp cần thoả mãn số tiêu chuẩn sau: + Đau bụng kiểu viêm tuỵ cấp: Đau khởi phát cấp tính vùng thượng vị, dội kéo dài, thường lan sau lưng + Nồng độ lipase amylase huyết ≥ lần giới hạn mức bình thường + Các dấu hiệu điển hình viêm tuỵ cấp CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) sử dụng cộng hưởng từ (MRI) hay siêu âm (US) - Chẩn đốn ln xác định có kết hợp đau bụng enzyme tuỵ tăng, cịn CECT khơng cần thiết, trừ khơng chắn chẩn đốn Phan Tùng Bách - Các hình ảnh chụp từ bệnh nhân bị đau dội vùng thượng vị, nghi ngờ viêm tuỵ cấp Tuy nhiên nồng độ amylase giới hạn bình thường Vì vậy, bệnh nhân định chụp CECT Các dấu hiệu hình ảnh bao gồm: + Hầu hết phần tuỵ bình thường + Một vài vị trí mỏm móc bị phù (mũi tên xanh dương) + Phù tổ chức mỡ quanh tuỵ (mũi tên vàng), phù hợp với viêm tuỵ thể kẽ Khơng có biến chứng chẩn đoán viêm tuỵ thể nhẹ thành lập 1.3 Tiên lượng: Sự phân tầng mức độ nặng giai đoạn sớm viêm tuỵ cấp quan trọng để xác định bệnh nhân có nguy tử vong cao Những bệnh nhân vận chuyển kịp thời đến đơn vị chăm sóc tích cực trung tâm chăm sóc cấp ba - Viêm tuỵ cấp thể nhẹ: + Những bệnh nhân khơng có suy quan + Hầu hết bệnh nhân khơng có ổ tụ dịch hay ổ hoại tử + Những bệnh nhân thường hồi phục vào cuối tuần bệnh - Viêm tuỵ cấp thể trung bình nặng: + Tình trạng lâm sàng bệnh nhân đánh giá phản ứng thể với viêm tuỵ + Các dòng thác cytokine gây SIRS, làm tăng nguy suy quan + Sự hiện suy quan xác định suy hô hấp (pO2 ↓), suy thận (creatinine ↑) truỵ tim mạch (huyết áp ↓) + Sự thay đổi hình thái học tuỵ hoại tử ổ tụ dịch khu trú không tương xứng trực tiếp với mức độ nặng suy quan + Đa số bệnh nhân bị viêm tuỵ thể hoại tử nguy tử vong tăng lên bị nhiễm trùng 1.4 Phân loại Atlanta ổ tụ dịch: 1.4.1 Phân loại Atlanta có sửa đổi (2012) phân biệt loại ổ tụ dịch quanh tuỵ dựa nội dung, vỏ bao (thành) thời gian: - Về nội dung: + Chỉ chứa dịch: Ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (APFC) nang giả tuỵ + Chứa dịch chất hoại tử: Ổ hoại tử cấp tính (ANC) ổ hoại tử vách hoá (WON) Phan Tùng Bách - Về vỏ bao (thành): + Khơng có thành thành không liên tục: APFC ANC + Thành liên tục: Nang giả tuỵ WON - Về thời gian: + Thời gian hình thành ≤ tuần: APFC ANC + Thời gian hình thành > tuần: Nang giả tuỵ WON Cần thời gian khoảng tuần để hình thành vỏ bao Trên CT, phân biệt APFC ANC khó, đặc biệt tuần sử dụng thuật ngữ “ổ tụ dịch quanh tuỵ chưa xác định” trường hợp Các ổ tụ dịch vô trùng bị nhiễm trùng Sự nhiễm trùng xảy tuần 1.4.2 Các tiêu chuẩn CT ổ tụ dịch tuỵ quanh tuỵ viêm tuỵ cấp: - APFC: Ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính chứa dịch khơng có thành thành khơng liên tục Ổ tụ dịch quan sát tuần đầu viêm tuỵ thể kẽ Nó thường tự thối triển - ANC: Ổ hoại tử cấp tính chứa dịch chất hoại tử Ổ tụ dịch khơng có thành thành khơng liên tục Nó quan sát tuần đầu viêm tuỵ thể hoại tử - Nang giả tuỵ: Hình thành sau tuần viêm tuỵ thể kẽ Ổ tụ dịch có thành liên tục Nang giả tuỵ khơng thường gặp viêm tuỵ cấp Hầu hết nang giả tuỵ tồn lâu dài chứa chất hoại tử - WON: Sau tuần, hầu hết ổ hoại tử có thành liên tục gọi “ổ hoại tử vách hoá” 1.5 Chỉ số mức độ nặng viêm tuỵ cấp CT: - Chỉ số mức độ nặng viêm tuỵ cấp CT (CTSI) tổng điểm phân loại Balthazar (0 – điểm) phạm vi hoại tử tuỵ (0 – điểm) với tối đa 10 điểm Chỉ số mức độ nặng viêm tuỵ cấp CT (CTSI) Viêm tuỵ (chọn 1) Hoại tử tuỵ (chọn 1) Đặc điểm hình ảnh Điểm Tuỵ bình thường Tuỵ tăng kích thước Viêm quanh tuỵ ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính ≥ ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính Khơng hoại tử < 30% 30 – 50% > 50% Cho điểm Tổng điểm - Trong ngày nhập viện, cho điểm dựa hình ảnh khơng chuẩn xác cho điểm dựa thông số lâm sàng sinh hoá kết hợp đánh giá tiên lượng lâm sàng - Vì vậy, định chụp CT ngày nhập viện nhằm mục đích đánh giá tiên lượng không khuyến cáo Phan Tùng Bách Hình ảnh CT: - CT phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng cho việc chẩn đoán xác định giai đoạn viêm tuỵ cấp biến chứng Siêu âm ERCP với phẫu thuật mở thắt lấy sỏi có vai trị quan trọng viêm tuỵ mật - Vì việc chẩn đốn viêm tuỵ cấp thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm, nên định chụp CT sớm thường khuyến cáo chẩn đốn khơng chắn, hay trường hợp nghi ngờ biến chứng sớm thủng ruột hay thiếu máu ruột - Việc chụp CT sớm dẫn đến sai lầm việc đánh giá mức độ nặng hình thái học viêm tuỵ, đánh giá diện mức độ nặng hoại tử - Các hình ảnh cho thấy tuỵ tăng quang vào ngày thứ Vì tình trạng lâm sàng ngày nặng hơn, bệnh nhân chụp CT lần vào ngày thứ Để ý phần lớn thân đuôi tuỵ không tăng quang (các mũi tên), phù hợp với viêm tuỵ thể hoại tử Hình ảnh CT ngày thứ đánh giá mức độ nặng viêm tuỵ Bệnh nhân tử vong vào ngày thứ SIRS suy đa quan 2.1 Viêm tuỵ thể kẽ: 2.1.1 Trường hợp 1: - Về hình thái học, có hai loại viêm tuỵ cấp viêm tuỵ thể kẽ hay thể phù viêm tuỵ thể hoại tử - Đây trường hợp viêm tuỵ thể kẽ Toàn tuyến tuỵ tăng quang bình thường kèm theo thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh Khơng có ổ tụ dịch khơng có hoại tử nhu mô tuỵ CTSI: điểm Phan Tùng Bách 2.1.2 Trường hợp 2: - Đây trường hợp viêm tuỵ thể kẽ, khơng có hoại tử - Tuỵ to ra, kèm theo viêm quanh tuỵ (2 điểm) Khơng có ổ tụ dịch khu trú Khơng có hoại tử tuỵ - CTSI: điểm Phan Tùng Bách 2.2 Viêm tuỵ thể hoại tử: - Sự hoại tử nhu mô tuỵ hay mô quanh tuỵ xảy 10 – 15% số bệnh nhân Viêm tuỵ thể hoại tử đặc trưng diễn biến lâm sàng kéo dài, tỷ lệ xuất biến chứng khu trú cao, tỷ lệ tử vong cao - Viêm tuỵ thể hoại tử chia thành loại nhỏ: + Hoại tử nhu mô tuỵ mô quanh tuỵ (hay gặp nhất) + Chỉ hoại tử mô quanh tuỵ mà không hoại tử nhu mơ tuỵ (ít gặp hơn) + Chỉ hoại tử nhu mô tuỵ mà không hoại tử mô quanh tuỵ (rất gặp) Sự hoại tử nhu mơ tuỵ chẩn đoán CECT sau 72 Sự hoại tử mơ quanh tuỵ gặp nhiều khó khăn khác chẩn đốn, nghi ngờ hoại tử ổ tụ dịch không đồng nhất, ví dụ tỷ trọng khơng đồng CT - Hình ảnh CT cho thấy viêm tuỵ cấp thể hoại tử Cả thân đuôi tuỵ không tăng quang Đầu tuỵ tăng quang bình thường (mũi tên) Có 50% nhu mơ tuỵ bị hoại tử có ổ tụ dịch CTSI: + = 10 điểm Các ổ tụ dịch quanh tuỵ: 3.1 Ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (APFC): - Các ổ tụ dịch xuất sớm trình viêm tuỵ cấp Trong giai đoạn sớm, ổ tụ dịch khơng có thành hay vỏ bao Vị trí thường gặp ổ tụ dịch bao gồm: + Hậu cung mạc nối + Khoang cạnh thận trước khoang cạnh thận sau khoang sau phúc mạc + Mạc treo đại tràng ngang + Mạc treo ruột non - Khoảng 50% ổ tụ dịch tự thối triển 50% cịn lại ổn định tăng kích thước Chúng vơ trùng tiển triển thành nhiễm trùng - Những hình ảnh cho thấy tự thoái triển ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính (APFC) Phan Tùng Bách 3.2 Ổ hoại tử cấp tính (ANC): 3.2.1 Trường hợp 1: Các dấu hiệu bao gồm: - Hoại tử tuỵ - Ổ tụ dịch không đồng mô quanh tuỵ - Ổ tụ dịch khơng có thành Chúng ta kết luận ổ hoại tử cấp tính (ANC) 3.2.2 Trường hợp 2: - Các dấu hiệu bao gồm: + Toàn tuỵ tăng quang bình thường + Các ổ tụ dịch lớn quanh tuỵ, chúng bao gồm tỷ trọng dạng dịch dạng dịch + Có ổ tụ dịch, khơng có hoại tử nhu mơ tuỵ (CTSI: điểm) + Đến ngày thứ 18, ổ tụ dịch quanh tuỵ tăng kích thước, xuất thành không liên tục - Đến ngày thứ 5, ổ tụ dịch chẩn đốn ổ hoại tử cấp tính Đến ngày thứ 18, có diện thành khơng liên tục, dự đoán sau vài ngày nữa, ổ tụ dịch trở thành ổ hoại tử vách hoá với thành liên tục - Khi ổ tụ dịch quanh tuỵ ổn định tăng kích thước, nguyên nhân thường hoại tử mỡ Vì mỡ khơng tăng quang CT, nên chẩn đốn hoại tử mỡ gặp khó khăn Sự hoại tử chẩn đốn MRI, tất nhiên nên định có nghi ngờ lâm sàng 3.3 Nang giả tuỵ: - Bệnh nhân có triệu chứng tắc đường dày tháng nay, xuất sau đợt viêm tuỵ cấp - Một ổ tụ dịch quanh tuỵ với tỷ trọng đồng nhất, thành liên tục, nằm hậu cung mạc nối, tiếp giáp với dày tuỵ Bệnh nhân không sốt - Ổ tụ dịch dẫn lưu qua da thành công, dẫn lưu dịch với nồng độ amylase cao, sau bệnh nhân hết triệu chứng Vì vậy, ổ tụ dịch nang giả tuỵ thực - Nang giả tuỵ ổ chứa dịch tuỵ, với thành liên tục có chất mơ xơ Nó gặp viêm tuỵ thể kẽ vắng mặt mô hoại tử bắt buộc chẩn đoán - Nang giả tuỵ thơng thương với ống tuỵ Sự hình thành nang giả tuỵ cần thời gian ≥ tuần Phan Tùng Bách - Chẩn đoán phân biệt bao gồm hoại tử vách hố đơi giả phình mạch hay chí u dạng nang Nang giả tuỵ hay gặp hậu cung mạc nối - Hầu hết ổ tụ dịch kéo dài tuần ổ hoại tử vách hoá Các nang giả tuỵ thực thường gặp, hầu hết ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính thoái triển tuần đầu bệnh 3.4 Ổ hoại tử vách hoá (WON): 3.4.1 Trường hợp 1: - Chỉ dựa vào CT xác định ổ tụ dịch chứa dịch hay chứa dịch mô hoại tử Do tốt mô tả “ổ tụ dịch quanh tuỵ chưa xác định” - Các hình ảnh chụp từ bệnh nhân bị viêm tuỵ cấp Hình ảnh bên cho thấy ổ tụ dịch vùng đầu tuỵ, nằm khoang cạnh thận trước bên phải Ở giai đoạn này, phân biệt ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính với ổ hoại tử cấp tính - Ở lần chụp thứ 2, ổ tụ dịch tăng kích thước Nó có tỷ trọng dạng dịch với thành mỏng tăng quang Nó nang giả tuỵ hay ổ hoại tử vách hố nhiễm trùng không nhiễm trùng - Rồi bệnh nhân bị nhiễm trùng dẫn lưu qua da Sau dẫn lưu, ổ tụ dịch khơng giảm kích thước Bệnh nhân phẫu thuật ổ tụ dịch tìm thấy chứa nhiều mảnh vụn hoại tử, điều khơng phát CT, ổ tụ dịch ổ hoại tử vách hoá nang giả tuỵ - Sự diện mảnh vụn hoại tử khiến cho việc dẫn lưu qua da không thành công 3.4.2 Trường hợp 2: - Các hình ảnh CT chụp từ bệnh nhân 40 tuổi Bệnh nhân bị hoại tử trung tâm tuyến tuỵ sốt Hình ảnh CT cho thấy ổ tụ dịch có tỷ trọng giống nang giả tuỵ, ngoại trừ việc nằm vị trí tuỵ - Ổ tụ dịch có tỷ trọng đồng với thành mỏng liên tục Nó tiếp giáp với dày - Trong phẫu thuật nội soi, người ta thấy ổ tụ dịch chứa dịch mô hoại tử, sau loại bỏ khỏi vị trí tuyến tuỵ - Mặc dù đặc điểm hình ảnh trường hợp giống với nang giả tuỵ, thực chất ổ hoại tử vách hoá bị nhiễm trùng Phan Tùng Bách 3.4.3 Trường hợp 3: - Các hình ảnh cho thấy ổ tụ dịch vị trí tuỵ quanh tuỵ, tỷ trọng đồng nhất, thành liên tục tăng quang Đây trường hợp viêm tuỵ cấp thể hoại tử ngày thứ 25 Bệnh nhân có sốt suy đa quan Do đó, ổ tụ dịch nghi ngờ ổ hoại tử vách hoá bị nhiễm trùng nhiều nang giả tuỵ Khi phẫu thuật, người ta thấy ổ tụ dịch chứa mảnh vụn hoại tử, điều phát CT - Trường hợp chứng minh CT phân biệt ổ tụ dịch chứa dịch với ổ tụ dịch chứa dịch mảnh vụn hoại tử dạng đặc, có nhiễm trùng hay khơng có nhiễm trùng 3.5 Ổ hoại tử nhiễm trùng: - Ổ hoại tử nhiễm trùng là: + Sự nhiễm trùng nhu mô tuỵ hay mô mỡ quanh tuỵ bị hoại tử Ví dụ ANC nhiễm trùng hay WON nhiễm trùng + Thường xảy vào tuần thứ – 4, xảy tuần thứ + Biến chứng khu trú nặng viêm tuỵ cấp + Nguyên nhân hay gặp gây tử vong bệnh nhân viêm tuỵ cấp + Chẩn đoán hoại tử nhiễm trùng có diện bóng khí CT (gặp 40% số trường hợp) FNA dương tính với vi khuẩn + Thuật ngữ áp xe tuỵ khơng cịn sử dụng nữa, ổ tụ mủ khơng chứa mơ hoại tử gặp viêm tuỵ cấp Phan Tùng Bách 3.5.1 Trường hợp 1: Trường hợp ví dụ điển hình hoại tử tuỵ nhiễm trùng: - Ngày thứ nhất, tuỵ tăng quang dường trường hợp viêm tuỵ thể kẽ mức độ nhẹ - Ngày thứ 3, tuỵ không tăng quang, phù hợp với hoại tử Sự hoại tử bao gồm mô quanh tuỵ Do trường hợp ANC - Ngày thứ 17, xuất bóng khí ổ hoại tử, phù hợp với hoại tử tuỵ quanh tuỵ nhiễm trùng Ổ hoại tử có thành rõ tăng quang 3.5.2 Trường hợp 2: - Ở bệnh nhân này, tuỵ tăng quang bình thường, xung quanh có ổ hoại tử cấp tính với tỷ trọng không đồng (bao gồm tỷ trọng dạng dịch dạng mỡ) có vách Trường hợp có khả hoại tử mơ quanh tuỵ - Sau tuần, ổ tụ dịch xuất bóng khí, phù hợp với ổ hoại tử cấp tính bị nhiễm trùng Sau bệnh nhân phẫu thuật Bác sỹ phẫu thuật loại bỏ lượng lớn mơ hoại tử ước tính cắt bỏ 90% tuỵ - Điều đáng ý là, hình ảnh CT thời điểm tháng sau phẫu thuật cho thấy tuỵ hồn tồn bình thường Điều phẫu thuật, phân biệt hoại tử tuỵ hoại tử mơ quanh tuỵ * Tóm tắt hạn chế hình ảnh CT đánh giá ổ tụ dịch quanh tuỵ: - CT thường phân biệt ổ tụ dịch nhiễm trùng khơng nhiễm trùng, bóng khí diện 40% số trường hợp ổ tụ dịch nhiễm trùng - CT phân biệt dịch mảnh vụn hoại tử 10 Phan Tùng Bách 3.6 Hoại tử trung tâm tuyến tuỵ: - Hoại tử trung tâm tuyến tuỵ dạng đặc biệt viêm tuỵ cấp thể hoại tử, biểu hoại tử toàn bề dày đầu tuỵ đuôi tuỵ luôn gây gián đoạn ống tuỵ Điều gây ổ tụ dịch kéo dài đuôi tuỵ bảo tồn, tiếp tục tiết dịch tuỵ - Các ổ tụ dịch đáp ứng với dẫn lưu qua da hay qua nội soi Có thể điều trị dứt điểm phẫu thuật cắt bỏ phần xa tuỵ hay dẫn lưu qua nội soi kéo dài Hệ thống PANCODE: Hệ thống PANCODE danh sách sử dụng để kiểm tra mô tả viêm tuỵ cấp biến chứng 4.1 PANcreatic nonenhancement (tuỵ khơng tăng quang): - Khơng có khiếm khuyết tưới máu tuỵ, tuỵ tăng quang đồng - Có khiếm khuyết tưới máu tuỵ: + Vị trí: Đầu, cổ, thân, (tuỵ) + Mức độ: < 30%, 30 – 50%, > 50% + Dạng mảng hay toàn bề dày 4.2 COllections (các ổ tụ dịch): - Khơng có ổ tụ dịch, tuỵ to ± thâm nhiễm mỡ - Sự diện nhiều ổ tụ dịch quanh tuỵ 4.3 DEscription (mô tả): - Các ổ tụ dịch quanh tuỵ: + Vị trí, hình dạng kích thước lớn + Sự đồng tỷ trọng (chảy máu?) + Vỏ bao (thành) + Sự diện bóng khí - Các biến chứng ngồi tuỵ: + Tắc đường dày, thiếu máu ruột, tắc ruột + Huyết khối tĩnh mạch, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giả phình mạch + Sỏi túi mật – đường mật, viêm túi mật, ứ mật + Sự liên quan với gan, lách, thận + Cổ trướng, tràn dịch màng phổi 11 Phan Tùng Bách Can thiệp: - Hướng xử trí viêm tuỵ cấp điều trị bảo tồn lâu Trong tuần đầu tiên, bệnh nhân viêm tuỵ cấp thể nặng suy đa quan nên điều trị đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) ổn định Việc can thiệp nên trì hỗn lâu Nhiều ổ tụ dịch vô trùng tái hấp thu cách tự nhiên Cho phép ổ tụ dịch hình thành vỏ bao, cần thời gian khoảng tuần - Hướng xử trí viêm tuỵ cấp tóm tắt sau: + Tiếp cận thận trọng (dè dặt) + Giảm đau đầy đủ + Truyền dịch, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, cho ăn sớm đường miệng + Không dùng kháng sinh dự phòng + Trong trường hợp suy đa quan  ICU 5.1 FNA dẫn lưu: Một tình trạng lâm sàng bệnh nhân xấu xuất sốt, cần can thiệp chọc hút kim nhỏ (FNA) để phân biệt ổ tụ dịch nhiễm trùng không nhiễm trùng - Những lưu ý quan trọng FNA: + FNA khơng có vai trị ổ tụ dịch giai đoạn sớm + Không sử dụng đường xuyên thành dày nhằm mục đích chẩn đốn + Phải chắn tổn thương khơng phải giả phình mạch + Cần suy nghĩ trước làm thủ thuật – kế hoạch gì: Mủ  Xác định vị trí đặt ống dẫn lưu Dịch không xác định  Nhuộm Gram, ni cấy Khơng có dịch  Khả hoại tử dạng đặc  Sử dụng nước muối sinh lý  Nuôi cấy - Những lưu ý quan trọng dẫn lưu: + Các định can thiệp ổ tụ dịch quanh tuỵ tiến triển nên dựa đánh giá đầy đủ lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh + Dẫn lưu khơng có vai trị ổ tụ dịch giai đoạn sớm + Có thể sử dụng hướng dẫn cho việc tiếp cận phẫu thuật - Các ổ tụ dịch quanh tuỵ tiếp cận qua đường xuyên gan (mũi tên đỏ), xuyên thành dày (mũi tên xanh lá), hay xuyên ổ phúc mạc (các mũi tên xanh dương), cách tiếp cận hay sử dụng đường xuyên khoang sau phúc mạc (các mũi tên vàng) Sự tiếp cận qua khoang sau phúc mạc có số ưu điểm: + Tuỵ nằm khoang sau phúc mạc + Không gây nhiễm trùng đường ruột + Dẫn lưu thuận theo trọng lực + Ống dẫn lưu chạy song song với giường tuỵ + Có thể sử dụng cho việc hướng dẫn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 12 Phan Tùng Bách 5.2 Phẫu thuật: Năm 2013, hướng dẫn xử trí viêm tuỵ cấp dựa chứng IAP/APA công bố Theo đó, khuyến cáo thực bao gồm: - Các định can thiệp viêm tuỵ hoại tử: + Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ viêm tuỵ hoại tử nhiễm trùng chẩn đoán xác định, kèm theo tình trạng lâm sàng xấu + Suy quan xảy vài tuần kể từ bệnh khởi phát mà khơng có chứng viêm tuỵ hoại tử nhiễm trùng - Các định can thiệp viêm tuỵ hoại tử vô trùng: + Tắc đường dày, tắc ruột, tắc mật hiệu ứng khối hoại tử vách hoá (> – tuần kể từ bệnh khởi phát) + Các triệu chứng suy nhược kéo dài bệnh nhân bị hoại tử vách hố mà khơng có dấu hiệu nhiễm trùng (> tuần kể từ bệnh khởi phát) + Hội chứng gián đoạn ống tuỵ với triệu chứng kéo dài (đau, tắc) gây ổ hoại tử vách hoá - Đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm tuỵ hoại tử nhiễm trùng chẩn đoán xác định, việc can thiệp nên trì hỗn ≥ tuần kể từ bệnh khởi phát để tạo điều kiện cho ổ tụ dịch trở nên vách hoá - Chiến lược can thiệp tối ưu cho bệnh nhân nghi ngờ viêm tuỵ hoại tử nhiễm trùng chẩn đoán xác định, dẫn lưu qua da (đường vào khoang sau phúc mạc) hướng dẫn hình ảnh hay dẫn lưu xuyên thành ruột qua nội soi Sau đó, cần thiết loại bỏ ổ hoại tử mổ mở hay mổ nội soi Nguồn: Website: https://radiologyassistant.nl/abdomen/pancreas/acute-pancreatitis Ngày công bố: 01/05/2015 Biên dịch: Người dịch: Phan Tùng Bách Ngày công bố: 18/09/2022 13 ... cấp CT (CTSI) Viêm tuỵ (chọn 1) Hoại tử tuỵ (chọn 1) Đặc điểm hình ảnh Điểm Tuỵ bình thường Tuỵ tăng kích thước Viêm quanh tuỵ ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính ≥ ổ tụ dịch quanh tuỵ cấp tính Khơng... Bách Hình ảnh CT: - CT phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng cho việc chẩn đoán xác định giai đoạn viêm tuỵ cấp biến chứng Siêu âm ERCP với phẫu thuật mở thắt lấy sỏi có vai trị quan trọng viêm tuỵ. .. kẽ: 2.1.1 Trường hợp 1: - Về hình thái học, có hai loại viêm tuỵ cấp viêm tuỵ thể kẽ hay thể phù viêm tuỵ thể hoại tử - Đây trường hợp viêm tuỵ thể kẽ Toàn tuyến tuỵ tăng quang bình thường kèm