BỆNH ÁN HẬU SẢN I HÀNH CHÍNH Họ và tên TRẦN BÍCH T Tuổi 2002 Nghề nghiệp Nội trợ dân tộc Địa chỉ Bình Đông A, Đông Thuận , Bình Minh , Vĩnh Long Ngày giờ nhập viện 03 giờ ngày 01/07/2022 II Lý do vào[.]
BỆNH ÁN HẬU SẢN I - HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN BÍCH T Tuổi: 2002 Nghề nghiệp: Nội trợ dân tộc: Địa chỉ: Bình Đơng A, Đơng Thuận , Bình Minh , Vĩnh Long Ngày nhập viện: 03 ngày 01/07/2022 II Lý vào viện: Thai 38 tuần ngày + đau trằn bụng III Tiền sử: Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường bệnh lý di truyền, đái tháo đường, tăng huyết áp, Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp - Ngoại khoa:chưa ghi nhận thủ thuật vùng bụng, khung chậu - - Phụ khoa: ᐩ Bắt đầu hành kinh năm 13 tuổi, kinh không (số ngày ), hành kinh 3-5 ngày, máu đỏ sẫm, lượng vừa , khơng có máu cục, có đau bụng 2-3 ngày đầu hành kinh ᐩ Chưa điều trị bệnh phụ khoa lần ᐩ Sử dụng biện pháp tránh thai bao cao su Sản khoa: ᐩ Kinh cuối: Thai phụ không nhớ ngày kinh cuối ᐩ Dự sanh: 14/07/2022 (dựa vào siêu âm quý tháng thứ nhất? ghi rõ tuần or tháng nào) ᐩ Lấy chồng năm 18 tuổi ᐩ PARA: 0000 IV Bệnh sử: Chăm sóc tiền thai: Thai phụ mang thai lần đầu , thai 38 tuần ngày, dự sanh… (Theo siêu âm) Trong tháng đầu thai kỳ, thai phụ có nghén nhẹ (với triệu chứng buồn nôn nhẹ, ngày 1-2 lần kèm theo chán ăn, ăn cảm giác ngon miệng, ngồi khơng có triệu chứng khác rối loạn tiết niệu, đau đầu chóng mặt, ) khơng cần ghi có khám thai định kỳ (2 tháng/lần) theo lịch khám thai có làm sàng lọc kết nào? Ở tháng thai kỳ, có tiêm ngừa uốn ván mũi (nhắc lại) vào tháng thứ thai nghén, thai phụ khơng có thêm triệu chứng khác Ở tháng cuối thai kỳ, thai phụ không xuất thêm triệu chứng nào, bổ sung sắt canxi ( qua thực phẩm ăn uống,) đầy đủ thai phụ tăng 15 kg so với trước mang thai Dấu hiệu vào viện: Cách nhập viện giờ, thai phụ đau trằn bụng đột ngột đau cơn, kéo dài khoảng 10 giây, khoảng cách đau khoảng 20 phút, thai phụ khơng xử trí thêm nên thai phụ nhập viện bệnh viện Phụ Sản TP.Cần Thơ, chẩn đoán chuyển sanh Tình trạng lúc nhập viện: ???/ Diễn biến chuyển dạ: 3h50 01/07 CTC: 5cm xóa 80% Tim thai 150l/p Ngơi đầu ối 5h55 Tim thai 150l/p CTC: mở trọn Ối vỡ trắng đục 6h05 Tim thai 150l/p Đầu thai nhi thập thò âm hộ Sản phụ rặn gò đầu thai nhi thập thò âm hộ Tầng sinh môn giãn chắc??? Sát trùng tầng sinh môn Tiến hành dỡ đầu, vai trước, vai sau, thân phần lại bé trai da hồng bao nhiu kg?, khóc tốt, phản xạ (+) Apgar? Cắt tầng sinh mơn góc 7h Xử trí tích cực giai đoạn III May tầng sinh môn Catgut tép , Tsula tép 6h20 Sau sanh Sản phụ tỉnh Bụng mềm Tử cung gò Mất máu sau sổ #300ML Sản dịch đỏ sậm chảy vừa Tầng sinh môn không rách thêm Nhau ?? Diễn tiến hậu sản: Trong hậu sản ngày 1, sản phụ đau nhiều vết may tầng sinh môn tiểu hay thay đổi tư Sản phụ lại nhẹ nhàng, uống nước được, tiểu bình thường, khơng tiểu rắt tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, khơng sốt Sản dịch lượng màu hồng nhạt, Vú có lên sữa non ,căng, tức nứt, co hồi tử cung??? Tình trạng bé: Bé hồng hào, cử động tay chân tốt, khóc to Bé bú sữa mẹ 3-4 tiếng/lần lần khoảng 20 phút, bé không ọc sữa, bé tiểu được, tiêu phân su vào thứ sau sanh, không vàng da Hiện hậu sản: Hậu sản ngày thứ Sản phụ đau nhẹ vết may tầng sinh mơn , vận động bình thường, ăn uống được, tiêu tiểu khơng gắt buốt; sản dịch lượng (1/4 miếng tã), đỏ tươi, tanh; vú tiết sữa, căng tức nhẹ bên vú; bé bú sữa mẹ 3-4 tiếng /lần, lần 30 phút không ọc sữa co hồi tử cung??? V Khám lâm sàng: Lúc ngày 03/07/2022 (hậu sản ngày 2) 5.1 Khám toàn trạng: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Glasgow: E4M6V5= 15 điểm Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng Tuyến giáp không to; hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 88 lần/ phút + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 37 độ + Nhịp thở: 18 lần /phút 5.2 Khám tim: - Mỏm tim khoảng liên sườn đường trung địn trái Khơng rung miêu, Hazer (-) T1, T2 rõ, tần số 88 lần/phút Không nghe âm thổi bất thường, Khám mạch: + Động mạch đùi, khoeo, mu chân, chày sau, quay rõ bên + Không tuần hồn bàng hệ, khơng suy giãn tĩnh mạch 5.3 Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Rì rào phế nang êm dịu phế trường 5.5 Khám bụng chuyên khoa: - Bụng cân đối, di động đều, sẹo mổ cũ; bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú Sự co hồi tử cung: Trên vệ khoảng cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Sản dịch: lượng (1/4 miếng tã), màu đỏ tươi, Vết may tầng sinh mơn: vị trí giờ, khoảng cm, khâu da, tan; chân khô, không sưng nề, không rỉ dịch - Khám vú: + Vú lên sữa, căng tức nhẹ bên vú + Vú không tấy đỏ, núm vú sẫm màu, không tụt vào 5.6 Khám bé: - Bé hồng hào, khơng vàng da, khóc to, tự thở tốt, bú tốt, không ọc sữa Mạch: 140 lần/phút; nhịp thở 40 lần /phút (thở bụng); nhiệt độ: 37 độ (Ko bắt mạch dc) nghe tim Vùng đầu khơng méo lép, thóp phẳng, vùng thái dương bên Đã phân su (5 sau sanh), tiểu tiện Rốn khơ, khơng sưng đỏ, khơng rỉ dịch Bé có phản xạ điểm, phản xạ nắm Chưa ghi nhận dị tật bẩm sinh VI - Tóm tắt bệnh án: Thai phụ 19 tuổi, PARA: 0000, vào viện thai 38 tuần ngày+ đau trằn bụng Diễn biến chuyển dạ: - Sau nhập viện , thai phụ sanh thường, so, ngơi đầu, có cắt tầng sinh môn, bé trai nặng 3200 gram Apgar phút: điểm, Apgar phút: điểm Trong trình sinh khơng xảy biến chứng Khám hậu sản ngày ghi nhận: + Tổng trạng tốt: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 88 lần/ phút; huyết áp 120/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 18 lần/ phút Da niêm hồng + Vú: lên sữa tốt, chảy thơng Căng trịn? + Tử cung co hồi tốt: xương vệ cm, mật độ chắn, ấn đau nhẹ + Sản dịch bình thường, lượng , màu đỏ, + Vết may tầng sinh tốt: vết may khít, khơ, khơng phù nề, khơng rỉ dịch + Bé hồng, khóc to, thóp phẳng, rốn khơ VII Chẩn đoán: Hậu sản ngày 2, sinh thường, cắt may tầng sinh mơn Hiện chưa phát bất thường VIII Hướng xử trí: - - - Thuốc: + Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau sinh + Giảm đau + Klamentin 875/125 cách dùng + Humared Theo dõi chăm sóc: + Sản phụ: ○ Dấu hiệu sinh tồn ○ Sự co hồi tử cung ○ Làm thuốc ngồi lần/ngày (nước muối 0.9%) ○ Tình trạng vết may tầng sinh môn, vệ sinh vết may tầng sinh môn ○ Sản dịch: Số lượng, màu sắc, mùi Vệ sinh âm hộ, thay băng vệ sinh (mỗi 4-6 giờ) ○ Sự lên sữa ○ Báo cho NVYT có sốt, đau bụng bất thường, sản dịch huyết nhiều, có mùi + Bé: ○ Tắm, chăm sóc rốn, sát trùng rốn ○ Bé xét nghiệm sàng lọc: thiếu men G6PD, suy giáp bẩm sinh, tang sản tuyến thượng thận bẩm sinh , tim bẩm sinh, 53 bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Tư vấn: + Không nên tự dùng thuốc + Uống nhiều nước (2-3 lít/ ngày), ăn đủ chất, nghỉ ngơi hợp lý, vận động nhẹ nhàng, vệ sinh cá nhân đặc biệt vú (nước ấm) tầng sinh môn + Cho trẻ bú đủ, bú cách, tiêm ngừa lao viêm gan siêu vi B cho trẻ theo lịch tiêm chủng Dự phòng viêm nhiễm Viêm gan B cho bé + Tư vấn biện pháp tránh thai kế hoạch hóa gia đình cho sản phụ IX Tiên lượng Tốt (diễn giải) X Dự phòng Cho mẹ : + tháng đầu ngừa thai: cho bú sữa mẹ hoàn toàn, bao cao su, thuốc tránh thai dạng uống phối hợp, + Mẹ nên chờ 12 tháng có thai em bé Cho bé : Trong tháng bé bú sữa mẹ sau tháng cho bé bắt đầu ăn dặm tiếp tục cho bé bú mẹ