Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về tính an toàn và đáp ứng kháng thể của vắc xin bại liệt bất hoạt từ chủng sabin

VIÊN KIỂM ĐỊNH QUỐC GIA VÁC-XIN VÀ SINH PHẨM Y TẾ BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI CẤP BỘ: NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ TÍNH AN TOAN VA DAP UNG KHANG THE CUA VAC-XIN BAL LIET BAT HOAT TU CHUNG SABIN Chủ nhiệm đề tài: Lê Văn Phủng 7959 Hà nội- 2007 ĐẶT VẤN ĐÈ bệnh nhiễm trùng cấp tính Polyovirus gây thường gặp trẻ em gây liệt vận động, để lại chứng liệt suốt đời; đặc biệt nghiêm trọng liệt hơ hấp đe dọa tới tính mạng Để ngăn chặn bệnh bại liệt, biện pháp đự phòng đặc hiệu hiệu „ người ta sử dụng vắc xin bại liệt Có loại vắc xin phịng bệnh bại lỉ vắc xin bat hoat (PV) vắc xin sống giảm độc lực (OPV) Vắc xin sống giảm độc lực kích thích thể tạo nên miễn dich chỗ miễn dịch dich thể Tuy nhiên, dùng vắc xin có nhược điểm chủng Sabin tạo từ chủng hoang dại làm giảm độc lực, nên q trình phát triển tự nhiên, virut Sabin gây đột biến có nguy quay trở lại có độc lực, đặc biệt typ Vắc xin IPV chủ yếu gây miễn dịch địch Để dự phòng thể, ngăn ngừa virut xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương Trong vắc xin này, virut bại liệt bị bát hoạt nên khơng có khả hỏi độc Trong q trình tốn bệnh bại liệt, việc sử dụng vắc xin sống giảm độc lực thích hợp hiệu Cho đến nay, mặc đù bệnh bại liệt Việt Nam toán từ năm 2000, song cần thiết cho trẻ sinh uống phòng bệnh bại liệt vắc xin OPV dự kiến Tổ chức ` tế Thể giới là, đến năm 2005 toán bệnh bại liệt phạm vi toàn cầu, thực tế chưa thực Năm 2001, khu vực cơng nhận tốn bại liệt bao gồm: Trung Mỹ, Tây Thái Bình Dương châu Âu, cịn vùng khác chưa toán bệnh bại liệt: Tây Á, Đông Nam Á, Trung Đông, Nam Phi Do đó, địch bại liệt lan tràn sang nước toán bệnh bại liệt Indonesia nước toán bệnh bại liệt năm 2000, virut bại liệt hoang đại từ Trung Phi xâm nhập vào gây ca bại liệt mới, lan tràn thành vụ dịch nhỏ, có tới 300 ca mắc bại liệt virut hoang đại 40 trường họp có liên quan đến virut vắc xin Như để bảo vệ thành toán bệnh bại liệt vơ khó khăn Trước tình hình đó, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng, từ đến 2010, tất nước sir dung OPV IPV, tir sau 2010 chi sử dụng vắc xin IPV để phòng bệnh bại liệt Ở nước fa, sử dụng IPV nhập ngoại cho trẻ em tuổi khó khăn kinh phí (350 tỷ đồng /năm) Về sản xuất, với điều kiện sở vật chất chưa đảm bảo đủ độ an toàn nay, Việt Nam chưa thể dùng chủng virut bại liệt hoang đại, trình này, virut hoang đại bị thải ngoài, nguy gây nên địch bại liệt Xuất phát từ tình hình đó, Trung tâm Nghiên cứu Sản xuất vắc xin sinh phẩm y tế đá nghiên cứu sản xuất vắc xin bại liệt bắt hoạt đùng chủng, giảm độc lực Sabin theo công nghệ Nhật Bản để phục vụ cho trẻ em Việt Nam Để cấp phép sử dụng, sản phẩm phải nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Mục tiêu đề tài là: Thục địa giai đoạn 1: Đánh giá tính an tồn cia vde xin IPVs người lớn tình nguyện? Thue dia giai đoạn 2: Đánh giá tính an fồn đáp ứng miễn địch tré em Chong I TONG QUAN Virut Bai (VRBL) Landsteiner Popper phát năm 1909 sau tiêm dịch tuỷ sống trẻ bị chết be vào não khỉ BI 1.1.1 Phân loại virut Xirut Bại liệt có tên Poliovirus, thành viên nhóm virut đường ruột, họ #icornaviridae [51, 67] Ho Picornaviridae bao gồm typ kháng nguyên [76] Typ 1: tên gọi Brunhilde với chủng đại điện Mahoney (Mỹ) 1942 (Viện Pasteur Paris) Typ 2: chủng gốc Lansing với chủng đại điện MEF 1523 (Viện Pasteur Paris) Typ 3: chủng gốc Leon với chủng đại điện Saukeft 1226 (Viện Pasteur Paris) [3, 50] Typ nguyên nhân vụ dịch lớn, chiếm 80-90% Trong typ gặp tuỷ theo nước vùng địa lý khác 1.1.2 Hình thái học 'RBL có cấu trúc hình khói 20 mặt [55], đường kính khoảng 30 nm, khơng có vỏ, khối lượng 6,8 x 10° dalton Ty virut 1,34 g/cm” ceaseum chloride Bao bọc xung quanh lối ARN vỏ capsi Capsit bao g6m 60 tiểu đơn vị (Capsomer) gióng hệt xếp đối xứng, tiểu đơn vị cau fạo chuỗi polypeptit VP1, VP2, VP3 VP4 [65, 77] Bằng phương pháp hiển vi điện tử siêu cấu trúc, người ta biết tiết cầu trúc hạt virut hồn chỉnh 1.1.3 Tính chất miễn dich học địch thụ động truyền từ mẹ sang Kháng thể xuất trẻ sơ sinh sau giảm dần biến mắt trẻ tháng tuổi [72] Miễn dịch chủ động đáp ứng miễn địch (ĐƯMD) thể bị nhiễm virut tự nhiên hay dùng vắc xin Đây loại miễn địch quan trọng mà loài người biết ứng dụng để phòng bệnh cách dùng vắc xin Khi thể bị nhiễm VRBL dùng vắc xin, thể tạo miễn địch đặc hiệu chống lại VRBL với miễn dịch dịch thể chủ yếu (IgM, IgG IgA) Những người bị thiếu hụt miễn dịch, bị nhiễm VRBL, kể virut vắc xin Sabin có nguy mắc bệnh Bqi liệt [8] Chính mà vắc xin Sabin bị chống định người Còn vắc xin IPV đùng người có nguy mắc bệnh cao Một số yếu tổ làm giảm khả miễn dich chỗ người cắt bỏ tuyến giáp tuyến hạnh nhân [8] Trong số vụ dịch, người ta thấy, trẻ em tuổi, phụ nữ có thai, trẻ suy đỉnh đưỡng có tỷ lệ mắc bệnh cao [15, 77] 1.1.4 Sự nhân lên VRBL tế bào cảm thụ 'VRBL giống virut khác, bắt buộc phải nhân lên tế bào cảm thụ Dựa vào tính chất mà người ta phân lập nghiên cứu sâu virut va sản xuất vắc xin Sự nhân lên VRBL biết từ năm 1913 Dựa vào tính ưa tế bào thần kinh VRBL, người ta dùng mô não tuỷ sống để nuôi cấy virut Năm 1949, lần Enders thành công việc nuôi cấy VRBL tế bào mơ động vật có vú phịng thí nghiệm [15, 71] Tiếp sau ơng khẳng định, VRBL có khả nhạy cảm với ni cấy tế bào thận tiên phát Đây phát quan trọng, tạo tiền đề cho việc sản xuất vắc xin phòng Bại liệt, kể OPV IPV, Ngày nay, nhiều nhà sản xuất vắc xin Bại liệt giới sử dụng tế bào Ngồi tế bào thận tiên phát, VRBL cịn nhạy cảm với số dòng tế bào thường trực khác HEp-2 có nguồn gốc từ tế bào ung thư biểu mơ người, RD có nguồn gốc từ tế bào ung thư phổi người, tế bào Vero có nguồn gốc từ thận xanh Phi châu Những dòng tế bào sử dụng rộng rãi phòng thí nghiệm Bạ [78] 12 Tỉnh hình bệnh bại Việt Nam Ở Việt Nam bệnh Bại liệt xuất hi: từ lâu hoành hành nhiều năm toàn quốc Năm 1952, vụ dịch Bai lớn phát Hà có khoảng 1500 người mắc Trong năm liên tục 1957, 1958, 1959 xảy vụ dịch lớn Hà Nội miền Bắc Việt Nam với hàng ngàn người mắc, 80-90% trẻ tuổi Vụ địch năm 1959 có tỷ lệ mắc tồn miền Bắc 44,99/100.000 dân Riêng Hà Nội, tỷ lệ mắc 226/100.000 dan [6, 9] Vac xin Bại liệt (Sabin) sử dụng miền Bắc từ tháng 12 năm 1959 Liên Xô cung cấp với số lượng Từ cuối năm 1961, đầu năm 1962 bắt đầu dùng vắc xin Sabin Việt Nam sản xuất dùng liên tục ngày Kết vụ địch lớn không xảy mà trường hợp mắc bệnh lẻ tẻ Năm 1961, với 529 ca bại liệt chiếm tỷ lệ 3,9/100.000 dân; đến năm 1965, tỷ lệ 0,66/100.000 đân, giảm gan lan [11] Sau giải phóng miền Nam, thống đất nước, năm 1975 bệnh Bai liét xuất nhiều nơi nước, tỉnh phía Nam [8] Nam 1981 Việt Nam tiến hành chương trình tiêm chủng cho trẻ đưới tuổi Đến năm 1986 chương trình mở rộng phạm vi nước chương trình uống vắc xin phịng Bại liệt đạt kết cao Trong năm 80 đạt 87% năm 90 đạt 90% Kể từ năm 1993, hàng năm tổ chức đọt vào ngày tiêm chủng toàn quốc cho trẻ đưới tuổi uống liều vic xin Bại liệt đạt 99% Do tình hình mắc bệnh Bại liệt giảm rõ rệt: Năm 1993, năm bắt đầu chiến dịch ngày tiêm chủng toàn quốc, có 152 ca Bại liệt tồn quốc Năm 1994 31 ca, năm 1995 12 ca, đến 1996 ca năm 1997 ca Từ đến khơng cịn ca Bại liệt virut hoang dại phát 1.3 Vắc xin phòng bệnh b t 1.3.1 Lịch sử vắc xin Bại Hệt Hiện thị trường có loại vắc xin Bại ~ Vắc xửt chết (còn &t bat hoạ0 : làm từ hạt virut da bị bắt hoạt khơng có khả gây nhiễm trùng ~ VẮc xân sống giảm độc lực: làm từ hạt virut khả gây nhiễm làm giảm độc lực đến mức khơng cịn khả gây bệnh * Trước năm 195% Những thông báo sớm gây miễn dich cho người bệnh Bại liệt cia Brodie va Park năm 1936 Kolmer -1936 Những tác giả dùng phương pháp hoá học để bắt hoạt hỗn địch virut thu sau gây nhiễm virut vào hệ thống thần kinh trung ương [18, 46] Vào thời gian đó, khả kiểm tra tính an tồn vắc xin chưa tố, vắc xin gây nhiều tai Hơn thập kỷ sau, vào năm 1948, Morgan chứng minh hỗn dich virut Bai liét typ bất hoạt Eormaldehyde có khả gây đáp ứng miễn dịch Cũng theo phương pháp đó, người fa thực virut typ Nghiên cứu chuột khẳng định ring virut bat hoạt typ gây đáp ứng miễn dịch loài gặm nhấm [24] Năm 1952, tiến hành thử nghiệm đười ươi người tình nguyện cho thấy kháng thể tổn tháng [33] Những kết nghiên cứu cho thấy virut bắt hoạt Formalin có khả gây đáp ứng miễn địch bảo vệ thể khỏi bị bệnh Bại liệt Một phát quan trọng là, virut Bại liệt có khả nhân lên nuôi cấy tế bào mô thần kinh người [30] Sau đó, người ta biết virut Bại liệt có khả nhân lên nuôi cấy tế bào thận Hỗn dịch virut bắt hoạt Fommalin có khả gây đáp ứng miễn địch Hiệu lực bảo vệ typ vắc xin bắt hoạt formalin chứng minh qua thử nghiệm lớn thực địa Thomas Francis năm 1954 [15, 71] Kết thử nghiệm cho thay, vac xin co lực bảo vệ đạt 80-90%, typ 60-70%, typ 90% 90% Sự khác typ hiệu lực thấp so với dự kiến có mặt Merthiolate (Thimerosal), chất dùng làm chất bảo Hàm lượng chất typ lớn typ Vấn đề typ quản chứng minh cách rõ ràng người ta thay Merthiolate chất khác * Sau năm 1955 Tiếp theo thử nghiệm thực địa tháng 4/1955, vào trước mùa dich Bại liệt, vắc xin Bại liệt bát hoạt IPV dùng Mỹ Đến năm 1961, số trẻ mắc bệnh giảm 90% so với giai đoạn trước dùng vắc xin Kết đạt 54% dân số nhận đủ liều vắc xin bất hoạt, chủ yếu trẻ em "Tiếp sau đó, IPV sản xuất sử dung nhiều nước thé giới Cho đến nay, hai vắc xin chủ yếu phòng Bại liệt Do ưu điểm mà có số ý kiến cho rằng, sau toán Bai liét toàn giới đùng TPV đến năm liên tiếp 1.3.2 Sản xuất vắc xin Bại liệt bắt hoạt Phương pháp sản xuất, tỉnh chế, kiểm định vắc xin Bái liệt bát hoạt có nhiều tiến thay đổi so với phương pháp sử dụng thời gian đầu Ban đầu vắc xin sản xuất nuôi cấy tế bào thận tiên phát chai nhỏ (Chai đẹt, dung tích 1,2-1,5 lí) Nhưng ngày ni cấy bình lớn (Tank) với vật mang vi thể (Microcarier) [45] Đó hạt thủy tỉnh hình cầu có kích thước khoảng, micro mét Có loại tế bào sử đụng, tế bào thận thứ phát (đã cấy truyền), tế bào Vero có nguồn góc từ tế bào thận xanh châu Phi, tế bào lưỡng bội có ngi gốc từ người (MRC-5) Chất lượng kháng nguyên tạo từ đòng tế bào Bước qui trình sản xuất đặc nước nỗi, tỉnh chế bát hoạt formaldehyde để loại bỏ tính gây bệnh virut mà giữ tính kháng ngun [70] Địi hỏi vắc xin B bất hoạt bắt hoạt hoàn tồn tính gây bệnh virut mà khơng ảnh hưởng đến khả gây đáp ứng miễn dịch chúng Đó kết việc nghiên cứu q trình virut bị bất hoạt nhiệt độ khác nhau, nồng độ fommalin khác Với điều kiện thích hợp, kháng ngun cịn tính miễn địch tốt thời điểm mà virut chưa bị bất hoạt [70] Ching virut gốc sử dụng Mahoney (đối với typ 1), MEF (typ 2) va Saukett (typ 3) Ngày hầu hết nhà sản xuất giới dùng chủng trừ Thưy Điễn họ đùng chủng Brunenders cho typ Hiệu giá vắc xin đá tiêu chuẩn hoá in vitro (như đơn vị kháng nguyên D) in vivo (như ĐƯMD động vật) dựa tiêu chuẩn TCYTTG Tổ chức chấp nhận vắc xin chuẩn khả ĐƯMD thử nghiệm trẻ em [70] Vắc xin IPV kiêm định tính an tồn hiệu lực mà không cần đùng [45] Hiệu giá vắc xin khơng bị thay đổi vịng năm bảo quan 2-8°C Để tránh nhiễm trùng trình sản xuất, số kháng sinh sử dụng nhu Streptomycin, Neomycin, Polymycin B Trong trình tinh chế, kháng sinh làm giảm đến mức không chuẩn độ vắc xin thành phẩm Lượng nhỏ formalin 2-phenoxyethanol lại vắc xin coi chất bảo quản 1.3.3 Khả bảo vệ vắc xin IPV Nghiên cứu mối quan hệ số liều vắc xin tiêm tỷ lệ % số người bảo vệ vắc xin thực vào năm 1959 Vào năm 1955, vụ dịch Bai liệt bùng nỗ Mỹ mà người ta nghỉ liên quan đến số liều vắc xin tiêm Nhưng thực tế vắc xin không đủ an toàn Bang 1.1: TY 1é tré 0-4 tudi mắc Bại liệt liên quan dén s6 liéu vie xin tiém Số người (triệu) Số ca mắc Tỷ lệ? 100.000 dan Bang 1.1 số ước tính cá thể từ 0-4 tuổi không vắc xin nhận hay nhiều liều vắc xin số ca mắc Bạ ét trong, nhóm Với số liệu suy ra, vắc xin sử đụng từ ti năm 1955-1959 bảo vệ gần 55% sau liều thứ nhất, 80% sau liều, 91% sau liều 96% sau liều, lại 4% khơng bảo vệ Từ mối quan hệ có gợi ý vắc xin có hiệu giá cao bảo vệ với tỷ lệ lớn với số liều hơn, theo lý thuyết có vắc xin mà có khả bảo vệ 100% với liều tiêm Những số liệu ban đầu vùng nhiệt đói cho thấy, vùng đó, TPV tạo hiệu giống vùng ơn đói Một nghiên cứu Senegal nhận thấy kết hiệu lực bảo vệ 89% sau tiêm liều IPV Tai Israel cho số tương tự sau liễu vắc xin, Án Độ sau liều 1.3.3.1 Sơ sánh hai loại vắc xửt OPV IPV Hai loại có tác dụng bảo vệ tốt bệnh Bại liệt Tuy nhiên, loại có ưu điểm nhược điểm Vée xin bat hoat (IPV) - Di điểm: + Bảo quản dé dang, thuận lợi OPV + Không bị ức chế số vi khuẩn đường ruột khác sử dụng,