NGHIÊN CỨU Rối LOẠN ĐơNG CAM MÁU ở BỆNH NHÂN BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
5923-3 2816/2006
Trang 2BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NHÁNH CẤP NHÀ NƯỚC
Mã số: KC.10.15.04.01
NGHIÊN CỨU Rối LOAN DONG CAM MAU
Ở BỆNH NHÂN BỆNH
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
'THUỘC ĐỀ TÀI NCKH CẤP NHÀ NƯỚC KC.10.15
DỊCH TẾ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM CAC PHUONG PHAP DIEU TRỊ VÀ BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Trang 3Thư ký:
Trang 41 PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà Bệnh viện TWQĐ 108 2 TS Đỗ Thị Minh Thìn Học viện Quân Y
3, T§ Nguyễn Hồng Thanh Học viện Quân Y 4 BS CK 1 Dé Phuong Hường Học viện Quân Y
Trang 5AT-II: BC: BCT: BM: BMI: BNĐTĐ: BT: BL: DID: FDP: GP: HbAIC: IR: PALI: PT%: RLLP: (PT: cAPTT: rTT: TA: TC: TGPHB: TT: TKA; VB: VM: vWF: Anrirhrombin TT Biến chứng Biến chứng thận Tỷ số vịng bụng/vịng mơng
Chỉ số khối của cơ thể
Bệnh nhân đái tháo đường Bình thường
Bệnh lý
Đái tháo đường
Sản phẩm thối giáng của fibriaffibrinogen Glycoprotein
Huyết sắc 6 ALC
Chỉ số kháng insulin
Chất ức chế hoạt hố plasminogen loại l Thdi gian prothrombin
Ty le prothrombin Rối loạn lipid
Ty số PT bệnh nhân/PT huyết tương chuẩn
Tỷ số APTT bệnh nhân/APTT huyết tương chuẩn Tỷ số TT bệnh nhân/TT huyết rương chuẩn
Tang
"Tiểu cầu
Thời gian phát hiện bệnh
Trang 6Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục các bằng ĐẶT VAN DE Chương I- TỔNG QUAN
1.1-Cơ chế quá trình cầm máu
1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu
1.12.Giai đoạn đơng máu huyết tương, 1.1.3.Giai doaa tiéu fibrin
1.2-Thay đổi cảm máu ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1.Thay đổi giai đoạn cầm máu ban đầu
1.2.2 Thay déi giai đoạn đơng máu huyết tương 1.2.3.Thay đổi giai đoạn tiêu fibrin
1.3-Kháng insulin và mối liên quan của nĩ với thay đổi cảm máu ở bệnh nhân đái tháo đường
1.4-Biến chứng mạch máu do đái tháo đường
1.4.1.Biến chứng mạch máu lớn do đái tháo đường, 1.4.2.Biến chứng mạch máu nhỏ do đái tháo đường 1.5-Nghiên cứu thay đổi cảm máu trên bệnh nhân đái tháo
đường ở Việt nam
Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1-Đối tượng nghiên cứu 2.2-Phương pháp nghiên cứu
Chương 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1-Đặc điểm của các nhĩm đối tượng nghiên cứu
3.2-Kết quả nghiên cứu các chỉ số cầm máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
3.3-Kết quả nghiên cứu các chỉ số tế bào máu ngoại vỉ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Trang 74.2.1.Thay đổi giai đoạn cầm máu ban đầu
4.2.2.Thay đổi giai đoạn đơng mầu huyết tương 4.2.3.Thay đổi giai đoạn tiêu fibrin
4.2.4.Tần xuất các chỉ số cầm máu bệnh lý ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.3-Thay đổi các chỉ số của tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.3.1.Thay đổi về hồng cầu 4.3.2.Thay đổi về bạch cầu
4.4-Liên quan giữa thay đổi cảm máu với một số yếu tố khác ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.4.1.Liên quan với tình trạng tăng iasulin 4.4.2.Liên quan với rối loạn lipid
4.4.3.Liên quan với tình trạng tảng huyết áp 4.4.4.Liên quan với toh trang tog cân
Trang 8Bảng 3.1 Bz: N5 3.4 3.5 3.6 37 3.8 3.9a 3.9b 3.10 3.Ha 3.11b 3.12 3.13 3.14 315 3.16 NI 3.18 Tên bằng
Đặc điểm về tuổi, giới, chỉ số nhân trắc ở BNĐTĐ týp 2 Thời gian phát hiện bệnh và kiểm sốt glucose mầu ở
BNĐTĐ týp 2
Một số chỉ tiêu đặc trưng của hội chứng kháng insulin Tỷ lệ thay đổi các chỉ tiêu iasulin, chỉ số kháng insulin,
huyết áp, BMI và các chỉ số lipid ở BNĐTĐ týp 2 Các biến chứng mạch máu ở BNĐTĐ týp 2
.Một số chỉ số sinh hố ở BNĐTĐ týp2
Kết quả nghiệm pháp dây thắt, co cục máu ở BNĐTĐ týp 2
Sự thay đổi một số chỉ số cảm máu ở BNĐTĐ týp 2 Tần xuất các chỉ số cảm mầu bệnh lý ở BNĐTĐ týp 2 Tỷ lệ thay đổi phối hợp các chỉ số cảm máu ở bệnh
nhân đái tháo đường týp2
Các chỉ số của tế bà o mầu ngoại vì ở BNĐTĐ týp2
Tương quan giữa các chỉ số cảm máuvới một số chỉ tiêu
số chỉ tiêu
Tương quan giữa các chỉ số cảm máuvới mộ
Liên quan giữa các chỉ số cằm máu với tình trạng tăng insulin máu ở BNĐTĐ týp2 Kết quả các chỉ số cảm máu ở BNĐTĐ týp 2 cĩ tăng cholesterol máu Kết quả các chỉ số cảm máu ở BNĐTĐ týp 2 cĩ tăng triglycerid máu Kết quả các chỉ số cảm máu ở BNĐTĐ týp 2 tăng phối hợp cholesterol và triglycerid máu
Trang 93.19b._ Liên quan giữa một số chỉ số cảm máu với 3.20 321 3.22 523 thời gian phát hiện bệnh ở BNĐTĐ týp 2 Kết quả một số chỉ số cầm máu ở BNĐTĐ týp 2 cĩ biến chứng mạch máu Liên quan giữa một số chỉ số cầm máu với biến chứng thận và bệnh võng mạc mắt ở BNĐTĐ týp 2
Liên quan giữa một số chỉ số cầm máu với biến chứng tỉm và biến chứng mạch máu não ở BNĐTĐ týp 2
Trang 10Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hố, cĩ đặc điểm là tăng
glucose máu do thiếu hụt vẻ tiết iasulia, về nhận cảm với insulin hoặc cả hai,
chiếm khoảng 60-70% trong số các bệnh nội tiết [28], [37], [73], [75]
Cùng với sự phát triển của nên kinh tế xã hội, mức sống của người dân
ngày một nâng cao thì tỷ lệ bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường týp 2 đang răng lên rất nhanh Đây là một trong ba bệnh (ung thư, tim mạch và đái tháo đường) cĩ tốc độ phát triển nhanh nhất, thường gây tàn phế và tử vong
nhiêu nhất hiện nay [18], [79]
Theo rai liệu của Viện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế thì năm 1994 số bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường trên rồn thế giới vào khoảng 98,9 triệu
người, dự báo con số này sẽ răng lên tới 215,6 triệu vào năm 2010 [28]
Cho đến nay mặc dù cĩ rất nhiều thành tựu trong việc chản đốn, điều trị,
dự phịng cũng như nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường, song các biến chứng mạn tính của bệnh nhất là biến chứng mạch máu vẫn là mối quan tâm hàng đầu của thầy thuốc Theo Thái Hồng Quang (1999), thì bệnh mạch máu do đái tháo đường là nguyên nhân tử vong
của 77,9% trờng hợp [29] Makolin Natass (1998) nhận thấy bệnh mạch máu
là nguyên nhân chủ yếu gây tần phế và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch máu ở người bị đái tháo đường gấp 4-5 lần người khơng bị đái tháo đường [20] Nhiều giả thiết đã đợc đa ra để giải thích về cơ
chế bệnh sinh của các tồn thơng này nh do tình trạng răng glucose máu, do rối
loạn chuyển hố lipid hoặc do di truyền, miễn dịch nhưng chưa cĩ cơ chế nào hồn tồn thoả đáng Vì vậy việc dự phịng và điều trị các biến chứng mạch
Trang 11máu [5%], [128], [133], [137], [142] Nghiên cứu của Carr E (2001) cho thấy
thay đổi đặc trưng của các chỉ số cầm máu ở bệnh nhân đái tháo đường là tăng
nồng độ và hoạt tính của các yếu tố đơng máu, giảm nồng độ và hoạt tính của
các chất ức chế đơng máu sinh lý, giảm quá trình tiêu fibrin, tăng hoạt tính chức năng tiểu cầu, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [65] Những rối loạn trên làm cho bệnh nhân đái tháo đường luơn luơn cĩ nguy cơ bị huyết
khối, tắc mạch hoặc ít nhất cũng làm giảm sự lưu thơng của máu trong hệ
thống tuần hồn đặc biệt là vi tuần hồn Điều đĩ ảnh hường khơng tốt tới tình
trạng dinh dưỡng, chuyển hố của các cơ quan tổ chức và là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển các biến chứng mạch máu của bệnh Theo Piemontino-U và es (1994) thì hơn 80% bệnh nhân đái tháo đường tử vong do các biến chứng cĩ liên quan tới tình trạng huyết khối và tắc mạch, 75% trong số đĩ là do biến chứng tỉm mạch, cịn lại là bệnh mạch máu não và mạch máu ngoại vi [158]
Ở tốc ta trong những năm gần đây cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu về bệnh đái
tháo đường, nhất là đái tháo đường rýp 2 Trong đĩ những nghiên cứu về thay
đổi của quá trình cảm máu ở bệnh nhân đái tháo đường cũng như mối liên quan của nĩ với các biến chứng mạch máu của bệnh đã cĩ một số tác giả đè
cập đến Tuy nhiên các cơng trình trên cịn lẻ tẻ, chưa đánh giá đợc một cách
tồn điện những thay đổi của quá trình cầm máu và mối liên quan của những
thay đổi đĩ với tình rrạng kháng insulin [5], [23] Dé gĩp phân bổ xung và
hồn thiện cho các nghiên cứu trên chúng tơi tiến hành đẻ tài này nhằm mục
tiêu:
1- Tìm hiểu sự thay đổi một số chỉ số cẩm máu và tế bào máu ngoại vì đ bệnh nhân đái tháo đường týp 2
2- Đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số cẩm máu với một số yếu tố Khdc (tinh trang ting insulin, ting huyét ap, r6i loan lipid, ting can, kiém
Trang 12
1.1 CO CHE QUA TRINH CAM MAU
Cảm máu (Haemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm tồn bộ
những phản ứng xảy ra sau tổn thương mạch máu Những phản ứng này xảy ra một cách nhanh chĩng để tạo nên một nút cảm máu nơi mạch máu bị tổn
thương, bảo vệ ngăn ngừa sự mất máu, hàn gắn vết thương, trả lại lưu thơng
cho mạch máu Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức rạp giữa các
yếu tố thành mạch, tiểu cầu(TC) và các yếu tố huyết tương và diễn ra qua 3
giai đoạn chính [10], [14], [21], [116]
+ Giai đoạn cảm máu ban đầu (Pimary Haemosrasis) là giai đoạn hình
thành nút cầm máu ban đầu - nút TC
+ Giai đoạn cầm máu thứ phat hay dong mdu (Secondary Haemostasis)
là giai đoạn tạo thành cục fibrin
+ Giai đoạn tiêu fibrin(Fibrinolysis): là giai đoạn tan sợi huyết, phục
hồi sự lưu thơng của mạch máu
1.1.1-Giai đoạn cảm mau ban dau
Giai đoạn này bao gồm sự hình thành nhanh nút TC nơi thành mạch bị
tổn thương Quá trình này xảy ra nhanh chĩng trong vài phút sau khi tổn
thương Trong giai đoạn này TC giữ vai trị rung râm, ngồi ra cịn cĩ sự tham gia của thành mạch và một số yếu tố huyết tương (các prorein kết dính như
fibrinogen, fibronectin, VWF v.v)
Dé tao thành nút cầm máu cơ học nơi mạch máu bị tổn thương, TC lần
Trang 13tượng co mạch cục bộ ngay tại chỗ, nhờ phản xạ thần kinh và tế bào nội mạc
5í
fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fđibrin cũng cĩ tác
phống angiotensin II Setoronin, thromboxanA, (TXA,) va céc
dụng gây co mạch Hiện tượng co mạch cĩ tác dụng làm giảm tốc độ dịng
máu ở khu vực tổn thương, ngăn ngừa sự mất máu ra ngồi thành mạch Tốc
độ dịng máu chảy qua chậm lại tạo điều kiện cho TC kết dính vào collagen
của tổ chức liên kết dưới nội mạc, tạo điều kiện hoạt hố TC và các yếu tố đơng máu bằng cơ chế tiếp xúc Nhờ sự cĩ mặt của các protein kết dính như
yéu 1 von-Willebrand(vWE), fibronectia, thrombospondin v.v và những
glycoprotein(GP) trên bể mặt màng TC làm cho quá trình kết dính TC xảy ra
thuận lợi vWE là một protein kết dính quan trọng, làm cho TC kết dính lên thành mạch máu và kết dính lên những TC khác (ngưng tập TC) vWE được tổng hợp ở tế bào nội mạc và mẫu TC được dự trữ ở những tế bào đĩ Dưới tác
dụng của một số hocmon, vWF được giải phĩng ra khỏi tế bào và tuần hồn
trong máu dưới dạng phức hợp với yếu tố VIII Trong phức hợp này vWE đĩng
vai trị của chất tải và bảo vệ yếu tố VII Sau khi mạch máu bị tổn thương, TC
dính lên tổ chức liên kết dưới nội mạc Trong quá trình này, những sợi dưới
nội mạc gắn với vWF và GPIb, phức hợp GPIIb/IHa của màng TC là vị trí
tương tác gắn lên vWF Như vậy vWF là cầu nối để TC kết dính với thành
mạch Nhờ phức hợp GPla/Ila va GPIb/TX của màng TC mà TC kết dính lên
sợi collagen dưới nội mạc và nhờ phức hợp GPIIb/TIa các TC kết dính với
nhau qua trung gian fibrinogen [ 10], [38] Cuối cùng TC được hoạt hố và gây
nên một loạt các phản ứng chuyến hố trong TC và khởi đầu cho phản ứng giải phĩngTC
1.1.1.2-Phảần ứng giải phĩng của TC: dưới tác động của collagen hoặc
Trang 14inositol triphosphate, giải phĩng arachidonate khỏi màng TC dẫn tới sự hình
thành T%A; là chất cĩ hoạt tính co mạch và gây ngưng tập TC Sự hình thành
TXA, được điều hồ bởi enzym cyclooxygenase, men này bị ức chế bởi aspirin và những thuốc chống viêm loại khơng steroid Sự ức chế tổng hợp TXA, là nguyên nhân phổ biến gây chảy máu và cũng là cơ sở để điều trị huyết khối
1,1.1.3-Ngưng tập tiểu cầu: hoạt động ngưng tập xảy ra tiếp theo phản
ứng giải phĩng Dưới tác động của ADP và TXA„ làm cho TC ngưng tập tiếp
thêm vào vị trí thành mạch tổn thương ADP làm cho TC trịn phồng ra và đưa
ra những giả túc dài của màng, thúc đảy rương tác kết dính với những TC kế
cận và lại tiếp tục xảy ra phản ứng giải phĩng ADP, TXA, được giải phĩng
thêm nhiều hơn gây nên ngưng tập TC thứ phát Dưới tác động của đậm độ
cao ADP, thrombin, những men được giải phĩng trong phản ứng giải phĩng và những protein co rút, màng TC bị biến đổi tạo nên sự hồ màng khơng hỏi
phục của TC trong nút TC, làm cho nút TC thêm bền chắc hơn Do cơ chế feedbach dương tính này sẽ hình thành một khối TC đủ lớn để nút kín vết
thương mạch máu Nút TC được hình thành cĩ thể đủ lớn và vững chắc để cầm máu một cách cĩ hiệu quả và nhanh chĩng tại những vị trí tổn thương mạch
máu nhỏ [10], [15]
1.1.2-Giai đoạn đơng máu huyết tương
1.1.2.1- Các yếu tố đơng máu: Tham gia vào giai đoạn đơng máu chủ
yếu là các yếu tố của huyết tương Năm 1954, theo đẻ nghị của Koller, mot
tiểu ban danh pháp quốc tế đã ký hiệu 13 yếu tố đơng máu bằng các chữ số La
mã Cho đến nay, ký hiệu bằng chữ số La mã của các yếu tố II, IV, VI cũ
Trang 15Ngồi các yếu tố huyết tương nêu trên, tham gia vào quá trình đơng
máu cịn cĩ 9 yếu tố TC, được ký hiệu bằng các số Ả Rập Tương tự như &
huyết tương, Kuznik và Koblov thấy trên một số tế bào máu như hồng cầu, TC
cũng cĩ một số yếu tố đơng máu
Bang 1.1: Những yếu tố đơng máu
Nơi tổng hợp Nita dot
Tên gọi sốngtrong | Dạng hoại động huyết tươn g Fibrinogen 3-5 ngày Fibria subunit Prothrombin 2,3 ngày Serine protease Tissue factor - - Receptor/cofactor
Proacceleria Gan 0,3 Cofactor
Mẫu tiểu cầu
Proconvettin Gan Serine protease Antihaemophilic Gan, lách Cofactor factor Chrismas factor Gao Serine protease Stuart-Power factor Gao Serine protease Rosenthal factor Gao Serine protease Hageman factor - Serine protease Fibria Transglutaminase stabilizing factor
Prekalikreia Serine protease High Molecular Cofactor Weight Kiainogea
(HMWK hoặc HK)
* Nguơn: Trích theo Nguyễn Thị Thu Hà (1999) [10]
Trang 16+ Nhĩm 1: gém các yếu tố I, V, VIII, XII cĩ những đặc điểm chung là:
chịu tác động của thrombin, mất hoạt tính trong quá trình đơng máu cho nên khơng cĩ mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố XIIT) Tăng trong viêm, phụ nữ cĩ thai, uống thuốc rránh thai, yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết rương lưu trữ
+ Nhĩm 2: gọi là nhĩm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X cĩ
đặc điểm chung là cần vitamin K để tổng hợp, địi hỏi Ca"* trong hoạt hố,
khơng bị tiêu thụ trong quá trình đơng máu vì vậy cĩ trong huyết thanh (trừ
yếu tố II), bền vững, tồn rại trong huyết tương lưu trữ
+ Nhĩm 3: cịn gọi là nhĩm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekalikrein, chúng cĩ đặc điểm chung là khơng đời hỏi vitamin K để tổng hợp, khơng dồi
hồi Ca** trong quá trình hoạt hố, bền vững và tồn tại trong huyết tương lưu
trữ
Quá trình hoạt hố các yếu tố đơng máu xảy ra liên tiếp nhau như một dịng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đĩ từ một lượng rất
nhỏ chất khởi đàu, hoạt hố, khuếch đại những yếu tố tiếp theo Khi đã được
hoạt hố yếu tố sau lại hoạt hố tiếp để cuối cùng tao nên một mạng lưới
fibrin lớn, bền chắc, củng cố cho nút cầm máu ban đầu — nút TC khơng bẻn vững Các yếu tố đơng máu được hoạt hố bằng phản ứng thuỷ phân prorein,
đa số dạng hoạt động khi đã được hoạt hố của các yếu tố đơng máu là men
serine protease [10], [116]
1.1.2.2- Cơ chế đơng máu: Quá trình đơng máu cĩ thể xảy ra theo 2
Trang 17PA l tor Wt [Fini Manna
Sơ đổ 1.1: Sơ đỏ đơng máu
* Nguồn: Nguyễn Thị Thu Ha (1999) [10]
Trang 18động bằng hoạt hố tiếp xúc Trong quá trình này, ba thành phần protein huyét
tuong: yéu 16 XII, kininogen wong lượng phân tử cao (HMWK) và prekallikrein (PK) tạo ra một phức hợp trên sợi collagen của lớp dưới nội mạc
Sau khi gắn với HMWK, yếu tố XII được hoạt hố ở thành XIIa-một serine
protease hoạt động, làm PK chuyển thành kallikreia và yếu tố XI chuyến thành dạng hoạt động XIa Kallikrein được hình thành làm tăng tốc độ chuyển
XII thành XIa, cịn yếu tố XIa hoạt hố yếu tố IX thành IXa Yếu tố IXa
trong phức hợp liên kết với đơng yếu tố VIHa, Ca" và phospholipid sẽ hoạt
hố yếu tố X thành Xa Yếu tố VIIT được hoạt hố thành VIITa chủ yếu do rác
dong cia thrombin (Ia) [10], [116]
Con đường ngoại sinh (extrinsic pathway): cịn gọi là con đường phụ
thuộc yếu tố tổ chức (tissue factor dependenr pathway) Yếu tố rổ chức (TF),
là một lipoprotein màng tế bào được bộc lộ sau khi rế bào bị tồn thương tạo thành một phức hợp với yếu tố VII và Ca” Trong phức hợp đĩ yếu tố VII
được chuyển thành dạng hoạt động VIla-một serine protease cĩ rác dụng chuyển yếu tố X thành Xa và cịn cĩ tác dụng hoạt hố trực tiếp yếu tố IX
thành IXa, tạo nên một cầu nối quan trọng giữa con đường đơng máu nội sini
và ngoại sinh [10], [116]
* Hình thành thrombin: Là quá trình chuyển prothrombin (yếu tố II)
thành thrombin (la) nhờ rác dụng của yếu tố Xa-một men serine protease
thủy phan prothrombin véi su cĩ mặt của các đồng yếu tố V, Ca*”, và
phospholipid Mặc dâu sự hoạt hố prothrombin cĩ thể diễn ra trên nhiều loại các bẻ mặt giàu phospholipid tự nhiên và nhân rạo, song nĩ tăng nhanh hàng
ngàn lần trên bề mặt phospholipid của màng TC đã được hoạt hố Dưới tác
Trang 19nhậy cảm chỉ thị cho sự hoạt hố đơng máu [10], [21]
* Hinh thaoh fibrin: Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen tách fibrinopeptid A và đbriaopeptid B ra khỏi chuối Aœ và BB của fibrinogen Phân phân tử fibrinogen cịn lại bao gồm một phần của chuối Aơ, một phần của chuỗi BB và chuỗi y tạo thành fibrinmonomer Các fibrinmonomer được
trùng hợp tạo thành 1 gel khơng hồ tan đĩ là fibrinpolymer Dưới tác động của yếu tố XIIa (cĩ hoạt tính men transglutaminase) fibrinpolymer trở nên
bên vững và ồn định [10], [21]
* Điều hồ đơng máu: Quá trình đơng máu được điều hồ một cách hết
sức nghiêm ngặt và chính xác, sao cho chỉ cĩ một lượng rất nhỏ những
Zymogen+iên đơng máu chưa hoạt động được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cảm máu khơng thể hình thành ở bên ngồi nơi tổn thương Tính
chất lơng của máu được duy trì bởi chính dịng máu chảy(bản thân luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá trình đơng máu), bởi sự hấp thu
các yếu tố đơng máu lên các bể mặt và bởi sự cĩ mặt của hàng loạt các chất ức
chế đơng máu cĩ wong huyét tuong Antithrombin, protein S, protein C va
chất ức chế con dudag 16 chic TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) la
những chất ức chế quan trọng nhất Mỗi chất ức chế này đều cĩ cách hoạt
động riêng Antithrombin tạo thành phức hợp với tất cả các yếu tố đơng máu
cĩ hoạt tính serine protease trừ yếu tố VII Mức độ rạo phức hợp được tăng
cường bởi Heparin và những phân tử giống heparin trên bẻ mặt của những tế bào nội mạc Dưới tác dụng của thrombin khi thrombin đã gắn lên
Trang 20hod plasminogen tổ chức tPA Tác dụng ức chế, bất hoạt đồng yếu tố của
protein C được tăng cường khi cĩ mặt của protein S, một đồng yếu tố của nĩ
Nếu antithrombin hay protein 8, protein C giảm hay khi chúng ở dạng khơng
hoạt động, thì sẽ gây tình trạng răng đơng hay tiền huyết khối [10], [27], [39]
1.1.3- Giai đoạn tiéu fibrin
Để trả lại sự lưu thơng của mạch máu sau một đáp ứng cầm máu nơi
mạch máu bị tổn thương, quá trình tiêu sợi huyết bắt đầu xảy ra ngay khi hình
thành nút cầm máu Ở giai đoạn này, plasminogen cĩ trong huyết tương được
hoạt hố trở thành dạng hoạt động - một chất cĩ hoạt tính serine protease Cĩ 3 chất hoạt hố plasminogen chính của hệ thống tiêu sợi huyết đĩ là chất hoạt
hố plasminogen tổ chức tPA, urokinase và yếu tố XIIa Ngồi ra
streptokinase là một peptid của liên cầu khuẩn tan huyết cũng cĩ tác dụng
hoạt hố plasminogen Bản chất của những chất hoạt hố này cũng là những men serine protease Piasmin được hình thành cĩ khả năng phân huỷ fibrinogen, fibrin và một số yếu tố đơng máu như V„ VII[10], [116]
Plasmin phân huỷ dàn phân tử fibrinogen, fibrin qua một loạt các phản ứng phân huỷ proteia để lần lượt tạo nên những sản phẩm thối giáng của
chúng là những mảnh X, Y, D, E và D-Dimer
Phản ứng tiêu sợi huyết sinh lý được khu trú tại nơi cĩ nút cầm máu,
mặc dù plasmin cĩ thé phan buy ca fibrinogen va fibrin la do:
+ tPA hoat hod plasminogen cé hiéu luc cao khi plasminogen da được
hấp thụ lên cục đơng - lưới fibria
+ Plasmin khi đi vào tuần hồn nhanh chĩng được gắn và bất hoạt
nhanh chĩng bởi chất ức chế anriplasmin
+ Chất ức chế hoạt hố plasminogen loại 1(PAI-1) do tế bào nội mạc
Trang 21chế các chất hoạt hố plasmin như PAI-1 và bởi những chất làm bất hoạt plasmin tuần hồn như ơ; aniplasmin và œ„ macroglobulin Nhờ tác dụng ức chế của những chất này ngăn ngừa sự mất fibrinogen và những yếu tố đơng
máu khác [10], [14]
1.2- THAY ĐỒIQUÁ TRÌNH CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO DUONG
1.2.1-Thay đổi giai đoạn cảm máu ban đâu
1.2.1.1- Thay đổi chức năng nội mơ: Nội mơ cĩ vai trị rất quan trọng
trong cơ chế cầm máu Nĩ được cấu tạo bởi các tế bào tao nên lớp trong cùng
của mạch máu Nĩ khơng những cĩ vai trị đệm lĩt, ngăn cách giữa máu và tổ
chức mà cịn cĩ vai trị điều hồ dịng máu chảy bằng cách kiểm sốt hệ thống
đơng máu, kiểm sốt sự tương tác giữa tế bào và rế bào cũng như kiểm sốt
trương lực mạch máu [21], [57], [147] Ư BNĐTĐ, các chức năng này của nội mơ đều bị rối loạn, đĩ là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của biến
chứng mạch máu [82], [106], [145], [151], [168]
Glucose nồng độ cao được coi là cĩ liên quan với rối loạn chức năng nội mạc cả iayiro và iavivo Cơ chế của hiện tượng này gồm nhiều yếu tố, trong đĩ cĩ giảm hoạt động và giảm mức biểu lộ của gen sản xuất NO là
NOSIII (nitric oxide synthase) hoặc răng thối giáng của NO thứ phát sau tăng
superoxide Ở mơ hình gây ĐTĐ trên chuột bằng Srreptozoroxin người ta nhận
thấy cĩ rối loạn chức năng nội mạc, giảm tác dụng sinh học của NO, tăng nồng độ superoxide, mặc dù mức bộc lộ của gen sản xuất NO là NOSHI vẫn
bình thường Ủ tế bào nội mơ mạch máu với glueose nồng độ cao sẽ làm tăng
hàm lượng DAG (Diacyl-Glycerol) nội bào và cuối cùng dẫn đến hoạt hố
Proteinkinase C(PKC) Khi PKC duoc hoạt hố dắn đến tăng sản xuất
Trang 22mơ Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ superoxide ở BNĐTĐ răng gấp 2-3 lần người bình thường, NO giảm đáng kể ờ thành mạch của BNĐTĐ Một số tác giả nghiên cứu sử dụng chất ức chế PKC như Cholerythrine sẽ làm tăng đáng kể lượng NO cũng như tác dụng sinh học của nĩ và giảm đáng kể lượng superoxide thành mạch [ 106]
Nghiên cứu rên BNĐTĐ nhiều tác giả nhận thấy, nồng độ Endorhelin-1
tăng cao, đây là một chất được rổng hợp bởi tế bào nội mạc, cĩ tác dụng co
mạch rất mạnh và kéo dài, bên cạnh đĩ nĩ cịn làm tăng sinh các tế bào cơ
trơn thành mạch Tăng Endorhelin-1 trong máu người bị ĐTĐ cĩ liên quan với mức độ tăng glueose máu Cơ chế của hiện tượng này chưa hồn toan sang 10, nhưng người ta nhận thấy nếu kiểm sốt tốt glucose máu thì lượng Endothelin-
1 sẽ giảm đi và cĩ thể trở về mức bình thường, phục hồi khả năng giãn mach
phụ thuộc nội mơ Tăng Endothelia-1 là một trong các yếu tố gây tăng huyết
áp ờ BNĐTĐ mà hậu quả cuối cùng là các biến chứng mạch máu như đột quy, nhơi máu cơ tỉm Sự giải phĩng cũng như chức năng của NO ở BNĐTĐ đều bị rối loạn Vấn đẻ này phụ thuộc vào tình trạng tăng glueose máu và yếu tố di
truyền NO được gọi là yếu tố giãn mạch phụ thuộc nội mơ, làm răng AMP
vịng nội bào đồng thời cĩ tác dụng kép giãn mạch và chống ngưng tập TC Giảm nơng độ cũng như rối loạn chức năng của NO cũng dẫn đến tình trạng
giảm tính giãn mạch phụ thuộc nội mơ và tăng ngưng tập TC Nhu vậy, ở
BNĐTĐ vừa cĩ tăng nơng độ chất gây eo mạch (Endorhelin-1), giảm nồng độ chất gây giãn mạch(NO) Sự rối loạn phối hợp này là yếu tố quan trọng gây nên các biến chứng ờ BNĐTĐ Hơn nữa tính thấm thành mạch ờ BNĐTĐ tăng
lên một cách đáng kể, sự thay đổi này cĩ liên quan với sự rối loạn tính co rút
của tế bào nội mơ và phản ứng oxi hố cũng như sản phẩm cuối cùng của sự đường hố bậc cao (AGEs) [168], [195]
Trang 23ngưng tập TC Nhưng ở tế bào nội mạc, chuyển hố của acid arachidonie qua
yong cyclooxygenase din dén viée tạo ra prosracycline(PGI,)-một rác nhân gây giãn mạch và chống ngưng tập TC Bình thường luơn luơn tồn tại trạng
thái cân bằng giữa 2 prostaglandin cĩ tác dụng đối lập nhau Ở BNĐTĐ người
ta thấy cĩ giảm tổng hợp PGI, mà cơ chế của nĩ chưa được biết một cách đầy
đủ Giảm PGI; dẫn đến co mạch, tăng ngưng tập TC là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của huyết khối, từ đĩ dấn đến các biến chứng của bệnh ĐTĐ
[1951
* Yếu tố von-Willerbrand(WF): Nhiéu nghiên cứu cho thấy, ờ BNĐTĐ nơng độ vWF ting rat cao, là yếu tố nguy cơ của biến chứng mạch
máu Tình trạng tăng vWE dân đến rối loạn quá trình tương tác TC-thành
mạch và luơn luơn liên quan với biến chứng mạch máu Tang VWF la mot yéu
tố dự báo rổn thương thận và thần kinh do ĐTĐ, nhưng khơng phải là yếu tố
dự báo với bệnh mạch máu lớn khi ĐTĐ liên quan với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch Một số nghiên cứu cho thấy, tăng vWE chủ yếu thấy ờ BNĐTĐ cĩ biến chứng mạch máu cịn ở những bệnh nhân chưa cĩ biến chứng
thì yWF tăng khơng đáng kể Người ta cũng thấy rằng, răng vWEF dường như
xuất hiện rất sớm, cĩ thể ngay từ những ngày đầu bị bệnh võng mạc và luơn
luơn cĩ liên quan chặt chế với sự xuất mieroalbumin niệu Cho đến nay, người ra chưa biết tình trạng răng vWE là vốn cĩ trong cơ chế bệnh sinh của
DID hay DID gây tổn thương nội mơ qua cơ chế khác Việc kiểm sốt
glucose máu dường như khơng đủ để làm cho vWE trở vẻ bình thường, trong khi đĩ giảm vWE cĩ thể thực hiện bằng chế độ ăn giàu acid oleic hoặc điều trị
Trang 24Một số tác giả khác nghiên cứu cấu trúc của nội mơ ở BNĐTĐ đã nhận
thấy cĩ tình trạng tăng sản tế bào nội mơ, tế bào nội mơ tách ra khỏi nội mơ
thành mạch, lắng đọng lipid ở tế bào nội mơ thành mạch Điều đĩ tạo điều
kiện thuận lợi cho vữa xơ động mạch phát triển [28]
1.2.1.2- Thay đổi vê tiểu cầu ở bệnh nhân đái tháo đường: TC cĩ vai
trị trung tâm trong giai đoạn cầm máu ban đầu Những thay đổi về TC ở
BNĐTĐ đã được nhiều tác giả đẻ cập đến, bao gồm những thay đổi cả vẻ số
lượng cũng như chức năng của nĩ [61], [130], [166]
*# Thay đổi về số lượng tiểu cầu: hầu hết các tác giả đều thơng báo số
lượng TC ở BNĐTĐ khơng cĩ biến đổi nhiều so với bình thường Tuy vậy,
một số tác giả nhận thấy cĩ tăng số lượng TC tuần hồn rong máu của
BNĐTĐ và cĩ vai rị trong sự phát triển các biến chứng của bệnh Theo
Brown-AS (1997) thì số lượng TC tăng ở cả BNĐTĐ cĩ biến chứng và khơng
cĩ biến chứng, nhưng chỉ cĩ ý nghĩa ở bệnh nhân cĩ biến chứng mạch máu [61]
* Thay đổi vẻ đời sống TC: Bình thường đời sống TC khoảng 7-10 ngày
[10], [21] Với kỹ thuật đánh dấu TC bằng Cr 51, người ta nhận thấy nửa đời
sống TC ở BNĐTĐ giảm rõ rệt Tindall và es (1981) nhận thấy đời sống của TC ở BNĐTĐ giảm và khơng phụ thuộc vào cĩ hay khơng cĩ bệnh lý võng mạc mắt [176] Gongora và es (1984) cho biết cĩ 50% số BNĐTĐ giảm đời
sống TC và trở về bình thường sau khi điều trị bằng aspirin Cơ chế nào dấu
đến giảm đời sống TC ờ BNĐTĐ chưa cĩ tác giả nào đẻ cập đến [98]
*# Thay đổi về thể tích tiểu cầu: Tiểu cầu non thường cĩ kích thước lớn
hơn tiểu cẩu già [150] Hàu hết các nghiên cứu đẻu cho thấy, ở máu ngoại vỉ
BNDTD răng tỷ lệ TC cĩ kích thước lớn [31], [62], [150] Brown-AS va cs
(1997) cho biết thể tích tiểu cầu tăng chủ yếu ở BNĐTĐ cĩ vữa xơ động mạch
Trang 25* Thay đổi vẻ chức năng tiểu câu: chức năng TC là vấn để được quan
tâm nhiều nhất ở BNĐTĐ Hầu hết các nghiên cứu đều cho biết tăng hoạt tính
TC là rối loạn đặc trưng ờ BNĐTĐ và cĩ vai trị rất quan trọng đối với sự phát triển các biến chứng mạch máu [72], [94], [119], [167]
- Thay đổi kết dính TC: kết dính là biểu hiện đầu tiên rong hoạt động của TC Tham gia vào phản ứng kết dính cĩ vai trị rất quan trọng của vWF Bằng kỹ thuật đo độ kết dính TC với bị thuỷ tỉnh, Fuller và es (1979) cho biết
tăng độ kết dính TC gặp ở tất cả BNĐTĐ [88] Porani và cs (1979) nhận thấy
cĩ tăng độ kết dính TC và độ kết dính TC giảm sau điều trị bằng thuốc hạ
glucose máu Tăng kết dính TC ở BNĐTĐ cĩ liên quan với mức tăng nồng độ
yếu tố vWE, và là một trong các yếu tố nguy cơ của biến chứng mạch máu
[159]
- Thay đổi ngưng tập TC: Tăng ngưng tập TC thường xuyên được mơ tả
ở BNĐTĐ, với răng tính nhạy cảm của TC với các tác nhân gây ngưng tập như
ADP, thrombin, collagen, acid arachidonic [180], [195] Tình trạng tăng
ngưng tập TC là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong quá trình phát triển các
biến chứng của bệnh ĐTĐ Nhiều tác giả đã sử dụng chất ức chế ngưng tập như aspirin, dipyridamol.v.v cĩ tác dụng dự phịng và điều trị biến chứng
mạch máu do ĐTĐ [72], [195] Nhiều giả thiết đã được đưa ra để giải thích cơ chế của tăng ngưng tập TC ờ BNĐTĐ Tình trạng tăng glucose máu mạn tính
cùng với những tổn thương ở tế bào nội mạc đã gĩp phần làm tăng hoạt tinh
TC Người ra thấy rằng việc điều chỉnh glucose máu ở BNĐTĐ bằng tuy nhân
Tạo cĩ tác dụng cải thiện những bất thường trong hoạt động của TC [180],
[195] Tăng liên kết của đibrinogen bình thường với phức hợp GPIIb/Ta trên
màng TC đã được thấy ở BNĐTĐ, các TC này cĩ tăng số lượng các thy thé
GPIb và phức hợp GPIIb/ITa [195] Đồng thời, sự mất can bằng của PGI; và
TXA, nghiêng về phía TXA; ở BNĐTĐ cũng được thừa nhận là một yếu tố
Trang 26giữa nồng độ thromboxanB; rong huyết tương với tỷ lệ lipid oxy hố Sản
phẩm của sự oxy hố lipid là 8-epi-PGF,„„ được Gopaul và es thơng báo là răng
gấp 3 lần ờ huyết tương BNĐTĐ so với người bình thường Theo rác giả này,
chính 8-epi-PGF„„ đã khuếch đại đáp ứng của TC với các tác nhân gây ngưng
tập Vai trị của suy giảm chất chống oxy hố cũng được gợi ý bởi vì người ta tìm thấy mối tương quan nghịch giữa các chất chế tiết của TC và nồng độ glutathion khử [115], [144] Một giả thiết cũng được đưa ra để giải thích cơ
chế tăng ngưng tập TC ở BNĐTP là do nơng độ glueose máu cao kéo dài dẫn đến phản ứng đường hố các protein của màng TC, qua đĩ làm giảm “độ lơng” màng TC “Độ lịng” của màng TC điều hồ chức năng TC thơng qua sự
thay đổi số lượng thụ thể trên màng Sự giảm “'độ lịng” màng TC cĩ thể gĩp
phần vào việc tăng chức năng của nĩ ở BNĐTĐ [180] Gần đây người ta quan
tâm nhiều đến vai trị của kháng insulin ở BNĐTĐ týp 2 trong cơ chế tăng
ngưng tập TC Trên màng TC cĩ các receptor tiếp nhận insulin, cĩ khả năng
gắn với insulia và tự phosphoryl hố Trong điều kiện sinh lý, insulin làm
giảm đáp ứng của TC với các chất gây ngưng tập như ADP, collagen,
thrombia, acid arachidonie Iasulin cịn làm giảm số lượng thy thé o,
adrenergic trén bé mat TC, do đĩ làm biến đổi hoạt động của epinephrin dẫn
tới giảm bớt đáp ứng của TC với các chất gây ngưng rap Udvardy và cs (1994)
thơng báo cĩ giảm số lượng thụ thể insulin trên màng TC ở BNĐTĐ rýp 2, dẫn đến giảm tính nhạy cảm của TC đối với insulin và gây ra tình trạng tăng phản ứng của TC ở những bệnh nhân này Thêm vào đĩ, insulin cịn cĩ tác dụng
làm tăng số lượng các thụ thể đối với PGI; trên màng TC, nhờ vậy mà khả
năng ức chế ngưng tập TC của PGI, răng lên Ở BNĐTĐ týp 2 hoạt động chức
năng của insulin bị rối loạn dần đến giảm tương tác giữa TC và PGI,, hậu quả
Trang 27- Thay đổi phản ứng giải phĩng của TC: proteia ờ hạt anpha của TC
được giải phĩng khi nĩ được kích thích hoạt hố Cĩ 2 protein đặc biệt dễ
dang xác định được là thromboglobulin và yếu tố TC 4 Nơng độ của các
chất này trong huyết tương phản ánh trung thành hoạt động của TC invivo
Smolenskij và cs (1979) nhận thấy ÿ thomboglobulin và yếu tố TC 4 tăng ở
BNĐTĐ typ 1 và 2, cĩ liên quan mật thiết với việc kiểm sốt glucose máu
[199] Rak va cs (1983) thay đ thromboglobulin tăng ờ tất cả BNĐTĐ týp 1 và
tăng cao nhất ở nhĩm cĩ biến chứng [160] Kubisz và es (1984) cho biết
thromboglobulin và yếu tố TC 4 răng ở BNĐTĐ týp 1 và cĩ liên quan với sự xuất hiện các biến chứng mạch máu [127] Rao và cs (1984) nghiên cứu trên
invitro đã thơng báo khơng cĩ sự khác biệt về tiết setoronin ở TC của BNĐTĐ
cĩ hoặc khơng cĩ bệnh võng mạc mắt [ 161]
- Thay đổi chuyển hố prosraglandin ở tiểu cầu: TXA, là sản phẩm sinh lý chính của con đường prostaglandin TC, nĩ là một chất dễ huỷ và nhanh chĩng chuyển hố thành thromboxanB, - một chất ổn định, bên vững Nơng độ
thronboxanB, trong huyết tương cũng phản ánh hoạt tính chức năng của TC
Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy cĩ tăng thromboxanB; ở huyết tương
BNDTD, nhất là ờ những bệnh nhân cĩ biến chứng mạch máu và kiểm sốt
glucose mau khơng tốt [167], [195]
- Thay đổi tương tác TC và prostacyclin (PGI,): PGI, 14 chat chuyển hố
chính của con đường prostaglandin ở tế bào nội mơ, cĩ tác dụng chống ngưng
tập TC và dự phịng kết tập TC ở thành mạch Giảm tổng hợp PGI, ở tế bào nội mạc của BNĐTĐ cĩ thể dẫn đến kích thích ngưng tập TC và huyết khối Mặt
khác, giảm tính nhạy cảm của TC với GPI, cũng được nhiều rác giả nhắc đến
và cũng dẫn đến hậu quả tương tự Cơ chế của hiện tượng này cĩ lẽ do sự suy giảm chức năng của receptor PGI, trên bẻ mặt TC ở BNĐTĐ, mặc dù số lượng
Trang 28*# Thay đổi cấu trúc tiểu cầu:
- Thay đổi các glyeoprotein: Các glyeoprotein(GP) cĩ liên quan đến chức năng TC qua các receptor của các rác nhân Tăng glucose máu man tink
dẫn đến rình trạng đường hố các receptor và làm thay đổi chức năng của nĩ,
hiện tượng này rất thường gặp ở BNĐTĐ Một số nghiên cứu cho thấy cĩ thay
đổi hình thái, chức năng các GP của TC ở BNĐTĐ Me Gregor và cs (1983)
nhận thấy cĩ tăng trọng lượng phân tử của GP Ib ở 11 trong số 19 BNĐTĐ typ
1 và giảm aeid sialie ờ 6 bệnh nhân [138] Pickering và es (1983) cho thấy
GPI của TC thì bình thường cịn GPTV và GPII của TC răng cao ở bệnh nhân
kiểm sốt glucose máu khơng tốt [157] Virnik và es (2001) nhận thấy cĩ tăng số lượng thụ thể GPIb và phức hợp GPIIb/IIIa ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2, qua đĩ
làm tăng quá trình tương tác giữa TC và yếu t6 von-Willebrand [180]
- Thay đổi hoạt tính enzym của TC: Bước đầu tiên trong tổng hợp
prostaglandin TC là giải phĩng acid arachidonic từ màng TC nhờ men phospholipaseA; Tăng hoạt tính của enzym này ở BNĐTĐ được mơ tả bởi
nghiên cứu của Takeda và cs (1981) Chức năng TC bình thường cĩ liên quan với mức AMP vịng của TC, AMP vịng hình thành nhờ enzym adenylcyclase, hoạt tính của enzym này tăng cao ở BNĐTĐ [174]
1.2.2- Thay đổi giai đoạn đơng máu huyết tương
1.2.2.1- Các markers đánh giá sự hoạt hố hệ thống đơng máu
* Eragment 1+2 được giải phĩng trong quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin, sự xuất hiện của nĩ trong máu chứng tỏ cĩ sự hoạt hố hệ
thống đơng máu [10] Reverter và cs (1997) thơng báo Fragmenr 1+2 tăng cao ở BNĐTP, phù hợp với nhận xét của Tsehoepe-D (1993) ờ BNĐTĐ cĩ tăng
Trang 29*# TA T(Thrombin-anrithrombin complex): một khi bị hoạt hố thrombin nhanh chĩng kết hợp với antihrombin hình thành phức hợp TAT lưu hành liên tục trong máu và đào thải bởi gan Nghiên cứu của Lopez và cs (1999)
cho thấy nồng độ TAT tăng cao ờ BNĐTP cả týp 1 và týp 2 [131]
*# XIa-A,AT: Khi con đường đơng máu nội sinh được hoạt hố, yếu tố XI được chuyển thành dạng hoạt động là XIa XIa tự do hình thành phức hợp với 0Œ, anirypsia (A,AT) và được đào thải khỏi tuần hồn Cũng như TAT, phức hợp này được lưu hành cho đến khi được gan đào thải Nagai (1994)
nhận thấy phức hợp XIa-A,AT răng cao ở BNĐTĐ và cĩ liên quan chặt chế với mức lipoprotein (a) [143] Yagame và cs (1990) cũng tìm thấy cĩ tăng
nồng độ phức hợp này ờ BNĐTĐ cĩ tổn thương thận [185]
* EPA(ibrinopepd A): được giải phĩng khi fibrinogen chuyển thành fibria dưới tác động của thrombin Như vậy, FPA răng khi răng quá trình hình thành thrombin Tăng nồng độ EPA biểu hiện sự hoạt hố hệ thống đơng máu ở BNĐTĐ đã được nhiều tác giả thừa nhận [60], [113], [167], [169]
* TF(tissue factor): yếu tố tổ chức được giải phĩng khi cĩ tổn thương
mơ, cơ quan tổ chức, nĩ là yếu tố khởi phát con đường đơng máu ngoại sinh
Theo Galajda-P và cs (1996) nồng độ TE trong huyết tương của BNĐTĐ tăng
rõ rệt và cĩ liên quan với cholesterol, thrombomodulin, khơng cĩ liên quan với
tuổi, C-peptid va BMI [89], [90] Zumbach-M (1997) nghiên cứu trên 72
BNĐTĐ gồm 36 rýp 1 và 36 rýp 2 đã cho thấy TF tăng khơng liên quan với
tuổi nhưng liên quan với sự xuất hiện bệnh vi mạch [184] Khechai va es
(1997) cịn cho thấy, TE do tế bào monocyte sin xuất cũng răng ở BNĐTĐ
Ơng cho rằng chính các albumin bị đường hố làm cho monoeyres trong máu
Tăng sản xuất TE, các stress oxy hố cũng đĩng vai trị quan rrọng trong quá
Trang 30nghiệm thường được sử dụng đánh giá chức năng chức năng đơng máu là PT, APTT, TT Các chỉ số này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và sự thay đổi tỉnh tế của nĩ nhiều khi rất khĩ phát hiện Vì vậy, sự thay đổi các chỉ số này ở BNĐTĐ qua kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau cịn nhiều điểm
chưa thực sự thống nhất Nhiều tic giả thấy ở BNĐTĐ các chỉ số này khơng
thay đổi so với người bình thường [23], [77], [127], [171], [191] Trong khi
đĩ, ngay từ thập ky 80 đã cĩ một số cơng trình dé cập tới tình trạng các chỉ số
này giảm đï thời gian đơng ngắn lại) thể hiện rình trạng tăng đơng và là yếu tố nguy cơ của biến chứng mạch máu ở BNDTD [43], [70], [111]
1.2.2.3- Thay đổi các yếu tố đơng máu: các yếu tố đơng máu cũng được nhiều tác giả nghiên cứu ở BNĐTĐ Osteman (1986) và Car.E (2001) đã
tổng kết các cơng trình nghiên cứu về thay đổi cảm máu ờ BNĐTĐ trong
những thập kỷ gần đây cho thấy, nét đặc trưng của các yếu tố đơng máu ở BNĐTĐ là rình trạng tăng hoạt tính của tất cả các yếu tố đơng máu Những
yếu tố đơng máu được nghiên cứu nhiều là fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VI, kallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao [65], [150]
1.2.2.4- Thay đổi các chát ức chế đơng máu
* Proteia C là một protein phụ thuộc vitamin K do gan sản xuất, nĩ lưu hành dưới dạng khơng hoạt động trong máu Khi đã được hoạt hố, protein C
làm bất hoạt yếu tố Va và VIIa Vukovich (1986) thong bdo protein C giảm ở BNĐTĐ và liên quan nghịch với mức tăng glucose máu, khơng liên quan với
HbAIC [182] Vigano và cs (1984) nghiên cứu 42 BNĐTĐ typ 1 và 53 bệnh
nhân týp 2 thấy nơng độ protein C tăng ờ cả hai nhĩm khi so sánh với 6D
người khoẻ mạnh [179]
* TEPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) là chất ức chế đơng máu con
Trang 31chế hồn rồn yếu tố VIla và Xa bằng cách tạo phức hợp TF, Vila, Xa va TEPI Nghiên cứu của Yokoyama và cs (1996) thấy phức hợp này tăng trong máu ở BNĐTĐ [188] Theo Matsuda-T (1996) thì ting TFPI 6 BNDTD cĩ liên quan với nơng độ cholesterol [137] Vambergue (2001) thấy TEFI răng cao ở
16 BNĐTP týp 1 và 18 BNĐTĐ týp 2, cĩ liên quan với tuổi và BMI [178]
* g, Maeroglobulin: œ, Macroglobulin là chất ức chế proreia C đã hoạt hố Nghiên cứu của Elder và es (1980) thơng báo nơng độ ơ; Macroglobulin răng ở BNĐTP [81] Gray và cs (1982) nghiên cứu ở 110 BNĐTĐ khơng cĩ bệnh võng mạc và 52 bệnh nhân cĩ bệnh võng mạc thấy œ¿ Macroglobulin
tăng ờ BNĐTĐ và cĩ liên quan với tuổi, thời gian mắc bệnh và HbA1C [102]
* Thrombomodulin: là chất do tế bào nội mạc tiết ra, là một marker
biểu hiện tổn thương nội mạc mạch máu, cĩ vai trị quan trọng trong hoạt hố
protein C Reverter và cs (1997) nghiên cứu BNĐTĐ cĩ biến chứng mạch máu
ahd thay răng nồng độ thrombomodulin [164]
* AT-IH (antithrombin III) là một serin prorease ức chế sự hoạt hố của
nhiêu yếu tố đơng máu được nghiên cứu khá nhiều ở BNĐTĐ, kết quả cịn
nhiều điểm chưa thống nhất Một số tác giả thấy nồng độ AT-IH răng, trong
khi đĩ cĩ tác giả thơng báo nồng độ AT-TIT bình thường, nhưng hoạt tính của
nĩ giảm ở BNĐTĐ [126], [154] Nghiên cứu của Hugher va es (1983) cho
thấy hoạt tính AT-II giảm và trở về bình thường khi kiếm sốt tốt glucose
Trang 321.2.3-Thay đổi giai đoạn tiêu fibrin
Giai đoạn tiêu fibria đặc biệt được quan tâm trong các nghiên cứu về
quá trình cảm máu ở BNĐTĐ Tất cả các cơng trình nghiên cứu đẻu khẳng
định rối loạn đặc trưng ở giai đoạn này là giảm quá ình tiêu fibrin, là yếu tố
nguy cơ của biến chứng mạch máu do DTD [63], [64], [66], [91], [114],
[148], [183]
PAI-I(Plasminogen Activaror Inhibiror 1) là chất được nghiên cứu khá
nhiều ở BNĐTĐ Hầu hết các nghiên cứu đều cho biết tình trạng tăng PAT-1 ở
BNĐTP là nguyên nhân chủ yếu của sự giảm hoạt động quá trình tiêu fibrin Ngay từ năm 1975, một nghiên cứu ở Thuy điển đã chỉ ra sự suy giảm qua trình tiêu fibria ở BNĐTĐ týp 2, nhất là bệnh nhân béo phì cĩ biến chứng mạch máu lớn và khơng cĩ bất thường giai đoạn tiêu fibrin ở BNĐTĐ týp 1
[101] Người ta thấy cĩ mối tương quan đặc biệt giữa tình trạng tăng PAI-1 và
các biểu hiện của kháng insulin như triglyeerid, insulia nhưng khơng liên quan với mức tăng glueose máu Tăng phối hợp insulia, glucose, tiglycerid dường như làm giảm tiêu fibria do tăng PAL-1 rõ rệt hơn [63] Cơ chế của những bất thường này cịn chưa rõ Trên người, sử dụng iasulin ngoại sinh để cân bằng glueose máu cĩ tác dụng làm giảm nơng độ PAI-1 song song với cải
thiện rình trạng kháng insulin Trái lại, trên thực nghiệm quá trình tổng hợp va
bài tiết PAI-1 của tế bào gan và tế bào nội mơ lại được kích thích bời insulin Lipoprotein c6 trọng lượng phân tử thấp (LDL) và VLDL bị oxy hố cùng với
lipoprotein (a) làm tăng tổng hợp PAI-1 Triglycerid cũng làm tăng tổng hợp PAI-1 6 tế bào gan và tăng lên với sự cĩ mặt của insulin Điều hồ rổng hợp
PALI bdi insulin va LDL phụ thuộc một phần vào tính da hình thái của gen
tổng hợp PAT-1 Gần đây người ta chú ý đến vai trị của tế bào mỡ đối với tăng
PAI-1 ờ những BNĐTĐ cĩ kháng insulin Theo P.J Grant (1997), iasulin cĩ
thể làm răng tổng hợp và bài biết PAI-1 từ tế bào mỡ, là nguồn gốc tiềm tàng
Trang 33Giảm tiêu fibrin ở BNĐTĐ cịn cĩ thể do rình twang ting glucose máu đấn đến đường hố fibrinogen và plasminogen Trên thực nghiệm, tác dụng phân huỷ fibrinogen bị đường hố bởi plasmin kém hơn so với fibrinogen bình
thường, nồng độ fibrinogen bị đường hố càng cao thì thời gian tiêu cục
euglobulin càng kéo dài Sự nhạy cảm của plasminogen bị đường hố với PA
(Tisue Plasminogen Activator) kém hon so với plasmiaogen bình thường [65]
Một số yếu tố khác của quá tình tiêu fibrin cũng được đẻ cập đến,
nhưng kết quả cịn chưa thống nhất Camasie (1992) thấy nồng độ tPA bình
thường nhưng nồng độ tPA hoạt hố giảm trong khi đĩ Collier và cs (1992)
thay tang tPA ở BNĐTĐ [64], [71]
Cederhom.Williams (1981) khơng thấy thay đổi nồng độ plasminogen
ở huyết tương BNĐTĐ, trong khi đĩ Geiger và Binder (1984) thấy cĩ rối loạn
hoạt động của plasminogen ở BNĐTĐ kiểm sốt glucose máu kém và trờ về
bình thường khi kiểm sốt tốt glucose máu [66], [93]
Dornan (1983) cho biết nơng độ ơ; antiplasmin trong phạm vi bình
thường ở huyết tương BNĐTĐ, rái lại Ambrus (1979) và Donders (1993) thấy
nơng độ œ„ antiplasmin khơng những tăng ở BNĐTĐ mà cịn tăng ở cả những
người thân của họ œ; macroglobulin cũng được thơng báo là tăng cao ở
BNĐTĐ, cịn œ,antitrypsin giảm ở phụ nữ mắc bệnh DTD [46], [76], [77]
D-Dimer va EDP là sản phẩm thối giáng của fibin và fibrinogen dưới
tác động của plasmin Nagai (1994) nhận xét nồng độ của các chất này tăng cao ở BNĐTĐ [143] Hu-] và cs (1998) cho biết nỗng độ D-Dimer và EDP ở
BNĐTP tăng cao hơn nhĩm chứng và bệnh nhân cĩ biến chứng mạch máu thì
Trang 3413 KHANG INSULIN VA MOI LIEN QUAN CUA NO VOI NHUNG THAY ĐỔI CAM MAU G BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Kháng insulin và cường insulin là hai hiện tượng ngày càng được giới y
học quan tâm Ngay từ những năm 50 I.Vague lần đầu tiên đã thơng báo cĩ mối liên quan giữa béo bụng và kháng insulin
Theo Freycher khéng insulin là sự giảm hiệu quả sinh học của insulia biểu hiện trên lâm sàng là răng insulin máu Theo một định nghĩa gần đây nhất thì kháng insulia là sự tăng nơng độ insulia máu trong khi glucose máu
bình thường hoặc răng [19]
Những đặc điểm nổi bật của hội chứng kháng insulia gồm [80], [100],
[196] : -Tang insulia mau
- Rối loạn dung nạp glueose, đái tháo đường týp 2 -Tăng triglycerid máu
-Tăng cholesterol máu, giam HDL-C
Tăng huyết áp tâm trương
- Béo phì
Gao đây người ra cho rằng trạng thái tiền đơng máu cũng là một biểu
hiện của hội chứng kháng insulia Những người cĩ hội chứng chuyển hố thường cĩ rối loạn các yếu tố đơng máu hoặc giảm quá trình tiêu fibrin, tăng chức năng TC Trạng thái tiền huyết khối cĩ đặc điểm là răng fibrinogen, tăng
PAI-1 va nhiều bất thường vẻ chức năng TC [180]
Kháng insulin hiện diện ở phần lớn các bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 Dường như nĩ là yếu tố đi trước rất phổ biến của cả ĐTĐ và bệnh mạch máu lớn Kháng insulin là một rối loạn đa hệ thống liên quan tối thay
trình chuyển hố và rế bào Cĩ nhiều yếu tố gĩp phần vào hội chứng kháng
Trang 35
do tăng lipid máu, tăng huyết áp, r6i loan dung aap glucose va wang thai tién huyết khối [180]
Theo Voiculescu-A (1997) thi DTD rýp 2 và bệnh béo luơn gắn liền với
tinh tang khang insulin Hiện nay tăng huyết áp tiên phát cũng được coi là cĩ
tình trạng kháng insulin, thậm chí ngay cả khi khơng cĩ béo và ĐTĐ [181] Như vậy kháng insulia và cường insulin là hai hiện tượng thường đi liên với nhau Hiện tượng kháng insulin hay giảm tính mắn cảm của tổ chức đối với insulin là nguyên nhân gây bệnh ở hâu hết các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [28]
Tăng huyết áp là một phức hợp của hội chứng chuyển hố, nĩ xuất hiện nhiêu ở bệnh nhân rối loạn lipid máu Dường như kháng insulin là nên tng của hội chứng rối loạn chuyển hố, bao gồm sự cùng tốn tại của rối loạn lipid,
tăng huyết áp, kháng ¡nsulin và trạng thái tiền huyết khối trên cùng một cá thể
[180]
* Vai wo cila insulin đối với quá trình câm máu: Bên cạnh tác dụng đối
với chuyển hod, insulin cịn cĩ vai trị quan trọng trong hoạt động cầm máu Bạch " nơ Hồng cau* TNSULIN ` Tiểu câu 'Tế bào nội mạc Sơ đồ 1.2: Tác động của insulin lên 4 loại tế bào # Nguồn: Vilnik AI 2001 [180]
+ Hồng cầu: Iasulin làm tăng biến dạng màng hồng cầu làm cho chúng đễ dàng xuyên qua các khe mao mạch
+ Tế bào nội mạc: Iasulia rác động lên nội mạc làm tăng sản xuất NO
Trang 36TC Insulin cịn kích thích tế bào nội mạc sản xuất PAI-1, dẫn đến giảm tiêu
fibrin
+ Tế bào mơ nơ: Trên màng bạch cầu mơ nơ cĩ các thy thé cua insulin
Tasulin tăng cường đáp ứng miễn dịch của cơ thể thơng qua bạch cầu mơ nơ,
đồng thời insulin làm tăng quá trình gắn tế bào mơ nơ với PGE,
+ Tiểu cầu: Ảnh hưởng của insulia lên hoạt động của TC là làm tăng nhạy cảm của TC với các hoạt động ức chế của PGI, và NO lên kết dính và
ngưng tập TC, đồng thời giảm đặc tính tiền kết tập của một số chất gây ngưng
tap ohu PGE1, PGE2(prostaglandin) Nhu vay, insulin gay tic ché két din va ngưng tập TC
Tasulin làm TC tăng nhạy cảm với PGI, và làm tế bào nội mạc răng sẵn xuất NO, PGL,-những chất giãn mạch và ức chế hoạt hố TC Tasulin làm giảm dap ứng của TC với các chất đồng vận như ADP, collagen, thronbin, acid
arachidonic Insulin ức chế thụ thể œ¿-adrenergic trên bể mặt TC Như vậy,
insulin trong điều kiện sinh lý bình thường là một chất ức chế hoạt hố TC Theo Virnik va cs (2001), BNDTD rýp 2 và những người cĩ tình trạng kháng
1asulin thì hoạt tính chống ngưng tập TC của iasulin giảm, dẫn đến tăng ngưng tập TC-một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu lớn và nhỏ [180]
Chức năng của TC bị thay đổi được coi là một phần của hội chứng chuyển hố Thay đổi chức năng TC và rối loạn thân kinh mạch máu là một phần của hội chứng chuyển hố và cùng tồn tại với các yếu tố khác của hội chứng bao gồm cả kháng iasulia, rối loạn lipid máu, béo phì, tăng huyết áp
Kháng insulin tác động lên quá trình cằm máu bao gồm: tăng khả năng
ngưng tập và kết dính TC, răng nồng độ một số thành phần như thromboxan,
yếu tố vWF, yéu 16 VIII, tPA, fibrinogen.v.v Ngược lại, làm giảm hoạt động
tiêu fibrin do làm tăng PAI-I Nơng độ insulin, proinsulin, cytokine, glucose
và lipoprotein đều ảnh hưởng tới sự giải phĩng của PAI-1 Nghiên cứu hợp tác
Trang 37
của hệ thống đơng máu trong bệnh mạch vành Nghiên cứu này khẳng định mối liên quan giữa tăng insulin máu và các yếu tố khác của hội chứng kháng
insulin Tréa 1500 người bị cơn đau thất ngực, tang fibrinogen, PAI-1, WWF,
IPA va kéo dài thời gian tiêu eục máu đơng cĩ liên quan với mức tăng insulin
máu Liên quan chặt chẽ nhất giữa insulin với các yếu tố đơng máu được thấy
ở các yếu tố tiêu fibrin đặc biệt là PAI-1 Mối liên quan này giảm bớt khi điều chỉnh được một số yếu tố của hội chứng kháng iasulin như BMI, triglyeerid
[180]
Nghiên cứu của James B Meigs và cs (2000) cho thấy cĩ mối tương
quan thuận chặt chẽ giữa nơng độ iasulin lúc đối với một số yếu tố của quá trình đơng máu như PAI-1, tPA, yếu tố VII, von-Willebrand va fibrinogen ở
cả người bình thường cũng như người rối loạn dụng nạp glucose va DTD
[139]
Anfossi-G (1998) ủ huyết tương giàu TC của BNĐTĐ týp 2 gay voi
insulin ờ nồng độ 1920 pmol/l trong 3 phút, sau đĩ đo độ ngưng tập TC với
ADP đã nhận thấy rằng insulin cĩ tác dụng ức chế ngưng tập TC ở BNĐTĐ
typ 2 gay, tương tự như ở người khoẻ mạnh và làm tăng nồng độ GMIP vịng
của TC ở những bệnh nhân này [48]
Theo Galajda (1999) thì kháng insulin cĩ liên quan chặt chế với sự tăng PAL-I, nơng độ triglyeerid và insulia máu Mối liên quan này rất chặt chế ờ những người cĩ tình trạng kháng insulin nhưng khong bi DTD, cịn ở những người bị ĐTĐ thì mối liên quan này giảm rõ rệt vì cĩ nhiều yếu tố làm tăng
PAI-1 ờ BNĐTĐ như proinsulin, các stress oxy hố, các cytokin [91]
Fendri-S (1998) nghiên cứu ờ 70 người béo phì và 6 người khoẻ mạnh
đã cho thấy nơng độ insulin ở người béo phì tăng cao hơn so với nhĩm chứng
và cĩ liên quan chặt chẽ với mức tăng r-PA, PAI-I và thời gian tiêu cục
Trang 381.4- BIEN CHUNG MACH MAU DO DAITHAO DUONG
Dai tháo đường là bệnh gây nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính Trước dây hơn mê do ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu, đến nay tỷ lệ này chỉ cịn khoảng 0,8-1% Trong khi đĩ các biến chứng mạn tính của bệnh, nhất là biến chứng mạch máu ngày càng gặp nhiều và rất đa dạng, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hoặc mù lồ Cĩ thể chia biến chứng mạch máu thành 2 nhĩm chính như_sau [28], [37]
1.4.1- Bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường
Bệnh mạch máu lớn do ĐTĐ là những biến đổi do vữa xơ khơng đặc hiệu ở các mạch máu lớn, trung bình và nhị Vữa xơ động mạch hay gây tổn thương ờ động mạch vành, động mạch não và động mạch chỉ dưới Hậu quả của bệnh mạch máu lớn là rất nặng nê cĩ thể gây tử vong hoặc tần phế Cĩ nhiêu yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu lớn như những bất thường về
thành mạch, tăng ngưng tập và kết dính tiểu cầu, hồng cầu, răng lipid máu, hút
thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn kiêng khơng
đúng, tăng insulin méu va tinh wang kháng insulin [28], [108], [124], [193], [196], [197] DAITHAO DUONG]
[TANG LIPID MAU]
VUA XO BONG MACH
BENH MACH BỆNH MẠCH| BỆNH MẠCH MÁU
MÁU NÀO NGOẠI BIÊN
Sơ đồ 1.3- Cơ chế bệnh sinh của bệnh mạch máu lớn do ĐTĐ
Trang 39Bệnh mạch máu lớn do ĐTĐ bao gồm: Biến chứng tỉm, đột quy não, bệnh mạch máu ngoại biên
1.4.1.1 Biến chứng tim: Ư bệnh nhân ĐTĐ, tim bị tác động do nhiều
nguyên nhân, từ rối loạn chuyển hố cơ tim, bệnh rhần kinh tự động đến thiểu
năng động mạch vành Thiểu năng động mạch vành do quá trình tắc hẹp đã gĩp phần đáng kể gây nên tử vong và tàn phế ở bệnh nhân ĐTĐ Trong khi tử vong do suy thận ờ bệnh nhân ĐTĐ cĩ xu hướng giảm thì tử vong do bệnh mạch vành lại tăng lên Biểu hiện lâm sàng hết sức phong phú: cơn đau thắt
ngực, nhồi mau co tim cấp và suy tim, tat cả các biểu hiện này đang tăng lên
trong DTD và thường xuất hiện ngay ờ giai đoạn sớm với mức độ nặng
Thường những biểu hiệt
nhưng cũng cĩ khi xuất hiện sớm hơn, cĩ thể ở cả phụ nữ trước mãn kinh [30],
[75], [79]
của bệnh mạch vành trong ĐTĐ xuất hiện từ 40 tuổi,
* Đau thất ngực: Đau thắt ngực ở BNĐTĐ khơng phải lúc nào cũng
điển hình Triệu chứng cĩ thể nhẹ và khơng điển hình bao gồm cả sự mệt mỗi
thơng thường do vậy cĩ thể che lấp chẩn đốn, đặc biệt ở phụ nữ và người trẻ tuổi Khi nghỉ ngờ đau thắt ngực do thiểu năng động mạch vành thì cần phải
làm điện tim đồ, nghiệm pháp gắng sức hoặc tốt nhất là chụp động mạch vành để xác định chẩn đốn [124]
*# Nhỏi máu cơ tim: Cũng như cơn đau thất ngực, nhồi máu cơ tim cĩ
thé khơng điển hình, đơi khi chỉ đau ngực nhẹ hoặc khơng đau dẫn đến chẩn đốn sai và điều trị khơng thích đáng hoặc chậm trí
lệnh nhân cũng cĩ thể
biểu hiện triệu chứng đau thắt ngực mơ hồ bao gồm cả cảm giác mệt mỏi hoặc khĩ thở Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở ĐTĐ tăng phản ánh sự tăng quá trình vữa
xơ dần đến xuất hiện cục tắc Nhỏi máu ổ lớn, đặc biệt là nhỏi máu xuyên
thành và các biến chứng như loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, suy tim thường
xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ vì thế tỷ lệ tử vong do nhơi máu cơ tỉm ở người bị DTP cao hơn một cách đáng kể: gấp đơi ở nam giới và gấp 3 lần ở phụ nữ
Trang 40bị nhồi máu cơ tim cấp tính Tăng glucose máu sẽ gây hậu quả xấu bao gồm các rối loạn chuyển hố như tăng giải phĩng axít béo tự do, ức chế tiết insulin, tăng các hocmon dị hố và chính các rối loạn này lại tăng nguy cơ bị loạn nhịp, giảm sức co bĩp cơ tim và dẫn đến suy tỉm [124]
*# Suy tim: suy tim trong ĐTĐ là một yếu tố quyết định tỷ lệ tàn phế và
tử vong Nguy cơ suy tỉm ở bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 2 lần đối với nam giối và gấp 5 lần đối với nữ giới Bệnh mạch vành đĩng gĩp quan trọng vào sự phát
triển của suy tim, cĩ thể là suy tim cấp trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp
hoặc suy tim mạn tính Trong nhiều trường hợp, thiếu máu cơ tim thầm lặng
cho tới khi xuất hiện suy tỉm Cơ tỉm sẽ cĩ những biến đổi xơ hố lan toả do hậu quả của thiếu máu và cĩ thể cĩ những 6 vi ahdi máu Nguyên nhân suy tim tong DTD rat phức tạp Ngồi rác động của bệnh mạch vành, chức năng cơ tim cũng bị suy giảm do rối loạn chuyển hố như tích trữ Glycoproreia hoặc do phát triển bệnh mạch máu nhỏ Sự xuất hiện của béo phì, tăng huyết áp, suy thận sẽ gĩp phần làm cho bệnh nặng thêm và tiếp tục suy giảm chức
năng cơ tỉm Sự phát triển của suy tỉm cũng cĩ thể rừ từ, khơng cĩ tiền sử đau
thất ngực hoặc nhơi máu [28], [124]
1.4.1.2- Đột quy não: đột quy não do ĐTĐ cĩ xu hướng ngày càng tăng
tăng Động mạch cảnh cĩ nhiều biến đổi, cĩ nhiều tổn thương hẹp, xơ vữa lan
tộ mạch máu sẽ rạo ra những chỗ hẹp nghiêm trọng hoặc tắc, dẫn đến giảm
lưu lượng máu lên não Vữa xơ động mạch não tiến triển song song với bệnh
mạch vành và bệnh mạch máu ngoại vỉ Hậu quả vẻ mặt lâm sàng của thiếu máu hệ động mạch đốt sống thân nẻn là mất phối hợp chỉ, chống váng khi quay đầu cổ Biểu hiện sớm và phổ biến nhất của bệnh động mạch cảnh là cơn thiếu máu não thoảng qua (TIA-Transienr Ischaemic Atrack) với biểu hiện yếu
đột ngột chỉ thể, thay đổi cảm giác hoặc thay đổi thị lực tạm thời Khi so sánh
với người khơng bị ĐTĐ thì đột quy não ở người bị ĐTĐ để lại di chứng thần
kinh nặng hơn, cĩ tỷ lệ tử vong cao hơn và cĩ nguy cơ tái phát cao hơn Một