Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan 12.Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỉ lệ xơ gan năm 1981 là 12,310.000 dân, năm 1991 là 2610.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu 10.Trong vòng 15 năm gần đây tỉ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỉ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 102010.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu 18.Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỉ lệ namnữ gần bằng 31, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 4050 tuổi, ở các nước châu Âu 5559; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu 22.Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỉ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể.Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm triệu chứng nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh 1 vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng 3, nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê có thể dẫn tới tử vong.Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá phức tạp 20. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen.Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 13. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay tỉ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực 6, 10.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021 Chủ nhiệm đề tài: Trần Văn Vinh Vinh, năm 2021 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021 Chủ nhiệm đề tài: Trần Văn Vinh Cộng : Nguyễn Thị Hoài Thương Nguyễn Hồng Lĩnh Vinh, năm 2021 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT Thời gian thronboplastin hoạt hoá phần (Ativated partial thrombophlastin time) AT-III Anti thrombin III DIC Đông máu rải rác lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagoulasion) FDP Các sản phẩm thoái giáng fibrinogen (Fibrinogen degradasion products) HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh Kininogen) INR Chỉ số bình thường hố quốc tế (Internasional normalized ratio) PT Prothrombin RLCM Rối loạn chảy máu RLĐM Rối loạn đông máu RLĐCM Rối loạn đông cầm máu TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TC Tiểu cầu TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor) THBH Tuần hoàn bàng hệ TT Thời gian thrombin (Thrombin time) XG Xơ gan TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor) XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hoá WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng xơ gan 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Triệu chứng xơ gan 1.1.3 Chẩn đoán xơ gan 1.1.3.3 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ xơ gan theo Child - Pugh 1.2 Các biến chứng xơ gan 1.3 Sinh lý trình cầm máu 10 1.3.1 Quá trình cầm máu 10 1.3.2 Điều hồ q trình cầm máu 13 1.4 Sinh lý trình đơng máu 13 1.4.1 Các yếu tố đông máu 13 1.4.2 Dịng thác đơng máu 14 1.4.4 Cơ chế đông máu 15 1.4.5 Điều hoà đông máu sinh lý 18 1.5 Rối loạn cầm máu bệnh nhân xơ gan 21 1.5.1 Giảm số lượng tiểu cầu 21 1.5.2 Giảm chất lượng tiểu cầu 21 1.5.3 Thay đổi cầm máu 21 1.6 Rối loạn đông máu bệnh nhân xơ gan 22 1.6.1 Giảm yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K 22 1.6.2 Giảm yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K 23 1.6.3 Tăng tiêu fibrin bệnh nhân xơ gan 23 1.7 Xét nghiệm số INR 23 1.8 Đông máu rải rác lòng mạch bệnh nhân xơ gan 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 27 2.5 Biến số, số nghiên cứu 28 2.6 Xử lý số liệu 29 2.7 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …….30 3.1 Một số đặc điểm chung 30 3.2 Kết xét nghiệm cầm máu, đông máu mối liên quan với mức độ xơ gan 33 Chương BÀN LUẬN 37 4.1 Một số đặc điểm chung 37 4.2 Đặc điểm đông cầm máu bệnh nhân xơ gan mối liên quan 38 4.2.1 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi số lượng tiểu cầu 38 4.2.2 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi số lượng fibrinogen 38 4.2.3 Mức độ xơ gan kết APTT kéo dài 39 4.2.4 Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến Prothrombin INR 40 KẾT LUẬN 41 KHUYẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 - Đánh giá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [22] Bảng Các yếu tố đông máu 14 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.4 Phân độ mức độ xơ gan theo Child- Pugh 32 Bảng 3.5 Chỉ số cận lâm sàng sinh hoá 33 Bảng 3.6 Chỉ số cận lâm sàng huyết học 33 Bảng 3.7 Các mức độ xơ gan với thay đổi số lượng tiểu cầu 34 Bảng 3.8 Mức độ xơ gan kết APTT kéo dài 34 Bảng 3.9 Liên quan mức độ xơ gan với giảm fibrinogen 35 Bảng 3.10 Mức độ xơ gan với Prothrombin 35 Bảng 3.11 Mức độ xơ gan tăng số INR 36 Bảng 3.12 Liên quan số lượng tiểu cầu giảm lượng fibrinogen giảm 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính bệnh nhân xơ gan 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc gan [12] Theo nghiên cứu viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỉ lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu [10] Trong vòng 15 năm gần tỉ lệ tử vong xơ gan tăng cao, theo tài liệu tổ chức Y Tế giới năm 1978, tỉ lệ tử vong xơ gan nước phát triển 10-20/10.000 dân Xơ gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nam thứ nữ giới, xơ gan gặp giới nam gặp nhiều nữ, 65% xơ gan rượu [18] Một số nghiên cứu gần nước ta thấy tỉ lệ nam/nữ gần 3/1, tuổi trung bình bệnh nhân nước ta từ 40-50 tuổi, nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình nước ta sớm nước châu Âu [22] Xơ gan bệnh tương đối phổ biến Việt Nam nhiều nước giới, thống kê khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% bệnh nội khoa có tỉ lệ lớn bệnh gan mật Những năm gần bệnh xơ gan không giảm mà gia tăng cách đáng kể Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm triệu chứng nghèo nàn, đến có triệu chứng rõ ràng bệnh nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động khả sinh hoạt người bệnh [1] cần phát sớm điều trị kịp thời Trong đợt tiến triển bệnh, bệnh nhân xuất biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hố, cổ trướng [3], nhiều người bệnh có xuất huyết da diện rộng, xuất huyết tiêu hố, mê dẫn tới tử vong Tình trạng rối loạn đơng máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan lại quan tổng hợp nên hầu hết yếu tố đông máu huyết tương, chế phức tạp [20] Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X xơ gan gây rối loạn yếu tố đông máu hoạt hố gây nên tình trạng đơng máu nội mạch mạn tính làm giảm yếu tố V fibrinogen Rối loạn yếu tố tham gia vào trình đơng cầm máu, biến đổi cấu trúc bệnh nhân xơ gan ghi nhận số cơng trình nghiên cứu ngồi nước [13] Trước xơ gan rượu sống năm chưa 50%, viêm gan có đến 75%, tử vong sau đến năm Ngày tỉ lệ sống cao phát sớm điều trị tích cực [6], [10] Ở Việt Nam, có số tác giả nghiên cứu rối loạn đông cầm máu bệnh nhân xơ gan Để đóng góp thêm vào hiểu biết đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét số yếu tố rối loạn đông cầm máu bệnh nhân xơ gan bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2021” với mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm rối loạn đông máu, cầm máu bệnh nhân xơ gan Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2021 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng xơ gan 1.1.1 Định nghĩa Xơ gan hậu nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ tế bào gan lành làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc gan: bè tế bào gan khơng cịn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu đường mật nên gan không bảo đảm chức bình thường [12], [23] 1.1.2 Triệu chứng xơ gan Do gan tham gia vào nhiều chức năng: chuyển hoá acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp thoái hoá protein glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hố thuốc, hormon, khử độc…; chức gan bị rối loạn xuất biểu lâm sàng cận lâm sàng 1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Chia làm giai đoạn: giai đoạn bù giai đoạn bù [12] Giai đoạn bù: bệnh thường có triệu chứng khơng đặc hiệu: thấy mệt mỏi, gầy sút, ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch da Giai đoạn bù: giai đoạn biểu hai hội chứng lớn hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy chức gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Cổ trướng tự dịch thấm, lượng albumin thấp 30g/l 38 Child- Pugh B 46.3%, Child- Pugh C 40% Kết chúng tơi xơ gan mức độ vừa nặng có tỉ lệ thấp (71,9%), chứng tỏ việc phát hiện, chẩn đốn sớm có hiệu người dân nhận thức, quan tâm đến sức khỏe Tuy nhiên cần phải tăng cường để nâng cao nhận thức cho người dân biết rõ nguy hiểm xơ gan, mức độ cần thiết khám sức khỏe định kỳ để phát sớm xơ gan 4.2 Đặc điểm đông cầm máu bệnh nhân xơ gan mối liên quan 4.2.1 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi số lượng tiểu cầu Cầm máu ban đầu với tham gia yếu tố thành mạch, tiểu cầu, fibrinogen Khi thành mạch tổn thương tiểu cầu kết dính, kết hợp với fibrinogen tạo thành nút tiểu cầu Trong nghiên cứu chúng tôi, giảm số lượng tiểu cầu