Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương bằng can thiệp nội mạch

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH THÀNH ĐOÀN TP HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH VƯỜN ƯƠM SÁNG TẠO KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ *** BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội đồng nghiệm thu ngày 23 /05/2012) NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Chủ nhiệm đề tài:BS Trần Chí Cường Cơ quan chủ trì: TRUNG TÂM PHÁT TRIỂN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TRẺ TP Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2012 1    ĐẶT VẤN ĐỀ: Rị động mạch cảnh xoang hang thơng nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang Được phân thành type A, B, C, D theo Barrow [37] Trong rị động mạch cảnh xoang hang type A gọi rò trực tiếp rách thành động mạch cảnh trong, đoạn xoang hang, nguyên nhân thường gặp sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác vỡ phình mạch cảnh xoang hang Các type lại gọi rò gián tiếp, thường bệnh tự phát nguồn động mạch rò từ nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng vùng xoang hang động mạch cảnh cảnh Ở nước ta hay gặp thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương đầu tai nạn giao thông Theo nhiều nghiên cứu [90],[98] rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau chấn thương đầu Với số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương đầu, chấn thương sọ não TNGT ban an tồn giao thơng làm cho số lượng bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nước ta đông Hàng tháng nước ta có hàng nghìn trường hợp tử vong TNGT khơng trường hợp chảy máu mũi xoang ạt khơng cầm rò động mạch cảnh xoang hang vỡ vào xoang bướm mô tả y văn [32] Do cho thấy vấn đề cấp cứu điều trị bệnh liên quan đến chấn thương chấn thương mạch máu rò động mạch cảnh xoang hang vấn đề thiết xã hội Ở nước ta trước có can thiệp nội mạch rị động mạch cảnh xoang hang điều trị phẫu thuật thả qua lỗ mở động mạch cảnh cổ phẫu thuật thắt động mạch cảnh cổ Can thiệp nội mạch thực năm gần chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu nước đánh         2    giá Do việc nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật điều cần thiết Theo nhiều tài liệu nghiên cứu nước [50],[62],[66],[90],[113] phương pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu cao phương pháp trước phẫu thuật thắt động mạch cảnh thả gây tắc Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi sử dụng máy móc thiết bị đại, dụng cụ sử dụng đắt tiền Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu dùng gây tắc lỗ rị bóng coil (cuộn lị xo, vịng xoắn) Bóng gây tắc làm latex kích thước chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc sợi kim loại cuộn lại hình lị xo đường kính sợi từ 0,01-0,018 inch có chiều dài từ 2cm đến 30cm Hiện chưa có nghiên cứu hướng dẫn cụ thể giúp phân loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh chưa có hướng dẫn hay phác đồ cụ thể giúp chọn lựa vật liệu gây tắc bóng hay coil Trong tình hình thực tế nước ta dụng cụ can thiệp đắt tiền việc lựa chọn vật liệu điều trị cho phù hợp điều quan trọng Việc lựa chọn vật liệu để điều trị mang lại kết tốt tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân Thật vậy, điều trị trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang vấn đề đặt là: phân loại lỗ rách lỗ rách lớn, nhỏ? Chọn lựa vật liệu gây tắc bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi phải bảo tồn hay tắc động mạch cảnh đoạn rò? Với kết từ nghiên cứu tác giả hy vọng đưa phân loại lỗ rách hình chụp mạch máu não xóa nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí cách chọn lựa vật liệu điều trị thích hợp ứng với loại thương tổn mạch máu thực tế bệnh nhân nước ta nhằm đạt hiệu điều trị cao giúp bệnh nhân đỡ tốn         3    MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:   Chúng nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học chẩn đốn bệnh rị động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định chụp mạch máu não xóa (DSA) - Khảo sát diễn tiến kích thước lỗ rách thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến điều trị - Đánh giá kết điều trị tiên lượng khả điều trị theo độ lớn lỗ rách         4    Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch cảnh vùng xoang hang: Xoang hang nằm vùng sàn sọ nơi có cấu trúc phức tạp giải phẫu vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan trọng mạch máu, thần kinh, xương xoang Các thành phần xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, có thương tổn vùng thường thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch thần kinh Xoang hang nơi giới hạn giao điểm ngăn cách sọ sọ lớp màng cứng mỏng thành xoang hang, thành xoang hang nằm xoang bướm ngăn cách với xoang bướm lớp xương mỏng, thương tổn xoang hang biểu triệu chứng vào sọ sọ Ví dụ bệnh cảnh rị động mạch cảnh xoang hang kèm thương tổn màng cứng xoang hang gây xuất huyết nội sọ, ngược lại, kèm vỡ thành xoang bướm gây chảy máu mũi xoang Vùng xoang hang cịn nơi có nhiều dạng biến đổi giải phẫu, tồn động mạch bào thai động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery) vịng tuần hồn sọ qua đoạn xoang hang quan trọng như: từ cảnh cảnh ngoài, động mạch cảnh đốt sống, kiểu thơng nối qua vịng động mạch Willis Các vịng nối có ý nghĩa quan trọng việc điều trị bệnh lý vùng xoang hang, tình cần gây tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang động mạch cảnh sọ dạng thay đổi giải phẫu vùng điều cần thiết khơng chẩn đốn điều trị bệnh lý mạch máu mà liên quan điều trị bệnh lý vùng sàn sọ não         5    1.1.1 Động mạch cảnh ngoài: Động mạch cảnh ngồi xuất phát nơi chia đơi động mạch cảnh chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4 Tại nơi xuất phát nằm phía trước bên động mạch cảnh sau phía sau ngồi động mạch cảnh Động mạch cảnh nằm trước tĩnh mạch cảnh che phủ ức địn chũm có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh nằm trước bên thần kinh phế vị Theo tác giả Lê Văn Cường [3] nghiên cứu 51 mẫu xác người Việt Nam có trường hợp khơng có thân động mạch cảnh riêng biệt, chiếm 3,9%, trường hợp nhánh động mạch cảnh xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung Hình 1.1: Động mạch cảnh nhánh (Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )         6    Phân nhánh: Động mạch cảnh cho nhánh cấp máu cho đầu mặt cổ tạo thành vịng nối ngồi sọ với động mạch đốt sống động mạch cảnh Động mạch giáp (Superior thyroid artery): Động mạch giáp thường nhánh động mạch cảnh ngồi, thường mọc lên từ thành trước động mạch cảnh vào cấp máu cho vùng đỉnh tuyến giáp Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp xuất phát từ nơi chia đôi động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch cảnh chung, 2% xuất phát từ động mạch lưỡi [36] Động mạch giáp cấp máu cho quản, phần tuyến giáp Động mạch cho nhánh nối với động mạch giáp bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh động mạch thân giáp cổ Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) : Động mạch hầu lên nhánh nhỏ nằm phía sau động mạch cảnh ngồi, thường xuất phát từ nơi chia đôi động mạch cảnh chung hay đoạn đầu động mạch cảnh Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ cấu trúc tai cho nhánh thần kinh màng não (neuromeningeal branch): nhánh quan trọng cấp máu cho màng cứng vùng sàn sọ dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với nhánh động mạch cảnh như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch thân bên (inferolateral trunk) đoạn xoang hang động mạch cảnh Động mạch hầu lên cho nhánh nối với động mạch đốt sống khoảng C3 qua nhánh cột sống nhánh màng não động mạch sống vùng sàn sọ cho nhánh nối với động mạch đòn qua nhánh cổ lên         7    Động mạch lưỡi (Lingual atery): Động mạch lưỡi nhánh trước thứ hai động mạch cảnh Đầu tiên lên, nằm hầu móng lưỡi, sau vào cấp máu cho lưỡi khoang miệng Trong 10 – 20% trường hợp động mạch lưỡi xuất phát gốc với động mạch hàm [129] Động mạch mặt (Facial artery): Là nhánh trước thứ ba động mạch cảnh ngồi, cịn gọi động mạch hàm ngồi, xuất phát phía động mạch lưỡi lên sau cong xuống ngồi vào tuyến hàm vùng hàm dưới, sau lên trước ngang qua vùng má Động mạch mặt tận gần vùng xương hốc mắt đổi tên thành động mạch góc (angular artery) Tại động mạch mặt thông nối với nhánh động mạch mắt thuộc hệ cảnh tạo thành vòng nối ổ mắt, vòng nối quan trọng động mạch cảnh động mạch cản ngoài, đặc biệt trường hợp động mạch cảnh bị tắc cịn thơng nối với nhánh khác động mạch cảnh động mạch hàm trong, động mạch mặt ngang Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, cái, môi, má, cho nhiều nhánh : động mạch lên, động mạch cằm, động mạch môi trên, môi dưới, nhánh mũi Động mạch chẩm (Occipital artery): Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau động mạch cảnh ngồi, sau sau lên trên, ngang qua xương chẩm đốt sống cổ Động mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho cấu trúc cơ, da vùng sau cổ cho nhánh màng não vùng hố sau         8    Động mạch chẩm cho nhiều nhánh thông nối với nhánh động mạch cảnh ngồi, động mạch hầu lên, thái dương nơng, tai sau, với động mạch đốt sống qua nhánh khoảng C1-C2 nối với động mạch cổ lên động mạch đòn, động mạch màng não vùng hố sau Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery): Động mạch tai sau nhánh nhỏ phía sau động mạch cảnh ngoài, xuất phát động mạch chẩm hay xuất phát từ động mạch chẩm Sau xuất phát động mạch lên sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu Động mạch tai sau cho nhánh quan trọng động mạch mỏm trâm chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ Động mạch mỏm trâm chủm xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch nối với nhánh xương đá động mạch màng não Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery): Động mạch thái dương nông hai nhánh tận động mạch cảnh Động mạch cảnh cho hai nhánh tận lồi cầu xương hàm Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nơng nằm phía sau lồi cầu sau từ sâu nơng, lên trước, nhánh quan trọng cấp máu cho hai phần ba trước da đầu, phần tai tuyến mang tai Động mạch hàm (Maxillary artery): Động mạch hàm gọi động mạch hàm trong, nhánh tận lớn động mạch cảnh Động mạch hàm xuất phát tuyến mang tai, phía sau cổ xương hàm dưới, sau chếch trước vào trong, vào khoang chân bướm cấp máu cho phần sâu mặt mũi Động mạch hàm cho nhánh quan trọng vào sọ động mạch màng não Tại nơi xuất phát vùng gốc động mạch hàm vùng tuyến mang tai, động mạch màng não         9    chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ lên vùng đỉnh, màng não vùng sàn sọ, phần màng cứng vùng trán chẩm thấp Động mạch hàm cho nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh qua động mạch mắt thân bên (inferolateral trunk) đoạn xoang hang động mạch cảnh trong, với nhánh khác động mạch cảnh : động mạch thái dương nông, động mạch mặt 1.1.2 Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh nguồn cấp máu cho não bộ, thuộc tuần hồn trước, thơng nối với tuần hoàn động mạch đốt sống thân qua vịng động mạch Willis Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, sử dụng hệ thống phân đoạn theo Bouthillier cộng [38] Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier ( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])         147    in the Treatment of Direct Carotid Cavernous Fistulas” American Journal of Neuroradiology 31:6, pp 1123-1126 132 Yong-Kwang Tu, Hon-Man Liu, Shu-Ching Hu (1997) “Direct Surgery of Carotid Cavernous Fistulae and Dural Arteriovenous Malformations of the Cavernous Sinus” Neurosurgery 41:4, pp 798-806 133 Yoshihisa Oka, Kazuhiko Sadamoto, Masahiko Tagawa (2000) “Transvenous Embolization of Carotid-Cavernous Sinus Fistula Associated with a Primitive Trigeminal Artery” Case Report Neurologia medico-chirurgica 40:1,pp 61-64         148    MỤC LỤC Trang Danh mục từ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ: 1  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 3  1  CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4  1.1 Giải phẫu động mạch cảnh vùng xoang hang: 4  1.2 Các động mạch bào thai: 20  1.3 Các vòng tuần hoàn nối sọ: 22  1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang: 29  1.5- Chẩn đoán phân biệt: 38  1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: 40  1.7 Tóm lược cơng trình nghiên cứu ngồi nước: 41  1.8 Tổng quan điều trị rò động mạch cảnh xoang hang Việt Nam: 45  2  CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47  2.1 Đối tượng nghiên cứu: 47  2.2 Phương pháp nghiên cứu: 48  3  CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69  3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu: 69          149    3.2 Biểu lâm sàng: 70  3.3 Cận lâm sàng: 75  3.4 Vị trí động mạch rò: 78  3.5 Tình trạng cấp máu động mạch sau bị rò: 79  3.6-Tuần hồn bàng hệ qua động mạch rị: 79  3.7 Phân loại lỗ rách: 80  3.8 Thương tổn phối hợp: 80  3.9 Đường thoát tĩnh mạch: 80  3.10 Đường can thiệp: 81  3.11 Vật liệu gây tắc: 82  3.12 Kết sau can thiệp: 84  3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị: 85  3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp: 85  3.15 Tái phát sau can thiệp: 86  3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2: 86  3.17 Tai biến sau thủ thuật: 87  3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau tháng: 88  3.20 Mối tương quan lỗ rách khả tắc động mạch cảnh: 89  3.21 Mối tương quan lỗ rách thời gian 90  4  CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN: 92  4.1 Đặc điểm dịch tể học: 92  4.2 Chẩn đốn rị động mạch cảnh xoang hang: 93  4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: 104  4.4 Về đặc điểm lỗ rách DSA: 114  4.5  Về khả tiến triển lỗ rách theo thời gian: 119          150    4.6  Về vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: 121  4.7  Về khả bảo tồn động mạch cảnh: 123  KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ: 130 DANH SÁCH CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU           151    DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Động mạch cảnh ngồi nhánh    5  Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier    9  Hình 1.3: Các dạng cong động mạch cảnh xoang hang    11  Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn xoang hang sàn sọ   . 13  Hình 1.5: Các thành phần xoang hang    16  Hình 1.6: Động mạch cảnh đoạn động mạch mắt thơng sau    17  Hình 1.7: Xoang hang tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ   . 18  Hình 1.8: Liên quan xoang hang tĩnh mạch đầu mặt cổ    19  Hình 1.9: Liên quan thần kinh xoang hang    20  Hình 1.10: Sơ đồ động mạch bào thai lúc thai tuần    20  Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn động mạch bào thai    21  Hình 1.12: Sơ đồ động mạch vòng động mạch Willis    22  Hình 1.13: Sơ đồ dạng thay đổi vòng động mạch Willis    24  Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1   . 25  Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho bán cầu qua thơng trước    25  Hình 1.16: Động mạch thơng sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước   . 26  Hình 1.17: Thơng nối động mạch cảnh ngồi sọ qua ĐM mắt   . 27  Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống   . 27  Hình 1.19: Thơng nối qua động mạch quanh chai   . 28  Hình 1.20: Tuần hồn bàng hệ qua nhánh động mạch vỏ não    28  Hình 1.21: Phân loại rị mạch cảnh xoang hang theo Barrow   . 29  Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt rò động mạch cảnh xoang hang    31          152    Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt    32  Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang    33  Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA    34  Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt rị động tĩnh mạch màng cứng    35  Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang   . 36  Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B    37  Hình 1.29: Hình ảnh DSA rị động mạch cảnh xoang hang type C    37  Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rị động mạch cảnh xoang hang    38  Hình 1.31: Hình DSA rị động mạch cảnh xoang hang type D    38  Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt   . 39  Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bóng    42  Hình 1.34: Các vật dùng điều trị rò động mạch cảnh xoang hang   . 43  Hình 1.35: Hình trước sau điều trị rị cảnh xoang hang bóng   . 44  Hình 1.36: Điều trị rị động mạch cảnh xoang hang thả    45  Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu   49  Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ    51  Hình 2.3: Hình DSA rị động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa    52  Hình 2.4: Hình chụp DSA rị động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn    52  Hình 2.5: Vị trí đặt ống thơng vào động mạch đùi động mạch cảnh   . 53  Hình 2.6: Vi ống thơng mang bóng   54  Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn   54  Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước đặt    54  Hình 2.9: Các loại Coil vi ống thơng  57  Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc   . 64          153    Hình 4.1: Rị động mạch cảnh xoang hang khơng đỏ mắt   95  Hình 4.2: Hình rị động mạch cảnh xoang không dẫn lưu tĩnh mạch mắt   95  Hình 4.3: Rị động mạch cảnh xoang hang có giả phình xoang bướm.   97  Hình 4.4: Rị động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn.   98  Hình 4.5: Rị động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết nhện.  . 99  Hình 4.6: Rị động mạch cảnh xoang hang tuần hồn bàng hệ kém   100            154    DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể rò động mạch cảnh xoang hang   32  Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương   69  Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây   70  Bảng 3.3: Lý nhập viện   71  Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình  . 71  Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể   72  Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ   73  Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực   74  Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt   76  Bảng 3.9: CT Scan sọ não   77  Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não  . 78  Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò   78  Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rị   79  Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò . 79  Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách  . 80  Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo   80  Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch   81  Bảng 3.17: Đường can thiệp   81  Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc  . 82  Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc lỗ rách   83  Bảng 3.20: Kết sau điều trị   84          155    Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị   85  Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp   85  Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp  . 86  Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2  . 86  Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật   87  Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau tháng   88  Bảng 3.27: Mối tương quan lỗ rách tắc động mạch cảnh  89  Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang   93          156    DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân   69  Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể  . 73  Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ   74  Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực  . 75  Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt   77  Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc  . 83  Biểu đồ 3.7: Kết sau điều trị   84  Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị  . 85  Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau tháng   88  Biểu đồ 4.1: So sánh kết điều trị rò động mạch cảnh xoang hang   107  Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện nhóm    119          157    CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1- Trần Chí Cường, “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, tổng kết 62 trường hợp Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM” Tạp chí Y Học TPHCM, 2007; tập 11 phụ số 1, 29-35 2- Trần Chí Cường “Rị động mạch cảnh xoang hang chấn thương can thiệp nội mạch cấp cứu”, 2008, Tạp chí Y Học TPHCM,tập 12, phụ số 1, 233-240 3- Trần Chí Cường “Đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương chụp mạch máu xóa phương pháp chọn lựa vật liệu gây tắc” Tạp chí Y Học TPHCM, tập 16, phụ số 1-2012: 271 – 275 4- Trần Chí Cường “Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học chẩn đốn rị động mạch cảnh-xoang hang sau chấn thương” Tạp chí Y Học TPHCM, tập 16, phụ số 1-2012: 276 – 280 5- Cuong Tran Chi “Head and neck traumatic vascular lesions and direct carotid cavernous fistulas: review 124 consecutive cases” Interventional Neuroradiology,Vol.15, Suppl November 2009:67 6- Cuong Tran Chi “Endovascular treatment of traumatic carotid cavernous fistulas: review 172 consecutive Neuroradiology,Vol.17, Supp November 2011:77            cases” Interventional 158    BỆNH ÁN MINH HỌA - Bệnh nhân : A BR Giới: Nam Tuổi: 37 - Nghề nghiệp: Làm rẫy - Nhập viện ngày 03/03/09 - Lý nhập viện: đỏ mắt, lồi mắt bên - BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng tháng, bệnh nhân bị lật xe công nông có chấn thương đầu, sau tai nạn tỉnh, sinh hoạt bình thường Vài ngày sau tai nạn, bệnh nhân nghe tiếng kêu ù ù tai, sau đỏ mắt lồi mắt dần dần, mờ mắt từ từ Đi khám bệnh điều trị địa phương không đỡ chuyển đến BV ĐHYD TPHCM - KHÁM LÂM SÀNG: o Đỏ lồi mắt bên, sung huyết kết mạc o Liệt dây thần kinh III,IV,VI hai bên o Nghe âm thổi vùng mắt bên, 3-4/6, bên (T) nghe rõ hơn, ép động mạch cảnh bên (T) âm thổi o Thị lực mắt 5/10 o Các quan khác khơng ghi nhận bất thường Hình bệnh nhân trước can thiệp         159    - TIỀN SỬ: o Khơng ghi nhận bệnh lý mãn tính kèm theo o Không tiền sử bệnh mắt tương tự lần - CÁC XÉT NGHIỆM: o Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt: có giãn tĩnh mạch mắt bên o Các xét nghiệm tiền phẫu giới hạn bình thường - CHẨN ĐỐN: Rị động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương - ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: chụp mạch máu não xóa DSA xác định chẩn đốn can thiệp nội mạch HÌNH CHỤP DSA: Động mạch cảnh (T) thẳng Động mạch cảnh (T) nghiêng Hình chụp DSA mạch máu não bệnh nhân trước điều trị (các động mạch não khác giới hạn bình thường)         160    - CHẨN ĐOÁN SAU CHỤP MẠCH MÁU NÃO: Rò động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương có lỗ rách lưu lượng trung bình - KẾ HOẠCH CAN THIỆP: Đặt bóng bít lỗ rách - KẾT QUẢ CAN THIỆP: Bít lỗ rách hồn tồn bóng, phục hồi tuần hoàn động mạch cảnh trái bình thường Động mạch cảnh (T) thẳng Động mạch cảnh (T) nghiêng Hình chụp DSA mạch máu não bệnh nhân sau đặt bóng - DIỄN TIẾN SAU CAN THIỆP: - Hết âm thổi sau đặt bóng - Mắt hết đỏ hết lồi - Xuất viện sau can thiệp ngày         161    KHI TÁI KHÁM SAU THÁNG: - Hết hoàn toàn triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt - Hết ù tai - Phục hồi hoàn toàn thị lực vận nhãn sau tháng - Sinh hoạt làm việc bình thường Hình bệnh nhân sau can thiệp đặt bóng tháng -