Bài viết Điều trị rò màng cứng vùng xoang hang bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang đánh giá kết quả điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang (rò ĐM cảnh xoang hang gián tiếp) bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang, thay vì tắc xoang hang như truyền thống.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐIỀU TRỊ RÒ MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP TẮC CHỌN LỌC Ổ RÒ, BẢO TỒN XOANG HANG Trần Quốc Tuấn1, Trịnh Minh Tùng2, Huỳnh Trung Nghĩa2 TÓM TẮT 98 Mục tiêu: đánh giá kết điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang (RĐTMMCXH) (rò ĐM cảnh xoang hang gián tiếp) can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang, thay tắc xoang hang truyền thống Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu thực 125 bệnh nhân với chẩn đốn rị động tĩnh mạch màng cứng xoang hang (rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp), can thiệp bít rị phương pháp tắc chọn lọc ổ rò bảo tồn xoang hang bệnh vện Đại học y dược từ 2019 đến tháng 9/2022 Kết quả: Độ tuổi từ 35-69, triệu chứng bao gồm đỏ mắt/lồi mắt (75%), mờ mắt (60%), liệt vận nhãn (35%), ù tai (45%), nhức đầu đơn (12%) Kết can thiệp tốt: 97% giảm phân độ dội ngược rị thành type 1, 85% bít rị hồn tồn sau lần, 6.4% bít rị hồn tồn sau lần thứ 2, 4.8% sau can thiệp rị tự lành sau 3-6 tháng Tổng cộng 96% hết rò hồn tồn sau tháng 4% cịn rị tồn lưu lưu lượng thấp khơng có dội ngược vỏ não Khơng có liệt vận nhãn sau điều trị, khơng có yếu liệt sau Bộ mơn Ngoại Thần kinh Đại học Y Dược Tp HCM Khoa Ngoại Thần kinh, BV Đại Học Y Dược Tp HCM Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Trung Nghĩa Email: nghia.ht@umc.edu.vn Ngày nhận bài: 8.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 740 can thiệp, khơng có trường họp tử vong Các biến chứng sau can thiệp mổ bao gồm tê mặt (5%), chảy máu nội sọ không triệu chứng (2%) Các biến chứng không gây triệu chứng sau can thiệp cải thiện rõ sau thời gian theo dõi 6-12 tháng Kết luận: Can thiệp tắc chọn lọc ổ rị bảo tồn xoang hang thay phương pháp tắc xoang hang truyền thống điều trị rò màng cứng vùng xoang hang với tỷ lệ khỏi bệnh cao tỷ lệ biến chứng thấp SUMMARY FOCUSED ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF FISTULOUS AREAS AND PRESERVING CAVERNOUS SINUS IN TREATING DURAL CAVERNOUS FISTULAS Background: Cavernous sinus occlusion through venous endovascular approach is the typical treatment for dural cavernous fistulas (DCF) (or indirect carotid cavernous fistulas) We hereby evaluate a more selective approach in treating dural cavernous fistulas, with focused embolization of fistulous areas and preverve the cavernous sinus Methods: We reviewed 125 DCF cases, treated with focused embolization of fislutous areas and fully preserve patients’ cavernous sinus in UMC from 2019 to September 2022 Results: Patients’ age range from 35 to 69, patients’ symptoms icluding eye symptoms like red eye /exopthalmus (75%), reduced vision (60%), eye pulsy (35%), tinitus (45%), simple headache (12%) Embolzation result deemed TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 effective with 97% reduce reflux to type (Cognard) or less, 85% complete healing right after 1st procedure, 6.4% comnplete healing after 2nd procedure, 4.8% naturally healed after 3-6 months, totally 96% complete healing after months after endovascular treatement 4% still had remnant fistula but none have cortical reflux No new eye palsy or neurologic weakness, no death after procedure Procedural complications including face numbness (5%), unsymptomatic incracranial hemorrhage (1.6%) All patients are in good clinical condition after 6-12 months Conclusions: Focused embolization of fistulous areas and preserving cavernous sinus can replace the typical approach of cavernous sinus occlusion in treating dural cavernous fistulas, with high healing rate I ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang thông nối bất thường nhánh màng cứng động mạch cảnh vào xoang hang (type B) hay động mạch cảnh (type C) hay vừa động mạch cảnh động mạch cảnh vào xoang hang (type D- theo phân loại Barrow) Trong phân loại Barrow, type A thơng nối trực tiếp có bệnh sinh hồn tồn khác tiếp cận điều trị khác hẳn so với rỏ màng cứng (hay gián tiếp) Theo phân loại Cognard dội ngược rị động tĩnh mạch màng cứng xoang hang bệnh cảnh lành tính (Type 1) tự lành có diễn tiến chậm, tổn thương nặng lại có nguy cao năm gây phù não, xuất huyết nội sọ, dẫn đến tàn tật tử vong Ngoài biểu mắt thường bật phần lớn bệnh nhân, đau mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc, sụp mi, giảm thị lực, giới hạn vận nhãn gây lé, nhìn đơi… làm ảnh hưởng chất lượng sống BN Do việc chẩn đoán điều trị kịp thời quan trọng Với rò RĐTMMCXH, điều trị can thiệp nội mạch năm gần trở thành phương pháp điều trị hàng đầu khả tiếp cận tổn thương tốt, thủ thuật có mức độ xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ chữa khỏi cao, tỷ lệ điều trị giảm lưu lượng tổn thương cao, tỷ lệ tai biến chấp nhận [1][3][4][5] Trong cách điều trị can thiệp nội mạch, tiếp cận đường tĩnh mạch gây tắc xoang hang thường lựa chọn điều trị ưu tiên tỷ lệ chữa khỏi cao với tỷ lệ biến chứng chấp nhận Tuy vậy, tắc xoang hang cho tỷ lệ liệt vận nhãn sau can thiệp khơng thấp, có trường hợp bệnh nhân nặng lên sau tắc diễn tiến dội ngược tăng thêm, nguyên tắc tắc xoang hang tắc phần tĩnh mạch dẫn lưu (xoang hang) Để khắc phục nhiều trung tâm kết hợp chất gây tắc dạng lỏng (onyx, keo) để bơm tắc thêm từ xoang hang vào động mạch rò [1][5] Tuy nhiên phương pháp có nguy khiến chất gây tắc dội ngược vào động mạch cảnh thơng nối hệ cảnh cảnh ngồi vùng xoang hang thường có Do thường việc bơm chất gây tắc vùng xoang hang thực kèm theo bóng tắc động mạch cảnh vùng xoang hang để ngăn chất gây tắc dội vào động mạch cảnh Các phương pháp giúp tăng tỷ lệ chữa lành, đặt nguy khó kiểm sốt lan rộng chất gây tắc bơm vùng xoang hang với động mạch cảnh bên xoang hang Từ năm 2017-2019, số tác giả sử dụng 3D DSA để phân tích kỹ vị trí rị, nhận thấy điểm rị thường khơng phân bổ tồn quanh xoang hang mà thường tập trung phần gọi túi rò 741 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 (Fistulous pouch) [5] Từ hướng đến đề xuất tắc coils tập trung ổ rị thay tắc tồn xoang hang Ở BV ĐHYD, hướng tắc tập trung ổ rò bảo tồn xoang hang bắt đầu ứng dụng từ 20192020 bắt đầu thực hành thường quy từ 2021 quen với đặc điểm ổ rị vị trí khác xoang hang Phương pháp tựu chung có ưu khuyết điểm sau: - Ưu điểm: o Tắc điểm rị khơng tắc tĩnh mạch dẫn lưu, nên khả làm bệnh chuyển độ nặng lên với dội ngược nhiều gần khơng có o Khơng tắc xoang hang, nên tránh biến chứng tắc xoang hang: liệt vận nhãn, hội chứng đỉnh hốc mắt… o Có khả điều trị giảm tiếp tục điều trị BN có giới hạn khả điều trị bệnh nền, đường tiếp cận giữ o Khả ảnh hưởng đến động mạch cảnh gần khơng có, coils kiểm sốt tắc vùng chọn lọc mà khơng dùng tới chất gây tắc dạng lỏng_vốn có nguy dội ngược vào động mạch cảnh - Khuyết điểm: o Khả điều trị khỏi giảm điều trị tổn thương phức tạp nhiều nhánh ni o Tăng độ khó thủ thuật phải tìm điểm rị chọn lọc xa chi tiết so với tắc xoang hang Từ tăng thời gian thủ thuật o Giảm khả ước lượng thành công thủ thuật có rị đa ổ, giảm khả lượng giá chi phí thủ thuật, ổ rò đổ vào xoang hang gây tăng quang toàn vùng xoang hang làm hạn chế khả nhìn rõ tồn ổ rị lúc Có thể thấy khuyết điểm phương pháp điều trị tập trung điểm rị nói yếu tố khắc phục dần với đường cong học tập, với hiểu biết ngày sâu cấu trúc tổn thương, với phương tiện tái tạo hình ảnh ngày đại, ưu điểm lại vấn đề mà cách tiếp cận khác khó thay được, nên phương pháp nên tìm hiểu sâu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, báo cáo hàng loạt ca, 125 bệnh nhân chẩn đốn rị động tĩnh mạch màng cứng xoang hang (rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp), can thiệp bít rị phương pháp tắc chọn lọc ổ rò bảo tồn xoang hang bệnh vện Đại học y dược từ 2019 đến tháng 9/2022 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Triệu chứng lâm sàng RĐTMMCXH Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Thời gian khởi phát Dưới tháng 76 60.8 đến 12 tháng 41 32.8 Trên 12 tháng 6.4 Đau đầu đơn 15 12 742 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Ù tai 56 44.8 Mờ mắt 75 60 Đỏ/lồi mắt 94 75.2 Liệt vận nhãn (III,VI) 44 35.2 Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình 2.4 ± 1.5 tháng, thấp tuần, cao 24 tháng, chủ yếu nhóm tháng, chiếm 61%, nhóm đến 12 tháng, chiếm 33%, nhóm khởi phát triệu chứng 12 tháng chiếm 6.4% Triệu chứng RĐTMMCXH chủ yếu triệu chứng mắt Bảng 2: Kết can thiệp lần Ngay sau can thiệp Tần số Tỉ lệ (%) Bít rị hồn tồn 106 85 Bít rị gần hồn tồn 12 9.6 Giảm mức độ dội ngược 5.6 Tăng nặng mức độ dội ngược 0 Nhận xét: Can thiệp cho hiệu tắc hoàn toàn cao 85%, hiệu giảm dội ngược tồn trường hợp 19 trường hợp khơng hết rị hồn tồn, diễn tiến sau tháng: Bảng 3: Diễn tiến tổn thương sau tháng/ ca khơng hết rị Tần số Tỉ lệ (%) Can thiệp lần 42 Tự lành 31.5 Còn rò tồn lưu type (Cognard) 26 Tổng 19 100 Nhận xét: Trong 19 trường hợp khơng tắc hồn tồn sau lần 1, có 31% tự hết sau tháng theo dõi, 42% tắc hoàn toàn với lần can thiệp thứ vòng tháng 26% rỏ tồn lưu chưa lành hẳn sau tháng, khơng cịn dội ngược vỏ não hay mắt Bảng 4: Biến chứng chu phẫu Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Xuất huyết nội sọ 1.6 Tê vùng da mặt 4.8 Khiếm khuyết thần kinh khác 0 Nhận xét: Biến chứng chu phẫu thấp với trường hợp (1.6%) xuất huyết nội sọ không triệu chứng xuyên thành xoang chọn lọc, 4.8% tê nhẹ vùng da mặt khu trú sau can thiệp, khơng có khiếm khuyết thần kinh khác, khơng có di chứng nặng hay tử vong sau can thiệp 743 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 5: Diễn tiến triệu chứng sau tháng Triệu chứng Trước can thiệp tháng sau can thiệp Đỏ lồi mắt 94 Liệt vận nhãn 44 Mờ mắt 75 15 Âm thổi 56 Đau đầu 15 10 Nhận xét: Đại đa số BN sau can thiệp tháng điều có triệu chứng cải thiện rõ so với trước can thiệp IV BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng thường gặp RĐTMMCXH triệu chứng mắt đỏ lồi mắt, mờ mắt, triệu chứng thường bị người bệnh bỏ qua giai đoạn đầu khám mắt giai đoạn đầu dễ nghĩ đến bệnh mắt nên đa phần BN sau vài tuần điều trị không giảm đến BV để chẩn đoán chuyên sâu Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng đên lúc người bệnh nhập viện 2,5 tháng Can thiệp nội mạch điều trị RĐTMMCXH với tiếp cận đường tĩnh mạch tắc xoang hang coils, kết hợp chất gây tắc dạng lỏng, phương pháp điều trị kinh điển khoảng thập kỷ gần Gần từ 2017-2019 có nhiều tác giả đề xuất tắc phần xoang hang có liên quan đường rò tắc ổ rò nơi tập trung nhiều động mạch rị [5], kiểm sốt tĩnh mạch dội ngược trước tắc xoang hang [5][6] để hạn chế biến chứng dội ngược sau can thiệp tăng tỷ lệ bít rị hồn tồn Dựa vào bước tiến đó, chúng tơi thực bít tập trung ổ rị đơn bảo tồn hồn tồn xoang hang điều trị RĐTMMCXH, từ 2020 không đặt vấn đề tắc xoang hang Các tổn thương phức tạp nhiều động mạch rị rị khơng trực tiếp vào xoang hang, đặt mục tiêu 744 giảm lưu lượng tối đa đến khơng cịn dội ngược tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch mắt, nhằm theo dõi khả lành bệnh tiến triển giảm thêm phần rò lại Theo y văn biết, nghiên cứu thực điều trị RĐTMMCXH mà hồn tồn khơng tắc xoang hang Và kết bít rị hồn tồn sau lần thủ thuật đầu 85% ngang với y văn giới so với phương pháp tắc xoang truyền thống [4], kết bít rị sau tháng 96% ngang với tắc xoang hang coils kết hợp chất gây tắc dạng lỏng [7] Điều đặc biệt trường hợp khơng hết rị hồn tồn sau lần can thiệp đầu, sau tháng có 31% tự lành 42% phần rò lại tái cấu trúc thành ổ giúp can thiệp lần chọn lọc ổ rò bà bít hồn tồn, có 4% tổng số BN có rị tồn lưu sau tháng khơng có dội ngược vỏ não hay tĩnh mạch mắt Loại can thiệp cho thấy giúp tránh toàn biến chứng gặp với tắc xoang hang truyền thống đặc biệt có dùng chất gây tắc dạng lỏng kèm theo, liệt vận nhãn, dội ngược vỏ não thêm sau can thiệp, tắc nhánh ĐM cảnh chất gây tắc dạng lỏng lan khó kiểm sốt Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp thấp