Đang tải... (xem toàn văn)
Thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang là thông trực tiếp bất thường giữa động mạch màng cứng vào tĩnh mạch xoang hang. Điều trị bít thông qua đường tĩnh mạch hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an toàn và hiệu quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BÍT THƠNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG THEO ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Nguyễn Đức Chỉnh*, Trần Chí Cường** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thơng động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) vùng Xoang Hang (XH) là thơng trực tiếp bất thường giữa động mạch (ĐM) màng cứng vào tĩnh mạch (TM) Xoang Hang. Điều trị bít thơng qua đường TM hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an tồn và hiệu quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an tồn của can thiệp đường tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được chẩn đốn TĐ‐TMMC vùng xoang hang gián tiếp và can thiệp bít thơng đường Tĩnh Mạch tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08 năm 2012 đến hết tháng 08 năm 2014 Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu trên có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), nữ chiếm 79% (30/38).Tiếp cận đường tĩnh mạch thành cơng trong 97% (37/38). Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang đá dưới chiếm 78,4% (29/37). Bít rò hồn tồn trong 71% (27/38). Tai biến do thủ thuật 2,6% (1/38) nhưng hồi phục hồn tồn sau 1 tháng. Kết luận: Ưu tiên can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH đường TM trong những trường hợp có chỉ định do tỉ lệ thành cơng cao và tai biến thấp. Từ khóa: TĐ‐TMMC, Xoang hang, Can thiệp nội mạch. ABSTRACT EVALUATING EFFECTIVENESS OF CAVERNOUS SINUS DURAL ARTERIOVENOUS FISTULA TREATMENT BY TRANSVENOUSEMBOLISATION Nguyen Duc Chinh*, Tran Chi Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 433 - 440 Background: Cavernous Sinus Dural ArterioVenous Fistula (CSDAVF) is an abnormal connection between dural arteries and veins around cavernous sinus. Transvenous embolisation of CSDAVF is the first choice for treatment because of effectiveness and safety. This study evaluate effectiveness of transvenous embolisation for CSDAVF treatment. Objectives and study method: Retrospective descriptive study all of case with CSDAVF and treatment by transvenous coils embolisation from august 2012 to august 2014 at University Medical Hospital of Ho Chi Minh city. Results: 38 cases with CSDAVF and transvenous Embolisation. Medium age is 56 ys, Female: male ratio is 4:1. Successful transvenous access is 97%. Inferior petrosal sinus is the most common pathway with 78.4%. Completed Embolisation is 71% and complication is 2.6% but complete recovery after 1 month. Conclusions: Transvenous Embolisation of CSDAVF is effective and safe Keywords: CSDAVF, transvenous embolisation, endovascular intervention. * Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đức Chỉnh; ĐT: 0933023473 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Email: Chinh0208@gmail.com 433 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng động – tĩnh mạch màng cứng là thơng trực tiếp bất thường giữa động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) nằm trên bề mặt của màng cứng trong naõ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong các vị trí thơng màng cứng thường gặp thì vị trí xoang ngang – xoang sigma thường gặp nhất ở các nước Phương Tây trong khi đó vị trí xoang Hang (XH) thường gặp nhất tại các nước Phương Đông. Triệu chứng lâm sàng thường bao gồm đỏ mắt, lồi mắt, ù tai, đau đầu, nhìn đôi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết não(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các triệu chứng xuất hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và đó cũng là yếu tố chính cho việc ra quyết định điều trị. Dẫn lưu ngược ra TM não giữa nơng, TM lều tiểu não có nguy cơ xuất huyết cao lên đến 10,4% mỗi năm và nên được điều trị tích cực(Error! Reference source not found.). Những BN có triệu chứng tăng nhãn áp gây nên do dẫn lưu TM mắt lưu lượng cao cũng có chỉ định điều trị sớm do hậu quả có thể gây nên mù mắt nếu tình trạng kéo dài(Error! Reference source not found.). Trong những trường hợp BN khơng dung nạp với triệu chứng của bệnh cũng xem xét điều trị(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm: đè ép ĐM hoặc TM, can thiệp nội mạch qua ĐM hay TM, xạ trị với tia gamma, phẫu thuật(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Can thiệp qua đường TM hiện nay được coi như một chọn lưa ban đầu trong điều trị thông động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) do tính an tồn và hiệu quả cao(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vùng xoang hang là nơi hội lưu của nhiều nguồn TM với dẫn lưu vào có TM mắt trên, TM mắt dưới, TM não giữa nơng, TM lều tiểu não và dẫn lưu ra có TM đá trên và TM đá dưới. Do thơng với 434 nhiều xoang TM như vậy nên việc chọn lựa dường vào TM trong can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH cũng rất đa dạng tùy vào giải phẫu cụ thể của từng bệnh nhân (BN). Tỉ lệ thành công trong các nghiên cứu bít thơng vùng xoang hang qua đường tĩnh mạch trong một số báo cáo trên thế giới dao động từ 70% ‐ 90% và tỉ lệ tai biến nặng do thủ thuật khoảng 2%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tại Việt Nam chưa có những nghiên cứu đánh giá về tình trạng bệnh lý cũng như phương pháp điều trị cho bệnh lý trên. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an tồn của can thiệp đường tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu sổ bộ những trường hợp được chẩn đốn thơngđộng – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang và được can thiệp đường tĩnh mạch (thành công hoặc không) gây tắc thông tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014. Các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào được thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, các đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu não, hiệu quả can thiệp về mạch hình ảnh học và biến chứng ngắn hạn. Phân tích các đặc điểm hình ảnh học mạch máu não bao gồm đánh giá các nhánh rò (từ cảnh trong hay cảnh ngồi), vị trí rò (hang hang phải hay trái hay cả hai), các tĩnh mạch dẫn lưu (xi dòng có: xoang đá dưới, xoang đá trên hay ngược dòng có TM mắt, TM não giữa nông hay TM lều tiểu não). Phân tich theo các đường tiếp cận xoang hang: đường xoang đá dưới, xoang đá trên, TM thái dương nơng, TM mặt và chọc trực tiếp TM mắt. Tiêu chuẩn hết thơng hồn tồn là hình ảnh chụp DSA sau can thiệp khơng còn thấy bất kỳ nhánh rò nào vào xoang xoang. Hết thơng khơng hồn tồn là gây tắc được các đường trào ngược nguy hiểm nhưng còn hình ảnh thơng ở Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học hình chụp cuối. Can thiệp thất bại là khơng thể tiếp cận đường TM hay tiếp cận được nhưng Hình 1: Tương quan vị trí xoang hang với các xoang khác (SSS: xoang dọc trên, ISS: xoang dọc dưới, CS: xoang hang, SS: xoang sigma, TS: xoang ngang, OS: xoang chẩm Mơ Tả Kỹ Thuật Bệnh nhân được thực hiện thủ thuật trong phòng DSA. BN được chụp mạch máu não chẩn đoán: gây tê tại chỗ vùng bẹn phải (P), đặt sheath 5F vào ĐM đùi (P). Qua sheath 5F đưa bộ catheter 5F và guidewire 0.035 inches vào các động mạch cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên, đốt sống 1 bên. Chụp mạch máu để xác định các nguồn thơng từ ĐM cảnh trong, cảnh ngồi bên nào vào xoang hang và dẫn lưu đi đâu. Can thiệp bít thơng (thường thực hiện sau chụp chẩn đốn 3 – 4 ngày) qua đường xoang đá dưới: BN được gây mê hoặc gây tê. Tiếp tục làm phía bẹn (P) nếu vị trí chọc kim lần trước khơng có tụ máu, làm phía đối bên nếu có máu tụ. Đặt sheath 5F vào ĐM đùi và sheath 6F vào TM đùi.Dùng catheter 5F đặt vào ĐM có nguồn thơng nhiều (thường là cảnh ngồi) và Guidingcatheter 6F vào TM cảnh trong gần chỗ nối vào xoang sigma. Dùng guidewire 0.035 inches chọn lọc qua xoang đá dưới dưới hướng dẫn của chế độ Roadmap (nếu nhìn thấy được xoang đá dưới trên hình chụp thì ĐM) hay chọn lọc mù dựa trên định vị giải phẫu. Sau khi đưa được guidewire 0.035 inches vào trong xoang Mạch Máu Não và Xạ Phẫu khơng gây tắc được các đường trào ngược. Hình 2: Các dẫn lưu từ xoang hang (SOV: TM mắt trên, IOV: TM mắt dưới, SMV: TM não giữa nơng, IPS: xoang đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM thái dương nơng, Angula V: TM góc hang thì tiến hành làm Roadmap trắng qua đó đưa bộ microcatheter (đường kính lòng trong ít nhất 0.021 inches) và microguidewire 0.014 chọn lọc vào xoang hang. Chụp nhẹ nhàng qua microcatheter để thấy được các dẫn lưu từ xoang hang. Chọn lọc các vị trí dẫn lưu nguy hiểm để bít trước (TM lều tiểu não, TM não giữa nơng và TM mắt) sau đó là xoang hang bằng lò xo có tính huyết khối cao (fiber coil). Trong q trình đặt lò xo chụp kiểm tra qua đường động mạch để khẳng định đã hết dẫn lưu ngược dòng và các đường thơng.Sau khi chụp kiểm tra đã hết thơng thì rút tồn bộ microcatheter, catheter và Guidingcatheter ra ngồi, rút sheath và băng ép bẹn 12 – 24 giờ. Can thiệp bít thơng qua đường xoang đá trên: thực hiện giống như qua đường xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau: trên hình chụp thì ĐM phải thấy rõ xoang đá trên, đặt Guidingcatheter lên đến đoạn cuối xoang sigma, microcather kích thước nhỏ hơn và microguidewire uốn đầu cong hơn. Can thiệp bít thơng qua đường TM mặt: thực hiện giống như qua đường xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau: Đặt Guidingcatheter vào TM cảnh ngồi, dùng bộ 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 đưa microcatheter qua micropuncture vào xoang hang và đặt coils. microcathater + microguidewire chọn lọc qua đường TM mặt qua TM góc đến TM mắt trên vào xoang hang. KẾT QUẢ Can thiệp bít thơng qua đường TM thái dương nơng: thực hiện giống như qua đường xoang đá dưới nhưng có một số khác biệt sau: Đặt Guidingcatheter vào TM cảnh ngồi, dùng bộ microcathater+ microguidewire chọn lọc qua đường TM thái dương nơng qua TM góc đến TM mắt trên vào xoang hang. Trong thời gian từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014 có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), có 30 BN nữ (79%) và 8 BN nam (21%). Triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện là đỏ mắt 92,1% (35/38), ù tai 5,3% (2/38), nhìn đơi 2,6% (1/38). Chọc kim trực tiếp vào TM mắt trên: Dưới hướng dẫn siêu âm chọc kim vào TM mắt trên đã bị giãn. Đặt micropuncture vào TM mắt trên, a d b c e f Hình 1: Can thiệp bít thơng đường TM mặt: BN nữ 34 tuổi, đỏ mắt (P) kéo dài. Thơng từ ĐM cảnh trong (a) và ĐM cảnh ngồi (b) vào xoang hang (P) dẫn lưu chủ yếu ra TM mắt trên qua TM mặt và TM thái dương nơng (c). Chọn lọc microcatheterqua TM mặt, TM góc vào xoang hang (d), tiến hành đặt coils (e) và bít thơng hồn tồn sau đó (f) giữa nông là 52,6% (20/38), TM lều tiểu não là Trong 38 trường hợp thơng có 8 trường hợp 34% (13/38) và xoang đá trên là 2,6% (1/38). (21%) thơng vào cả 2 xoang hang, vào xoang hang (T) là 14 trường hợp (36,8%) và xoang hang Tiếp cận đường tĩnh mạch thành công trong (P) là 16 trường hợp (42,2%). Các nguồn thông từ 97% (37/38). Một trường hợpBN nữ 78 tuổi ĐM cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM thơng từ ĐM cảnh trong và cảnh ngồi 2 bên vào cảnh 1 bên chiếm 18,4% (7/38). xoang hang (P) dẫn lưu TM mắt (P), TM não giữa nông và TM lều tiểu não, không thấy xoang Các nguồn TM dẫn lưu là TM mắt trên 92 % đá dưới (P). Cố gắng chọn lọc qua xoang đá (35/35), xoang đá dưới 65,8% (25/38), TM não 436 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học dưới (P) nhưng thất bại phải chuyển qua gây tắc đường ĐM. a b c d e f g h i Hình 2: Can thiệp bít thơng đường xoang đá dưới. BN nữ 36 tuổi, đỏ mát (P) 5 tháng. Hình DSA thơng vào xoang hang (P) từ Đm cảnh ngồi (T) (a), Đm cảnh trong (T) (b), và Đm cảnh ngồi (P) (c) có trào ngược TM não giữa nơng (P) (a) và TM mắt (d), (e). Chọn lọc qua xoang đá dưới (e) và đặt lò xo (F). sau can thiệp hết thơng hồn tồn từ ĐM cảnh trong và ngồi 2 bên (g), (h), (i). Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang nhận định huyết khối tạo lập q mức trong đá dưới chiếm ưu thế với 78,4% (29/37), kế tiếp xoang hang. Sau can thiệp bít thơng 1 tháng BN là đường TM mặt với 13,5% (5/37), các đường hồi phục vận nhãn hoàn tồn, khơng còn buồn còn lại là đường xoang đá trên, đường TM thái nơn hay nơn ói. dương nơng và chọc trực tiếp qua TM mắt có 1 BÀN LUẬN trường hợp (2,7%). Trong các trường hợp khơng Đa số các trường hợp có TĐ‐TMMC vùng thấy xoang đá dưới tỉ lệ chọn lọc lên được xoang XH trong nghiên cứu là nữ tuổi sau mãn kinh hang qua đường xoang đá dưới là 38,5% (5/13). phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, Bít thơng hồn tồn trong 71% (27/38) các trong nghiên cứu của Kim.D.J thực hiện tại trường hợp. Trong đó thơng chỉ 1 bên xoang Hàn Quốc thì tỉ lệ nữ mắc bệnh cũng chiếm tới hang có tỉ lệ điều trị hết hồn tồn cao hơn với 80% và tuổi trung bình là 57 (từ 30 – 73 tuổi)(8). 73% (22/30) so với thơng 2 bên là 62,5% (5/8). Nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên Về mặt lâm sàng có 1 trường hợp (2,6%) đau cứu của Lekkhong với tuổi trung bình khởi đầu nơn ói liên tục sau can thiệp bít thơng 1 tuần phát bệnh là 57 và nữ chiếm 70%(8). Có thể giải + liệt vận nhãn toàn bộ. BN được điều trị với thích điều này do sinh lý bệnh liên quan đến kháng đông theo kinh nghiệm và corticoid với thay đổi nội tiết tố sau mãn kinh. Các triệu Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 437 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 chứng khiến BN nhập viện chủ yếu vẫn là triệu chứng tại mắt. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not do triệu chứng liên quan mật thiết với hình thức dẫn lưu. Trong nghiên cứu này dẫn lưu TM mắt chiếm 98% do đó triệu chứng tại mắt là lý do chính khiến BN nhập viện. found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong 38 trường hợp thơng có 21% thơng vào cả 2 xoang hang. Các nguồn thông từ ĐM cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM cảnh 1 bên chiếm 18,4% (7/38). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Akira thực hiện tại Nhật Bản với 39% ảnh hưởng đến cả 2 xoang hang và 75% nguồn cấp máu từ cả 2 bên ĐM cảnh. Một nghiên cứu khác của Cheng K.M cũng cho thấy thông vào cả 2 xoang hang trong 44,4%. Với bản chất tăng sinh mạch máu + nhiều thơng giữa xoang hang 2 bên có thể giải thích phần nào tính lan tỏa của tổn thương trên. Các đường tĩnh mạch dẫn lưu có tỉ lệ cao lần lượt là TM mắt, xoang đá dưới, TM não giữa nông và TM lều tiểu não. Các đường dẫn lưu này tương tự với các đường dẫn lưu trong nghiên cứu của tác giả Trần Chí Cường tuy nhiên tỉ lệ có thấp hơn do trong nghiên cứu của tác giả Trần Chí Cường đánh giá dẫnlưu của thơng ĐM cảnh – xoang hang trực tiếp do đó lưu lượng cao hơn dẫn đến thốt ra TM theo nhiều đường cùng lúc(Error! Reference source not found.). Tiếp cận xoang hang qua dường tĩnh mạch thành cơng cao do xoang hang là nơi hội lưu của nhiều nguồn TM vì vậy ta có nhiều con đường để chọn lựa. Trong các đường tiếp cận TM vào xoang hang thì xoang TM đá dưới là vị trí thường được chọn nhất do đường đi thẳng và ngắn nhất. Một số nghiên cứu cho thấy tiếp cận xoang đá dưới chiếm từ 64% đến 72% trong các đường TM vào xoang hang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), tỉ lệ này khá tương đồng với nghiên cứu này. Trong các trường hợp thấy rõ xoang đá dưới trên hình chụp DSA thì 438 tiếp cận xoang đá dưới là ưu tiên hàng đầu. Một số nghiên cứu cho thấy đơi khi khơng nhìn thấy hình ảnh dẫn lưu của xoang đá dưới nhưng vẫn có thể chọn lọc bằng microcatheter và microguidewire qua được xoang đá dưới và tỉ lệ thành công khi chọn lọc mù trong nghiên cứu này là 38,5% thấp hơn so với nghiên cứu của Lekkhong là 78,8%. Điều này có thể lý giải do khác nhau về thiết kế nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Lekkhong nhằm mục đích đánh giá khả năng chọn lọc microcatheter qua được xoang đã tắc trong khi đó nghiên cứu này nhằm khảo sát các đường tiếp cận vào xoang hang khác như xoang đá trên, TM thái dương nơng, TM mặt. Tuy nhiên những trường hợp tiếp cận “mù” như vậy có thể gây ra biến chứng thủng mạch máu. Một số trường hợp khơng tiếp cận được qua TM đá dưới cùng bên có thể tiếp cận từ TM đá đối bên vào XH đối bên và qua kênh gian XH vào XH mục tiêu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong trường hợp chọn lọc mù xoang đá dưới thất bại ta có thể xem xét can thiệp ngược dòng qua đường TM cảnh ngồi vào TM mặt và TM thái dương nơng sau đó vào TM góc, TM mắt trên vào xoang hang nếu hình ảnh DSA phù hợp. Tiếp cận từ TM cảnh ngồi qua TM mặt vào TM góc là một lựa chọn thường được nhắc đến. Trong nghiên cứu này tỉ lệ can thiệp đi con đường trên là 13,5%. Nghiên cứu của Kim.D.J tại Hàn Quốc cho thấy 13% các trường hợp được can thiệp qua đường TM Error! Reference source not found.) mặt( Tiếp cận xoang hang từ phía trước như vậy có ưu điểm là ít gây tổn thương mạch máu nội sọ, còn nhược điểm là đường đi dài khó thao tác cần nhiều thời gian và có khả năng gây tổn thương TM mắt trên(8). Một con đường tiếp cận khác là can thiệp trực tiếp TM mắt trên bằng cách đặt Sheath vào TM mắt trên dưới hướng dẫn siêu âm. Trong suốt q trình 2 năm chúng tơi chỉ tiến hành can thiệp trực tiếp qua đường TM mắt trên 1 trường Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học hợp. Dưới hướng dẫn Siêu âm, BS siêu âm can thiệp chọc kim vào TM mắt trên giãn lớn 5mm và đặt bộ micropuncture sau đó tiến hành đặt coils bít thơng hồn tồn. Trên y văn có ghi nhận một số trường hợp tiếp cận TM mắt trên bằng cách bộc lộ trực tiếp TM mắt qua một vết cắt da vùng trong góc mắt sau đó đặt Sheath và tiến hành chọn lọc xoang hang bằng microcatheter và microguidewire(). Trên y văn chưa thấy ghi nhận đặt sheath trực tiếp TM mắt trên dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là đường tiếp cận trực tiếp, ngắn, thuân lợi khi chọn lọc xoang hang nhưng bất lợi là cần phải có chuyên gia siêu âm mạch máu có kinh nghiệm và hiểu rõ đặc điểm giải phẫu vùng hốc mắt trong đó có TM mắt trên, đặt sheath khó khăn mặc dù đã chọc kim vào đúng vị trí và tổn thương vùng hốc mắt do phải chọc kim nhiều lần. Một đường tiếp cận khác là qua đường đá trên, trong nghiên cứu này chúng tơi có được 1 trường hợp.Trong trường hợp này đường xoang đá dưới chọn lọc thất bại, TM góc nhỏ và ngoằn ngo, xoang đá trên thấy rõ trên hình chụp DSA. Tuy nhiên đây là vị trí khó chọn lọc mặc dù thấy rõ đường đi do giải phẫu của xoang đá trên đổ vào xoang ngang do đó khi đi ngược dòng từ xoang sigma cùng bên cần phải uốn cong đầu microcatheter và microguidewire để có thể móc được vào lỗ đổ của xoang đá trên. Trên y văn thế giới cũng thấy tác giả Charbel báo cáo 1 trường hợp can thiệp qua xoang đá trên(). Bít thơng hồn tồn trong 71%các trường hợp. Trong đó thơng chỉ 1 bên xoang hang có tỉ lệ điều trị hết hồn tồn cao hơn so với thơng 2 bên. Kết quả này cũng tương tự với Kim D.J với tỉ lệ bít thơng là 78%. Và thấp hơn so với Cheng với tỉ lệ 89%. Những trường hợp thơng 2 bên có tỉ lệ thành cơng thấp do nguồn rò nhiều và lưu lương cao hơn so với thơng 1 bên và có trở ngại trong vấn đề tài chính(2,8). Nghiên cứu này có tỉ lệtai biến thấp, trong trường hợp này là liệt vận nhãn tồn bộ do huyết khối trong xoang hang nhưng sau đó Mạch Máu Não và Xạ Phẫu hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng. So với các nghiên cứu khác trong khu vực Châu Á một số biến chứng do can thiệp qua đường TM là: liệt thần kinh sọ do huyết khối, do chèn ép bởi coils hay do tổn thương dây TK do microcatheter và microguidewire, thủng tĩnh mạch do chọn lọc mù xoang đá dưới hay sung huyết tĩnh mạch sau gây tắc xoang hang do còn sót nguồn thơng vào trong khoang kín thơng trực tiếp với TM trào ngược(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp một trường hợp liệt vận nhãn nghĩ do huyết khối chứ khơng gặpnhững trường thủng TM hay sung huyết TM. Điều này có thể do các nghiên cứu trên đã được thực hiện cách nay hàngchục năm nên dụng cụ phục vụ cho can thiệp Thần Kinh chưa được tốt như hiện nay. KẾT LUẬN Thông động – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang là thể bệnh diễn tiến chậm tuy nhiên cần điều trị trong những trường hợp có trào ngược TM nơng hay sâu nguy hiểm. Những bệnh nhân có chỉ định điều trị tích cực nên chọn lựa phương pháp can thiệp qua đường tĩnh mạch do khả năng bít thơng hồn tồn cao và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO Berenstein A, Lasjaunias PL, Ter Brugge K. (2004) Dural arteriovenous shunts. In: Berenstein A, Lasjaunias PL, Ter Brugge K, editors. Surgical Neuroangiography New York: Springer; 2004. pp 565–60 Cheng KM, Chan CM, Cheung YL. (2003) Transvenous embolisation of dural carotid‐cavernous fistulas by multiple venous routes: a series of 27 cases. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:17–29 Choi BS, Park JW, Kim JL, Kim SY, Park YS, Kwon HJ. (2011) Treatment strategy based on multimodal management outcome of cavernous sinus dural arteriovenous fistula. Neurointervention.2011;6:6–12. Chung SJ, Kim JS, Kim JC. (2002) Intracranial dural arteriovenous fistulas: analysis of 60 patients. Cerebrovasc Dis 2002;13:79–88. 439 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Ha JG, Hae Woong Jeong HW, Hyun Sin In HS. (2011) Transvenous Embolization of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistula Using the Direct Superior Ophthalmic Vein Approach: A Case Report.Neurointervention. 2011 August; 6(2): 100–103. through Occluded Venous Segments: Experience in 51Patients. AJNR 32 Oct 2011, pp 1738‐1744 12 Miller NR, Monsein LH, Debrun GM.(1995)Treatment of carotid‐cavernoussinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach. J Neurosurg 1995; 83, pp 838–842. 13 Mounayer C, Piotin M, Spelle L. (2002) Superior Petrosal Sinus Catheterization for Transvenous Embolization of a Dural Carotid Cavernous Sinus Fistula. AJNR 23August 2002, pp 1153–1155. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB. (2011) Transvenous embolization of dural distulas involving the carvenous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 10, pp 377‐383. Istvan Szikora. Dural Arteriovenous Malformations. (2011) In: Baert AL, Knauth M, Sartor K. Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms From Diagnostic Work – up to Endovascular Therapy. Springer 2nd Edition. Pp 121‐161. 14 Kim DJ, Kim DI, Suh SH.(2006) Results of Transvenous Embolization of Cavernous Dural Arteriovenous Fistula: A Single‐Center Experience with Emphasis on Complications and Management. AJNR November 2006 27: 2078‐2082 Oishi H, Arai H, Sato K.(1999) Complications associated with transvenous embolisation of cavernous dural arteriovenous fistula. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141:1265–71 15 Osborn AG. Vascular Malformations. In: Diagnostic Cerebral Angiography. Lippincott Williams & Wilkins 2nd Edition. pp277‐312. Kim MS, Han DH, Kwon OK. (2002) Clinical characteristics of dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci; 9:147–55 16 10 Kurata A, Suzuki S,Iwamoto K. (2011) Dural Arteriovenous Fistulas in the Cavernous Sinus: Clinical Research and Treatment. ISRN Neurology Volume 2011, Article ID 453834, 6 pages. Van Dijk JM, terBrugge KG, Willinsky RA. Clinical course of cranial dural arteriovenous fistulas with long‐term persistent cortical venous reflux. Stroke 2002;33:1233–36 11 Lekkhong E, Pongpech S, Brugge K. (2011) Transvenous Embolization of Intracranial Dural Arteriovenous Shunts Ngày nhận bài báo: 10/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 440 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng động – tĩnh mạch màng cứng là thơng trực tiếp bất thường giữa động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) nằm trên bề mặt của màng cứng trong naõ(Error! Reference ... found.) Can thiệp qua đường TM hiện nay được coi như một chọn lưa ban đầu trong điều trị thông động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) do tính an tồn và hiệu quả cao(Error! ... đưa microcatheter qua micropuncture vào xoang hang và đặt coils. microcathater + microguidewire chọn lọc qua đường TM mặt qua TM góc đến TM mắt trên vào xoang hang. KẾT QUẢ Can thiệp bít thơng qua đường