Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình động mạch thông trước trên cắt lớp vi tính và chụp mạch mã số hóa xóa nền. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THƠNG TRƢỚC BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH VIỆN 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Minh Hiện* TĨM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 26 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) thơng trước, điều trị can thiệp nội mạch Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 Kết quả: nam 65,4%, nữ 34,6% Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55 Hình ảnh máu khoang nhện 76,9%; phình mạch hình túi 100%; thấy điểm vỡ thành túi 92%; phình mạch cổ rộng 27% Những phình mạch kích thước trung bình mm có tỷ lệ tái phát cao Tỷ lệ can thiệp thành công cao với lấp kín túi phình 72%, phần cổ túi 24%, không nút 4%, biến chứng 20% Những BN có Hunt-Hess độ 1, 2, có kết hồi phục sau can thiệp tốt * Từ khóa: Phình động mạch thông trước; Can thiệp nội mạch Characteristic images, result of endovascular treatment for ruptured anterior comunicating artery aneurysm at 103 Hospital SUMMARY Prospective, descriptive cross-sectional study of 26 patients with ruptured anterior communicating artery aneurysm, who underwent endovascular treatment in Stroke Department, 103 Hospital Result: Male 65.4%; female 34.6%; mean age was 51.65 ± 11.55 The saccular aneurysm was 100%; discover position of bleeding in aneurysm 92%, wide neck aneurysm 27% High rate of rerupture in average size aneurysm was mm High rate of successful interventions with occlusive completed aneurysm was 72%, residual neck aneurysm 24%, failure 4%, complications 20% The patients with Hunt-Hess grade 1, 2, recovered well * Key words: Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular intervention ĐỈT VÊN ĐỊ Phình ĐM não bệnh phổ biến (chiếm 1,5 - 8% dân số, trung bình 5%) Mỹ nước châu Âu, châu Mỹ Tỷ lệ vỡ phình mạch hàng năm gần 10/100.000 người (gần 27.000 người/năm Mỹ), hay vỡ tuổi 50 - 59 Phình ĐM não vỡ gây chảy máu nhện, chảy máu não chảy máu não thất có tỷ lệ tử vong cao * Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Chương PGS TS Phan Việt Nga 80 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Phình ĐM thơng trước chiếm 30 - 35% Đây loại túi phình gần đường giữa, sâu não thuộc vòng tuần hồn não trước, điều trị phương pháp phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Hiện nay, phương pháp điều trị loại phình mạch can thiệp nội mạch có nhiều ưu thế, nên hay áp dụng điều trị Ở Việt Nam năm qua, việc nghiên cứu, điều trị phình mạch não can thiệp nội mạch vấn đề mới, tập trung số trung tâm lớn Những nghiên cứu phình mạch ĐM thơng trước Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM thơng trước cắt lớp vi tính chụp mạch mã số hóa xóa - Đánh giá kết điều trị vỡ phình ĐM thơng trước can thiệp nội mạch ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 26 BN từ 27 - 79 tuổi, điều trị nội trú Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 2010 đến - 2012 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột đau đầu dội, nơn, buồn nơn Khám có dấu hiệu màng não - Cận lâm sàng: + Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não nghi ngờ vỡ phình ĐM não chọc ống sống thắt lưng dịch não tủy có máu khơng đơng đỏ ống nghiệm hay xét nghiệm có hồng cầu dịch não tủy + Xác định chẩn đốn vỡ phình ĐM thơng trước chụp mạch mã số hóa xóa + BN điều trị nút mạch Khoa Đột qụy, Bệnh viện 103 * Tiêu chuẩn loại trừ: + BN có tình trạng lâm sàng nặng hay bệnh kết hợp không cho phép điều trị can thiệp mạch + Gia đình khơng đồng ý điều trị can thiệp mạch Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang * Nội dung nghiên cứu: - Tình trạng lâm sàng: đánh giá theo phân độ Hunt-Hess - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT-scan): đánh giá theo phân độ Fisher - Hình ảnh túi phình: xác định qua chụp mạch mã số hóa xóa (DSA - digital subtraction angiography), tiến hành can thiệp mạch có định - Chụp DSA kiểm tra sau can thiệp, xác định mức độ, vị trí lắng đọng thuốc cản quang để đánh giá mức độ nút kín phình mạch - Đánh giá hồi phục lâm sàng theo modified Rankin Scale (mRS) * Phương tiện nghiên cứu: máy Phillip Intergis 9, máy CT slice Các loại ống thông, dây dẫn đường, cuộn lò xo kim loại (coil) hãng Microvention, EV3, Boston (Mỹ) * Xử lý số liệu: thuật toán thống kê, phần mềm SPSS 15.0 81 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ảnh máu khoang nhện 23,1% Theo Phạm Đình Đài [3]: 83,3% BN có hình ảnh máu khoang nhện CT-scan sọ não BN vỡ phình mạch não 10 Số đối tượng nghiên cứu a 20 30 40 50 60 70 80 Tuổi tính theo năm Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55, thấp 27 tuổi, cao 79 tuổi Tuổi 40 - 60 chiếm 69,4% Tỷ lệ nam/nữ 2/1 Theo Camilo R Gomez MD [6]: tỷ lệ nam/nữ 2/3, trung bình 54,3 tuổi Theo Phạm Đình Đài [3]: tuổi trung bình 53, tû lƯ nam/nữ: 3/2, tương đương với nghiên cứu Nguyễn Sơn [2] Nguyễn Thế Hào [1] Đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM thơng trƣớc * Đặc điểm hình ảnh CT-scan sọ não: Vị trí chảy máu CT-scan sọ não: chảy máu nhện: 12 BN (46,3%); chảy máu não khoang nhện: BN (19,2%); chảy máu não não thất: BN (11,5%); chảy máu nhện não thất: BN (7,7%); không thấy máu: BN (7,7%); chảy máu não, nhện não thất: BN (3,8%); chảy máu não: BN (3,8%) Trên CT-scan sọ não, 76,9% BN có hình ảnh chảy máu nhện đơn kết hợp với vị trí khác, khơng thấy hình 82 b Hình 1: BN nam 58 tuổi vỡ phình ĐM thơng trước CT-scan sọ não có hình ảnh máu tập trung rãnh liên thùy trán (mũi tên trắng; a) Chụp DSA có phình mạch thơng trước hình túi, khơng thấy hình thùy múi hay có núm (mũi tên trắng; b) Được can thiệp nút phình mạch thành cơng Tỷ lệ BN nghiên cứu có hình ảnh chảy máu vào khoang nhện tương đương với nghiên cứu khác vỡ phình ĐM não Nhưng chúng tơi thấy hình ảnh máu tập trung khoang nhện vùng liên thùy trán có ổ máu tụ vùng thùy trán Khơng thấy hình ảnh chảy máu CT-scan sọ não xác định chọc dịch não tủy (7,7%), theo Phạm Đình Đài [3] 3,7% TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào khoang nhện chiếm tỷ lệ cao ngược lại nÕu cã máu khoang nhện nguyên nhân vỡ phình ĐM não chiếm đa số Theo Pearse Morris [7], Camilo R Gomez [6]: 80% nguyên nhân xuất huyết nhện không chấn thương mà vỡ phình ĐM não * Đặc điểm hình ảnh túi phình phim chụp DSA: Hình túi: 26 BN (100%); túi hình thùy múi, có núm: 24 BN (92%); cổ túi phình rộng: BN (26,9%); đa túi phình: BN (7,7%); co thắt mạch ni: BN (26,9%); có nhánh mạch cổ túi: BN Phình ĐM thơng trước vỡ hình túi có tỷ lệ cao (100%), khơng gặp hình thái khác phình hình thoi hay phình bóc tách Theo Camilo R Gomez [6], 3% tỷ lệ phình mạch não hình thoi Đây đặc thù phình ĐM thơng trước, hình túi có nguy vỡ cao Hình thùy múi, có núm 92%, vị trí xem điểm vỡ phình mạch Theo Phạm Minh Thông CS [5]: đặc điểm vị trí vỡ túi phình hình ảnh DSA 100% Phạm Đình Đài [3] gặp 87,2% Tỷ lệ khác thực máy bình diện, góc độ quan sát bỏ sót Vấn đề quan trọng BN đa túi phình, lựa chọn túi phình vỡ để điều trị trước Chúng gặp 8% BN không thấy điểm vỡ túi phình, mơ tả lâm sàng nhóm nghiên cứu, có chứng máu khoang nhện CT-scan hay từ kết chọc ống sống thắt lưng dịch não tủy có máu Phình ĐM có cổ rộng 27% Chúng tơi gặp phình mạch cổ rộng theo tiêu chuẩn tỷ lệ kích thước chiều rộng túi phình kích thước cổ túi < mm, khơng gặp dạng phình mạch có kích thước cổ túi > mm Theo Nguyễn Thế Hào CS [4]: phình ĐM thơng trước cổ rộng chiếm 30,6% Phình ĐM cổ rộng thường gây khó khăn cho điều trị ngoại khoa can thiệp Trong can thiệp phình mạch cổ rộng, khối coil khó ổn định, hay biến chứng bật coil vào mạch nuôi nguy huyết khối bám cổ túi Co thắt mạch mang 26,9% Phạm Minh Thông CS [5] gặp 47% (nghiên cứu nhiều vị trí) ĐM co thắt vỡ phình ĐM não liên quan đến số lượng, thời gian máu chảy vào khoang nhện, vị trí ĐM Trong thời điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành khó khăn, tiên lượng hiệu điều trị * Liên quan kích thước vỡ tái phát túi phình: Bảng 1: Mối liên quan kích thước vỡ tái phát túi phình TÁI PHÁT n (26) Khơng 14 (54%) TRUNG Vị (mm) TỐI THIỂU TỐI ĐA (mm) (mm) 4,90 2,50 10,75 9,00 4,50 12,13 U.MannWhitney p = 0,013 Có 12 (46%) Chúng tơi nhận thấy mối liên quan kích thước túi phình khả vỡ tái phát có ý nghĩa thống kê (Mann-Whitney U, p = 0,013), trung vị kích thước hay vỡ tái phát mm Theo nghiên cứu ISAT hay Pearse Morris MD [7]: kích thước phình mạch hay gây vỡ tái phát < 10 mm Những phình mạch vỡ tái phát có tình trạng lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Đánh giá kết can thiệp nội mạch vỡ phình ĐM thơng trƣớc * Kết nút phình ĐM: Lấp kín túi phình: 18 BN (72%); phần cổ túi chưa lấp kín: BN (24%); thất bại khơng nút: BN (4%); phần túi chưa lấp kín: BN Trong trình chuẩn bị can thiệp, BN vỡ tái phát tử vong nên khơng tính Theo 83 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Phạm Đình Đài [3]: lấp kín hồn tồn 67,3%, phần cổ 24%, theo Phạm Minh Thơng CS [5]: lấp kín hồn tồn 79%, phần cổ 18%, phần túi chưa lấp kín 2,6% Khi chúng tơi tiến hành kỹ thuật, BN tắc ĐM cảnh phải dừng kỹ thuật không nút túi phình, nguyên nhân mạch máu xoắn vặn kỹ thuật đưa ống thơng vào khó khăn Trường hợp mạch máu xoắn vặn làm thất bại kỹ thuật nhiều tác giả nhắc đến, chưa thấy số liệu thống kê cụ thể báo cáo tác giả vấn đề * Biến chứng can thiệp: Trong trường hợp tắc mạch, BN tắc ĐM cảnh Trường hợp lại, can thiệp thành cơng, chụp CT-scan sau 12 giờ, nhồi máu diện rộng bán cầu trái Tỷ lệ tai biến 20%, tương đương biến chứng nút coil điều trị vỡ phình mạch Pearse Morris MD [7] (21%) * Liên quan mức độ lâm sàng với hồi phục lâm sàng: Bảng 2: Mối liên quan mức độ lâm sàng khả hồi phục mRS Hunt-Hess 1, 2, (n = 22) Hunt-Hess (n = 3) (n = 25) 12 (54,5%) (33,3%) 13 (52,0%) (22,7%) (0,0%) (20,0%) (9,2%) (33,3%) (12,0%) (0,0%) (33,3%) (4,0%) (13,6%) (0,0%) (12,0%) 22 (100%) (100%) 25 (100%) X² = 9,94, p = 0,041 84 * Liên quan mức độ hình ảnh chảy máu CT-scan mức độ hồi phục lâm sàng viện: Bảng 3: Mối liên quan mức độ chảy máu hồi phục lâm sàng Mrs Tắc mạch: BN (8%); vỡ túi phình: BN (4%); thò vòng coil mạch mang: BN (4%); chảy máu vết chọc ĐM: BN (4%) Tổng Về mối liên quan mức độ lâm sàng theo thang điểm Hunt-Hess khả hồi phục sau can thiệp theo mRS cho thấy nhóm lâm sàng nặng (Hunt-Hess 4) có mức độ hồi phục sau can thiệp lâm sàng nhẹ (Hunt-Hess 1, 2, 3) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (X² = 9,94, p = 0,041) Fisher 1, Fisher 2, (n = 25) mRS 0, 1, 2, 15 (68,1%) (31,9%) 22 (100%) mRS 4, 5, (0,0%) (100%) (100%) X²=2,6, p= 0,102 Mức độ hồi phục lâm sàng theo mRS nhóm Fisher 1, 2, nhóm Fisher BN vỡ phình ĐM thơng trước khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (X² = 2,6, p = 0,102) KẾT LUẬN Nghiên cứu 26 BN vỡ phình mạch thơng trước, chúng tơi có số nhận xét: - Trên CT-scan gặp máu chảy khoang nhện chủ yếu (76,9%), đặc điểm khác biệt máu tập trung nhiều rãnh liên thùy trán, túi phình hình túi 100%, thấy điểm vỡ 92%, túi phình cổ rộng 27%, nhóm túi phình vỡ tái phát có trung vị kích thước mm - Tỷ lệ can thiệp thành công cao, kết đặt coil lấp kín túi phình 72%, 24% BN có phần cổ túi chưa lấp kín Tỷ lệ tai biến 20% Nhóm BN có điểm Hunt-Hess 1, 2, hồi phục tốt nhóm BN có điểm Hunt-Hess TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thế Hào Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật chảy máu màng nhện vỡ túi phình hệ ĐM cảnh Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2006 Nguyễn Sơn Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐM não lều vỡ Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2010 Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết điều trị nội mạch BN đột quỵ chảy máu nhện vỡ phình mạch não Ln ¸n TiÕn sü Y häc Học viện Quân y 2011 Phạm Quỳnh Trang, Đặng Việt Sơn, Nguyễn Thế Hào Điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐM thơng trước Tạp chí Y học thực hành 2012, số 844-2012, tr.272 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thơng Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng phương pháp can thiệp nội mạch Tạp chí Y học thực hành 2012, số 844-2012, tr.299 Camilo R Gomez MD Stroke a practical approach Lipprincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA 2010 Pearse Morris MD Practical neuroangiography Lipprincott Williams & Wilkins Philadelphia, USA 2007 Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 85 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 86 ... phương pháp điều trị loại phình mạch can thiệp nội mạch có nhiều ưu thế, nên hay áp dụng điều trị Ở Việt Nam năm qua, việc nghiên cứu, điều trị phình mạch não can thiệp nội mạch vấn đề mới, tập trung... phình mạch ĐM thơng trước Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM thơng trước cắt lớp vi tính chụp mạch mã số hóa xóa - Đánh giá kết điều trị vỡ phình. .. thoi Đây đặc thù phình ĐM thơng trước, hình túi có nguy vỡ cao Hình thùy múi, có núm 92%, vị trí xem điểm vỡ phình mạch Theo Phạm Minh Thơng CS [5]: đặc điểm vị trí vỡ túi phình hình ảnh DSA 100%