Đánh giá kết quả sớm điều trị vỡ lách chấn thương bằng phương pháp làm tắc mạch

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHƢƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ NHIỆM VỤ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH CHẤN THƢƠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP LÀM TẮC MẠCH Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Bệnh viện Nhân dân Gia Định Chủ nhiệm nhiệm vụ: Mai Phan Tƣờng Anh Thành phố Hồ Chí Minh - 2020 ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHƢƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP THÀNH PHỐ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ NHIỆM VỤ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH CHẤN THƢƠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP LÀM TẮC MẠCH (Đã chỉnh sửa theo kết luận Hội đồng nghiệm thu ngày 20 tháng năm 2020) Chủ nhiệm nhiệm vụ: Mai Phan Tƣờng Anh Cơ quan chủ trì nhiệm vụ Nguyễn Anh Dũng Thành phố Hồ Chí Minh - 2020 SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TpHCM, ngày tháng năm 2020 BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KH&CN I THÔNG TIN CHUNG Tên nhiệm vụ: Đánh giá kết sớm điều trị vỡ lách chấn thương phương pháp làm tắc mạch Thuộc: Chương trình/lĩnh vực: y tế Chủ nhiệm nhiệm vụ: Họ tên: MAI PHAN TƯỜNG ANH Ngày, tháng, năm sinh: 22/10/1978 Nam/ Nữ: nam Học hàm, học vị: Tiến sĩ Chức danh khoa học: Chức vụ Điện thoại: Tổ chức: 02838412692 Nhà riêng: Mobile: 0918343165 Fax: 02838412700 E-mail: mptuonganh@gmail.com Tên tổ chức công tác: Địa tổ chức: Bệnh viện Nhân dân Gia Định 01 Nơ Trang Long; Phường 07; Quận Bình Thạnh;Thành phố Hồ chí Minh Địa nhà riêng: 154/35 Nguyễn Biểu, Phường 02; Quận 05; Thành phố Hồ chí Minh Tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bệnh viện Nhân dân Gia Định Điện thoại: ( 028 3.8412.693 Fax: ( 028 ) 3.8412.700 E-mail: mptuonganh@gmail.com Website: www.bvndgiadinh.org.vn Địa chỉ: 01 Nơ Trang Long; Phường 07; Quận Bình Thạnh; Thành phố Hồ chí Minh Họ tên thủ trưởng tổ chức: TS Bs Nguyễn Anh Dũng Số tài khoản: 3713.0.1042859.00000 Ngân hàng : Kho bạc Nhà nước quận Bình Thạnh; Thành phố Hồ chí Minh Tên quan chủ quản đề tài: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN Thời gian thực nhiệm vụ: - Theo Hợp đồng ký kết: từ tháng 06/2018 đến tháng 6/ 2020 - Thực tế thực hiện: từ tháng 06/2018 đến tháng0 6/2020 - Được gia hạn (nếu có): khơng Kinh phí sử dụng kinh phí: a) Tổng số kinh phí thực hiện: 206.731.000 đồng (Bằng chữ: hai trăm lẻ sáu triệu bày trăm ba mươi mốt ngàn đồng chẵn ) + Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học: 206.731.000 đồng (Bằng chữ: hai trăm lẻ sáu triệu bày trăm ba mươi mốt ngàn đồng chẵn ) + Kinh phí từ nguồn khác: Khơng b) Tình hình cấp sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học: Đơn vị tính : triệu đồng Theo kế hoạch Thời gian Kinh phí (Tháng, năm) 12/2018 150 06/2020 Từ tháng 6/2020 Số TT Thực tế đạt Thời gian Kinh phí (Tháng, năm) 12/2018 150 36 06/2020 Ghi (Số đề nghị toán) 36 20,731 c) Kết sử dụng kinh phí theo khoản chi: Đối với đề tài: Số TT Nội dung khoản chi Trả công lao động (khoa học, phổ thông) Nguyên, vật liệu, lượng Thiết bị, máy móc Xây dựng, sửa chữa nhỏ Chi khác Tổng cộng Đơn vị tính: Triệu đồng Theo kế hoạch Thực tế đạt Tổng NSKH Nguồn khác Tổng NSKH 194.584 194.584 173.381 173.381 105.416 300.000 105.416 300.000 0 33.350 206.731 33.350 206.731 Nguồn khác 0 - Lý thay đổi (nếu có): Điều chỉnh thực hiện: lược bỏ mục tiêu “Theo dõi kết xa thuyên tắc động mạch lách, dựa : tỉ lệ biến chứng muộn, thay dổi số lượng tiểu cầu” bệnh nhân không đồng ý quay lại để tái khám dù ký cam kết tham gia nghiên cứu Các văn hành q trình thực đề tài/dự án: Số TT Số, thời gian ban hành văn Quyết định 595/QĐSKHCN ngày 19/6/2016 Hợp đồng số 60/2018/HĐ-SKHCN ngày 19/06/2018 Công văn 1509/NDGĐ-KHTH ngày 28/6/2019 Hợp đồng giao khoán Tên văn Quyết định phê duyệt thực nhiệm vụ “Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thương phương pháp làm tắc mạch” Hợp đồng Bệnh viện Nhân dân Gia Định Sở khoa học cơng nghệ thành phố HỒ Chí Minh việc giao nhận thực nhiệm vụ nghiên cứu khoa học công nghệ “Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thương phương pháp làm tắc mạch” Công văn “Điều chỉnh nội dung thực nhiệm vụ theo Hượp đồng 60/2018/HĐ HĐSKHCN ngày 19/06/2018” Hợp đồng giao khoán Số 01/HĐKV-KHCN ngày 21/6/2018 “Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thương phương pháp tắc mạch” ký bệnh viện Nhân dân Gia Định Nhóm thực nhiệm vụ nghiên cứu Hợp đồng giao khoán : BV Nhân dân Gia định ký với thành viên thực nhiệm vụ nghiên cứu Số 02/HĐKV-KHCN ngày 21/6/2018 Nhóm thực nhiệm vụ nghiên cứu : Bs Mai Phan Tường Anh đại diện thực chuyên đề * Xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài * Xây dựng chuyên đề giải phẫu sinh lý lách Số 03/HĐKV-KHCN ngày 21/6/2018 Nhóm thực nhiệm vụ nghiên cứu : Bs Nguyễn Đình Luân- đại diện thực chuyên đề * Kỹ thuật thực tắc mạch điều trị vỡ lách chấn thương Số 04/HĐKV-KHCN ngày 21/6/2018 Nhóm thực nhiệm vụ nghiên cứu :Bs Đỗ Thị Thu Phương - đại diện thực chuyên đề * Chẩn đoán điều trị vỡ lách chấn thương Tổ chức phối hợp thực nhiệm vụ: không Ghi Cá nhân tham gia thực nhiệm vụ: (Người tham gia thực đề tài thuộc tổ chức chủ trì quan phối hợp, không 10 người kể chủ nhiệm) Số Tên cá nhân đăng ký theo Thuyết minh Tên cá nhân tham gia thực Mai Phan Tường Anh Mai Phan Tường Anh Nguyễn Anh Dũng Nguyễn Anh Dũng Nguyễn Văn Hải Nguyễn Văn Hải Nguyễn Đình Luân Nguyễn Đình Luân Đỗ Thị Thu Phương Đỗ Thị Thu Phương Thái Thanh Trúc Thái Thanh Trúc TT - Lý thay đổi ( có): Tình hình hợp tác quốc tế: khơng Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị: khơng Nội dung tham gia * Xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài * Xây dựng chuyên đề giải phẫu sinh lý lách * Viết báo cáo tổng kết đề tài * Xây dựng chuyên đề * Viết báo cáo tổng kết đề tài * Xây dựng chuyên đề * Viết báo cáo tổng kết đề tài * Kỹ thuật thực tắc mạch điều trị vỡ lách chấn thương *Thực kỹ thuật làm tắc mạch * Xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài * Chẩn đoán điều trị vỡ lách chấn thương * Xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài * Viết báo cáo tổng kết đề tài Sản phẩm chủ yếu đạt Báo cáo Báo cáo Báo cáo Ghi chú* Tóm tắt nội dung, cơng việc chủ yếu: (Nêu mục 15 thuyết minh, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát nước nước ngoài) Số TT Các nội dung, công việc chủ yếu (Các mốc đánh giá chủ yếu) Tiến hành nghiên cứu (giai đoạn 1) Thu thập liệu khoảng 30 mẫu Hoàn tất chuyên đề Báo cáo giám định kỳ Tiếp tục thực (giai đoạn 2) Thu thập liệu khoảng 30 mẫu Thời gian (Bắt đầu, kết thúc - tháng … năm) Theo kế hoạch Thực tế đạt Tháng 6/2018 Tháng 6/2018 – tháng 6/ – tháng 6/ 2019 2019 Người, quan thực Nhóm nghiên cứu Tháng 6/ 2019 Nhóm nghiên cứu Tháng 6/2018 – tháng 6/ 2019 Tháng 6/2018 – tháng 6/ 2019 Nhóm nghiên cứu Tháng 5/ 2019 Tháng 5/ 2019 Nhóm nghiên cứu Tháng 6/ 2019 Nhóm nghiên cứu Tháng 6/ 2019 Sở khoa học công nghệ Hồn tất chun đề &3 Đưa qui trình theo dõi điều trị Báo cáo nghiệm thu sở Báo cáo nghiệm thu Sở KHCN Tháng 6/ 2019 Bệnh viện Nhân dân Gia Định Sở khoa học cơng nghệ - Lý thay đổi (nếu có): Điều chỉnh thực : lược bỏ mục tiêu “Theo dõi kết xa thuyên tắc động mạch lách, dựa : tỉ lệ biến chứng muộn, thay dổi số lượng tiểu cầu” bệnh nhân không đồng ý quay lại để tái khám dù ký cam kết tham gia nghiên cứu nên bỏ chuyên đề “ Các biến chứng gần xa sau tắc mạch điều trị vỡ lách” III SẢN PHẨM KH&CN CỦA NHIỆM VỤ Sản phẩm KH&CN tạo ra: a) Sản phẩm Dạng I: không b) Sản phẩm Dạng II: Số TT Tên sản phẩm Quy trình thuyên tắc mạch lách điều trị vỡ lách chấn thương Kết gần thuyên tắc động mạch lách Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công thuyên tắc động mạch lách Yêu cầu khoa học cần đạt Theo kế hoạch Thực tế đạt Quy trình cơng bố Quy trình kho liệu công bố bệnh phác đồ điều trị viện Sở y tế Tp HCM Xác định số ngày nằm viện trung bình, tỉ lệ chuyển mổ, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng tức thời Xác định số ngày nằm viện trung bình, tỉ lệ chuyển mổ, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng tức thời Bảng chi tiết tỉ lệ Bảng chi tiết tỉ lệ Xác định yếu tố ảnh hưởng đến thành công thuyên tắc động mạch lách tuổi, bệnh kèm, độ tổn thương Xác định yếu tố ảnh hưởng đến thành công thuyên tắc động mạch lách tuổi, bệnh kèm, độ tổn thương Ghi - Lý thay đổi (nếu có): Điều chỉnh thực : lược bỏ mục tiêu “Theo dõi kết xa thuyên tắc động mạch lách, dựa : tỉ lệ biến chứng muộn, thay dổi số lượng tiểu cầu bệnh nhân không đồng ý quay lại để tái khám dù ký cam kết tham gia nghiên cứu ” nên bỏ sản phẩm “Kết xa thuyên tắc động mạch lách” c) Sản phẩm Dạng III: Số TT Tên sản phẩm Các báo Các báo Yêu cầu khoa học cần đạt Theo Thực tế kế hoạch đạt Nêu kết Kết điều trị gần thuyên vỡ lách chấn tắc động mạch thương lách phương pháp làm tắc mạch Nêu yếu tố ảnh hưởng đến thành công thuyên tắc động mạch lách Số lượng, nơi cơng bố (Tạp chí, nhà xuất bản) Y học thành phố Hồ Chí Minh Phụ tập 24, Số 3, 2020 - Lý thay đổi (nếu có): Xét thấy hai nội dung “kết gần thuyên tắc động mạch lách” “các yếu tố ảnh hưởng đến thành công thuyên tắc động mạch lách” đơn điệu sơ sài tách làm hai báo riêng rẽ, tác giả nhóm nghiên cứu cân nhắc tham vấn ý kiến ban biên tập tạp chí kết hợp hai nội dung vào báo, Hơn nữa, việc giảm bớt mục tiêu nghiên cứu ảnh hưởng đến giảm sút nội dung đưa vào cho đủ hai báo Như dù không đạt hai báo thuyết minh hai nội dung khoa học cần đạt công bố báo Hội đồng tư vấn giám định đồng ý với ý kiến d) Kết đào tạo: khơng đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp: không e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN ứng dụng vào thực tế: không Đánh giá hiệu nhiệm vụ mang lại: a) Hiệu khoa học cơng nghệ: - Làm chủ qui trình nút mạch lách chụp X quang tăng sáng (DSA) điều trị vỡ lach chấn thương - Tỉ lệ thành công tai biến tương tự nước khu vực giới b) Hiệu kinh tế xã hội: - Bảo tồn lách, giúp bệnh nhân tránh phẫu thuật - Chi phí làm can thiệp thấp kỹ thuật nút mạch sử dụng vật liệu thuyên tắc rẻ so với nước khu vực giới Tình hình thực chế độ báo cáo, kiểm tra nhiệm vụ: I Báo cáo tiến độ Tháng 12/2018 Ghi (Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…) Báo cáo tiến độ II Báo cáo giám định Tháng 6/2019 Kết quả: đạt Số TT Nội dung Thời gian thực Kết luận chính: chấp thuận cho bỏ mục tiêu 3; tiếp tục thực giai đoạn nghiên cứu III Nghiệm thu sở Tháng 6/2020 Kết quả: đạt Kết luận chính: đồng ý thơng qua đề tài, thay đổi tên đề tài “Đánh giá kết sớm điều trị vỡ lách chấn thương phương pháp làm tắc mạch” Đề nghị nhóm nghiên cứu tốn giai đoạn Hồn trả kinh phí thực mục tiêu Chủ nhiệm đề tài (Họ tên, chữ ký) Thủ trưởng tổ chức chủ trì (Họ tên, chữ ký đóng dấu) [22]; Miklosh Bala cộng hay gặp độ tuổi từ 15 đến 85, trung bình 30,2 tuổi [10] Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu Đa số bệnh nhân nghiên cứu bị chấn thương bụng kín vỡ lách tai nạn giao thông với 77%, nguyên nhân hàng đầu nghiên cứu Gaby Jabbour cộng sự, chiếm 70,5% [22]; Miklosh Bala cộng với 64,1% [10], tương tự; tác giả Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm, nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thươngtại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho thấy tai nạn giao thông nguyên nhân gây vỡ lách sau chấn thương bụng kín, chiếm 64,9% [5] Như vậy, với kết ta thấy tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yêu gây nên chấn thương bụng kín nói chung, chấn thương vỡ lách nói riêng Trong nghiên cứu chúng tơi, đa số bệnh nhân nhập viện sớm, vịng sau chấn thương 48,6%, vòng 72,9% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm, 66,7% bệnh nhân nhập viện vòng giờ, 87,7% vòng 24 [5] Đa số bệnh nhân sau chấn thương cảm thấy đau tức vùng hạ sườn trái đưa tới bệnh viện ngay, số bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ khơng khám thấy đau nhiều hơn, nên nhập viện sau chấn thương 24 Bệnh nhân nhập viện có mạch 100 lần/phút Nghiên cứu Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm phẫu thuật bảo tồn lách phân thành nhóm, bệnh nhân có mạch nhỏ 90 lần/phút chiếm 14% nhóm bệnh nhân có mạch từ 90 lần/phút trở lên chiếm đa số với 86% [5] Về huyết áp, nghiên cứu chúng tơi chia làm nhóm, tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tâm thu lúc nhập viện từ 90 mmHg trở lên chiêm đa số, 83,8%; 6/37 bệnh nhân, chiếm 16,2%, tụt huyết áp tâm thu xuống 90 mmHg, khơng có bệnh nhân có tình trạng huyết áp kẹp, tức hiệu số huyết áp tâm thu tâm trương nhỏ 20 mmHg Ở số nghiên cứu khác, tỷ lệ huyết 48 áp tâm thu từ 90 mmHg trở lên nhóm điều trị bảo tồn nghiên cứu Bertrand Bessoud cộng cao chúng tôi, cụ thể 91,9% [12] Nghiên cứu Indermeet S Bhullar cộng cho thấy nhóm điều trị bảo tồn đơn thuần, huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện 124 ± 26 mmHg, nhóm điều trị bảo tồn có làm tắc mạch lách 119 ± 20 mmHg [14] Còn nghiên cứu Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm cho kết khác có 70,2% bệnh nhân có huyết áp tâm thu 90 mmHg, thấp so với nghiên cứu [5] Đa số bệnh nhân nghiên cứu nghiên cửu Bertrand Bessoud cộng có sinh hiệu ổn định có rối loạn thống qua trở bình thường sau thời gian ngắn hồi sứcvì điều kiện tiên để đối tượng chọn để thực can thiệp nội mạch, làm tắc động mạch lách điều trị bảo tồn mà phẫu thuật Trong nghiên cứu Miklosh Bala cộng yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn thành công vỡ lách chấn thương, nhóm điều trị bảo tồn có 9,8% bệnh nhân nhập viện với điểm Glasgow 8, cịn nhóm phẫu thuật 38,7%, khác biệt có ý nghĩa thơng kê, nhiên nghiên cứu chúng tơi cỡ mẫu thấp nên chưa thể làm rõ mối liên hệ Nghiên cứu Gaby Jabbour cộng thấy có 19% trường hợp bệnh nhân có điểm Glasgow [22], cịn nghiên cứu Carl Rosati cộng thấy nhóm phẫu thuật cắt lách cấp cứu có điểm Glasgow trung bình 9,7 ± 0,5, cịn nhóm làm tắc mạch lách nhóm điều trị bảo tồn đơn 13,6 ± 0,3 13 ± 0,2 [32] 38/43 (86%) bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có đau bụng nghiên cứu Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm, 100% bệnh nhân có đau bụng, bao gồm đau nửa bụng trái, dấu hiệu phản ứng thành bụng, dấu hiệu Kehr (63,2%) kèm trầy xước bầm tím hạ sườn trái [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân vỡ lách chấn thương ghi nhận có dịch bụng lượng trung bình đến nhiều CT 81% Tác giả Bertrand 49 Bessoud cộng cho thấy lượng dịch bụng trung bình nhóm điều trị bảo tồn làm tắc mạch lách đầu gần 1,6 ± 0,8, nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị bảo tồn đơn 0,8 ± 0,7 [12] Còn nghiên cứu Phạm Văn Năng Khưu Vũ Lâm dùng siêu âm để đánh giá dịch bụng 57 bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn, siêu âm ghi nhận 100% trường hợp có dịch ổ bụng từ lượng đến nhiều, lượng dịch trung bình đến nhiều chiếm 93%, 7% trường hợp dịch bụng lượng [5] Bệnh nhân vỡ lách chấn thương có dấu hiệu nghi ngờ chảy máu diễn tiến hình ảnh mạch, giả phình động mạch rị động – tĩnh mạch CT, mà huyết động ổn định rối loạn huyết động thoáng qua can thiệp nội mạch làm tắc mạch lách đề điều trị Do đó, nghiên cứu chúng tơi chọn bệnh nhân can thiệp làm tắc mạch lách, có đến 79% bệnh nhân có dấu hiệu mạch CT, tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu vỡ lách chấn thương khác Như nghiên cứu Jabbour cộng sự, đối tượng nghiên cứu tác giả bệnh nhân vỡ lách chấn thương điều trị phương pháp bảo tồn đơn can thiệp làm tắc mạch lách phẫu thuật, có 11/122 trường hợp nghiên cứu có dấu hiệu mạch CT [22] Trong nghiên cứu Bessoud cộng sự, nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn thuyên tắc đầu gần động mạch lách có 38% trường hợp thấy dấu thoát mạch CT [12] Khác biệt nghiên cứu tác giả này, can thiệp nội mạch làm tắc mạch lách định cho bệnh nhân vỡ lách độ III đến độ V khơng có dấu mạch để dự phịng vỡ lách hai (pre-emptive) bệnh nhân vỡ lách mức độ thấp có dấu mạch CT, tỷ lệ thấy dấu hiệu mạch CT thấp nghiên cứu nhiều Tương tự, nghiên cứu Cormack cộng làm tắc mạch lách điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương người trưởng thành, có 58,3% bệnh nhân thấy có tổn thương mạch máu 50 CT giả phình động mạch, rị động tĩnh mạch dấu thoát mạch [18] Bệnh nhân vỡ lách can thiệp làm tắc mạch lách nghiên cứu chủ yếu độ IV độ III, 54% 37% Chỉ có 2/43 trường hợp bệnh nhân vỡ lách độ II trường hợp bệnh nhân vỡ lách độ V Vậy tỷ lệ bệnh nhân vỡ lách từ độ III trở lên 90%, cao so với nghiên cửu khác Trong nghiên cứu Cormack cộng sự, có 86,7% bệnh nhân vỡ lách độ III trở lên, 73,4% vỡ lách độ III, 13,3% vỡ lách độ IV khơng có trường hợp vỡ lách độ V [18] Nghiên cứu Jabbour cộng điều trị bảo tồn, can thiệp làm tắc mạch lách phẫu thuật, tác giả hồi cứu tất trường hợp vỡ lách chấn thương vòng năm, ghi nhận bệnh nhân vỡ lách độ III trở lên chiếm 52,3%, vỡ lách chủ yếu độ II độ III với tỷ lệ 36,1% 30,3%và độ IV – V 11% [22] Nghiên cứu Rosati cộng cho kết nhóm phẫu thuật cắt lách cấp cứu đa số vỡ lách độ IV – V chiếm 64,2%, tương tự với nhóm làm tắc mạch lách với 58,6%, cịn nhóm điều trị bảo tồn đơn đa số bệnh nhân vỡ lách độ I – II chiếm 62,2% [32] Còn nghiên cứu Bessoud cộng thấy nhóm bệnh nhân vỡ lách điều trị bảo tồn phương pháp thuyên tắc đầu gần động mạch lách có mức độ vỡ lách trung bình 3,7 ± 0,7, nặng so với nhóm điều trị bảo tổn đơn ± 0,8, khác biệt có ý nghĩa thống kê [12] Tương tự nghiên cứu Bhullar cộng thấy rằng, bệnh nhân điều trị bảo tồn đơn thuần, đa số tổn thương lách độ thấp từ I – III, chiếm 92%, bệnh nhân điều trị bảo tồn có làm tắc mạch lách, đa số tổn thương lách độ nặng (độ IV – V) chiếm 59%, khác biệt có ý nghĩa thông kê [13] Qua kết cho thấy, can thiệp nội mạch làm tắc mạch lách thường áp dụng trường hợp vỡ lách độ cao (từ độ III trở lên) 51 5.2 Đặc điểm điều trị can thiệp vỡ lách chấn thương Điều trị trƣớc can thiệp Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu nghiên cứu chiếm 58% trước sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân cần phải truyền máu cao phần đa số bệnh nhân có chảy máu ổ bụng từ trung bình đến nhiều (tương ứng với tỉ lệ vỡ lách độ II trở lên chiếm đa số nghiên cứu chúng tôi) Trong nghiên cứu Jabbour cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu 48,4%, trung bình truyền đơn vị hồng cầu [22] Nghiên cứu Bessoud cộng cho kết nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn có can thiệp thuyên tắc đầu gần động mạch lách truyền trung bình ± 1,9 đơn vị, so với nhóm điều trị bảo tồn đơn 1,7 ± 3,4 đơn vị (tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê) [12] Tương tự, nghiên cứu Olthof cộng cho kết khơng có khác biệt số lượng máu truyền trung bình nhóm điều trị bảo tồn đơn có can thiệp làm tắc mạch lách [26] Nghiên cứu Carl Rosati cộng so sánh ba nhóm phẫu thuật cắt lách cấp cứu, làm tắc mạch lách điều trị bảo tồn đơn thuần, cho tỷ lệ cần truyền máu 70%, 46,5% 25,9% [32] Đặc điểm can thiệp tắc mạch lách Đa số bệnh nhân nghiên cứu can thiệp vịng 12 sau chấn thương, trung bình can thiệp vòng Khi khảo sát DSA, thấy cực vùng tổn thương gặp nhiều nhất, chiếm 53% Trong nghiên cứu thấy tổn thương vùng lách gặp, có 1/53 ca có 24% bệnh nhân thấy tổn thương kết hợp nhiều vùng Đa số trường hợp thực tắc mạch nghiên cứu chọn lọc nhánh xa, bệnh nhân sau nghiên cứu (3/43 ca) can thiệp đoạn gần bệnh viện có coil nội mạch Như tơng cộng có 43 trường hợp có sử dụng chất liệu thuyên tắc, chất liệu thuyên tắc thường dùng nhiều hỗn 52 hợp keo NBCA lipiodol với tỷ lệ khác nhau, PVA, embozene, gelfoam trường hợp sử dụng coil Bên cạnh có trường hợp sử dụng kết hợp nhiều vật liệu hỗn hợp NBCA lipiodol với PVA, hợp hỗn hợp NBCA lipiodol với embozene Trong nghiên cứu Richard Cormack cộng sự, 60 bệnh nhân can thiệp, 58 bệnh nhân sử dụng coil, bệnh nhân sử dụng coil kết hợp với NBCA bệnh nhân dùng amplatzer để làm tắc mạch lách Do sử dụng kỹ thuật can thiệp đầu gần động mạch lách 54/60 bệnh nhân nên coil sử dụng nhiều [18] Hầu có tác giả sử dụng hỗn hợp vật liệu nghiên cứu 5.3 Kết sau can thiệp tắc mạch lách Tỷ lệ thuyên tắc thành công chiếm tỷ lệ cao với 93% Có 3/43 trường hợp thuyên tắc thất bại, chiếm 7% Sau can thiệp thủ thuật, bệnh nhân tiếp tục theo dõi, ghi nhận diễn tiến sinh hiệu, dung tích hồng cầu, dịch bụng qua khảo sát siêu âm CT tình trạng bụng qua khám lâm sàng Chúng ghi nhận có 67,6% bệnh nhân có diễn tiến sinh hiệu ổn định, tỷ lệ bệnh nhân có sinh hiệu khơng ổn định sau can thiệp 32,43%, chủ yếu sốt mạch nhanh Có 12/43 bệnh nhân có diễn tiến khơng ồn định, có bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại, phải chuyển phẫu thuật cắt lách, trường hợp thấy dấu hiệu thoát mạch CT sau can thiệp Trong bốn trường hợp can thiệp phẫu thuật, có ba trường hợp điều trị bảo tồn thất bại chảy máu tiếp diễn trường hợp chẩn đoán tụ máu nhiễm trùng Đa số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nằm viện vịng tuần 86%, tỷ lệ bệnh nhân nằm viện từ đến 14 ngày chiếm tỉ lệ nhiều với 53%, có 33% nằm viện vịng tuần, có 14% bệnh nhân phải nằm viện hai tuần Thời gian nằm viện trung bình 10,5 ± 5,2 ngày, 53 ngày lâu 28 ngày Một số nghiên cứu khác thấy bệnh nhân điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương có thời gian nằm viện gần giống nghiên cứu Như nghiên cứu Miklosh Bala cộng chia nhóm thấy thời gian nằm viện trung bình nhóm điều trị bảo tồn 10 ngày, thấp nhóm phẫu thuật cắt lách 22 ngày [10] Còn nghiên cứu Carl Rosati cộng cho kết thời gian nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt lách cấp cứu 14,9 ± l,4 ngày, nhóm điều trị làm tắc mạch lách 10,1 ± 0,9 ngày, nhóm điều trị bảo tồn đơn 9,7 ± 0,6 ngày [32] Trong nghiên cứu Gaby Jabbour cộng sự, cho kết thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân vỡ lách chấn thương ngày [22] Tỷ lệ bệnh nhân không xuất biến chứng sau can thiệp làm tắc mạch lách đến xuất viện chiếm đa số với 76%, có 16% bệnh nhân có sốt đơn thuần, đau sườn trái sau can thiệp biến chứng gặp nhiều Có 6% ghi nhận tình trạng chảy máu tiếp diễn, trường hợp có tràn dịch màng phổi, trường hợp tụ máu nhiễm trùng kèm tràn dịch màng phổi cần phải phẫu thuật dẫn lưu màng phổi nói trên, cómột trường hợp cịn lại có sốt, tụ máu với dịch tụy kèm rị tụy có chấn thương tụy, điều trị kháng sinh chọc dẫn lưu, sau diễn tiễn ổn định, không cần phẫu thuật Nghiên cứu Bertrand Bessoud cộng cho kết biến chứng sớm cịn nằm viện, có 1/37 bệnh nhân nhóm điều trị bảo tồn phương pháp thuyên tắc đầu gần động mạch lách có dấu hiệu đau bụng vùng hạ sườn trái sốt 38,5oC vào ngày thứ Chụp CT kiểm tra thấy vài bóng khí nhỏ ổ tụ dịch quanh lách, chọc hút hướng dẫn CT kết máu cấy khơng có vi trùng [12] Kết can thiệp nội mạch làm tắc mạch lách điều trị vỡ lách chấn thương nghiên cứu chúng tơi có 93% trường hợp điều trị bảo tồn thành công, 70,3% thành công không biến chứng 21,6% thành cơng có biến chứng sau can 54 thiệp 3/43 trường hợp, chiếm 7%, điều trị bảo tồn thất bại, phải phẫu thuật cắt lách Nghiên cứu Richard J Cormack cộng cho kết điều trị bảo tồn thành công sau làm tắc mạch lách 96,7%, cao nghiên cứu Tuy nhiên phân tích trước đó, tỷ lệ bệnh nhân vỡ lách độ III trở lên nghiên cứu tác giả thấp so với nghiên cứu Trong nghiên cứu Gaby Jabbour cộng cho kết tỷ lệ thất bại điều trị bảo tồn nói chung chiếm 7,9% [22] Cịn nghiên cứu Bertrand Bessoud cộng thấy nhóm điều trị bảo tồn thuyên tắc đầu gần động mạch lách có 2,7% thất bại, nhóm điều trị bảo tồn đơn có 10% thất bại [12] Nghiên cứu Indermeet S Bhullar cho kết tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại nhóm điều trị bảo tồn đơn nhóm điều trị bảo tồn có can thiệp làm tắc mạch lách nhau, 4%, nhiên tác giả ghi nhận bệnh nhân vỡ lách độ IV – V làm tắc mạch lách làm giảm tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn lại [13] Cịn nghiên cứu Dominique C Olthof cộng kết luận khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê tỷ lệ thành cơng nhóm điều trị bảo tồn đơn (92%) nhóm điều trị bảo tồn có thuyên tắc độngmạch lách (84%) [26] Theo Ralkhlin cộng sự, theo dõi thụ động, tỷ lệ thất bại chung 34%, lên đến 44% vỡ lách từ độ III đến độ V Đồng thời nhiều nghiên cứu chứng minh can thiệp nội mạch làm tắc mạch lách làm tăng tỷ lệ bảo tồn lách thành cơng lên mức 86 đến 100% [19] Nhìn chung, kết điều trị bảo tồn thành công thay đổi nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ bảo tồn thành công mức cao, 80% 55 5.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết làm tắc mạch lách điều trị vỡ lách chấn thương Ở bệnh nhân nhập viện vỡ lách chấn thương làm tắc mạch lách, thấy rằng, huyết áp tâm thu trung bình nhóm can thiệp tắc mạch thành cơng hay thất bại khơng có khác biệt nhiên nghiên cứu Miklosh Bala cộng cho thấy nhóm điều trị bảo tồn, huyết áp tâm thu lúc nhập viện trung bình 130 mmHg, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật cắt lách 112 mmHg, yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn thành công tác giả [10] Tương tự, Indermeet S Bhullar cộng thấy huyết áp lúc nhập viện nhóm điều trị bảo tồn phương pháp làm tắc mạch cao có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật cắt lách [13] Tương tự, khơng có khác biệt kết điều trị hai nhóm có hay khơng có dấu hiệu mạch, nhóm bệnh nhân có dấu hiệu mạch, tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công 93,5%, nhóm khơng có dấu hiệu mạch tỷ lệ 3,3% Trong số bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại, có bệnh nhân nằm nhóm vỡ lách độ IV V, bệnh nhân nằm nhóm vỡ lách độ II độ III Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành cơng nhóm vỡ lách độ II III 94,1%, nhóm vỡ lách độ IV V 90% khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê nhóm Tuy nhiên Miklosh Bala cộng khảo sát yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn thành công vỡ lách chấn thương nhận thấy, bệnh nhân phẫu thuật cắt lách mà chụp CT trước mổ có 71,4% bệnh nhân bị vỡ lách độ IV trở lên, số nhóm điều trị bảo tồn 17,6%, khác biệt có ý nghĩa thơng kê [10] Cịn nghiên cứu Indermeet S Bhullar cộng cho kết nhóm điều trị bảo tồn phương pháp làm tắc mạch lách, tất bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại vỡ lách độ IV trở lên [14] Các bệnh nhân điều trị thất bại cần phải truyền máu, nhóm tỷ lệ điều trị bảo tồn thành cơng 85,7% Ở nhóm bệnh nhân khơng truyền máu, tỷ lệ 56 điều trị thành công 100% nghiên cứu Và việc phải truyền máu yếu tố tiên lượng thất bại điều trị bảo tồn nghiên cứu Miklosh Bala cộng sự, nhóm điều trị bảo tồn có 15,7% truyền máu 24 đầu, thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật cắt lách 92 3%, đồng thời lượng máu truyền trung bình nhóm điều trị bảo tồn đơn vị, thấp có ý nghĩa so với nhóm cịn lại đơn vị [10] Cịn nghiên cứu Carl Rosati cộng thấy 70% bệnh nhân nhóm phẫu thuật cắt lách phải truyền máu, nhóm điều trị bảo tồn làm tắc mạch lách 46,5% [32] 57 KẾTLUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công 40/43 bệnh nhân với tỉ lệ 93% Các yếu tố cần truyền máu sau làm DSA, tổn thương cực nhiều tổn thương DSA kỹ thuật can thiệp đoạn gần yếu tố gợi ý thất bại kỹ thuật làm tắc mạch lách điều trị vỡ lách chấn thương 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phan Đình Tuấn Dũng (2010) "Đánh giá kết điều trị bảo tồn chấn thương lách bệnh viện Trung ương Huế giai đoạn 2006 - 2010" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (2), Trần Bình Giang (2014) Chấn thương lách, Nhà xuất khoa học Kỹ thuật, Hà Nội, 145-211 Phạm Ngọc Lai (2003) "Góp phần nghiên cứu điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương" Y học thành phố Hồ Chí Minh, (1), Nguyễn Văn Long (2003) "Điều trị bảo tồn lách vỡ lách chấn thương" Y học thành phố Hồ Chí Minh, (1), Phạm Văn Năng (2013) "Kết phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thương" Y học thực hành, 874 (6), 6 Trần Hiếu Nhân (2014) "Đặc điểm chấn thương bụng kín - vết thương thấu bụng bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18 (1), Tạ Văn Trầm (2016) "Đặc điểm thương tổn chấn thương bụng kín bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 20 (2), Tiếng Anh Ahuja C., Farsad K., Chadha M (2015) "An Overview of Splenic Embolization" AJR Am J Roentgenol, 205 (4), 720-5 Akinkuolie A A., Lawal O O., Arowolo O A., Agbakwuru E A., Adesunkanmi A R (2010) "Determinants of splenectomy in splenic injuries following blunt abdominal trauma" S Afr J Surg, 48 (1), 15-9 10 Bala M., Edden Y., Mintz Y., Kisselgoff D., Gercenstein I., Rivkind A I., Farugy M., Almogy G (2007) "Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management" Isr Med Assoc J, (12), 857-61 11 Banerjee A., Duane T M., Wilson S P., Haney S., O'Neill P J., Evans H L., Como J J., Claridge J A (2013) "Trauma center variation in splenic artery embolization and spleen salvage: a multicenter analysis" J Trauma Acute Care Surg, 75 (1), 69-74; discussion 74-5 12 Bessoud B., Denys A., Doenz F (2006) "Nonoperative Management of Traumatic Splenic Injuries: Is There a Role for Proximal Splenic Artery Embolization?" American Journal of Roentgenology, 186 (3), 779-785 13 Bhullar I S., Frykberg Er Fau - Tepas Joseph J., 3rd, Tepas Jj 3rd Fau - Siragusa Daniel, Siragusa D Fau - Loper Todd, Loper T Fau - Kerwin Andrew J., Kerwin A J "At first blush: absence of computed tomography contrast extravasation in Grade IV or V adult blunt splenic trauma should not preclude angioembolization" (2163-0763 (Electronic)) 14 Bhullar I., Tepas J., Frykberg E (2017) "To nearly come full circle: Nonoperative management of high-grade IV-V blunt splenic trauma is safe utilizing a protocol with routine angioembolization" The journal of trauma and acute care surgery, 82 15 Bilello J F., Sharp V L., Dirks R C., Kaups K L., Davis J W (2018) "After the embo: predicting non-hemorrhagic indications for splenectomy after angioembolization in patients with blunt trauma" Trauma Surg Acute Care Open, (1), e000159 16 Cherian M., Kalyanpur T., Desai P., Jadhav P (2017) "Safety and Effectiveness of Transarterial Embolization for Blunt Abdominal Injuries: A Multicenter Study with Review of Literature" Journal of Clinical Interventional Radiology ISVIR, 01 (01), 013-019 17 Coccolini Federico, Montori Giulia, Ansaloni Luca (2017) "Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients" World Journal of Emergency Surgery, 12 (1), 40 18 Cormack R., Ferris M., Wong J., Przybojewski S (2016) "Splenic artery embolisation in the non-operative management of blunt splenic trauma in adults" SA Journal of Radiology, 20, 1-6 19 Crichton J C I., Naidoo K., Yet B., Brundage S I., Perkins Z (2017) "The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management of blunt splenic injuries: A systematic review and meta-analysis" J Trauma Acute Care Surg, 83 (5), 934-943 20 El-Matbouly M., Jabbour G., El-Menyar A., Peralta R., Abdelrahman H., Zarour A., Al-Hassani A., Al-Thani H (2016) "Blunt splenic trauma: Assessment, management and outcomes" Surgeon, 14 (1), 52-8 21 Hashemzadeh S H., Hashemzadeh K H., Dehdilani M., Rezaei S (2010) "Nonoperative management of blunt trauma in abdominal solid organ injuries: a prospective study to evaluate the success rate and predictive factors of failure" Minerva Chir, 65 (3), 267-74 22 Jabbour G., Al-Hassani A., El-Menyar A., Abdelrahman H., Peralta R., Ellabib M., Al-Jogol H., Asim M., Al-Thani H (2017) "Clinical and Radiological Presentations and Management of Blunt Splenic Trauma: A Single Tertiary Hospital Experience" Med Sci Monit, 23, 3383-3392 23 Leeper W R., Leeper T J., Ouellette D., Moffat B., Sivakumaran T., CharykStewart T., Kribs S., Parry N G., Gray D K (2014) "Delayed hemorrhagic complications in the nonoperative management of blunt splenic trauma: early screening leads to a decrease in failure rate" J Trauma Acute Care Surg, 76 (6), 1349-53 24 Miller Preston R., Chang Michael C., Hoth J Jason, Mowery Nathan T., Hildreth Amy N., Martin R Shayn, Holmes James H., Meredith J Wayne, Requarth Jay A (2014) "Prospective trial of angiography and embolization for all grade III to V blunt splenic injuries: nonoperative management success rate is significantly improved" Journal of the American College of Surgeons, 218 (4), 644-648 25 Okabayashi T., Hanazaki K (2008) "Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults - a clinically preventable disease" World J Gastroenterol, 14 (2), 176-9 26 Olthof D C., Joosse P., Bossuyt P M., de Rooij P P., Leenen L P., Wendt K W., Bloemers F W., Goslings J C (2016) "Observation Versus Embolization in Patients with Blunt Splenic Injury After Trauma: A Propensity Score Analysis" World J Surg, 40 (5), 1264-71 27 Olthof D C., van der Vlies C H., Goslings J C (2017) "Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma" Curr Trauma Rep, (1), 32-37 28 Pitcher M E., Cade R J., Mackay J R (1989) "Splenectomy for trauma: morbidity, mortality and associated abdominal injuries" Aust N Z J Surg, 59 (6), 461-3 29 Quencer K B., Smith T A (2019) "Review of proximal splenic artery embolization in blunt abdominal trauma" CVIR Endovascular, (1), 11 30 Rasuli P., Moosavi B., French G J., Petrcich W., Hammond I (2017) "Splenic Artery Embolization in Blunt Trauma: A Single-Center Retrospective Comparison of the Use of Gelatin Sponge Versus Coils" AJR Am J Roentgenol, 209 (6), W382-w387 31 Rong Jing-Jing, Liu Dan, Liang Ming, Wang Qing-Hua, Sun Jing-Yang, Zhang Quan-Yu, Peng Cheng-Fei, Xuan Feng-Qi, Zhao Li-Jun, Tian Xiao-Xiang, Han Ya-Ling (2017) "The impacts of different embolization techniques on splenic artery embolization for blunt splenic injury: a systematic review and metaanalysis" Military Medical Research, 4, 17-17 32 Rosati C., Ata A., Siskin G P., Megna D., Bonville D J., Stain S C (2015) "Management of splenic trauma: a single institution's 8-year experience" Am J Surg, 209 (2), 308-14 33 Saksobhavivat N., Shanmuganathan K., Chen H H., DuBose J J., Richard H., Khan M A., Menaker J., Mirvis S E., Scalea T M (2015) "Blunt splenic injury: use of a multidetector CT-based splenic injury grading system and clinical parameters for triage of patients at admission" Radiology, 274 (3), 702-11 34 Sclafani S J., Shaftan G W., Scalea T M., Patterson L A., Kohl L., Kantor A., Herskowitz M M., Hoffer E K., Henry S., Dresner L S., et al (1995) "Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemostasis" J Trauma, 39 (5), 818-25; discussion 826-7 35 Stassen N., Bhullar I., Zarzuar B., Kerwin A (2012) "Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline" Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73 (5) 36 Theilacker C., Ludewig K., Serr A., Schimpf J., Held J., Bogelein M., Bahr V., Rusch S., Pohl A., Kogelmann K., Frieseke S., Bogdanski R., Brunkhorst F M., Kern W V (2016) "Overwhelming Postsplenectomy Infection: A Prospective Multicenter Cohort Study" Clin Infect Dis, 62 (7), 871-878 37 Van der Cruyssen F., Manzelli A (2016) "Splenic artery embolization: technically feasible but not necessarily advantageous" World J Emerg Surg, 11 (1), 47 38 van der Vlies C H., van Delden O M., Punt B J., Ponsen K J., Reekers J A., Goslings J C (2010) "Literature review of the role of ultrasound, computed tomography, and transcatheter arterial embolization for the treatment of traumatic splenic injuries" Cardiovasc Intervent Radiol, 33 (6), 1079-87 39 Wong Yon-Cheong, Wu Cheng-Hsien, Wang Li-Jen, Chen Huan-Wu, Yuan Kuo-Ching, Lin Being-Chuan, Hsu Yu-Pao, Kang Shih-Ching (2017) "Distal embolization versus combined embolization techniques for blunt splenic injuries: comparison of the efficacy and complications" Oncotarget, (56), 95596-95605 40 Yong-Song G., Ying H (2014) "Clinical Application of Partial Splenic Embolization" The Scientific World Journal,, 2014 41 Zarzaur B., Kozar R., Coimbra R (2015) "- The splenic injury outcomes trial: An American Association for the Surgery of" J Trauma Acute Care Surg, 79 (3), 335-42 42 Zarzaur B., Rozycki G (2017) "- An update on nonoperative management of the spleen in adults" Trauma Surg Acute Care Open, (1) 43 Zarzaur B., Savage S., Fabian T (2014) "- Trauma center angiography use in high-grade blunt splenic injuries: Timing is" J Trauma Acute Care Surg, 77 (5), 666-673 44 Carlotto J., Lopes-Filho Gde J., Colleoni-Neto R (2016) "Main controversies in the nonoperative management of blunt splenic ịnuries" Arq Bras Cir Dig, 29 (1), 60-4