Đánh giá kết quả điều trị bệnh động mạch chi dưới bằng phương pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHỦNHIỆM ĐỀ TÀI: PGS TS ĐỖ KIM QUẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 5/ 2016 ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CHỦNHIỆM ĐỀ TÀI Đỗ Kim Quế CƠ QUAN QUẢN LÝ (Ký tên/đóng dấu xác nhận) CƠ QUAN CHỦ TRÌ (Ký tên/đóng dấu xác nhận) THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 5/ 2016 MỤC LỤC Trang Phần mở đầu Tóm tắt Abstract Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ Chương I: Tổng quan Nguyên nhân Chẩn đoán 11 Điều trị 14 Chương II: Phương pháp nghiên cứu 23 Chương III: Số liệu 26 Đặc điểm bệnh nhân 26 Đặc điểm lâm sàng 28 Đặc điểm cận lâm sàng 29 Phương pháp điều trị 31 Kết phẫu thuật 32 Kết sau mổ tháng 34 Kết sau mổ tháng 35 Chương IV: Bàn luận 37 Các yếu tố nguy 37 Đặc điểm ABI 38 CTA Angiography 39 Kết phẫu thuật 40 Chương V: Kết luận kiến nghị 42 Tài liệu tham khảo 43 PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài/dự án: Đánh giá kết điều trị bệnh động mạch chi phương pháp chẩn đốn hình ảnh Chủ nhiệm đề tài/dự án: Đỗ Kim Quế Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Thống Nhất Thời gian thực hiện: 12 tháng ( từ tháng 12/2014 – tháng 6/2016) Kinh phí duyệt: 375.000.000 đồng Kinh phí cấp: 185.000.000 đồng theo Thơng báo số 332/TB-SKHCN 155.000.000 đồng theo Thông báo số 382/TB-SKHCN Mục tiêu:  Giá trị ABI, siêu âm Dupplex, CT scan đa lát cắt, MRI mạch máu chẩn đoán hẹp động mạch chi  Đánh giá hiệu phương pháp phục hồi lưu thông động mạch bệnh động mạch chi Nội dung: 3.1 Nội dung thực (đối chiếu với hợp đồng ký): Công việc dự kiến Công việc thực Thu thập tài liệu Thu thập tài liệu Thực nghiên cứu thu thập số liệu Chọn lựa bệnh nhân, làm xét nghiệm chẩn đoán Thực phẫu thuật, ghi chép kết Đánh giá kết điều trị Thực nghiên cứu thu thập số liệu Chọn lựa bệnh nhân, làm xét nghiệm chẩn đoán Thực phẫu thuật, ghi chép kết Đánh giá kết phẫu thuật Theo dõi sau mổ Xác định giá trị phương pháp chẩn đoán ABI, MSCT, DSA đánh giá bệnh động mạch chi Xác định giá trị siêu âm Dupplex, MSCT MRA đánh giá bệnh động mạch chi Đánh giá thông số phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, tần suất biến chứng tỉ lệ đoạn chi, thành công cầu nối 30 trường hợp Đánh giá kết điều trị phục hồi lưu thông động mạch chi Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, tần suất biến chứng tỉ lệ đoạn chi, thành công cầu nối 30 trường hợp Báo cáo nghiệm thu Viết báo cáo nghiệm thu TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc động mạch chi mạn tính bệnh lý thường gặp, nguyên nhân xơ vữa động mạch Đa số bệnh phát vào giai đoạn muộn có hoại tử chi nên thường gây hậu nghiêm trọng cho người bệnh Mục tiêu nghiên cứu: Giá trị ABI, siêu âm Dupplex, CT scan đa lát cắt, MRI mạch máu chẩn đoán hẹp động mạch chi Đánh giá hiệu phương pháp phục hồi lưu thông động mạch bệnh động mạch chi Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả hàng loạt ca, đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, vị trí mức độ hẹp tắc động mạch chi ABI, Duplex, CT scan X quang động mạch áp dụng cho tất cảc trường hợp để chẩn đoán tắc động mạch chi Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ ngực - động mạch đùi cho trường hợp tắc ngang động mạch thận Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu/ đùi cho trường hợp tắc động mạch thận Phẫu thuật cầu nối động mạch nách – đùi đùi - đùi cho trường hợp thể trạng yếu, nguy phẫu thuật cao Cầu nối động mạch chủ - đùi chậu đùi cho bệnh nhân tắc động mạch chậu Cầu nối động mạch đùi khoeo đùi chày cho bệnh nhân tắc động mạch đùi – khoeo, đặt stent động mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch đoạn ngắn Kết quả: Trong thời gian năm từ 1/2015 – 1/2016 có 62 bệnh nhân tắc động mạch chi điều trị Bệnh viện Thống Nhất bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Tuổi trung bình 68,65 nhỏ 23 lớn 95 tuổi Có 46 nam 16 nữ ABI trung bình 0.35; Siêu âm Doppler chụp điện toán cắt lớp mạch máu cho thấy: 21 bệnh nhân có tổn thương tầng động mạch, 31 bệnh nhân có tổn thương động mạch vị trí, 10 bệnh nhân tổn thương vị trí 38 trường hợp tắc động mạch chủ chậu 52 trường hợp tắc động mạch đùi khoeo, 45 trường hợp có tổn thương động mạch chày So sánh với chụp động mạch cản quang siêu âm Doppler có độ nhậy độ chuyên 75% 100% Chụp cắt lớp điện toán mạch máu có độ nhậy độ chuyên 75% 98.2% Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ – động mạch đùi bên áp dụng cho trường hợp, cầu nối động mạch chủ - động mạch chậu bên cho trường hợp, động mạch đùi- đùi cho trường hợp Cầu nối động mạch chậu - đùi cho 15 trường hợp Cầu nối động mạch đùi – khoeo 11 trường hợp, Cầu nối động mạch đùi - chày cho 10 trường hợp Đặt stent động mạch cho 10 trường hợp 10 trường hợp can thiệp nong đặt stent động mạch Kết điều trị sớm: trường hợp chảy máu, trường hợp biến chứng tụ máu, trường hợp lại đạt kết tốt ABI siêu âm Doppler động mạch cho thấy có cải thiện rõ rệt sau phục hồi lưu thông động mạch Kết luận: Tắc động mạch chi có tần suất ngày thường gặp, đa số vào viện giai đoạn muộn có hoại tử chi ABI, Duplex, MSCT X quang động mạch phương pháp chẩn đốn hiệu Phục hồi lưu thơng động mạch phương pháp điều trị an toàn cho kết tốt ABI, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện tốn giúp đánh giá kết phục hồi lưu thơng động mạch Từ khóa: Tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch Cầu nối động mạch giải phẫu Abstract Background: Chronic arterial stenosis of lower limb is a quite common disease, the main cause is atherosclerosis Almost patient admit in late stage with ulceration or necrosis Aim: Eveluate the role of ABI, Duplex, CTA, Angiography in diagnosis of arterial stenosis, Results of revascularization Methods: Prospective research is performed to eveluate on age, gender, site and severity of arterialstenosis of lower limb Multi sliced CT scanner and angiography are the main methods to diagnose Aorto bifemoral or bi femoral bypass operation indicate foraortic occlusion, Femoro – femoral or femoro popliteal bypass for femoral artry stenosis Femoro tibial bypass for below knee artrial occlusion PTA and/or stenting for TASK A Results: There are 62 patients who have arterial stenosis of lower limb were treated in Thong nhat hospital and MUC from 1/2015 to 1/2016 Mean age is 66,65 (range 23 – 95) Fourty six of them are male 21 patients had lesions in levels, 31 patients had lesions 38 cases have aorto iliac occlusion and 52 patients have femoro popliteal artery stenosis 45 cases have tibial artery stenosis.Aorto bifemoral bypass operation is carried out in cases, Aorto – bi iliac bypass in and femoro femoral bypass in patients Ilio femoral bypass was done in 15 cases Femoro popliteal bypass in 11 cases and femoro tibial bypass in 10 cases Stent for 10 cases Conclusion: Chronic arterial stenosis of lower limbis more frequently day by day Almost patients present with necrosis ABI and Duplex are effective method for screening ABI, Doppler and CTA are effective methods for evaluating the severity of arterial stenosis Revascularization by Arterial bypass or PTA is the safe and effective We should evaluate the revascularization by ABI and Doppler DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch ĐQ : Đột quỵ TV : Tử vong RLCH : Rối loạn chuyển hóa TĐ : Tiểu đường THA : Tăng huyết áp BĐMCD : Bệnh động mạch chi NMCT : Nhồi máu tim ABI ( Ankle Branchial Index): Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay CTA ( Computerized Tomographic Angiography): Chụp cắt lớp điện toán động mạch MRA ( Magnetic Resonance Angiography): Chụp cộng hưởng từ động mạch DSA ( Digital Subtraction Angiography): Chụp động mạch số hóa xóa DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 3.1 Phân bố tuổi Bảng 3.2 Các yếu tố nguy Bảng 3.3 Hút thuốc Bảng 3.4 Khoảng cách Bảng 3.5 Hoại tử chi trước mổ Bảng 3.6 Giá trị ABI Bảng 3.7 Mức độ hẹp theo siêu âm Duplex Bảng 3.8 Phân loại vị trí tổn thương Bảng 3.9 Phân tầng tổn thương Bảng 3.10 Đánh giá giá trị siêu âm doppler động mạch Bảng 3.11 Đánh giá giá trị siêu âm chụp điện toán cắt lớp động mạch Bảng 3.12 Phương pháp vô cảm Bảng 3.13 Phẫu thuật cầu nối động mạch Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ Bảng 3.15 Mức độ đau sau mổ Bảng 3.16 Khoảng cách sau mổ Bảng 3.17 ABI sau mổ Bảng 3.18 Duplex sau mổ Bảng 3.19 Khoảng cách sau mổ tháng Bảng 3.20 Mức độ đau cách hồi sau mổ tháng Bảng 3.21 Kết siêu âm doppler sau mổ tháng Bảng 4.1.So sánh yếu tố nguy 26 27 27 28 28 29 29 30 30 30 31 31 32 32 33 33 33 34 34 35 36 37 Bảng 4.2 So sánh tần suất hoại tử chi Bảng 4.3 Sự tương quan ABI giai đoạn thiếu máu chi Biểu đồ 3.1 Phân bố giới Biểu đồ 3.2 Các yếu tố nguy Biểu đồ 3.3 Các bệnh lý kèm Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ hoại tử chi trước mổ 38 39 26 27 28 29 Hình 1.1: Loét hoại tử chi 11 Hình 1.2: X quang động mạch 13 Hình 1.3 CTA động mạch chủ chậu 13 Hình 1.4 CTA động mạch chi 13 Hình 1.5 Miệng nối động mạch ống ghép 17 Hình 1.6 Miệng nối động mạch ống ghép đầu xa 19 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Bệnh động mạch chi mạn tính bệnh lý thường gặp đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, có yếu tố nguy tim mạch Theo thống kê khoảng 3-10% dân số 70 tuổi có bệnh động mạch chi dưới, tỉ lệ bệnh nhân 70 tuổi 1020%.Nếu không điều trị thích hợp bệnh nhân bị hoại tử chi thiếu máu nuôi Hiện phần lớn trường hợp bệnh phát giai đoạn muộn có biến chứng Nghiên cứu tầm sốt phát bệnh giai đoạn sớm có ý nghĩa quan trọng việc làm giảm nguy phẫu thuật cắt cụt chi thiếu máu nuôi Với trang bị thiết bị chẩn đoán sớm máy đo số cổ chân cánh tay (ABI), Duplex mạch máu, chụp cắt lớp điện toán động mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu X quang số hóa xóa giúp thầy thuộc chẩn đốn xác bệnh giai đoạn sớm Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch phẫu thuật làm thay đổi tiên lượng người bệnh động mạch chi Các nghiên cứu bệnh động mạch chi thực nhiều bệnh viện nước, nhiên nghiên cứu toàn diện vấn đề chưa nhiều, đặc biệt nghiên cứu đánh giá khách quan dài hạn kết điều trị bệnh lý Nguyễn Hồng Bình cộng [1, 2] báo cáo kết điều trị tắc động mạch chủ chậu bệnh viện Chợ rẫy thời gian năm từ 1996 – 2004 có 56 trường hợp tắc động mạch chủ bụng, tỉ lệ cắt cụt chi 13% Đỗ Kim Quế CS [6] báo cáo kết điều trị tắc động mạch chủ chậu mạn tính Trong thời gian 10 năm từ 1/2004 – 1/2014 với 46 trường hợp tắc động mạch chủ chậu điều trị Bệnh viện Thống Tuổi trung bình 65,7 nhỏ 32 lớn 81 tuổi Có 39 nam nữ trường hợp tắc động mạch chủ bung động mạch thận trường hợp tắc ngang động mạch thận 37 trường hợp tắc động mạch chậu 42 trường hợp tắc xơ vữa động mạch, trường hợp có nguyên nhân viêm xơ hóa động mạch chủ 18 trường hợp vào viện với tổn thương loét hoại tử chân Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch đùi bên áp dụng cho trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu bên cho trường hợp, động mạch chủ bụng động mạch đùi bên cho trường hợp Cầu nối động mạch nách – đùi trường hợp, Cầu nối động mạch đùi - đùi (chéo bên) cho trường hợp 15 trường hợp thực phẫu thuật cầu nối động mạch chậu – đùi 10 trường hợp can thiệp nội mạch nong và/hoặc đặt stent động mạch Kết điều trị sớm: trường hợp tử vong nhồi máu tim sau mổ, trường hợp phải đoạn chi, trường hợp lại đạt kết tốt Theo nghiên cứu dịch tễ bệnh động mạch ngoại biên Criqui MH nghiên cứu đau cách hồi Murabito JM cho thấy xơ vữa động mạch nguyên nhân gây tắc động mạch chi Những nghiên cứu gần Hooi JD, Criqi MH, Simons PD, House AK cho thấy, tần suất bệnh động mạch chi tăng cao bệnh nhân có tiểu đường, rối 10 3.4.2 Phương pháp phẫu thuật: Bảng 3.13 Đặc điểm loại cầu nối – Loại cầu nối n Tỷ lệ (%) Cầu nối chủ - chậu 9,7 Cầu nối chủ - đùi 9,7 Cầu nối chậu – đùi 15 24,2 Cầu nối đùi – đùi 6,5 Cầu nối đùi – khoeo 11 17,7 Cầu nối đùi – chày 10 16,1 Can thiệp nội mạch 10 16,1 Cao loại cầu nối động mạch chậu- đùi 24,2%, tiếp đến cầu nối động mạch đùi khoeo 17,7% 3.5 Kết phẫu thuật: 3.5.1 Biến chứng sau mổ Bảng 3.14 Các biến chứng sau mổ Biến chứng n Tỷ lệ (%) Chảy máu 3,2 Tụ máu vùng mổ 8,1 Tắc động mạch 3,2 Tổng 14,5 – Trong 62 trường hợp phẫu thuật cầu nối can thiệp nội mạch có trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 14,5% 3.5.2 Đặc điểm thời gian nằm viện – Nam: thời gian nằm viện trung bình 18,1 ± 15,3 (ngày), dài 87 ngày, ngắn ngày – Nữ: thời gian nằm viên trung bình nữ 19,1 ± 5,1ngày, dài 31 ngày, ngắn 11 ngày – Thời gian nằm viện trung bình nữ dài nam, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê P = 0,051 – Chung: thời gian nằm viên trung bình 18,4 ± 13,3, dài 87 ngày, ngắn ngày 34 3.5.3 Đặc điểm mức độ đau cách hồi sau mổ Bảng 3.15 Đặc điểm mức độ đau cách hồi sau mổ Triệu chứng đau Trước mổ Sau mổ Không triệu chứng (1,6%) 50 (80,6%) Đau cách hồi 20 (32,3%) (12,9%) Đau nghỉ 41 (66,1%) (6,5%) Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng đau cách hồi sau mổ: – 58 trường hợp có cải thiện rõ rệt chiếm 93,5%, hết đau sau mổ 50 trường hợp chiếm 80,6% – trường hợp không thay đổi, chiếm 6,5% – Khơng có trường hợp đau nhiều trước mổ – Có cải thiện lớn triệu chứng đau trước mổ sau mổ P < 0,01 3.5.4 Đặc điểm khoảng cách sau mổ Bảng 3.16 Những thay đổi khoảng cách trước sau mổ Nhóm bệnh n Trước mổ(mét) Sau mổ(mét) Thay đổi(mét) Nam 46 80,8 ± 38,9 180,8 ± 39,9 106,9 ± 12,6 Nữ 16 79,3 ± 39,1 179,2 ± 39,1 103,1 ± 12,0 Chung 62 80,4 ± 39,3 180,3 ± 39,3 105,9 ± 12,4 P < 0,01 Theo dõi sau mổ đến xuất viện, thấy: – Nam khả sau mổ so với trước mổ tăng trung bình 106,9 ± 12,6 (mét), dài 143 mét, ngắn 73 mét; khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 – Nữ khả sau mổ so với trước mổ tăng trung bình 103,1 ± 12,0 (mét), dài 121 mét, ngắn 70 mét; khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 – Chung: khả sau mổ so với trước mổ tăng trung bình 105,9 ± 12,4 (mét), dài 143 mét, ngắn 70 mét; khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 3.5.5 Đặc điểm ABI sau mổ Bảng 3.17.Giá trị ABI sau mổ ABI < 0,4 Trước mổ 42 (56,8%) Sau mổ (2,7%) 0,4 – 0,79 0,8 – 0.90 > 0,9 29 (39,2%) (4,0%) 10 (13,5%) 18 (24,3%) 44 (59.5%) Tổng số 74 (100%) 74 (100%) 35 Nhận xét mức độ thay đổi ABI trước sau mổ: – ABI trung bình sau mổ 0,764 ± 0,14 ▪ Có trường hợp ABI sau mổ không thay đổi so với trước mổ, chiếm tỉ lệ 2,7% ▪ Có 72 trường hợp ABI sau mổ cải thiện trước mổ chiếm 97,3% ▪ Sự khác biệt ABI trước sau mổ có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 3.5.6 Đặc điểm mức độ hẹp lòng mạch siêu âm sau mổ Bảng 3.18 Đặc điểm mức độ hẹp lòng mạch siêu âm sau mổ Mức độ hẹp Trước mổ Sau mổ < 50% 59 (79,7%) 50 – 80% (6,8%) (12,2%) 80 – 99% 28 (37,8%) (5,4%) 100% 41 (55,4%) (2,7%) Tổng số 74 (100%) 74 (100%) Đánh giá thay đổi mức hẹp trước sau mổ: ▪ 59 trường hợp sau mổ khơng cịn hẹp động mạch có ý nghĩa chiếm 79,7% ▪ trường hợp tắc cầu nối động mạch sau mổ chiếm 2,7% ▪ Sự thay đổi mức hẹp trước sau mổ có ý nghĩa thống kê P < 0,01 3.6 Kết sau mổ theo dõi sau mổ 01 tháng 3.6.1 Đặc điểm khoảng cách sau mổ tháng Bảng 3.19 Những thay đổi khoảng cách sau mổ tháng Nhóm bệnh Xuất viện sau mổ Trước mổ sau mổ tháng (mét) tháng (mét) Nam 95,4 ± 24,6 202,4 ± 26,7 Nữ 109,6 ± 15,0 212,8 ± 90,4 Chung 99,1 ± 23,2 205 ± 23,7 Theo dõi sau mổ tháng, ghi nhận: – So sánh khoảng cách xuất viện sau mổ tháng: 36 P