Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGỒI SỌ BẰNG PHẪU THUẬT BĨC LỚP TRONG ĐỘNG MẠCH CẢNH KIỂU LỘN VỎ ĐỘNG MẠCH CHỦNHIỆM ĐỀ TÀI ĐỖ KIM QUẾ CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ (Ký tên/đóng dấu xác nhận) (Ký tên/đóng dấu xác nhận) THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 12/ 2018 MỤC LỤC Trang Phần mở đầu Tóm tắt Abstract Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh Chương 1: Tổng quan Giải phẫu học hệ động mạch cảnh Các yếu tố nguy 17 Tổn thương giải phẫu bệnh sinh lý bệnh hẹp động mạch cảnh 20 Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 21 Điều trị hẹp động mạch cảnh 25 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 Chương 3: Số liệu 31 Chương 4: Bàn luận 43 Kết luận 56 Kiến nghị 57 Tài liệu tham khảo 58 PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài/dự án: Đánh giá kết điều trị hẹp động mạch cảnh sọ phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch Chủ nhiệm đề tài/dự án: Đỗ Kim Quế Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Thống Nhất Thời gian thực hiện: 24 tháng từ tháng 12/2016 – tháng 12/2018 Kinh phí duyệt: 590.000.000 đồng Kinh phí cấp: 295.000.000 đồng Mục tiêu: 2.1 Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh theo phương pháp bóc lộn vỏ động mạch 2.2 Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá kết ngắn hạn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh theo phương pháp bóc lộn vỏ động mạch Đánh giá kết ngắn hạn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh theo phương pháp kinh điển Đánh giá tỉ lệ tái hẹp, tần suất đột quỵ não, tỉ lệ tử vong năm sau phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh theo phương pháp kinh điển Đánh giá tỉ lệ tái hẹp, tần suất đột quỵ não, tỉ lệ tử vong năm sau phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh theo phương pháp lộn vỏ động mạch Nội dung: 3.1 Nội dung thực giai đoạn (đối chiếu với hợp đồng ký): Công việc dự kiến Công việc thực Thu thập tài liệu Thu thập tài liệu Thực nghiên cứu thu thập Thực nghiên cứu thu thập số liệu số liệu Chọn lựa bệnh nhân, làm xét Chọn lựa bệnh nhân, làm xét nghiệm chẩn đoán nghiệm chẩn đoán Thực phẫu thuật, ghi chép kết Thực phẫu thuật, ghi chép kết quả Đánh giá kết phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật Theo dõi sau mổ Theo dõi sau mổ Đánh giá thông số phẫu Đánh giá thơng số phẫu thuật bóc lớp động mạch thuật bóc lớp động mạch cảnh cảnh Báo cáo nghiệm thu Viết báo cáo nghiệm thu TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp động mạch cảnh sọ nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh chứng minh phương pháp điều trị an toàn, hiệu làm giảm nguy đột quỵ não bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh giảm tỉ lệ đột quỵ tái hẹp sau mổ Mục tiêu nghiên cứu nhằm Xác định kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch điều trị hẹp động mạch cảnh sọ Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh viện Thống thời gian năm từ 2016 – 2018 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, biểu lâm sàng Chẩn đốn thương tổn dựa siêu âm Duplex, Chụp cắt lớp điện toán động mạch X quang động mạch Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phục hồi động mạch cảnh có miếng vá PTFE bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược Đánh giá kết dựa lâm sàng siêu âm doppler động mạch và/hoặc chụp cắt lớp điện toán động mạch Kết quả: Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 10/2018 chúng tơi thực 97 phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tuổi trung bình 72.8 (51 – 89) Tỉ lệ nam/nữ 3,6:1 Có 19 trường hợp đột quỵ não, 27 bệnh nhân có thiếu máu não thoáng qua 30 trường hợp tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp gây mê nội khí quản Động mạch cảnh bóc lớp phục hồi với miếng vá PTFE 30 bệnh nhân 67 bệnh nhân bóc lộn vỏ động mạch Khơng có bệnh nhân tử vong, đột quỵ não sau mổ trường hợp Theo dõi năm có bệnh nhân tử vong, khơng có bệnh nhân bị đột quỵ não tái phát, 02 trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch phương pháp điều trị hiệu an toàn cho hẹp động mạch cảnh sọ ABSTRACT The results of Eversion Carotidendarterectomy for Extracranial Carotid stenosis Background: Stenosis of carotid is the main cause of stroke Early diagnosis and carotid endarterectomy will improve the symptoms of TIA and prevent stroke The purpose of this study to evaluate the results of eversion carotidendarterectomy for treating carotid stenosis Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the carotid Diagnosis was based on Duplex scanning, multi-slice and angiography Carotid endarterectomy were performed for all of cases Results: From 2016 to 2018, Ninety-seven patients with carotid stenosis were done carotid endarterectomy in Thong nhat hospital Mean age is 72.8 range 51 – 89, male:female is 3,6:1 Nineteen cases had stroke before, seventeen cases had TIA Bilateral carotid stenosis was found in 30 cases Arteriosclerosis are the cause of all cases All of patients were diagnosed by Duplex scan and CTA or DSA No procedure-related morbidity or mortality was observed After year follow up, two patient death, no stroke, case had re-stenosis Conclusions: Eversion Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for treatment stenosis of carotid artery DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐMC : Động mạch cảnh ĐQ : Đột quỵ TV : Tử vong RLCH : Rối loạn chuyển hóa ĐTĐ : Đái tháo đường THA : Tăng huyết áp BĐMCD : Bệnh động mạch chi NMCT : Nhồi máu tim TMNTQ : Thiếu máu não thoáng qua XVĐM : xơ vữa động mạch BĐMV : Bệnh động mạch vành HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm có triệu chứng khơng triệu chứng Bảng 3.2: Âm thổi động mạch cảnh Bảng 3.3: Các yếu tố nguy bệnh kèm theo Bảng 3.4: Sử dụng shunt tạm Bảng 3.5: Mức độ hẹp phẫu thuật Bảng 3.6: Sử dụng shunt tạm phẫu thuật Bảng 3.7: Thời gian kẹp động mạch cảnh Bảng 3.8: Thời gian kẹp động mạch cảnh Bảng 3.9 Thời gian nằm hồi sức Bảng 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ: Bảng 3.11: Kết chu phẫu Bảng 3.12 Kết sau mổ tháng Bảng 3.13 Kết theo dõi sau năm Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới tính Biểu đồ 3.3: Phân bố mức độ hẹp siêu âm Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ hẹp chụp cắt lớp điện toán động mạch cảnh Biểu đồ 3.5: Vị trí động mạch phẫu thuật Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật Biểu đồ 2.1: Phân bố thời gian nằm hậu phẫu Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu vùng cổ trước Hình 1.2 Động mạch ni não Hình 1.3 Động mạch cảnh ngồi Hình 1.4 Xoang cảnh tiểu thể cảnh CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Đột quỵ nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu toàn cầu nguyên nhân tử vong đứng thứ Theo Viện nghiên cứu đột quỵ Bắc Kentucky, hàng năm Mỹ có 700.000 trường hợp đột quỵ 500.000 trường hợp đột quỵ 200.000 trường hợp đột quỵ tái phát Tần suất đột quỵ thiếu máu nuôi ngày gia tăng Theo Lê văn Thành, tần suất đột quỵ não TP Hồ Chí Minh tỉnh phía Nam 415/100.000 dân tỉ lệ đột quỵ não 141/100.000 dân Tỉ lệ tử vong đột quỵ não 37/100.000 dân Ước tính Việt Nam năm có khoảng 199.444 trường hợp đột quỵ não Hẹp động mạch cảnh nguyên nhân gây đột quỵ Tần suất hẹp động mạch cảnh > 60% bệnh nhân đột quỵ lần đầu nghiên cứu NOMASS 7% Theo báo cáo Mayo Clinic, 18% trường hợp đột quỵ có tổn thương động mạch lớn sọ Trong nghiên cứu Framinghan, 9% nam 7% nữ có hẹp động mạch cảnh >50% Mức độ hẹp động mạch cảnh liên quan mật thiết với tần suất đột quỵ Theo thống kê Texas, 10% bệnh nhân có thiếu máu não thống qua có hẹp > 70% động mạch cảnh Theo Cinà CS cộng sự, 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80 – 99% có thiếu máu não thống qua đột quỵ thiếu máu não, tỉ lệ xuất 0.4% bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh 80% Theo Thanvi B Flaherty, nghiên cứu Mỹ qua mổ tử thi thấy – 15% số người có tắc động mạch cảnh, 40% có mảng xơ vữa gây hẹp lịng động mạch cảnh [27], [61] Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh từ 70 - 99% làm giảm nguy đột quỵ 17% Hơn phương pháp điều trị an toàn với tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Theo Đỗ Kim Quế, tỉ lệ tử vong phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh có 0,3% Khuyến cáo điều trị hẹp động mạch cảnh, động mạch cột sống trường môn tim mạch Hoa kỳ năm 2011 đề nghị can thiệp động mạch cảnh nên áp dụng cho bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh cao tới sọ, bệnh nhân phẫu thuật vùng cổ xạ trị vùng cổ trước Các nghiên cứu phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Việt Nam thực công bố nhiều, nhiên nghiên cứu phưng pháp bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch cịn với số lượng bệnh nhân chưa lớn GIẢI PHẪU HỌC HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH [3], [47], [60]: Vùng đầu mặt cổ nuôi dưỡng chủ yếu động mạch cảnh phần động mạch đòn Não cấp máu chủ yếu từ nhánh động mạch là: động mạch cảnh hai bên phải trái, động mạch cột sống hai bên phải trái Theo thứ tự từ gốc động mạch chủ, động mạch thân cánh tay đầu nhánh lớn xuất phát Sau xuất phát, động mạch thân cánh tay đầu cho hai nhánh động mạch địn phải động mạch cảnh chung phải Động mạch cảnh trái động mạch đòn trái xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ Động mạch cột sống nhánh động mạch đòn, động mạch cột sống vào lỗ đốt sống cổ C6 lên lỗ thân sống từ C6 tới C1 vào sọ qua lỗ lớn xương chẩm 1.1 Ðộng mạch cảnh chung Nguyên uỷ: động mạch cảnh chung phải xuất phát từ động mạch thân tay đầu, sau khớp ức đòn phải Ðộng mạch cảnh chung trái xuất phát trực tiếp từ cung động mạch chủ lên trên, rasau phân chia thành động mạch cảnh cảnh Ðường tận cùng: động mạch cảnh chung chạy lên dọc theo ức đòn chũm, đến ngang mức bờ sụn giáp, tương ứng đốt sống cổ C4 chia hai nhánh tận Động mạch cảnh chung bên phân chia mức 28% trường hợp, bên trái chia cao 50% trường hợp bên phải chia cao El-Saden cộng nghiên cứu hồi cứu dùng phối hợp MRA có thuốc không thuốc báo cáo độ nhạy 92% phát 37 ca tắc hoàn toàn độ nhạy 100% phát 21 ca hẹp gần tắc Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm đoạn mấu giường độ tin cậy chẩn đốn MRA khơng cao Với nhiều ưu tuyệt đối nhằm khắc phục nhược điểm hay thay phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác Cộng hưởng từ hình ảnh chụp từ trường nên không gây hại cho thể bệnh nhân tia X, phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, an tồn, khơng gây biến chứng Cộng hưởng từ cho hình ảnh rõ nét, độ tương phản cao, với khả nhìn tồn thể hộp sọ, khẳng định xác làm rõ kết siêu âm màu Cộng hưởng từ cho độ nhạy cao CT scan, phát sớm đột quỵ cấp, sau xảy CT scan khơng thấy Có thể nhìn thấy tồn hệ động mạch cảnh động mạch cột sống không gian ba chiều mối liên hệ với mô mềm xung quanh vùng nhu mô não bị tổn thương tai biến mạch máu não Ngược lại cộng hưởng từ nhạy CT scan việc phát xuất huyết não Hình 4.5: Hình ảnh cộng hưởng từ động mạch cảnh 49 4.3.5 Chụp mạch số hóa xóa (DSA): Các trường hợp chụp mạch số hóa xóa có độ chẩn đốn xác cao so với siêu âm đánh giá mổ Tuy nhiên biến chứng lấp mạch não bóc tách động mạch nên chúng tơi thực chụp mạch số hóa xóa số trường hợp có tổn thương ĐM vành kèm hay trường hợp có khác biệt giữ siêu âm Duplex chụp cắt lớp điện toán động mạch 4.4 Điều trị phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, thực loại phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh: mổ mở dọc bóc nội mạc bóc lộn vỏ động mạch cảnh Kỹ thuật mở dọc ĐM bóc nội mạc (cCEA) áp dụng cho hầu hết thương tổn hẹp ĐM cảnh, nhiên giới hạn thương tổn phía ĐM cảnh cần nằm thấp góc hàm Kỹ thuật bóc lộn vỏ ĐM cảnh khơng cần dùng miếng vá động mạch giúp rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh Bóc lớp kiểu lộn vỏ động mạch cịn cho phép tạo hình động mạch trường hợp ĐM cảnh dài gấp khúc Trong phẫu thuật, việc sử dụng shunt tạm giúp cho não tưới máu liên tục, nhiên shunt tạm khơng cần thiết ĐM cảnh bị tắc hồn tồn, khơng có thay đổi điện não đồ sau kẹp ĐM cảnh [12], áp lực dòng trào ngược (qua vòng Willis xuống phần xa ĐM cảnh bên) cao 25 – 30 mmHg Tuy nhiên, shunt tạm làm tăng nguy lấp mạch máu não, bóc tách ĐM cảnh Phương pháp vô cảm [22], [53]: gây mê tồn thân hay gây tê vùng có ưu nhược điểm riêng Gây tê vùng giúp đánh giá tri giác BN liên tục mổ, phát biểu thiếu máu não phẫu thuật Trong đó, gây mê nội khí quản giúp giảm chuyển hóa não bộ, làm giảm nhu cầu tiêu thụ lượng oxy, làm giảm thiếu máu não Tuy nhiên, theo Rerkasem K [53]: nghiên cứu ngẫu nhiên không cho thấy khác biệt gây mê hay gây tê Duy trì huyết áp cao lúc kẹp động mạch cảnh: làm tăng tưới máu qua chế tăng huyết áp làm mở cổng mạch máu bàng hệ làm tăng tưới máu 50 vùng não thiếu máu Tuy nhiên, huyết áp cao lại có tác dụng co mạch làm tăng thiếu máu vùng não thiếu máu trước đó, ngưỡng huyết áp thay đổi tùy thuộc vào bệnh nhân Do trì huyết áp ngưỡng giới hạn cao hay huyết áp thích nghi bệnh nhân tốt Trong nghiên cứu tất bệnh nhân, gây mê nội khí quản, kiểm sốt đường huyết ổn định trước sau phẫu thuật, trì huyết áp tâm thu kẹp động mạch cảnh từ 140 – 160 mmHg 4.5 Tỷ lệ tử vong biến chứng chu phẫu Theo nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp tử vong hay phát đột quỵ vòng 30 ngày sau phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng: hầu hết BN khơng cịn triệu chứng chóng mặt, trường hợp chóng mặt quay lại tái khám kiểm tra siêu âm Doppler ĐM cảnh, có hẹp nhẹ < 50%, không phẫu thuật lại Kết phẫu thuật sau 30 ngày cho kết tốt có 94 trường hợp (96,4%), kết 3,1% Theo Greenlish [32], BN tử vong đột quỵ não mà chủ yếu bệnh lý tim mạch Theo Rothwell Goldstein [55]: nhóm BN hẹp ĐM cảnh khơng triệu chứng phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh làm giảm nguy đột quỵ não bên sau năm 47% so với 11% không phẫu thuật Ở nhóm BN hẹp ĐM cảnh có triệu chứng hẹp nặng (≥ 70%) ĐM cảnh bóc nội mạc ĐM cảnh có nhiều lợi ích [48]: tỷ lệ đột quỵ não hẹp ĐM cảnh bên năm 9% nhóm phẫu thuật 26% nhóm điều trị nội khoa; cần phẫu thuật bóc nội mạc cho BN hẹp ĐM cảnh nặng (≥ 70%) có triệu chứng ngừa trường hợp TBMMN năm 4.5.1 Tử vong: Tỉ lệ tử vong chu phẫu khoảng 0.5 - 3%, cao phẫu thuật thực trung tâm có lưu lượng phẫu thuật động mạch cảnh thấp, nguyên nhân biến cố tim 51 4.5.2 Đột quỵ sau mổ: nguyên nhân thường gặp thứ gây tử vong, chiếm tỉ lệ từ 0,25 - 3%; nhiều yếu tố góp phần gây đột quỵ, bao gồm: Mảng thuyên tắc, kết tập tiểu cầu, đuổi khí lịng động mạch máu không lúc, bảo vệ não kém, liên quan đến huyết áp thấp Tuy nhiên, biến đổi tk bệnh nhân bóc lớp đmc phải coi huyết khối chỗ ghép chứng minh nguyên nhân khác, sai sót kỹ thuật phải loại trừ  Đánh giá điều trị: việc đánh giá bệnh nhân bóc lớp đơng mạch cảnh xuất tổn thương thần kinh tuỳ thuộc vào kinh nghiêm phẫu thuật viên Một số chủ trương dùng siêu âm sau mổ hay phòng hồi sức để đánh giá huyết khối tiềm ẩn, số khác lại đưa bn đến phòng mổ mở lại chổ khâu để xem trực tiếp mắt  Thời điểm lý tưởng dùng heparin bệnh nhân sau mổ có triệu chứng cịn bàn cãi Một số phẫu thuật viên dùng heparin nghi ngờ chẩn đoán, phẫu thuật viên khác lại chụp cắt lớp điện toán sọ não trước để loại trừ xuất huyết não Hình ảnh cắt lớp điện tốn sọ não sau thun tắc thơng thường khơng phát tổn thương, hình ảnh tổn thương rõ ràng sau 24 – 72  Tạo hình mạch cảnh xuyên lòng qua da (Percutaneous transluminal carotid angioplasty- PTCA) với đặt stent cho kết cao, đặc biệt nguyên nhân hạn chế dòng chảy phẫu thuật Tỉ lệ thành công 100% gần toàn bệnh nhân hoàn toàn triệu chứng thần kinh, nhiên tỉ lệ đột quỵ can cao trưởng hợp hẹp động mạch cảnh nặng  Điều trị tan huyết khối đông mạch trở nên có giá trị điều trị bệnh nhân đột quỵ sau mổ chứng minh huyết khối Thuốc kích hoạt plasminogen giống mơ (alteplase) dùng vòng sau đột quỵ bệnh nhân chọn loc kỹ Tuy nhiên, xuất độ xuất huyết nội sọ dùng thuốc tan huyết khối điều trị đột quỵ cấp cao, khoảng 6% Hơn nữa, biết kết điều trị alteplase động mạch chổ so với dùng tiêm tĩnh mạch Điều trị tan huyết 52 khối nội động mạch mô tả qua báo cáo trường hợp lâm sàng hay hồi cứu, cần nghiên cứu thêm 4.5.3 Hội chứng tăng tưới máu:  Các triệu chứng điển hình: - Đau đầu bên phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh trong, đặc trưng cải thiện đứng, báo trước hội chứng tuần đầu sau mổ - Liệt vận động khu trú thường gặp, giống liệt Todd - Xuất huyết nội sọ biến chứng đáng lo ngại nhất, khoảng 0,6% bệnh nhân sau bóc lớp động mạch cảnh, vòng tuần sau mổ  Cơ chế: liên quan đến thay đổi xuất giường mạch máu dòng chảy thấp động mạch cảnh Để trì dịng máu não hữu hiệu, mạch máu nhỏ bù trừ với dãn mạch tối đa mãn tính Sau phẫu thuật tái lưu thơng động mạch cảnh, dịng máu giữ bình thường hay tăng áp lực tưới máu nửa bán cầu não giảm tưới máu trước Các mạch máu dãn co lại hữu hiệu để bảo vệ giường mao mạch tự điều chỉnh dòng máu não bị phá vỡ Sự phá vỡ áp lực tưới máu gây nên phù xuất huyết não, biểu lâm sàng thành hội chứng tăng tưới máu Hội chứng tăng tưới máu xuất thường gặp bệnh nhân bị hẹp nặng, đặc biệt có nhồi máu não trước có hệ tuần hồn bàng hệ [71]  Hình ảnh chẩn đốn: bao gồm CT sọ não MRI cho thấy phù não, xuất huyết chấm, hay xuất huyết thật não, dòng máu não bên sau mổ gia tăng từ đến so với trước mổ [68-69]  Điều trị: điều trị tốt tăng tưới máu não phịng ngừa Đứng đầu kiểm sốt nghiêm ngặt tăng huyết áp sau mổ Huyết áp tâm thu phải trì < 150mmHg, tiêm tĩnh mạch labetalol, nitroprusside, nitroglycerin từ lúc tái tưới máu động mạch cảnh thận trọng trì thời gian nằm viện sau mổ 14 ngày 4.5.4 Xuất huyết nội sọ: tăng tưới máu thường thảm họa, kiểm soát nghiêm ngặt tăng huyết áp ngưng thuốc chống đông chống kết tập tiểu 53 cầu Nếu bệnh nhân dùng Aspirin cần truyền tiểu cầu để đảo ngược hiệu đối kháng tiểu cầu 4.5.5 Tổn thương thần kinh: số thần kinh bị tổn thương sau phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Thần kinh phế vị, thần kinh quản quặt ngược, thần kinh mặt, thần kinh lưỡi hầu, thần kinh hạ thiệt, thần kinh sinh ba Các tổn thương thần kinh sau mổ thường giải sau vài tháng Tổn thương sau mổ khoảng 5,1%, giảm 3,7% xuất viện, sau tháng 0,5% 4.5.6 Chảy máu: chảy máu sau mổ, gây tụ máu cổ, xuất sau bóc lớp động mạch cảnh, thường tự giới hạn Tuy nhiên có tỉ lệ nhỏ cần mổ lại để cầm máu Xuất độ tụ máu cổ cao bn cịn dùng kháng đơng sau mổ, thường bệnh nhn có phẫu thuật kết hợp bóc lớp động mạch cảnh với bắc cầu đm vành Để hạn chế điều thường phẫu thuật động mạch cảnh trước, sau thực bắc cầu động mạch vnh, cuối đóng vết mổ cổ 4.5.7 Tái hẹp: tỉ lệ 2,6- 10% sau năm [1,79]  Sớm: xuất vịng năm sau mổ, bn có tăng sản nội mạc tế bào loét nhỏ cao, giống đặt stent đm Do đó, có khả có triệu chứng huyết khối  Muộn: sau năm sau mổ, tiến triển bệnh xơ vữa, thường kết hợp với mảng bất thường nguồn gây thuyên tắc Tỷ lệ tái hẹp ĐM cảnh sau tháng năm: Tỷ lệ tái hẹp sau tháng 04 trường hợp (4,2%), khơng có trường hợp hẹp ≥ 70%, khơng bệnh nhân có triệu chứng cần can thiệp phẫu thuật lại Theo NASCET [30], tỷ lệ tắc ĐM cảnh sau mổ 1,3% (14/1036 trường hợp); xác định siêu âm Doppler thời điểm trung bình 36 ngày sau mổ bóc nội mạc Tỷ lệ tắc ĐM cảnh tăng dần theo mức độ hẹp trước mổ: 0,9% BN hẹp 69%, 2,5% BN hẹp 70 – 94%, 5,4% BN hẹp hoàn toàn hay gần hoàn toàn 54 Với kết theo dõi này, đánh giá kết tốt có 94 trường hợp (96,9%), kết với trường hợp (4,2%) Trong số 85 trường hợp làm Siêu âm Doppler ĐM cảnh – sống sau mổ năm, có 78 trường hợp không thấy hẹp lại ĐM cảnh siêu âm (91,8%), trường hợp (7,1%) hẹp nhẹ