Nghiên cứu hiệu quả mô hình tự xét nghiệm điều trị chống đông tại nhà của bệnh nhân thay van tim cơ học dưới sự hướng dẫn của bác sĩ từ xa

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC BAO CAO TONG KET DE TAI CAP BO NGHIEN CUU HIEU QUA MO HiNH TY XET NGHIEM DIEU TR] CHONG DONG TAI NHA CUA BỆNH NHÂN THAY VAN TIM CƠ HỌC DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CUA BAC SITU XA CNĐT : TS LÊ NGỌC THÀNH 9325 HÀ NỘI - 2011 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Hình 1.Dịng thác đơng mau: PT/INR thăm dị yếu VII, IX, X II Hình 2.Dịng thác đơng máu (quan niệm mới) Trang Hình 3.Cơ chế tác dụng thuốc chống đơng kháng vitaminK Hình 4.Thuốc kháng vitamin K có TNR với cửa số điều trị hẹp Hình 5.Tương quan TNR đo phương pháp bệnh viện Việt Đức 39 Hình 6.Sự phù hợp Bland - Altman INR đo hai phương pháp 40 Hình 7.Tương quan TNR đo phương pháp bệnh viện Bạch Mai 41 Hình 8.Sự phù họp TNR đo phương pháp bệnh viện Bạch Mai 42 Hình 9.Tương quan INR đo hai phương pháp giai đoạn trước mổ 43 Hình 10.8ự phù hợp INR đo hai phương pháp giai đoạn trước mơ 44 Hình 11.Tương quan INR đo hai phương pháp giai đoạn sau mổ 44 Hình 12.Sự phù hợp INR đo hai phương pháp giai đoạn sumổ 45 Hình 13.Một số hình ảnh biến chứng liên quan dùng thuốc chống đông 51 kháng vitamin K bệnh nhân theo mơ hình quản lý chống đơng TQ Hình 14.Các bước, trở ngại mơ hình quản lý chống đơng thường qui 52 Hình 15.Các thành viên nhiệm vụ phòng khám chống đơng 35 Hình 16.Tử vong ngun nhân giảm nhóm mơ hình quản 67 ly chống đơng TXN/TĐT so với mơ hình TQ Hình 17.Biến chứng nặng giảm mơ hình quản lý chống đơng 68 TXN/TDT so với mơ hình quản lý chống đơng TQ Hình 18.TTR cao hon mơ hình quản lý chống đơng TXN/TĐT 68 so với mơ hình quản lý chống đơng TQ Hình 19 Mồ hình quản lý chống đơng TXN/TĐT 7T NOI DUNG BAO CAO CHI TIẾT ĐẺ TÀI “Nghiên cứu hiệu mơ hình tự xét nghiệm đơng máu điều trị chống đông nhà bệnh nhân thay van tim học đưới hướng dẫn bác sỹ từ xa” ĐẶT VẤN ĐÈ Van tim học dù xử lý tốt di vit khơng tương hợp sinh học Van ln đóng mở tiếp xúc với dịng máu tim hoạt hóa dịng thác đông máu tạo thành cục máu đông buồng tim Cục máu đơng theo dịng máu động mạch hệ thống gây tắc mạch (vành, nao, lách, thận, mạc treo, chi, ) cản trở hoạt động van tim gây suy tim, phù phổi cấp đột tử Do vậy, sau thay van tim học, bệnh nhân phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình thường hóa quốc tế tức số chuẩn hóa prothrombin 14 INR (intemational normalized ratio) 2,5 3,5 Nguy huyết khối tăng INR thấp chảy máu tăng INR cao Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông khác bệnh nhân phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo đõi thường xuyên INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời Để tăng hiệu giảm biến chứng chống đông bệnh nhân thay van tim học nói riêng bệnh nhân khác nói chung (rung nhĩ, sau nhồi máu tim, dự phòng điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch sâu tắc mạch phổi, ), số mơ hình quản lý chống đông áp dụng giới với ưu nhược điểm riêng Mơ hình gần nhờ máy CoaguCheck cầm tay, bệnh nhân với khả định tự đo INR tự điều chỉnh liều thuốc chống đồng nhà với tư vấn từ xa bác sỹ Nhu cầu cần chống đông sau thay van tim học nước ta cấp bách số lượng bệnh nhân lớn (chỉ riêng bệnh viện Việt Đức năm có 500 - 600 ca thay van tim co hoc), hiệu chống đơng chưa xét nghiệm kịp thời INR chưa có mơ hình quản lý chống đông hiệu nên hay gặp biến chứng huyết khối chảy máu, chí gây tử vong Câu hỏi đặt liệu giá trị INR bệnh nhân tự đo máy CoaguCheck thay xét nghiệm INR truyền thống khơng? Nếu có áp dụng mơ hình bệnh nhân tự xét nghiệm INR tai nhà máy cầm tay điều chỉnh liều thuốc chống đông với tư vấn bác sỹ từ xa? Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: (1 Xác định mối tương quan phù hợp số INR đo máy cầm tay dùng que thử với chí số INR đo Iabo chuẩn (2) So sánh việc tổ chức hiệu mơ hình quản lý chống đông bệnh nhân tự xét nghiệm INR máy CoaguCheck XS cầm tay tự điều chỉnh liều thuốc chống đông theo tư vấn bác sỹ từ xa với mơ hình quản lý chống đơng thường qui áp dụng (3) Xây dựng mô hình tự xét nghiệm INE điều chỉnh chống đơng cộng đồng, CHUONG TONG QUAN 1.1 Dòng thác đơng máu: Dịng thác đơng máu q trình máu từ dạng lỏng chuyển thành cục máu đông tức finbrin Khi mạch máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với chất collagen, phospholipids tức yếu tố tổ chức Sự tiếp xúc hoạt hóa yếu tố đông máu đường ngoại sinh nội sinh Cả hai đường gặp yếu tố X để nhập thành đường chung để chuyển prothrobin (yếu tố I) thrombin (yếu tố I) enzyme cuối chuyên fibrinogen thành fibrin đề tạo thành cục máu đông [2], [3] 'Yếu tố đông máu II, VIL, IX, X sản xuất gan phải hoạt hóa đồng yếu tố (cofactor) vitamin K hoạt động [3] Intrinsic Extrinsic Tissue Factor PTIINR aPTT Eibrin Clot Hình Dịng thác đơng máu: PT/INR thăm dò yếu tố VII, IX, X va IL m1 Phakíchthích ` Der) Mn Pha khởi đầu Pha khuyếch đại Tạo huyết khối for Hình Dịng thác đơng mâu (quan niệm mới) 1.2 Van tim học: 'Van tim nhân tạo thiết bị đưa vào buồng tim bệnh nhân bằng, phẫu thuật tim mở để thay cho van tim tự nhiên bị tổn thương Van tim học thiết kế theo chức van tim tự nhiên, tức đóng mở để dịng máu chiều Có loại van tim học van lồng bi (caged ball) ma dién hinh 1a van Star-Edwards ngừng sản xuất năm 2007 nhiều nguy tạo cục máu đông, van đĩa nghiéng (tilting disc) ma dién hinh van Bjork-Shiley đời từ năm 1969 van hai cánh (bileaflet) mà đại diện van St Jude Medical đời năm 1979 Hầu hết van tim học ngày hoạt động tốt 20 - 30 năm Cấu tạo van học pyrolytic carbon (dạng gần giống graphite) titanium phủ pyrolytic carbon vòng khâu Teflon, polyester đacron Vi gây tốn thương máu nên nhược điểm lớn van tim học cần dùng thuốc chống đông suốt đời Cục máu đơng hình thành tổn thương hồng cầu tiểu cầu gây tắc mạch máu dẫn đến hậu nghiêm trọng Đông máu xảy theo ba đường (phơi lộ yếu tố tổ chức, hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa yếu tố đơng máu tiếp xúc với dị vật) theo ba bước: khởi đầu, khuyếch đại lan truyền Nếu không chống đồng, van tim học dé bị huyết khối (thrombus) đo sang chấn giật (shear stress), ứ trệ máu tách dịng máu 1.3 Điều trị chống đơng: Trong mổ tim mỏ, bệnh nhân chống đồng heparin dé dat thoi gian đơng máu hoạt hóa (ACT: activated clotting time) > 400 giây nhằm tránh tạo cục máu đông hệ thống tuần hồn ngồi thể có mặt tiếp xúc với máu bất tương đồng sinh học nên có nguy hoạt hóa dịng thác đơng máu Ngay sau mỏ, heparin trung hoa bing protamin dé đưa ACT mức trước mỏ Ngay sau mổ, bệnh nhân thay van tin học điều trị chống đông bing heparin tinh mach dé đạt thời gian thromboplastin hoạt hóa bán phần (aPTT: activated partial thromboplastin time) gấp - 2,5 lần chứng ding thêm ngày giai đoạn chuyển tiếp sang uống thuốc chống đông kháng vitamin K Các bệnh nhân thay van tim học phải uống thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời với mục đích trì TNR phạm vi điều trị 2,5 - 3,5 1.4 Dược lý thuốc chống đông kháng vitamin E sintrom: 1.4.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K: Thuốc chống đông kháng vitamin K gồm nicoumalone/acenocoumarol (sintrom), phenprocoumon (marcumar/falithrom), fluindione (previscan) đại diện 1a warfarin (coumarin) "Thuốc kháng vitamin K có tác dụng chống đơng tương tác với tổng, hop gan yếu tố đông máu phụ thuộc, gồm yếu tố II, VIL, IX, X va protein chống đông tự nhiên C S Các yếu tố đông máu protein chống đông khơng có tác dụng sinh học khơng carboxyl hóa số mẫu axít glutamic Q trình carboxyl hoa cần vitamin K dang khử làm chất đồng yếu tố Đề kháng hay thiếu vitamin K làm giảm mức độ sản xuất yếu tố đông máu protein này, tạo nên tình trạng chống đơng máu Đặc biệt, thuốc kháng viatminK_ tương tác với chuyển dạng lẫn vitamin K vitamin K epoxide chen vitamin K-reductase va vitamin K epoxide-reductase enzyme chịu trách nhiệm hoạt hóa vitamin K thành đạng khử Khi thiếu vitamin K điện thuốc khang vitamin K, yếu tố đông máu đạng tiền chất chưa carboxyl hóa phan không hoạt động, gọi protein sinh vitamin K khơng có bị đối kháng (PIVKA: proteins-induced by viatmin K absence or antagonists) Khi tương tác với đồng yếu tố vitamin K tiền chất có tác dụng chống đơng Các liều điều trị thuốc kháng vitamin K làm giảm khoảng 30 - 50% sản xuất yếu tố chống đông phụ thuộc vitamin K đạng hoạt động Giảm đồng thời carboxyl hóa yếu tố đơng máu sinh làm giảm 10 - 40% hoạt tính sinh học yếu tố đông máu này, dẫn đến giảm hoạt động hệ thống đông máu [3] elec ~—uj>~^ Glutamic ‘Acid [D001 en Ne te, hedi | Ronbene Glutamic “ite ft boon “Carboxyla: có, wootfn coo Acid Oxidized Vitamin K Cytochrome PY A2 (C¥P1A2) Cytochrome PIAS (CYP3A4) Cytochrome P2C19 (C¥P2C19) WARFARIN Hình Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K [3] 1.4.2 Xét nghiệm PT/INR theo dõi hiệu chống đông thuốc kháng vitamin K: Thoi gian prothrombin (PT) xét nghiệm thăm dị đơng máu ngoại sinh, đánh giá xem có thiếu hụt yếu tố II (prothrombin), yếu tố VIT, yếu tố IX yếu tổ X PT đo thời gian hình thành cục máu đơng sau thêm canxi thromboplastin vào huyết tương chống đông citrate Xét nghiệm đông máu dùng để theo dõi hiệu điều trị chống đông thuốc kháng vitamin K kết PT lại phụ thuộc vào đáp ứng thromboplastin duge dùng để xét nghiệm PT Tinh đáp ứng thromboplastin phòng xét nghiệm so với chế phẩm qui chiếu WHO thể số độ nhạy quốc té (ISI: intemational sensitivity index) riêng dựa vào điều chuẩn (calibration) thromboplastin tham chiếu chuẩn mực sau PT qui tỷ số bình thường hóa quéc té INR (international normalized ratio) [2] INR 1a ty 86 PT huyết tương bệnh nhân PT huyết tương bình thường cách ding cing thromboplastin hệ thống lũy thừa ty sé bing gid tri IST INR = (PT bệnh nhân : trung bình PT bình thường)” (INR = 1,0 thời gian đơng máu bình thường, INE = 2,0 thời gian đông máu tăng hai lần TNR = 3,0 thời gian đông máu tăng ba lần) 1.4.3 Nguyên nhân cần theo dõi sát INR uống thuốc chống đơng: 1.4.3.1 Thuốc chống đơng kháng vitamin K có cửa số điều trị hẹp véi INR 2,5 - 3,5 cho bệnh nhân thay van tim học INR thấp làm tăng nguy huyết khối (ví dụ đột quị thiếu mau nao, kẹt van tim, nhồi máu ruột) INR cao làm tăng nguy chảy máu (ví dụ chảy máu não) +5 — ~#ˆ Inracrani hamorthage (|CHỊ" Window © Isehemie stoke 10 Odds Ratio 01 ——T——— TC CC T .r-5 T1 International Normalized Ratio (INR) Hinh Thuốc kháng vitamin K cé INR voi cửa số điều trị hẹp 1.4.3.2 Đáp ứng chống đông bệnh nhân với liều thuốc kháng vitamin K thay đổi theo cá thể hoàn cảnh: