Thực hành điều trị chống đông PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Thực hành điều trị chống đông theo hướng dẫn EHRA người cao tuổi, suy thận nguy xuất huyết cao PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Phó chủ tịch kiêm Tổng thư ký Liên chi hội Tim mạch TP HCM PP-ELI-VNM-0300 Chú ý • Nội dung trình bày thể quan điểm kinh nghiệm báo cáo viên không thiết thể quan điểm hay khuyến nghị Pfizer hình thức • Hình ảnh/nội dung trích dẫn báo cáo thuộc báo cáo viên sử dụng báo cáo viên • Pfizer kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa số tiêu chuẩn cụ thể khơng đảm bảo xác trích dẫn tài liệu quyền hình ảnh nội dung trích dẫn Pfizer, cơng ty cơng ty liên kết không chịu trách nhiệm hình thức cho tính xác nội dung báo cáo Kháng đông đường uống (2020 ESC AF Guidelines) Khuyến cáo Class Level I A I B • Cố gắng cải thiện TTR (Ví dụ: giáo dục/tư vấn kiểm tra INR thường xuyên hơn) IIa B Đơn trị kháng kết tập tiều cầu ( đơn trị aspirin kết hợp với clopidogrel) không khuyến cáo dự phòng đột quỵ bệnh nhân Rung nhĩ III A Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn NOAC thay VKA (Trừ bệnh nhân với van tim học hẹp van hai vừa đến nặng) Ở bệnh nhân điều trị VKA với thời gian khoảng điều trị INR thấp (ví dụ TTR65 Tiền sử xuất huyết Suy thận nặng ( lọc thận ghép thận) Suy gan nặng Bệnh ác tính Yếu tố di truyền (CYP 2C9 đa hình) Tiền sử đột quỵ, bệnh mạch máu nhỏ… Đái tháo đường Nhận thức kém/sa sút trí tuệ Quá già yếu ± nguy té ngã cao Thiếu máu Giảm số lượng chức tiểu cầu Suy thận với CrCL 70% Lựa chọn kháng đông uống phù hợp dùng liều GDF-15 Cystatin C/CKD – EPI cTnT-hs Yếu tố von Willebrand (+ dấu kháng đông khác Hindricks et al., European Heart Journal 2020 ESC 2020 phối hợp với Hội phẫu thuật lồng ngực Châu Âu: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Rung nhĩ Nội dung 01 Chỉ định liều dùng NOAC 09 Bệnh nhân rung nhĩ bệnh mạch vành 02 Cân nhắc thực tế điều trị theo dõi 10 Chuyển nhịp bệnh nhân điều trị NOAC 03 Dược động học tương tác thuốc NOAC 11 Bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ cấp 04 NOACs bệnh thận bệnh gan 05 Theo dõi nồng độ NOAC huyết tương: cận lâm sử dụng NOACs 12 NOACs người cao tuổi suy yếu sàng, định 13 NOACs người nhẹ cân thừa cân 06 Quản lý xuất huyết điều trị NOAC 14 NOACs số quần thể đặc biệt 07 BN cần phẩu thuật khẩn cấp 15 NOACs bệnh nhân Rung nhĩ bệnh lý ác tính 08 Bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình, chuyển nhịp 16 Liều tối ưu điều chỉnh liều VKA Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021) Chỉ định chống định NOAC Hatched – Limited data Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021) Chỉ định chống định NOAC Tình trạng Phù hợp  NOAC Bình luận Các bệnh van tim nhẹ-vừa khác (vi  dụ hẹp van động mạch chủ thối  hóa, hở van hai lá, v.v ) Được đưa vào  trong thử  nghiệm RCT Dữ liệu về an tồn và hiệu lực nhất qn với nhóm bệnh  nhân khơng do bệnh van tim Van tim sinh học /sửa van (sau phẫu  Được chấp nhận thuật >3 tháng) Một vài dữ liệu từ NOAC RCTs Một RCT cho thấy khơng thua kém VKA BN khơng có Rung nhĩ thường sử dụng ASA sau 3-6 tháng, vì  vậy NOAC chấp nhận được nếu chẩn đốn ra Rung nhĩ Thay van động mạch chủ qua  ống thơng Được chấp nhận Một RCT + dữ liệu quan sát  Có thể cần kết hợp với APT Bệnh cơ tim phì đại Được chấp nhận Khơng có cơ sở nào kém hiệu lực/an tồn so với VKA.  Dữ liệu quan sát cho thấy hiệu quả khả quan hơn VKA Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021) Hiệu an toàn NOACs theo chức thận TTMHT: Thuyên tắc mạch hệ thống eGFR=estimated glomerular filtration rate Capranzano P et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-973 Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981-992 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139-1151 Không Patel MR et al N Engl J Med 2011;365(10):883-891 Giugliano RP et al N Engl J Med; 2013;369: 2093-2104 Edoxaban Prescribing Information 2015 có nghiên cứu đối đầu trực tiếp, khơng thể so sánh thuốc với 10 Các tương tác thuốc thường gặp dùng NOAC Via Cơ chất P‐gp Dabigatran   etexilate Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Yes Yes Yes Yes Cơ chất CYP3A4 Yes (≈18%) Antiarrhythmic drugs Amiodarone Moderate P‐gp inhibition Digoxin Tác động nhỏ +12 to 60% No PK data +40% P‐gp competition No effect No effect No effect Không tác động Diltiazem Weak P ‐gp and CYP3A4 inhibition No effect +40% No data yet Không tác động Dronedarone P‐gp and CYP3A4 inhibition +70 ‐ 100% Cẩn trọng +53% Khơng có liệu (khơng u cầu giảm liều theo thơng tin kê toa) Khơng có liệu (khơng yêu cầu giảm liều theo thông tin kê toa) Quinidine Verapamil P‐gp inhibition P‐gp inhibition and weak CYP3A4 inhibition +85% (giảm liều30 mg) +77% +12 to 180% (nếu dùng chung ) +53% (SR) Tác động vừa; nên tránh Kéo dài/gia tăng Chưa rõ +40% (có khả khơng tương quan) Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021) Apixaban polypharmacy Dữ liệu từ nghiên cứu ARISTOTLE ` Focks et al., BMJ 2016 NOAC người có bệnh gan      Đánh giá ban đầu: Nhập viện thuyên tắc hay xuất huyết? Các thuốc dùng kèm thuốc không kê toa? CBC, chức gan, PT/INR, APTT, chức thận Nguy XH cao (vd: nhập viện xuất huyết, lạm dụng rượu bia…)? Cân nhắc không điềuno Consider trị khánganticoagulation đông/ Đánh / evaluate alternative giá chiến lược dự stroke prevention phòng đột quỵ strategy BN nguy cao All other patients Thang điểm Bệnh não Báng bụng Bilirubin Albumin INR điểm Có No < mg/dL < 34 μmol/L > 3.5 g/dL > 35 g/L < 1.7 điểm Grade 1-2 Mild 2-3 mg/dL 34-50 μmol/L 2.8-3.5 g/dL 28-35 g/L 1.71-2.30 NOAC use recommendations in liver disease điểm Grade 3-4 ≥ Moderate > mg/dL > 50 μmol/L < 2.8 g/dL < 28 g/dL >2.30 A (9 pts) Sử dụng cẩn Không khuyến cáo trọng Không khuyến cáo Theo dõi chặt chẽ     Đánh giá điểm Child-Pugh Kiểm tra khuyến cáo NOAC bệnh nhân suy gan Kiểm tra tương tác thuốc Hội chẩn đa chuyên khoa Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021)       Dấu hiệu chảy máu? Tuân thủ thuốc? Tác dụng phụ? Có thêm thuốc điều trị mới? Bao gòm NSAIDs, aspirin, thuốc OTC? CBC, chức gan, PT/INR, APTT, chức thận Tiếp tục giảm thiểu nguy chảy máu Tăng cường giáo dục khuyên bảo bỏ rượu bia Quản lý xuất huyết điều trị NOAC Quản lý sau xuất huyết  Trao đổi mức độ nguy hiểm xuất huyết để bệnh nhân cân nhắc nguy lợi ích kháng đơng  Đánh giá nguy tái phát chảy máu  Đánh giá nguy chảy máu điều chỉnh  Xem xét lựa chọn liều dùng NOAC  Khởi động điều trị kháng đơng khơng có chống định tuyệt đối (chia sẻ quyền định) Steffel et al., EHRA Practical Guide 2021 (Europace 2021) REVERSE-AD Pollack CV, et al., N Engl J Med 2015;511-520 REVERSE-AD: Tử vong gần 20% sau tháng nhóm Follow up Group A Group B Bệnh nhân nguy cơ, n 250 164 Tử vong, % 12.3 12.4 Bệnh nhân nguy cơ, n 149 105 Tử vong, % 18.7 18.5 30 ngày 90 ngày Pollack C V et al Idarucizumab for Dabigatran Reversal: Updated Results of the RE-VERSE AD Study Presented on 15 November at the AHA Scientific Sessions 2016, New Orleans, Louisiana XUẤT HUYẾT DẪN ĐẾN TỬ VONG TRONG NGHIÊN CỨU ARISTOTLE Giảm 50% nguy Hylek et al J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7 Rung nhĩ hội chứng mạch vành cấp/PCI theo chương trình Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide (Europace 2021) Điều trị chống đông người bệnh PCI/ACS Nguy huyết khối xơ vữa thấp (điểm REACH SYNTAX chương trình, GRACE ACS) Nguy huyết khối xơ vữa cao (các thang điểm trên; stent thân chung trái, LAD đoạn gần chỗ chia nhánh đoạn gần, NMCT tái phát, huyết khối stent) nguy xuất huyết thấp Phân tích gộp: NOAC người cao tuổi Đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống NOAC’s have not been compared in head to head studies. Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other.  NOAC = non‐ vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum) Phân tích gộp: NOAC người cao tuổi Xuất huyết nặng ARISTOTLE: Nhất quán dân số ≥ 80 tuổi (n=2'436) NOAC’s have not been compared in head to head studies Trial results from separate NOAC RCT’s cannot be compared directly with each other NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, AF = atrial fibrillation, SEE = systemic embolic event Caldeira et al Arch Gerontol Geriatr 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum) Bệnh nhân có nguy cơ té  ngã cao, có nên sử dụng  kháng đơng khơng? Ở bệnh nhân có tuổi, vấn đề té ngã thường gặp (có khoảng 30% bệnh nhân té lần năm), gặp tụ máu màng cứng1 “…Những người đang uống warfarin thì phải té ngã đến 295 lần trong 1 năm thì  mới bù đắp lại cái lợi ích mà việc điều trị với warfarin mang đến cho họ”1 • Trong nghiên cứu ARISTOTLE, bệnh nhân có ền sử té ngã, tỉ lệ xuất huyết màng não nhóm apixaban thấp 80% so với nhóm warfarin • Trong số 375 bệnh nhân có té ngã sử dụng apixaban, KHƠNG có trường hợp có tụ máu màng cứng Tiền sử té ngã – Dữ liệu từ ARISTOTLE Apixaban % (n) Đột quỵ/TTMHT Có té ngã 1.76 (12) Khơng có té ngã 1.23 (177) Tử vong nguyên nhân 6.41 (45) Có té ngã 3.17 (469) Khơng có té ngã Đột quỵ xuất huyết Có té ngã 0.14 (1) Khơng có té ngã 0.23 (33) Xuất huyết nặng Có té ngã 4.35 (26) Khơng có té ngã 2.07 (274) Xuất huyết màng não Có té ngã 0.33 (2) Khơng có té ngã 0.32 (43) Xuất huyết nhẹ Có té ngã 0.00 (0) 0.07 (9) Khơng có té ngã Warfarin % (n) Rate difference (Apixaban – Warfarin) 1.99 (13) 1.63 (234) -0.23 (-1.70, 1.24) -0.41 (-0.68, -0.13) 6.74 (45) 3.71 (546) -0.33 (-3.04, 2.39) -0.52 (-0.96, -0.11) 0.45 (3) 0.47 (68) -0.31 (-0.90, 0.28) -0.24 (-0.38, -0.11) 5.38 (31) 3.00 (389) -1.03 (-3.56, 1.50) -0.93 (-1.32, -0.54) 1.69 (10) 0.78 (103) -1.37 (-2.51, -0.22) -0.46 (-0.64, -0.28) 0.85 (5) 0.21 (27) -0.85 (-1.59, -0.10) -0.14 (-0.23, -0.05) -4 Rao et al Am J Med 2018;131:269–75 -3 -2 -1 Apixaban better Warfarin better Bệnh nhân suy yếu Kết luận  2020 ESC Guidelines: Khuyến cáo NOAC ưu tiên VKA  2021 EHRA Practical Guide: Trợ giúp cho tình lâm sàng khó… … đơi lúc chưa có chứng rõ ràng  Cá thể hóa điều trị! Khơng có NOAC "one size fits all"  Mục tiêu: Tìm kiếm cân lợi ích-nguy  Chia sẻ định bệnh nhân!