đánh giá kết quả điều trị chấn thương động mạch khoeo bằng can thiệp nội mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HOÀNG VĂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HOÀNG VĂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH CHUYÊN NGÀNH: Ngoại - Lồng ngực MÃ SỐ: 62720705 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan Tác giả luận văn LÊ HOÀNG VĂN ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i Danh mục chữ viết tắt vi Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt vii Danh mục bảng viii Danh mục hình ix MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu 1.2 Lịch sử can thiệp nội mạch giá đỡ nội mạch 1.2.1 Nitinol giá đỡ nội mạch Nitinol 1.3 Giải phẩu học vùng khoeo 11 1.4 Đặc điểm giải phẩu bệnh tổn thương động mạch 14 1.4.1 Đứt động mạch hoàn toàn 14 1.4.2 Rách thành bên động mạch 15 1.4.3 Dập mạch máu 16 1.5 Sinh lý bệnh tổn thương động mạch 17 1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 18 1.6.1 Biểu lâm sàng 18 1.6.2 Khám lâm sàng 18 1.6.3 Cận lâm sàng 25 1.7 Chẩn đoán 30 1.8 Điều trị phẫu thuật mổ hở 30 1.8.1 Sơ cứu 30 1.8.2 Đường tiếp cận động mạch khoeo 31 1.8.3 Phục hồi lưu thông động mạch khoeo 32 1.9 Điều trị can thiệp nội mạch 33 iii 1.9.1 Chỉ định can thiệp nội mạch 33 1.9.2 Chống định can thiệp nội mạch 34 1.9.3 Qui trình can thiệp 34 1.10 Biến chứng can thiệp nội mạch 35 1.10.1 Biến chứng cấp 35 1.10.2 Biến chứng muộn 36 1.11 Các cơng trình nghiên cứu điều trị chấn thương ĐMK can thiệp nội mạch nước 36 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh can thiệp nội mạch: 40 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh phẫu thuật mổ hở: 40 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Các biến số nghiên cứu 41 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 47 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 47 2.8 Đạo đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Phân bổ bệnh nhân theo thời gian nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 49 3.1.1 Giới 49 3.1.2 Tuổi 50 3.1.3 Nguyên nhân 51 3.1.4 Thời gian từ lúc tai nạn đến can thiệp 51 iv 3.1.5 Triệu chứng lâm sang 52 3.1.6 Thang điểm MESS POPSAVEIT 54 3.1.7 Cận Lâm Sàng 55 3.3 Dặc điểm lâm sàng-CLS hai phương pháp điều trị 58 3.4 Can thiệp nội mạch 58 3.3.1 Dấu hiệu tổn thương ghi nhận 58 3.3.2 Nong bóng 59 3.3.3 Đặt giá đỡ nội mạch động mạch khoeo 59 3.3.4 Thời gian can thiệp 59 3.3.5 Thành công mặt thủ thuật 60 3.3.6 Chuyển mổ hở 60 3.3.7 Kháng đông sau mổ 61 3.3.8 Biến chứng 61 3.3.9 Theo dõi 61 3.5 Mổ hở 62 3.4.1 Hình thái tổn thương 62 3.4.2 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch 62 3.4.3 Điều trị tổn thương phối hợp 62 3.4.4 Rạch cân giải chèn ép khoang 63 3.4.5 Biến chứng 63 3.6 Kết điều trị 63 Chương BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65 4.1.1 Giới Tính 65 4.1.2 Tuổi 65 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 66 4.1.4 Tình trạng thiếu máu chi 67 v 4.1.5 4.2 Thang điểm Mess POPSAVEIT tiên lượng đoạn chi 68 Hình thái giải phẩu tổn thương động mạch khoeo qua chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA) Siêu âm mạch máu 70 4.2.1 Siêu âm doppler mạch máu 70 4.2.2 CTA 72 4.3 Kết can thiệp nội mạch tái thông động mạch khoeo 74 4.3.1 Thời gian chấn thương đến can thiệp nội mạch 74 4.3.2 Kết can thiệp nội mạch 76 4.3.3 Kết phục hồi lưu thông mạch máu 79 4.3.4 Thống kê lí chuyển mổ hở 81 4.3.5 Kết cứu chi 84 4.3.6 Biến chứng 85 4.3.7 Kết theo dõi 30 ngày sau phẩu thuật 88 4.4 Kết hai phương pháp điều trị 88 KẾT LUẬN 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi Danh mục chữ viết tắt - BN: Bệnh nhân - CTĐM: Chấn thương động mạch - ĐMK: Động mạch khoeo - ĐM: Động mạch - MM: Mạch máu - TK: Thần kinh - TM: Tĩnh mạch - TNGT: Tai nạn giao thông - TNLĐ: Tai nạn lao động - TNSH: Tai nạn sinh hoạt - VTĐM: Vết thương động mạch vii Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt Acute ischemia Thiếu máu cấp Angiography Chụp động mạch cản quang ATA (Anterior Tibial artery) Động mạch chày trước BES (Balloon-expandable giá đỡ nội mạch) Giá đỡ nội mạch bung bóng Compartmental hypertension syndrome Hội chứng chèn ép khoang CTA (Computed tomography angiography) Chụp cắt lớp vi tính động mạch DSA (Digital Subtraction angiography) Chụp động mạch số hoá xoá Echo Doppler Siêu âm doppler Fasciotomy Rạch giải áp khoang Femoral artery Động mạch đùi ICP (intracompartmental pressure) Áp lực khoang Lower extremity, lower limb Chi MESS (Mangled extremity severity score) Thang điểm đánh giá độ nặng tổn thương chi PEA (Peroneal artery) Động mạch mác PFA (Profounda femoral artery) Động mạch đùi sâu Popliteal artery Động mạch khoeo Primary amputation Đoạn chi chi kì đầu PTA (Posterior Tibial artery) Động mạch chày sau Risk factor Yếu tố nguy Secondary amputation Đoạn chi hai SES (Self-expanding giá đỡ nội mạch) Giá đỡ nội mạch tự bung SFA (Superficial femoral artery) Động mạch đùi nông Stent Giá đỡ nội mạch viii Danh mục bảng Bảng Số chu kỳ trung bình bị gãy Bảng So sánh đặc điểm Giá đỡ nội mạch bung bóng – Giá đỡ nội mạch tự bung 10 Bảng 1 Đánh giá chức vận động cảm giác chân 19 Bảng Phân loại thiếu máu chi cấp tính theo Rutherford 21 Bảng Thang điểm độ nặng tổn thương chi (MEES) 23 Bảng Thang điểm đánh giá tổn thương mạch máu vùng khoeo 24 Bảng Dấu hiệu siêu âm tổn thương mạch máu 26 Bảng Thời gian từ lúc tai nạn đến can thiệp 51 Bảng Vị trí tổn thương xương 52 Bảng 3 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker 52 Bảng Phân loại thiếu máu chi theo Rutheford 53 Bảng Phân bố điểm MESS 54 Bảng Phân bố điểm POPSAVEIT 55 Bảng Dấu hiệu siêu âm 56 Bảng Chiều dài thương tổn ĐMK CTA 56 Bảng Phân loại đoạn động mạch khoeo tổn thương 57 Bảng 10 Đặc điểm lâm sang-CLS hai phương pháp điều trị 58 Bảng 11 Thời gian can thiệp 59 Bảng 12 Nguyên nhân thất bại 60 Bảng 13 Những yếu tố ảnh hưởng kết can thiệp nội mạch 60 Bảng 16 Kết điều trị can thiệp mổ hở 63 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 Saunders J, Subramonia S, Tennant W Endovascular repair of iatrogenic popliteal artery trauma European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2012;38 (6):617-622 65 .Schneider P A Endovascular Skills: Guidewire and Catheter Skills for Endovascular Surgey Informa Healthcare USA; 2008 66 Tan T-W, Armstrong F D, Zhang W W Review of surgical treatment of popliteal artery injury: outcomes of open vs endovascular repair Vasc Dis Manag, 2016;13 (8):E176- E182/https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/vdm/content/re view-surgical-treatment-popliteal-artery-injury-outcomes-open-vsendovascular-repair 67 Nguyễn Hồn Bình Nghiên cứu yếu tố tiên lượng chấn thương động mạch khoeo Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh; 2005 68 Dumantepe M, Okten M, Karabulut H Endovascular Stent Graft Repair of Traumatic Popliteal Artery Injuries European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2019;58 (6):e477/10.1016/j.ejvs.2019.06.1149 69 Asensio J A, Dabestani P J, Miljkovic S S, et al Popliteal artery injuries Less ischemic time may lead to improved outcomes Injury, 2020;51 (11):2524-2531/10.1016/j.injury.2020.07.046 70 Ramdass M J, Muddeen A, Harnarayan P, et al Risk factors associated with amputation in civilian popliteal artery trauma Injury, 2018;49 (6):1188-1192/10.1016/j.injury.2018.04.028 71 Vielgut I, Gregori M, Holzer L A, et al Limb salvage and functional outcomes among patients with traumatic popliteal artery injury: a Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh review of 64 cases Wien Klin Wochenschr, 2015;127 (13-14):561566/10.1007/s00508-015-0715-9 72 Sciarretta J D, Macedo F I, Otero C A, et al Management of traumatic popliteal vascular injuries in a level I trauma center: A 6-year experience Int J Surg, 2015;18:136-141/10.1016/j.ijsu.2015.04.056 73 Teissier V, Tresson P, Gaudric J, et al Importance of Early Diagnosis and Care in Knee Dislocations Associated with Vascular Injuries Ann Vasc Surg, 2019;61:238-245/10.1016/j.avsg.2019.04.016 74 Lê Thanh Phong Nghiên cứu kết điều trị động mạch chi kèm chấn thương xương khớp Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh; 2009 75 Yu L, Deng L, Zhu S, et al Limb-Salvage Outcomes of Arterial Repair Beyond Time Limit at Different Lower-Extremity Injury Sites Med Sci Monit, 2021;27:e927652/10.12659/msm.927652 76 Futchko J, Parsikia A, Berezin N, et al A propensity-matched analysis of contemporary outcomes of blunt popliteal artery injury J Vasc Surg, 2020;72 (1):189-197/10.1016/j.jvs.2019.09.048 77 Matsumoto S, Jung K, Smith A, Coimbra R Outcomes Comparison Between Ligation and Repair after Major Lower Extremity Venous Injury Ann Vasc Surg, 2019;54:152-160/10.1016/j.avsg.2018.05.062 78 Byerly S, Cheng V, Plotkin A, et al Impact of ligation versus repair of isolated popliteal vein injuries on in-hospital outcomes in trauma patients J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2020;8 (3):437444/10.1016/j.jvsv.2019.09.014 79 Fritz J, Efron D T, Fishman E K State-of-the-art 3DCT angiography assessment of lower extremity trauma: typical findings, pearls, and Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh pitfalls Emergency Radiology, 2013;20 (3):175-184/10.1007/s10140012-1094-4 80 Miller-Thomas M, West O, Cohen A Diagnosing Traumatic Arterial Injury in the Extremities with CT Angiography: Pearls and Pitfalls1 Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 2005;25 Suppl 1:S133- 142/10.1148/rg.25si055511 81 Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, et al Endovascular treatment for traumatic injuries of the peripheral arteries following blunt trauma Injury, 2007;38 (9):1091-1097/10.1016/j.injury.2007.02.044 82 Mert Dumantepe M O, Hasan Karabulut Endovascular Stent Graft Repair of Traumatic Popliteal Artery Injuries European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2019;58 (6):E477/10.1016/j.ejvs.2019.06.1149 83 Alarhayem A Q, Cohn S M, Cantu-Nunez O, et al Impact of time to repair on outcomes in patients with lower extremity arterial injuries J Vasc Surg, 2019;69 (5):1519-1523/10.1016/j.jvs.2018.07.075 84 Topal A E, Eren M N, Celik Y Lower extrem ity arterial injuries over a six-year period: outcomes, risk factors, and management Vasc Health Risk Manag, 2010;6:1103-1110/10.2147/vhrm.s15316 85 El-Sayed H F Retrograde pedal/tibial artery access for treatment of infragenicular arterial occlusive disease Methodist Debakey Cardiovasc J, 2013;9 (2):73-78/10.14797/mdcj-9-2-73 86 Ruffino M A, Rabbia C Endovascular Repair of Peripheral and Visceral Aneurysms With the Cardiatis Multilayer Flow Modulator: One-Year Results From the Italian Multicenter Registry Journal of Endovascular Therapy, 2012;19 (5):599-610/10.1583/jevt-12-3930mr2.1 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 Golchehr B, Tielliu I F J, Verhoeven E L G, et al Clinical Outcome of Isolated Popliteal Artery Aneurysms Treated with a Heparin-bonded Stent Graft European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2016;52 (1):99-104/10.1016/j.ejvs.2016.04.009 2022/10/12 88 Mullenix P S, Steele S R, Andersen C A, et al Limb salvage and outcomes among patients with traumatic popliteal vascular injury: an analysis of the National Trauma Data Bank J Vasc Surg, 2006;44 (1):94-100/10.1016/j.jvs.2006.02.052 89 Keeley J, Koopmann M, Yan H, et al Factors Associated with Amputation after Popliteal Vascular Injuries Ann Vasc Surg, 2016;33:83-87/10.1016/j.avsg.2016.02.004 90 Abdou H, Ottochian M, Elansary N, et al Endovascular Repair of Popliteal Arterial Injuries in Trauma Journal of Vascular Surgery, 2021;74 (3):e196/10.1016/j.jvs.2021.06.292 2022/10/12 91 Janda J M, Abbott S L The Genus Aeromonas: Taxonomy, Pathogenicity, and Infection Clinical Microbiology Reviews, 2010;23 (1):35-73/doi:10.1128/CMR.00039-09 92 Butler W J, Calvo R Y, Sise M J, et al Outcomes for popliteal artery injury repair after discharge: A large-scale population-based analysis J Trauma Acute Care Surg, 2019;86 (2):173- 180/10.1097/ta.0000000000002118 93 Farber A, Tan T W, Hamburg N M, et al Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank Injury, 2012;43 (9):1486-1491/10.1016/j.injury.2011.06.006 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 94 Liu J L, Li J Y, Jiang P, et al Literature review of peripheral vascular trauma: Is the era of intervention coming? Chin J Traumatol, 2020;23 (1):5-9/10.1016/j.cjtee.2019.11.003 95 Asmar S, Bible L, Obaid O, et al Open vs Endovascular Treatment of Traumatic Peripheral Arterial Injury: Propensity Matched Analysis J Am Coll Surg, 2021;233 e134/10.1016/j.jamcollsurg.2021.02.021 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn (1):131-138 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “Đánh giá kết điều trị chấn thương động mạch khoeo can thiệp nội mạch” I Hành I.1 Bệnh viện: Bình Dân - Khoa: …………………… - Số bệnh án: ……………………, số lưu trữ: …………………… I.2 Địa chỉ: …………………… II Thông tin nghiên cứu II.1 Đặc điểm chung - Tuổi: - Giới: - Nguyên nhân: TNLĐ TNSH - Thời gian từ bị tai nạn đến phẫu thuật…………………… - Ngày tai nạn……………………Ngày phẫu thuật…………………… II.2 Đặc điểm lâm sàng - Dấu hiệu đặc hiệu tổn thương động mạch lớn - Dấu hiệu khác - Gãy xương, sai khớp Sai khớp - Tình trạng tồn thân: Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Huyết áp: ……………………mmHg Mạch: ……………………l/phút Triệu chứng khác: …………………… II.3 Đặc điểm cận lâm sàng: - Siêu âm Doppler mạch: + Vị trí tổn thương động mạch: + Hình ảnh tổn thương động mạch: - Đo độ bão hòa oxi: …………% - Xét nghiệm máu: Mạch:…… l/phút; Huyết áp:…………….mmHg; Nhịp thở: ………ck/phút Nhiệt độ: ……………… Nước tiểu……ml/24giờ; SpO2: ……………% Glasgow.……điểm; II.4 Đặc điểm tổn thương giải phẫu: - Tổn thương xương khớp dựa vào Xquang: + Vị trí gẫy xương, sai khớp: Gẫy 1/3 xương + Hình thái gãy xương, sai khớp: …………………… - Tổn thương kết hợp chỗ: - Các dấu hiệu tổn thương động mạch phim chụp CTA: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh phình hay dị động tĩnh mạch - -2 P2- II.5 Phương pháp xử trí Xử trí trước phẫu thuật - Hồi sức Can thiêp nội mạch: hai + Chiều tiếp cận tổn thương: Thuận dòng + Kích thước đoạn tổn thương: + Số lượng giá đỡ nội mạch sử dụng: …………………… Đặt giá đỡ nội mạch + + + Lí chuyển mổ mở: …………………… + - Lượng máu truyền có: ……………………ml Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Điều trị chăm sóc sau phẫu thuật - Theo dõi: + Toàn thân: Mạch:…… l/phút; Huyết áp:…………….mmHg; Nhịp thở: ………ck/phút Nhiệt độ: ……………… Nước tiểu……ml/24giờ; SpO2: ……………% Glasgow.……điểm; + Tại chỗ: Mạch ngoại vi: Màu sắc: Nhiệt độ: Cảm giác: Vận động: + Xét nghiệm máu: CK :…………đv/L Creatinin…………μmol/L Hemoglobin ……g/L Ure…… mmol/L Hồng cầu……M/µL Hematocrit ……… % + Kết quả: …………………… + Kết quả…………………….…………………………………………… - Điều trị: Truyền Lượng máu truyền có: …………ml Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thuốc có: …………………… Thời gian dùng: …………………… ngày II.6 Kết Kết gần: - Tái tưới máu chi: - Siêu âm dopper mạch máu: - Biến chứng sớm xử trí: + Lượng máu truyền có: ……………………ml + Tắc mạch: Xử trí có: …………………………………………………………… + Hội chứng chèn ép khoang : Có Khơng Xử trí có: …………………………………………………………… + Xử trí có: …………………………………………………………… + Xử trí có: …………………………………………………………… + Xử trí có: …………………………………………………………… - Kết phục hồi chức chi: + Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh GIẤY CHỨNG NHẬN Y ĐỨC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY TRÌNH CHUN MƠN Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh HÌNH ẢNH KẾT QUẢ TRONG NGHIÊN CỨU Hình Bn nghiên cứu số 05 Hình Bn nghiên cứu số 07 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn