Chuyên đề tổng quan về bệnh da bọng nước tự miễn pemphigus

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN DA LIỄU CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN PEMPHIGUS Học viên : VĂN THỊ DUNG Lớp : BSNT Nhi Khoa K16 THÁI NGUYÊN 2023 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BDBNTM : Bệnh da bọng nước tự miễn P.V : Pemphigus vulgaris P.Veg : Pemphigus vegetans P.F : Pemphigus foliaceus P.S : Pemphigus seborrheic MDHQ : Miễn dịch huỳnh quang ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assa DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Cấu tạo da Hình Cơ chế sinh bệnh Pemphigus Hình Thuyết bù trừ Desmoglein Hình Tổn thương niêm mạc miệng bọng nước P.V 10 Hình P.Veg tổn thương bọng nước nông dễ vỡ vùng nếp gấp 10 Hình P.F tổn thương bọng nước trợt vỡ đóng vảy dát dỏ 11 Hình Hiện tượng ly gai với lớp đáy cịn ngun vẹn Pemphigus thơng thường 13 Hình Hiện tượng ly gai thượng bì nơng Pemphigus vảy 13 Hình MDHQ trực tiếp gắn IgG dương tính khoảng gian bào 14 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NỘI DUNG Cấu trúc da chế bệnh sinh 1.1 Cấu trúc da 1.2 Cơ chế bệnh sinh .5 1.3 Phân loại 1.4 Thuyết bù trừ Desmoglein Lâm sàng nhóm bệnh Pemphigus 2.1 Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris, P.V) 2.2 Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans, P.Veg) 10 2.3 Pemphigus vảy (Pemphigus foliaceus, P.F) 11 2.4 Pemphigus da đỏ hay da mỡ (Pemphigus erythematosus, Pemphigus seborrheic, P.S) 11 Cận lâm sàng 12 3.1 Xét nghiệm tế bào học 12 3.2 Xét nghiệm mô bệnh học 12 3.3 Xét nghiệm miễn dịch học 13 3.4 Kỹ thuật ELISA 14 Chẩn đoán 15 4.1 Chẩn đoán xác định 15 4.2 Chẩn đoán phân biệt: 15 4.2.1 Chẩn đoán phân biệt thể Pemphigus 15 4.2.2 Chẩn đoán phân biệt với bệnh da khác 16 Điều trị 17 5.1 Điều trị chỗ 17 5.2 Điều trị toàn thân 17 5.2.1 Corticoid 17 5.2.2 Các thuốc ức chế miễn dịch 18 5.2.3 Các phương pháp khác 18 KẾT LUẬN 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) nhóm bệnh da bọng nước có chế bệnh sinh liên quan q trình tự miễn Bệnh xảy khắp nơi giới, tỷ lệ tần suất thể bệnh thay đổi theo vùng, quốc gia Số liệu bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005, tỷ lệ pemphigus, pemphigoid 0,2%, tỉ lệ viêm da dạng herpes 0,004% tổng số bệnh nhân đến khám BDBNTM gồm chủ yếu nhóm: BDBNTM thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus BDBNTM thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid Tuy tỉ lệ BDBNTM khơng cao nhiều bệnh da khác diễn biến bệnh phức tạp việc chẩn đoán, điều trị gặp nhiều khó khăn Để chẩn đốn BDBNTM chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng hình thái bệnh, xét nghiệm mô bệnh học xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang giúp chẩn đoán xác định thể bệnh, đánh giá mức độ tiến triển hiệu điều trị lâm sàng Tuy nhiên, trường hợp không điển hình việc chẩn đốn cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt điều kiện Việt Nam sở có khả chẩn đốn miễn dịch học Pemphigus nhóm bệnh da bọng nước tự miễn mắc phải, đặc trưng xuất bọng nước da niêm mạc, gây nên tượng ly gai Bệnh tương đối gặp, chiếm khoảng 4,2% tổng số bệnh da nói chung theo số liệu bệnh viện Da Liễu Trung Ương bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 [8] Bệnh hay gặp người 40-50 tuổi Hiếm gặp trẻ nhỏ người già, gặp trẻ sơ sinh truyền tự kháng thể qua thai Tỷ lệ nam nữ tương đương Pemphigus có chế bệnh sinh tương đối phức tạp, phân chia thành nhiều thể lâm sàng Về điều trị, phương pháp điều trị Pemphigus hạn chế, chủ yếu corticoid thuốc ức chế miễn dịch làm bệnh ổn định, kéo dài thời gian tái phát Pemphigus nhóm bệnh da nặng, dai dẳng, kéo dài tái phát đợt, tiến triển đến tử vong Bệnh khơng ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ chung mà cịn ảnh hưởng khơng nhỏ đến chất lượng sống người bệnh Tìm hiểu bệnh Pemphigus nói chung giúp ích cho việc nhận biết hình thái lâm sàng, chẩn đốn điều trị thích hợp Vì vậy, thực chuyên đề “Tổng quan bệnh da bọng nước tự miễn Pemphigus” với mục tiêu sau: Trình bày chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Pemphigus Chẩn đoán đưa hướng điều trị bệnh Pemphigus ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng giúp cho q trình thực hiện, hồn thiện chun đề Tài liệu giáo khoa nâng cao, sách tham khảo, đề tài, luận văn chuyên khoa da liễu Phương pháp để làm chuyên đề chủ yếu phương pháp tổng hợp, thống kê, so sánh đối tượng chọn để làm chuyên đề NỘI DUNG Cấu trúc da chế bệnh sinh 1.1 Cấu trúc da [8] Cấu thúc mơ học da bao gồm: thượng bì, trung bì hạ bì Thượng bì: tế bào sừng thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì, chia thành lớp: Hình Cấu tạo da + Lớp đáy: tạo thành hàng tế bào hình trụ nằm màng đáy, chúng có khả sinh sản mạnh, tế bào di chuyển lên lớp phía làm thượng bì ln đổi Giữa cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) + Lớp gai: lớp gai có 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện Giữa tế bào có cầu nối gian bào (desmosome) Trong lớp tế bào thượng bì lớp tế bào gai, cầu nối gian bào thể rõ + Lớp hạt: có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt, bào tương chứa hạt keratohyalin + Lớp sáng: có lịng bàn tay, bàn chân Là lớp mỏng đường đồng nhất, thường khó quan sát Các tế bào lớp tế bào chết khơng cịn bào quan nhân + Lớp sừng: tế bào biến thành sừng mỏng, nhân bào tương chứa đầy keratin tuỳ theo vùng mà có độ dày khác Trung bì: mối liên kết xơ vững chắc, có độ dày thay đổi vùng ngăn với thượng bì màng đáy Hạ bì: mơ liên kết thưa, lỏng lẻo, nối da với quan giúp da trượt cấu trúc da có chứa thành phần phụ da tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông, thần kinh, mạch máu - Cầu nối gian bào (desmosome) siêu cấu trúc đặc biệt màng bào tương hai tế bào thượng bì kế cận tạo nên mối nối đối xứng Thành phần cầu nối gian bào gồm Desmoglein (Dsg 3), Desmocollins Plakoglobin [1] 1.2 Cơ chế bệnh sinh - Bệnh nguyên bệnh sinh bệnh phức tạp liên quan đến nhiều yếu tố di truyền, miễn dịch… Theo Sayag, Hashimoto chế sinh bệnh Pemphigus khái quát sau [16]: Hình Cơ chế sinh bệnh Pemphigus + Do biến đổi gen bệnh nhân Pemphigus tác động lên tế bào có thẩm quyền miễn dịch Các tế bào sinh tự kháng thể lưu hành máu Pemphigus thơng thường có kháng thể kháng Dsg3 mà khoảng 50-60% trường hợp phát thấy có kháng thể kháng Dsg1 huyết mô bệnh nhân Pemphigus thông thường, đặc biệt bệnh nhân có biểu bọng nước da niêm mạc [10] Sự phân bố Dsg khác phần nông phần sâu thượng bì, đồng thời có khác da niêm mạc [3] Ở da Dsg1 trải phần thượng bì ưu tiên phần nhiều hơn, niêm mạc có phần mà khơng có phần thượng bì Đối với Dsg3 ngược lại, da Dsg3 có phần mà khơng có phần trên, niêm mạc có phần thượng bì Chính mà người ta đưa thuyết bù trừ Desmoglein để giải thích biểu khác da niêm mạc thể bệnh Pemphigus [18] Hình Thuyết bù trừ Desmoglein - Thuyết bù trừ Desmoglein [18]: + Pemphigus vảy lá: huyết có IgG kháng desmoglein nên bọng nước nơng da desmoglein bù trừ chức cho desmoglein bị suy yếu phần thấp thượng bì Nhưng kháng thể không tạo nên bọng nước niêm mạc, kết dính tế bào chủ yếu nhờ desmoglein + Pemphigus thông thường thể niêm mạc trội: huyết có kháng thể kháng desmoglein 3, khơng tạo thành bọng nước da desmoglein bù trừ kết dính nhờ desmoglein lại tạo thành bọng nước niêm mạc nơi số lượng desmoglein không bù kết dính tế bào nhờ desmoglein + Pemphigus thông thường thể da niêm mạc: huyết chứa kháng thể kháng desmoglein 3, chức hai desmoglein suy giảm bọng nước xảy niêm mạc da Bọng nước xuất nhiều lớp đáy thay tồn thượng bì, kết dính tế bào đáy quanh đáy yếu phần khác desmosome Lâm sàng nhóm bệnh Pemphigus 2.1 Pemphigus thơng thường (Pemphigus vulgaris, P.V) 2.1.1 Khởi phát [18] - Thường khởi phát khơng có tiền triệu, 50-70% trường hợp khởi đầu niêm mạc miệng Tổn thương niêm mạc miệng có dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước xuất tổn thương da, có tới tháng - Ở niêm mạc miệng, bọng nước vỡ nhanh tạo thành vết trợt giới hạn rõ, hình trịn hay đa cung Vết trợt xuất lợi, mơi, vịm cái, lan tới vòm hầu, đau lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khàn tiếng Đơi niêm mạc miệng vị trí - Những vùng niêm mạc khác bị tổn thương kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn Đôi bệnh khởi phát tổn thương rỉ nước, đóng vảy tiết da đầu, rốn, vùng nách, kẽ hay nhiều móng 2.1.2 Toàn phát - Bọng nước xuất đột ngột vài nơi toàn thân vài tuần hay vài tháng sau khởi phát khu trú - Bọng nước kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rời rạc da bình thường khơng viêm, dễ vỡ Dịch bọng nước trong, sau có mủ Bọng nước vỡ hình thành vết trợt hình trịn hay bầu dục, để lại bề mặt tiết dịch dễ chảy máu - Tổn thương rải rác khắp thể, tập trung vùng tì đè, nách, vùng chậu Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… bị tổn thương - Ngứa ít, thường có cảm giác đau rát - Tổn thương móng: dày sừng, loạn dưỡng móng, viêm quanh móng - Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ vùng da bình thường cạnh bờ bọng nước làm trợt phần thượng bì dùng ngón tay xé màng bọng nước thấy lột da thành dải dài lan phần da lành Tuy nhiên, dấu hiệu không đặc hiệu, thường gặp giai đoạn cấp - Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng Khởi đầu chưa sốt, sau sốt dai dẳng, sốt cao vừa, kéo dài phối hợp với nhiễm khuẩn Thể trạng suy sụp dần đợt phát bệnh liên tục Bệnh nhân rối loạn tiêu hố, rối loạn tâm thần hay rối loạn tiết niệu - Tiến triển: bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ bộc phát liên tục Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong cao nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, đạm, nước điện giải Bệnh diễn tiến tự nhiên tử vong sau đến 12 tháng sau phát bệnh 10 Hình Tổn thương niêm mạc miệng bọng nước P.V 2.2 Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans, P.Veg) [18] - Tương đối gặp so với Pemphigus thơng thường, coi thể lâm sàng khu trú Pemphigus thông thường - Khởi đầu bọng nước vỡ nhanh để lại mảng trợt da, sau sùi lên thành mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi thối đặc biệt - Vị trí: chọn lọc thường niêm mạc nếp gấp lớn nách, bẹn, mông, nếp vú Ở vùng cọ sát ẩm ướt, có sùi thành mảng cao đến 1cm rộng đến 10cm, mảng thành rãnh chảy nước giống mủ hôi thối Xung quanh mảng sùi dễ thấy dấu hiệu Nikolsky (+) - Tiến triển: tương tự Pemphigus thơng thường Hình P.Veg tổn thương bọng nước nông dễ vỡ vùng nếp gấp 11 2.3 Pemphigus vảy (Pemphigus foliaceus, P.F) [18] - Tổn thương đặc trưng vảy da, vết trợt phù vảy tiết da đỏ, phân bố vùng da tiết mỡ Tổn thương sơ phát bọng nước nhỏ, nhăn nheo, thường khơng lộ rõ khó tìm thấy Gồm giai đoạn: - Giai đoạn bọng nước: khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ Vị trí mặt, lưng, ngực Tổn thương xuất da lành hay màng đỏ da Dấu hiệu Nikolsky (+) rõ rệt Niêm mạc khơng có có tổn thương bệnh lan rộng toàn thân Đây tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để phân biệt với Pemphigus thông thường - Giai đoạn đỏ da: bọng nước nhanh, để lại mảng đỏ tróc vảy, rỉ dịch, chiếm tồn thể gây đỏ da toàn thân - Tiến triển: bệnh mạn tính, khu trú nhiều năm hay nhanh chóng lan rộng Hình P.F tổn thương bọng nước trợt vỡ đóng vảy dát dỏ 2.4 Pemphigus da đỏ hay da mỡ (Pemphigus erythematosus, Pemphigus seborrheic, P.S) [11] Đây thể khu trú Pemphigus vảy - Tổn thương bọng nước, nhanh chóng dập vỡ để lại mảng hồng ban đóng vảy tiết Vảy trịn, dày, màng vàng khu trú vùng tiết bã: mặt, 12 vùng trước xương ức, rãnh lưng, thắt lưng Có thể thấy tổn thương hồng ban, vảy hình cánh bướm đối xứng mặt, có khuynh hướng teo da (giống Lupus ban đỏ mạn tính) viêm da dầu hình cánh bướm - Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát chốc hố Khi tổn thương lành để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đơi có sẹo - Niêm mạc khơng bị tổn thương - Tồn trạng bệnh nhân tương đối tốt Cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm tế bào học Phương pháp chẩn đoán tế bào học Tzanck có giá trị lớn, tiện lợi, cho phép gợi ý chẩn đốn bệnh nhanh mơ bệnh học Đối với tổn thương niêm mạc phương tiện tốt để nhận biết Pemphigus sinh thiết niêm mạc khó thực Tiến hành: cạo đáy bọng nước phết lên phiến kính nhuộm MayGrunwald Giemsa thấy tế bào to tròn, đứng riêng rẽ thành đám, nhân biến dạng phồng lên chiếm khoảng 2/3 diện tích tế bào, nguyên sinh chất bắt màu xanh màng tế bào dày Đó tế bào gai cầu nối, lệnh hình đặc trưng cho bệnh Pemphigus 3.2 Xét nghiệm mô bệnh học [4], [ 11], [ 14] - Nhóm Pemphigus sâu (Pemphigus thơng thường, Pemphigus sùi) Bọng nước nằm sâu thượng bì phía lớp đáy với tượng ly gai Ngay phía lớp đáy, tế bào thượng bì liên kết hình thành bọng nước Có thể thấy vài tế bào gai lòng bọng nước Lớp tế bào đáy nguyên liên kết với màng đáy tế bào liên kết với tế bào bên cạnh Thường lớp thượng bì có khoảng 1-2 hàng tế bào nguyên vẹn nguyên kết dính Pemphigus sùi có tượng ly gai phía lớp đáy, thêm vào cịn có dày nhú nhú bì tượng dày gai vào lịng trung bì 13 Ngồi Pemphigus sùi cịn thấy hình ảnh ổ áp xe lịng thượng bì chứa đầy bạch cầu toan, bạch cầu trung tính Hình Hiện tượng ly gai với lớp đáy cịn ngun vẹn Pemphigus thơng thường - Nhóm Pemphigus nơng (Pemphigus vảy lá) Hiện tượng ly gai nằm nơng lớp sừng lịng lớp hạt Lớp sừng bề mặt thương tổn bị Lớp thượng bì sâu lớp hạt cịn nguyên Mụn mủ lớp sừng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính tế bào ly gai lịng bọng nước dấu hiệu thường gặp Hình Hiện tượng ly gai thượng bì nơng Pemphigus vảy 3.3 Xét nghiệm miễn dịch học [13], [15], [ 20] 3.3.1 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Tự kháng thể bị cố định ủ mảnh sinh thiết với loạt kháng globulin người có gắn huỳnh quang (anti IgG, IgA, IgM) kháng thể huỳnh quang chống lại phần khác bổ thể Kết 100% trường hợp lắng 14 đọng IgG khoảng gian bào tế bào thượng bì, có 30-50% số trường hợp lắng đọng bổ thể Kỹ thuật có giá trị, nhiên có nhược điểm biểu giống tất thể lâm sàng Pemphigus nên dùng để chẩn đốn phân loại thể bệnh Hình MDHQ trực tiếp gắn IgG dương tính khoảng gian bào 3.3.2 Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Chẩn đoán miễn dịch huỳnh quang gián tiếp xác định kháng thể mô tổn thương da bệnh nhân Pemphigus xác định nồng độ kháng thể để theo dõi điều trị đánh giá mức độ bệnh Tuy nhiên, phản ứng dương tính giả số trường hợp như: bỏng, hội chứng Lyell, Pemphigoid, Lupus ban đỏ 3.4 Kỹ thuật ELISA Kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao 95%, cho phép ta phát kháng nguyên kháng thể nồng độ thấp (khoảng 0,1 ng/ml) Năm 1999, Amagai cộng đưa kết 95% huyết bệnh nhân Pemphigus dương tính với Desmoglein (tuỳ thể bệnh) Đến năm 2001, nghiên cứu Harman cộng kỹ thuật ELISA xác định nồng độ kháng thể kháng Dsg1, Dsg giúp ích cho việc chẩn đoán, tiên lượng mức độ nặng bệnh 15 Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định - Lâm sàng: Bệnh gặp người lớn tuổi, bọng nước nhăn nheo, dễ vỡ, rải rác da niêm mạc, Nikolsky (+), toàn trạng xấu - Xét nghiệm chẩn đốn tế bào Tzanck (+) - Mơ bệnh học: + Nhóm Pemphigus thơng thường: bọng nước nằm sâu thượng bì lớp đáy + Nhóm Pemphigus vảy lá: bọng nước nằm nông lớp sừng lớp hạt - Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ): + MDHQ trực tiếp: có lắng đọng IgG khoảng gian bào lớp thượng bì + MDHQ gián tiếp ELISA: phát kháng thể lưu hành huyết bệnh nhân 4.2 Chẩn đoán phân biệt: 4.2.1 Chẩn đoán phân biệt thể Pemphigus P.V P.Veg P.F P.S Vị trí tổn Tồn thể Vùng nếp gấp Tồn Mặt, thương thể Hình ngực trên, lưng ảnh Bọng nước nhẽo, thương tổn Bọng nước nhỏ, tổn thương lâm sàng miệng, niêm mạc (+) Tổn miệng, niêm mạc (+/-) thương Vảy da + vảy Dát đỏ, vảy nhú sùi + mủ tiết hình mỡ Vết trợt da (+); Nikolsky (+); ngứa (-) Mô học bệnh Bọng nước ly gai thượng bì Tổn thương sâu, màng đáy Tổn thương nông, 16 lớp sừng, lớp hạt Có ổ abces chứa bạch cầu Miễn dịch Trực tiếp: IgG; C3 lắng đọng gian bào nơi thượng bì tổn huỳnh thương quang Gián tiếp: có kháng thể dịch thể lưu hành IgG chống lại màng tế bào thượng bì Điều trị Corticoid + thuốc ức chế miễn dịch Tiên lượng Xấu Tốt Tốt 4.2.2 Chẩn đoán phân biệt với bệnh da khác - Pemphigoid: hay gặp người 60 tuổi Bọng nước to, căng, mọc da đỏ bình thường Thương tổn thường phần bụng mặt gấp chi Có thể có mảng mày đay Niêm mạc bị tổn thương, tiên lượng tốt pemphigus - Bệnh Duhring- Brocq: bọng nước căng, xung quanh bọng nước có quần đỏ Ngồi thương tổn bọng nước cịn có thương tổn khác mụn nước, sẩn mày đay, có tiền triệu Thương tổn khu trú vị trí Tồn trạng bị ảnh hưởng - Hồng ban đa dạng: bọng nước xếp thành hình bia bắn hình huy hiệu, khu trú, đặc biệt đầu chi Mơ bệnh học: có hoại tử bọng nước - Chốc: bọng nước nơng, hố mủ nhanh, dễ dập vỡ tạp thành vảy tiết dày màu sáp ong - Ly thượng bì bọng nước mắc phải: bệnh gặp, hay gặp tuổi 40-50 Tự kháng thể kháng trực tiếp collagen typ VII có màng đáy Da dễ bị tổn thương, bọng nước xuất vùng cọ xát mu tay, chân, lành để lại sẹo hạt milia, móng bị loạn dưỡng Khoảng 50% người bệnh có tổn thương niêm mạc 17 Điều trị 5.1 Điều trị chỗ - Chăm sóc chỗ tránh nhiễm trùng cách giữ vệ sinh hàng ngày Tắm hàng ngày dung dịch có tính sát khuẩn: nước thuốc tím 1/10.000 Sau bơi dung dịch màu Milian xanh Methylen 2% mỡ kháng sinh - Tổn thương da rộng nằm giường bột Talc - Nếu có trợt, loét niêm mạc miệng sử dụng dung dịch Glycerin borat 2% bơi chỗ, kem có Lidocain bơi tê chỗ gel corticoid chỗ 5.2 Điều trị tồn thân 5.2.1 Corticoid [10], [ 17] - Mục dích việc điều trị giảm q trình viêm, giảm sản xuất tự kháng thể - Liều khởi đầu sử dụng 40-150 mg/ngày tuỳ thuộc vào mức độ nặng bệnh, sử dụng giai đoạn công với liều 2-3mg/kg/ngày Biểu lâm sàng thường cải thiện vòng vài ngày bắt đầu điều trị khơng xuất bọng nước vịng hai đến ba tuần sau đó, vết trợt thường liền sau đến tuần điều trị Nếu có đáp ứng: tổn thương khô hơn, không mọc thương tổn có mọc số lượng ít, rải rác tiếp tục trì liều cao khoảng 7-10 ngày, từ từ giảm dần liều 7-10 ngày lại giảm 5-10 mg, giảm đến liều tối thiểu (liều trì) để giữ vững tình trạng ổn định Nhiểu tác giả khuyến cáo phải dùng liều prednisolone cao 100mg/ngày cân nhắc dùng liều xung, truyền tĩnh mạch 1g methyprednisolon/ ngày 3-5 ngày, sau dùng liều trì để giảm tác dụng phụ dùng liều cao kéo dài Khi sử dụng corticoid cần thận trọng phát tránh biến chứng dùng thuốc Nếu không đáp ứng với liều corticoid phối hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch 18 5.2.2 Các thuốc ức chế miễn dịch [7], [ 12] - Azathioprine Liều khuyến cáo 100-150 mg/ngày Trong trình điều trị Azathioprin, cần theo dõi đặn lâm sàng, chức gan, thận công thức máu Các xét nghiệm cần kiểm tra tuần/ lần 2-3 tháng, tháng/ lần tháng tiếp theo, sau tháng/ lần để phát sớm tác dụng phụ [5] [6] [9] - Methotrexat Liều dùng 25-50 mg/tuần tiêm bắp, có ích trường hợp bệnh nhân phụ thuộc corticoid không đáp ứng điều trị - Cyclophosphamid: liều 1-3 mg/kg/ngày, dùng phối hợp với corticoid - Cyclosporin: liều mg/kg/ngày - Với người cao tuổi, khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch, dùng Daspon liều 50-100 mg/ngày 5.2.3 Các phương pháp khác - Truyền tĩnh mạch Immunoglobulin miễn dịch (Intravenous IgG): Dựa chế trung hoà miễn dịch, người ta dùng immunoglobulin truyền tĩnh mạch để làm giảm nồng độ kháng thể máu bệnh nhân Đây biện pháp điều trị mới, nghiên cứu [5] - Phương pháp trao đổi huyết tương: nhằm loại bỏ kháng thể lưu hành máu, giúp cải thiện bệnh Thường định cho bệnh nhân nặng, nồng độ kháng thể cao máu Nhược điểm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết, chi phí đắt - Biotherapy: dùng chế phẩm sinh học, kháng lại cytokin đặc hiệu Một số nghiên cứu dùng Rituximab- kháng thể kháng CD20 dịng lympho B cho thấy có hiệu số trường hợp bệnh nhân nặng không đáp ứng với corticoid biện pháp khác 19 KẾT LUẬN Pemphigus nhóm bệnh da bọng nước tự miễn mắc phải, đặc trưng xuất bọng nước da niêm mạc, gây nên tượng ly gai Bệnh tương đối gặp, hay gặp người 40-50 tuổi Tỷ lệ nam nữ tương đương Khơng có khác biệt tỷ lệ mắc nước phát triển phát triển Pemphigus gồm nhóm bệnh chính: Pemphigus nơng (Pemphigus thơng thường, Pemphigus sùi) Pemphigus sâu (Pemphigus vảy lá, Pemphigus đỏ da) Pemphigus có chế bệnh sinh tương đối phức tạp, liên quan tới nhiều yếu tố gen, miễn dịch… Bệnh biểu lâm sàng đặc trưng bọng nước nhăn nheo, dễ vỡ, rải rác da niêm mạc, Nikolsky (+), toàn trạng xấu Tuỳ thể lâm sàng mà có đặc trưng riêng Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng với phương pháp xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp gián tiếp, ELISA có nhiều giá trị chẩn đốn Pemphigus Về điều trị, phương pháp điều trị Pemphigus hạn chế, chủ yếu corticoid thuốc ức chế miễn dịch làm bệnh ổn định, kéo dài thời gian tái phát Pemphigus nhóm bệnh da nặng, dai dẳng, kéo dài tái phát đợt, tiến triển đến tử vong Bệnh khơng ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ chung mà cịn ảnh hưởng khơng nhỏ đến chất lượng sống người bệnh 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmed AR, Mohimen A, Yunis EJ, et al (1993), "Linkage of pemphigus vulgaris antibody to the major histocompatibility complex in healthy relatives of patients", J Exp Med, 177 (2), pp 419-24 Bektas M, Runager K, Petersen JS, et al (2010), "Advances in pemphigus research, signaling, and acantholysis", G Ital Dermatol Venereol, 145 (5), pp 675-87 Chan PT (2002), Hong Kong Dermatology and Vereology Bulletin, "Review on pathogenesis of Pemphigus" E.Lazaridou DR (2008), "Pemphigus", Jounal of the European Acedemy of Dermatology and Venereology, pp 1478-1496 Harman KE, Albert S, and Black MM (2003), "Guidelines for the management of pemphigus vulgaris", British Journal of Dermatology, 149 (5), pp 926-937 Harman KE, Albert S, and Black MM (2003), "Guidelines for the management of pemphigus vulgaris", Br J Dermatol, 149 (5), pp 926-37 Hashimoto T (2003), "Recent advances in the study of the pathophysiology of pemphigus", Arch Dermatol Res, 295 Suppl 1, pp S2-11 Phạm Văn Hiển (2011), "Da Liễu Học", Nhà xuất giáo dục Việt Nam Hoàng Thị Hoạt (2012), "Đánh giá hiệu điều trị bệnh Pemphigus corticoid phối hợp với Azathioprin", Luận văn thạc sỹ y học, (Đại học Y Hà Nội), pp 10 Ioannides D, Lazaridou E, and Rigopoulos D (2008), "Pemphigus", Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 22 (12), pp 1478-1496 11 Lowell G, Stephen (2012), "Fitzpatrick's Dermatology in gerneral Medicine" 21 12 Mao X,Payne AS (2008), "Seeking approval: present and future therapies for pemphigus vulgaris", Curr Opin Investig Drugs, (5), pp 497-504 13 Marinović B, Fabris Z, Lipozencić J, et al (2010), "Comparison of diagnostic value of indirect immunofluorescence assay and desmoglein ELISA in the diagnosis of pemphigus", Acta Dermatovenerol Croat, 18 (2), pp 79-83 14 Mihai S,Sitaru C (2007), "Immunopathology and molecular diagnosis of autoimmune bullous diseases", J Cell Mol Med, 11 (3), pp 462-81 15 Mohamed K, et al (2005), "Comparison of desmoglein ELISA and indirect immunofluorescence using two substrates (monkey oesophagus and normal human skin) in the diagnosis of pemphigus", Australas J Dermatol, 46 (4), pp 239-41 16 Sayag (1990), E.M.C Dermtologic, "Pemphigus" 17 Scully C,Challacombe SJ (2002), "Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations, and management", Crit Rev Oral Biol Med, 13 (5), pp 397-408 18 Stanley JR (2008), "Pemphigus", Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, pp 459-468 19 Tim So Thea (2001), "Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh pemphigus corticoid Viện Da liễu trung ương từ 1995-2000", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, pp 20 Zagorodniuk I, Weltfriend S, Shtruminger L, et al (2005), "A comparison of anti-desmoglein antibodies and indirect immunofluorescence in the serodiagnosis of pemphigus vulgaris", Int J Dermatol, 44 (7), pp 541-4