1 số yếu tố ẢNH HƯỞNG đến THU PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế

1 T V i là nhân t quan trng ca s phát trin. Chính ph mc rt c khoi dân. Tuy nhiên, do ngun lc tài chính là gii hn nên mu t tìm nhng tài chính và y t riêng cho hot sóc sc kho nói chung và BHYT nói riêng [33]. Vit Nam trong xu th hi nhp không th nm ngoài quy lut phát trin chung ca th gii. Vì vy, phát tric s quan tâm cc. Ngh quyt i hi X cghi rõ: “Xây dng h thng an sinh xã hng; phát trin mnh h thng BHXH, BHYT, tin ti BHYT toàn dân” [21]. ng xây dng mt nn y t công bng, phát trin và hiu qu Vit          a bnh, ngoài vic xây dng mch vn gi dân, thì cn thit phi có mt ngun lc v  mng nhu cc kho nhân dân [27]. Bo him y t nh là m tài chính ch yc hin mc tiêu công bng, hiu qu và phát trin ca ngành y t [18], [29]. Thc tin c hin chính sách BHYT, Viã thu c nhng kt qu quan trng, ngut ph cho s nghic khã có trên 50% dân s có BHYT, qu ã m bo s an toàn vc nhng ri ro bnh tt cho hàng trii bình h [28]. Tuy nhiên, Vit Nam ct sc trên th gii, phát trin BHYT ii mt vi s leo thang ca chi phi y t ngày mc chi tiêu y tu th gii, nh chin   m 16% GDP, vi chi tiêu y t bình quân là 7.290 -lai [93]. Chi tiêu y t  M gp 2,5 ln mc chi bình quân ca các c trong OECD- T chc phát trin và hp tác kinh t, gp 11,8 ln Th Nh c có chi phí y t thp nht trong T chc phát trin và hp tác kinh t) [92]. Hàn Qu mi ch chi chi phí y tm 6,8% GDP [91].  Vit Nam, chi phí y t có 2 n ti khu vc công chim 1,42%, khu vm 4,49% [18]. Thc tin phát trin BHYT  Vit Nam cho thã xy ra tình trng mi thu chi qu BHYT  19 tnh thành ph và nh nht là t khi thc hin Nghnh s-CP ngày 16/5/2005 ca Chính phnh vu l BHYT mi thì tình trng mt cân i thu chi qu khám cha bnh BHYT li có chi ng gia tng, theo s liu thng kê ca BHXH Vit Nam qu BHYT nm 2006 bi chi 1.666 t ng, nm 2007 bi chi gn 2.100 t ng (trong s bi chi qu nm 2007, qu KCB BHYT t nguyn chim 1.300 t ng) [7]. Vy yu t BHYT? Thc t cho thy có nhiu yu tu khám cha bnh (tui th, u bnh tt, mc sng, ); khp cn dch v y t, kh ng dch v; gói quyn li y tc thng và m mu ch c thanh toán BHYT còn chp làm n quyn li i tham gia BHYT cn khi qu BHYT. Trong nhây, tình trng nng, tr BHYT ng ng chính quy trong các doanh nghip l-n n ca quã làm cho qu BHYT li chi phí y t. T   ã có mt s nghiên cu v tài chính qu BHYT và áp dc thanh toán BHYT. Tuy nhiên các nghiên c tích c th các yu tn n hong thu chi quc bit  ng v chi qu BHYT ca ti ng tham gia. c Ngh-nh sut, chnh c th trong nhn pháp quy, các nghiên c ng thc hin trong thi gian ng , toàn din m ng c i vi qu BHYT và quyn li ci bnh. Mt khác, chính sách BHYT luôn có su chnh, thay i qua mn phát trin (tã có 4 li Ngh nh v BHYT).  phát trin chính sách BHYT mt cách bn vng theo 3  t vn có ca nó, cn thit phi tip tc nghiên cu mt cách có h thng, xâu chui các hong ct lõi cng yu t n thu chi qu BHYT kt hp vi áp dc thanh toán BHYT cho t  n phát trin ca chính sách là nhng v   c quan tâm trong tình hình hin nay (tình trng thâm ht qu     c hin Lut Bo him y tng tham gia BHYT m rng, ngun lc tài chính BHYT ngày càng ln, cn thit phi có nhng nghiên c    nhng mt ho ng ca chính sách BHYT mà nhng ng ca các hong này cui cùng lng trc tin quyn li sc kho ca chính ngi tham gia BHYT. Vic tip tc nghiên cu v hong BHYTc bit nghiên cu nhng yu tn, ch yu ng trc tin thu chi qu khám cha bnh BHYT trong tình hình hin nay là cn thit. Vì vy, chúng tôi ti tài “Nghiên cu mt s yu tn n thu chi qu khám cha bnh bo him y tn 2002-2006” nhm thc hin các m 1. nh mt s yu tn nh hngn thu chi qu khám cha bnh bo him y t  Vit Nam,n t-2006; 2. Phân tích chi phí khám cha bnh bo him y t thnh sut ti bnh vin Hà Trung, tnh Thanh Hóa. Trên c s kt qu nghiên cu ca  tài, lun án  xut mt s kin ngh vi các c quan qun lý, cc hin chính sách BHYT góp phn nâng cao hi mà phát tri Vi 4 NG QUAN 1.1. Khái nim v Bo him, Bo him y t và mt s v liên quan 1.1.1. Khái nim v Bo him B  à ho                            chính anh ta ho     ày có ngh       chuy     àn b          khoình thành qu d thim gia b là nh 1.1.2. Nguyên tn ca Bo him - Góp phà phát tri s cho phát trià xã h [47]; - Phân ph ài chính phát sinh khi tai n [47]; - Phân phà không phà phân ph trong bà phân ph ro bà [47]; - Ho ên nguyên tù s ên t ình lù bình phân phình phân tán r[47]; Hoòn liên kành viên trong xã hùng vì lì s[47]. 1.1.3. Khái nim v BHYT 5 1.1.3.1. Bo him y t xã hi: c phát trin, BHYT xã hng là mt t ch i dân chi tr các chi phí y t t nguc trích t thu hoc mc ng [25], [76]. BHYT xã hi là hình thc bo hic áp dng trong l sc khe, do chc bao cp mt phn, m      n mc   m tr giúp các thành viên tham gia khi h không may gp rm cn phu tr. BHYT xã h cao tính cng xã hi, không mang tính cht kinh doanh vì li nhun [25], [41]. Khái nim BHYT xã hi do Nhàc t chc thc hin phân bit vi BHYT ì mi nhun do các doanh nghip bo hii tin hành. Bng 1.1: S khác nhau gia BHYT xã hi vi [52], [78] Tiêu chí BHYT xã hi i Mc phí Theo kh    ca cá nhân (theo thu nhp) i ro i ng tham gia bo him Mng Theo nhu cu chi phí KCB thc t. Không ph thuc m Theo s tiã  khi tham gia bo him ( u ng nhing ít) Vai trò ca nhà c Có s bo tr ca nhà c ng không có s h tr tài chính tc Hình thc tham gia Bt buc T nguyn Mc tiêu hot ng Vì chính sách xã hi. Không kinh doanh vì li nhun Hu ht là kinh doanh. Hong vì mc tiêu li nhun c ta, BHYT là loi hình bo hic t chc qun lý nhm ng sa cá nhân, tp th và cng xã h sc 6 kho khám cha bnh cho nhân dân, không vì mi nhuy, i chiu vi bng 1.1, BHYT c ta là hình thc BHYT xã hi. 1.1.3.2. Bo him y t Bo him y tình thc bo hic áp dng trong lc óc sc khe mt cách t nguyn, nm ngoài h thng qun lý an sinh xã hi vi phí bo hinh bi cng h ri ro bnh tc u hành bi t chc, cá nhân, qu, công ty, hong ch yu vì li nhun [46], [77]. 1.1.3.3. Qu BHYT Qu bo him y t là quc hình thành t ngu các ngun thu hc s d chi tr chi phí KCB i tham gia BHYT, chi phí qun lý b máy ca t chc BHYT và nhng khon chi phí hp n BHYT [41], [46]. - Ngun hình thành qu BHYTng và ch s dng, c và các ngun thu khác  Vit Nam qu c hình thành ch yu t các ngun sau [41]: + Nng và ch s dng làm vic theo hp ng, cán b, công chc, viên chc (ch s d2/3 theo mc phí t 4,5-6% mi thiu); + Qui tngt sng ; + Ngân sách nhà nc m bo  phí BHYT cho mt s i tng chính sách, u ãi xã hi.  Vim bng tri 6 tu i có công, cu chin binh, bo tr xã h i nghèo, i cao tui trên 85 tui; + Cá nhân t     tr m   i tng cn nghèo, HSSV, nông dân; + Cá nhân tm các i tng:ng, xã viên hp tác xã, h kinh doanh cá thng khác. 7 - S dng qu BHYT: Tu theo mi quc gia và t chc qu BHYT, thông thng qu BHYT dành 1 t l nht nh  chi phí cho hot ng b máy t chc iu hành qu, còn li phn ln qu BHYT ch yu  chi tr chi phí KCB ca ngi tham gia BHYT.  Vit Nam, qu BHYT dành 90% qu  lp qu KCB BHYT, còn li 10%  lp qu d phòng KCB BHYT và chi phí qun lý BHYT [41]. - Qu chi tr mt phn hoc toàn b chi phí trong quá trình khám và iu tr ca bnh nhân bo him y t.  Vit Nam, qu KCB dùng  chi tr các chi phí [41]: + Khám, cha bnh (ni, ngoi trú), phc hi chnh k, sinh con; + Khám b sàng lc, chm mt s bnh; + Vn chuyi bnh; + Thuc, hoá cht, v, dch v k thut y t theo danh mc ca B Y t s dng trong KCB c thanh toán theo quy nh (Ví d: thuc, hoá cht iu tr ung th thanh toán 50% chi phí). 1.1.3.4. Nguyên tc ca BHYT xã hi - B ông, ti tiành chính (gà m [41], [76]; - M quyT do quà ùng chi tr công khai, minh b    h [41], [76]. 1.1.3.5. Mi quan h 3 bên trong hong BHYT M  ình 1.1. Theo      8  trà quò ngà thanh toán vên thoày có ch ình BHYT nh ài hoà lg phí hay mua th  B  tham gia b[47], [77]. Hình 1.1. Mên trong th òng m thò các tuy KCB th quan bhi chi trnày màn b u tit u tit u tit H   ng dn s dng dch v i s dng dch v CSSK (BN BHYT) i cung Cp CSSK  KCB) i mua dch v CSSK (BHYT) Chính ph,  QLNN  mc quy nh Chi tiêu bng tin túi Cung cp dch v y t Chi tr Yêu cu Chi tr 9 BHYT. Vi sKCB là mì nó quy t ám chb,  tính h [77]. 1.1.4. Qu d phòng BHYT xã hi: V nguyên tc tài chính, quc xp vào qu ngn hn, vì vy qu d phòng luôn c quan tâm trong xây dng chính sách BHYT, qu d phòng là phn quc trích t qu BHYT có thm bo tính an toàn, thông ng qu d phòng c trích gim dn khi si tham gia BHYT ngày càng g [76].  Vit Nam quc trích t qu BHYT theo t l chi tr chi phí KCB khi qu BHYT không có kh d phòng BHYT c bo tr [41]. Theo Lut BHYT, qu d phòng c trích t qu BHYT, qu d phòng ti thiu bng tng chi KCB BHYT ca hai quý trc lin k và tng chi KCB BHYT cc lin k. ng hp qu d phòng th mc ti thiu sc chính ph xem xét h tr t các ngun tài chính khác. Theo Ngh- d phòng c trích vi t l là 10% trên tng sc b sung t qu KCB BHYT nu qu này còn d (Xem s th t s 21, bng 2.1, Ph lc 2). 1.1.5. Khái ni 1.1.5.1. Chi phí và chi phí y t hcác ngu dà giá tr t[13]. Có nhi chi phí là tã tính  à t  10 thêm các chi phí khác ctrong th à m nghên (chi phí gián ti 1.1.5.2. Vi Vi à khái niêng c   à mình chuyà hình thác chi phí KCB t th              à kho  à ình khi s[13]. ay thanh toán vnay  Vià m ày 27/8/1994 cà m trong t. M truy, phim X quang, và d vài sên, chi ên cà trang thi    rú, bi    à các d d ên khoa theo phân hà các kho dà thu (nh t liên b s 14/TTLB - s th t 24, bng 2.1, ph lc 2). 1.1.5.3. Chi phí khám ch Chi phí khám chà chi phí c  gián tià mên quan [13]. 1.1.6. La ch c trong BHYT: Là hình thi tham gia BHYT   ã có tin s bnh ho     mc bnh tham gia la chn BHYT làm cho chi phí y ti chi phí y t ca nhi kho mnh [13], [46]. [...]... 212 0 2483 3578 314 1 2824 N m 2007 T l % chi phí y t so v i GDP 15 ,3 11 ,3 11 ,1 10,6 10 ,4 10 ,1 10,2 9 ,1 10,0 8,7 8,9 Chi phí yt bình quân (USD) 7290 4 417 36 01 3555 3462 3753 215 0 2727 3595 313 7 2954 T l % chi phí y t so v i GDP 16 10 ,8 11 ,0 10 ,4 10 ,2 10 ,1 9,9 9,6 10 ,1 8,7 8,9 (Ngu n: OECD health data 2007, Sep-2007; OECD health data 2008, October-2008; OECD health care 2009) Trong vòng 3 n -2007 chi phí. .. Tên n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c GDP (USD) (tính theo PPPs) Hoa K 418 27 Thu S 3 211 1 Pháp 30350 c 30776 B 330 21 Áo 34394 B ào Nha 20030 Hy L p 29578 Canada 34057 Úc 32825 OECD N m 2005 Chi phí yt bình quân (USD) 6278 2787 3273 316 2 3224 3367 19 53 2902 318 3 2999 2759 N m 2006 T l % chi phí y t so v i GDP 15 ,3 11 ,6 11 ,1 10,7 10 ,3 10 ,2 10 ,2 10 ,1 9,8 8,8 9,0 12 Chi phí yt bình quân (USD) 6 714 4 311 3449 33 71 3488... Anh ình 1. 2 .1. 1 Tài chính y t h àn b ên hi (Scotland, Northern Ireland, Wales, và Englandth Ph n l n vi t do ngân sách chi tr thông qua vi cung c p d ch v y t kho ng 86% t ng chi y t qu Anh ch y u là c mb 13 c a c Có quan B o hi m y t qu c gia, chi phí n y ch y u chi m 76% t ngu n thu thu , BHYT ch là 19 % và chi tr ti n túi là 11 ,9% [55] c phân chia theo các qu u c kho ban c kho tuy n huy n n y nh c... hãng nh phí b o hi m, ông ch c chính ph c p 14 % l phí b o hi m y t [10 1] - ình BHYT công dân: dành cho nh ch , ti iv u ình n y cá nhân và chính quy u l phí BHYT [10 1] ng b nh nhân ph i cùng chi tr 30% chi phí KCB, hãng b o hi m tr 70% cho các d ch v y t -la thì ng u n y có ngh ib c cùng chi tr ch gi i h n không quá 650 à khi m c cùng chi tr - la/tháng c công ty thanh toán 10 0% chi phí KCB [10 1] C c,... B Y t s y t tuy tr m y t i v i y t công l Y t qu n lý C tuy n t yt n lý g m tuy n huy ã bao ph M t ch tuy n xã Tính riêng c 98,6% t ng s xã/ph n ng trong toàn qu c [17 ] s n có có c a d ch v y t là s b nh n i trú bình quân trên 10 .000 dân (không tính gi ng) tính t ã Theo ng i tr m y t xã/ - t khá cao so v s n y c trong khu v ng /10 .000 dân [17 ], ng b nh vi i Thái Lan (22 /10 .000 dân), Ma-lai-xia (18 /10 .000... nê-xia (6 /10 .000 dân) và Phi-líp-pin (13 /10 .000 dân) [70] Bên c nh y t công l p là khu v c y t p t c phát tri n Theo báo cáo c a C c Qu t b nh c a c y nh vi ng b nh (chi m 3,6% t ng s c, 300 phòng khám ng sinh, s còn l i là phòng khám chuyên khoa, d ch v y t [16 ] 32 i v i y t công l ã có trên 70% tr m y t xã KCB BHYT [17 ] và h u h t các phòng khám huy n các b nh vi n tuy n t nh, u t ch c KCB BHYT, các... phòng khám ã t ch c KCB BHYT [16 ] Kh tuy n xã n b nh vi n tuy ng d ch v t c c ng c và phát tri n tr m y t xã t chu n y t qu c gia chi m 55,5% trên t ng s tr m y t tuy n xã trên toàn qu c [17 ] Nhi u k thu t y h c tiên ti n trên th gi ã c các b nh vi n Vi t Nam th c hi n, giác m c, ph u thu t tim h , n i soi… [16 ] V im y t nói trên, kh p c n d ch v y t c i i b nh có th BHYT ng y càng c i thi n Tuy nhiên,... nh, xét nghi m [ 41] - Thanh toán n i trú: là ph u tr n i trú bao g m: chi phí ng y ng, k thu t ch tiêu n lý qu BHYT thanh toán tr c ti b nh ho m, thu c, th thu t ph u thu t, v i y t [ 41] 11 -H ng khám ch a b nh: là h thanh toán KCB gi nh trách nhi m v KCB, n lý qu BHYT v KCB ( nh t i ch s 09/2009/TTLT- S th t 32, b ng2 .1, ph l c 2) 1. 2 Vài nét v th c hi n chính sách tài chính y t và BHYT m ts c trên... s 19 qu u th gi i c x p h ng 15 /19 ) [92] Anh thu qua thu h à 1. 2.2 Tài chính y t ào s à - Mô hình Bismarck ài chính y t ên BHYT xã h s s ình thành t phát trong quá trình công nghi Xu às các hãng nh àm vi ài chính m phong trào n y tr ành m cùng àn Th y, Th ã lu à ho ình n y ã ho Hi nh ên th ình àm ình tài chính y t [85 áp d ình th th ình BHYT n y à: qu ình thành do s l [6], [33] 1. 2.2 .1 Tài chính y. .. ch t p trung phân tích khái quát m t s y u t nhu c u v KCB c và kh n chi phí y t i tham gia BHYT; t ch c cung ng d ch v p c n d ch v y t , s s n có c a d ch v y t cung ng d ch v ; gói quy n l nv tr trong thanh toán BHYT (xem thêm C y v BHYT t i ph l c s 16 ] 1. 3 .1 Nhu c u v khám ch a b nh 30 c c a h th ng c chi tr ; m c cùng v y ut n qu Nhu c u KCB ph thu b im ts y ut trình u b nh t t trong c ng, ch u . 4 311 11 ,3 4 417 10 ,8 3 Pháp 30350 3273 11 ,1 3449 11 ,1 36 01 11 ,0 4 c 30776 316 2 10 ,7 33 71 10 ,6 3555 10 ,4 5 B 330 21 3224 10 ,3 3488 10 ,4 3462 10 ,2 . chi phí y t so vi GDP Chi phí y t bình quân (USD) T l % chi phí y t so vi GDP 1 Hoa K 418 27 6278 15 ,3 6 714 15 ,3 7290 16 2 Thu S 3 211 1 2787 11 ,6 4 311 . 34394 3367 10 ,2 3505 10 ,1 3753 10 ,1 7 B ào Nha 20030 19 53 10 ,2 212 0 10 ,2 215 0 9,9 8 Hy Lp 29578 2902 10 ,1 2483 9 ,1 2727 9,6 9 Canada 34057 318 3 9,8