BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG LUẬN án TIẾN sĩ y học

Một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng chống bệnh đái tháo đường của người dân tộc Khmer trên 45 tuổi.. Tỉnh Hậu Giang là một trong những trung tâm lúa gạo của miền Tây Nam bộ, với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN VĂN LÀNH

THỰC TRẠNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI KHMER TỈNH HẬU GIANG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN VĂN LÀNH

THỰC TRẠNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI KHMER TỈNH HẬU GIANG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

CHUYÊN NGÀNH: VỆ SINH XÃ HỘI HỌC VÀ TỔ CHỨC Y TẾ

MÃ SỐ: 62 72 01 64

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Văn Tập PGS TS Nguyễn Đức Trọng

Hà Nội - 2014

Lời cảm ơn

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Viện Vệ sinh dịch

tễ Trung ương, Phòng Đào tạo Sau Đại học Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các thầy giáo, cô giáo của Viện đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận án Trong quá trình thực hiện luận án tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình và sự động viên của các cơ quan, các cấp lãnh đạo và nhiều cá nhân Tôi xin chân thành cám ơn tất cả tập thể và cá nhân đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Văn Tập và

PGS TS Nguyễn Đức Trọng, là những người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cám ơn lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Hậu Giang, lãnh đạo các Phòng Y tế, Trung tâm Y tế và Bệnh viên đa khoa các huyện Long Mỹ, Châu Thành A,

Vị Thủy và thị xã Ngã Bảy, Ủy ban Nhân dân và Trạm Y tế xã Xà Phiên, Lương Nghĩa,

Vị Thủy, Vĩnh Trung, Cái Tắc, Bảy Ngàn và quý đồng nghiệp đã nhiệt tình tham gia giúp đỡ tôi thu thập số liệu điều tra thực hiện đề tài Đặc biệt tôi xin gửi lời tri ân thành kính đến Quý sư chùa Bo Tum Vong Sây và chùa Khem Ma Ra Ran Xey đã hợp tác và hỗ trợ tôi trong thời gian tiến hành nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những người dân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này

Một phần không nhỏ của thành công luận án là nhờ sự giúp đỡ động viên của người thân trong gia đình Đặc biệt là vợ con tôi đã động viên và giúp đở tôi, khi tôi gặp khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc./

Hà Nội, tháng 10 năm 2014

Nguyễn Văn Lành

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu thực sự của cá

nhân tôi, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức và khảo sát tình hình thực tiễn tại tỉnh Hậu Giang

Các số liệu thu thập và kết quả trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi hội đồng đánh giá luận án Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Nguyễn Văn Lành

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan 3

1.2 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường 18

1.3 Hiệu quả của các can thiệp phòng, chống đái tháo đường 23

1.4 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Địa điểm nghiên cứu 36

2.3 Thời gian nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp nghiên cứu 36

2.5 Phân tích xử lý số liệu nghiên cứu 63

2.6 Khống chế sai số 63

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 64

2.8 Cán bộ tham gia nghiên cứu 65

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường và các yếu tố liên quan 66

3.2 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp phòng chống tiền đái tháo đường, đái tháo đường ở người dân tộc khmer tại cộng đồng 84

Chương 4: BÀN LUẬN 102

4.1 Tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường và một số yếu tố liên quan 102

4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống tiền đái tháo đường, đái tháo đường týp 2 ở người dân tộc khmer 126

4.3 Hạn chế của đề tài 135

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỘ CÂU HỎI

PHỤ LỤC

BẢNG CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CDC Center of Disease Control T rung tâm kiểm soát dịch bệnh

Mỹ

EASD European Association for

the Study of Diabetes,

Hiệp hội nghiên cứu đái tháo

đường Châu Âu

Cardiology

Hội tim mạch Châu Âu

FFAs Free fat acides Các axit béo tự do

FINDRISC Finnish Diabetes Risk

HbA1c Hemoglobine A1c Hemoglobine A1c

HDL.C High Density lipoprotein

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

LDL.c Low Density lipoprotein

cholesterol

Lipoprotein gắn cholesterol có tỷ

trọng thấp

NPDNG Oral Glucose Tolerance

Test

Nghiệm pháp dung nạp glucose

khỏe TCYTTG World Heath Organisation Tổ chức y tế thế giới

TĐTĐ Prediabetes Tiền đái tháo đường

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết 8

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường 9

1.3 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000 và ước tính năm 2030 18 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo WHO IDF 2008 cập nhật 2010 và theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA/WHO, 2010 44

3.1.Tỷ lệ phân bố tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, học vấn trên đối tượng nghiên cứu 66

3.2 Tỷ lệ người Khmer hiện mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường ……… 67

3.3 Tỷ lệ mức độ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường 67

3.4 Tỷ lệ người bệnh nhân đái tháo đường theo đặc điểm dân số học 68

3.5 Tỷ lệ người dân tộc Khmer có kiến thức về phòng chống bệnh đái tháo đường 69

3.6 Tỷ lệ người dân tộc Khmer có thái độ đúng về phòng chống bệnh đái tháo đường 70

3.7 Tỷ lệ người dân tộc khmer tham gia thực hành về phòng chống bệnh đái tháo đường 70

3.8 Tỷ lệ người dân tộc Khmer thực hành vận động, tập thể dục thể thao, dinh dưỡng, hút thuốc lá, uống rượu/ bia 71

3.9 Một số yếu tố liên quan đến thực hành phòng chống bệnh đái tháo đường của người dân tộc Khmer trên 45 tuổi 72

3.10 Liên quan về tuổi, giới, địa lý, nghề nghiệp đến bệnh đái tháo đường người dân tộc Khmer 73

3.11.Một số thói quen liên quan đến mắc bệnh đái tháo đường của người Khmer 74

3.12 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và cá nhân đến mắc bệnh đái tháo đường của người Khmer 75

3.13 Mối liên quan đến bệnh đái tháo đường với các chỉ số sức khỏe trung gian của người Khmer 76

3.14 Mối liên quan giữa các thói quen cuộc sống với bệnh đái tháo đường, qua phân tích hồi qui đa biến 77

3.15 Mối liên quan giữa các chỉ số sức khỏe trung gian với bệnh đái tháo đường, qua phân tích hồi qui đa biến 78

3.16 Tình hình phân bố theo các yếu tố nguy cơ của người dân tộc Khmer 80

3.17 Một số yếu tố liên quan trên người dân tộc Khmer tiền đái tháo đường trong và ngoài thang điểm FINDRISC 81

3.18 Phân tích các yếu tố liên quan đến tiến triển đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới của

người dân tộc Khmer bình thường 82

3.19 Phân tích các yếu tố liên quan đến tiến triển đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới của người tiền đái tháo đường 83

3.20 So sánh kiến thức người dân về phòng chống bệnh đái tháo đường 84

3.21 So sánh tỷ lệ thay đổi thói quen ăn ngọt, ăn mỡ, chất béo, ăn rau, trái cây phòng bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp 86

3.22 So sánh tỷ lệ người dân ăn sau 20 giờ luyện tập thể dục, giảm rượu bia, thuốc lá phòng bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp 87

3.23 So sánh tỷ lệ người dân giảm rượu bia, thuốc lá phòng bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp 88

3.24 So sánh tỷ lệ thay đổi mức độ vòng bụng, mỡ nội tạng, mỡ cơ thể trước và sau can thiệp 89

3.25 So sánh tỷ lệ thay đổi BMI, tăng huyết áp trước và sau can thiệp 90

3.26 Tình hình người bệnh khám chữa bệnh đái tháo đường tại trạm y tế xã 91

3.27 Tình hình phát hiện người bệnh đái tháo đường tại trạm y tế xã 91

3.28 Tình hình phát hiện người Khmer tiền đái tháo đường tại trạm y tế xã 92

3.29 Các chỉ số sức khỏe của nhóm đái tháo đường trước và sau can thiệp 93

3.30 Các chỉ số sức khỏe của nhóm đái tháo đường trước sau can thiệp 94

3.31 Các chỉ số sức khỏe của nhóm tiền đái tháo đường trước, sau can thiệp 95

3.32 Các chỉ số sức khỏe của nhóm tiền đái tháo đường trước sau can thiệp 96

3.33 So sánh trước và sau can thiệp về tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường, tiền đái tháo đường của nhóm chứng và nhóm can thiệp 97

3.34 Tình hình người bệnh đái tháo đường thay đổi sau can thiệp tại trạm y tế 98

3.35 Tình hình người tiền đái tháo đường thay đổi sau can tại trạm y tế 98

3.36 Tỷ lệ xã can thiệp tổ chức thực hiện truyền thông phòng chống bệnh đái tháo đường theo chỉ tiêu kế hoạch thực hiện nghiên cứu 99

3.37 Tỷ lệ xã can thiệp thực hiện công tác thực hành phòng chống đái tháo đường 100

DANH MỤC HÌNH

1.2.Bản đồ tỉnh Hậu Giang và các địa điểm nghiên cứu 36 2.1 Cân phân tích trở kháng điện sinh học 50 2.2 Máy D10 - BIO-RAD xét nghiệm HbA1c 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ

2.1 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp phòng chống bệnh đái tháo

đường ở đồng bào người dân tộc Khmer 37 2.2 Sơ đồ mô hình can thiệp phòng chống bệnh ĐTĐ tỉnh Hậu Giang 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỷ lệ hiểu biết đúng của người dân 69 3.2 Tỷ lệ người dân thực hành đúng phòng chống đái tháo đường 70 3.3 Yếu tố liên quan ở người dân tiền đái tháo đường trong thang điểm FINDRISC 82 3.4 Tỷ lệ mức độ nguy cơ trên người mắc tiền đái tháo đường 83

3 5 Kiến thức người dân về phòng chống bệnh đái tháo đường 85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, đái tháo đường là một vấn đề y tế công cộng mang tính chất toàn cầu, ảnh hưởng đến sức khoẻ của nhiều người, nhất là trong độ tuổi lao động trên toàn thế giới Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ Tại Pháp, 1,4% dân số mắc đái tháo đường; ở Mỹ, tỷ lệ đái tháo đường 6,6%; Singapor

là 8,6%; Thái Lan có tỷ lệ đái tháo đường là 3,5%; tại Malaixia, tỷ lệ đái tháo đường là 3,01% [31]; ở Campuchia (2005) ở lứa tuổi từ 25 tuổi trở lên mắc đái tháo đường tại Siemreap là 5% và ở Kampomg Cham là 11% [80] Năm 2003, toàn thế giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 Mỗi ngày có khoảng 8.700 người chết liên quan đến đái tháo đường [63]

Ở Việt Nam, theo Ngô Thanh Nguyên điều tra đối tượng từ 30 tuổi trở lên tại thành phố Biên Hòa năm 2011, tỷ lệ mắc đái tháo đường người 30 tuổi trở lên là 8,1%, trong đó, số mới chẩn đoán là 69,1% [44] Theo Trần Minh Long, năm 2010, nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở người từ 30 – 69 tuổi là 9,37% và tỷ lệ tiền đái tháo đường là 17,97% [36] Theo Huỳnh Nhân Hải, năm 2012, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 tại thành phố Vĩnh Long là 7,4%, trong đó tỷ lệ đái tháo đường đã biết là 5,9%, tỷ lệ đái tháo đường không được chẩn đoán (mới phát hiện) là 1,5% Tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói khá cao là 19,4% [ 23 ]; Tỉnh Trà Vinh năm 2012 tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người trên 45 tuổi là 9,5% và tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường là 19,3% [47]

Đái tháo đường còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phát hiện và điều trị bệnh muộn sẽ để lại hậu quả nặng nề trên bệnh nhân Theo Hiệp hội bệnh đái tháo đường quốc tế, bệnh đái tháo đường týp 2 ngày càng có xu hướng xuất hiện ở những người trong độ tuổi lao động và ở lứa tuổi trẻ hơn; chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc đái tháo đường sẽ là gánh nặng cho nhiều nước đang phát triển trong tương lai tới [68], [74] Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong

cộng đồng là vô cùng cần thiết Nhiều y văn đã chứng minh rằng bệnh đái tháo đường hoàn toàn có thể phòng và quản lý được, những người mắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý, tư vấn truyền thông và điều trị kịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm nguy cơ mắc bệnh và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng

do bệnh gây nên [18]

Tỉnh Hậu Giang là một trong những trung tâm lúa gạo của miền Tây Nam bộ, với sự phát triển và đô thị hoá tốc độ nhanh, tình hình mắc các bệnh không lây sẽ tăng nhanh như đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp,… Khảo sát tại thị xã Ngã Bảy, năm 2009, bước đầu phát hiện tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người dân từ 40 - 69 tuổi là 9,8%; trong đó, đồng bào các dân tộc khác tỷ lệ là 11,8%, và bệnh có xu hướng tăng lên trong cộng đồng dân cư [34] Dân số các dân tộc khác khoảng trên 170.000 người, trên 22% dân số tỉnh Hậu Giang, trong đó, chủ yếu là đồng bào người dân tộc Khmer với những thói quen, tập quán, đặc trưng riêng; nhưng cho đến nay, ở nước ta chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về thực trạng mắc bệnh đái tháo đường; cộng đồng người dân Khmer chưa có hiểu biết đầy đủ về bệnh và chưa quan tâm phòng chống bệnh này [47] Do đó, để có cơ sở khoa học cung cấp thông tin cho ngành y tế Hậu Giang xây dựng các giải pháp và chính sách y tế công bằng và hiệu quả đến tận các cộng đồng đồng bào các dân tộc anh em về chăm sóc dự phòng bệnh không lây nhiễm đang có xu hướng tăng ở nước ta hiện nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu về thực trạng

tỷ lệ người dân mắc bệnh đái tháo đường, phát hiện sớm người dân mắc tiền đái tháo đường nhằm tìm các biện pháp phù hợp dự phòng các yếu tố nguy cơ mắc bệnh đặc trưng của người dân tộc Khmer tại cơ sở y tế đầu tiên người dân tiếp cận là trạm y tế

xã, qua hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường, đái tháo đường và một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường ở người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại tỉnh Hậu Giang năm

2011

2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng, chống đái tháo đường ở đồng bào người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại địa bàn nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.1.1 Các định nghĩa về đái tháo đường týp 2

Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes)[112] Từ thế kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt là do đường Đảo tụy

đã được Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đó nhà khoa học Đức là Mering và

Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm trên chó [19]

Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường:

“Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[65]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc

cả hai Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[101]

“Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF)” [50]

Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn” Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate

Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [20] Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [69],[71],[127]

1.1.2 Sinh bệnh học đái tháo đường týp 2

1.1.2.1 Nguyên nhân giảm tiết insulin

Tế bào bêta của tuyến tuỵ bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do cơ chế tự miễn [50]

- Rối loạn tiết insulin Tế bào bêta của tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hoá glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là bất thường về nhịp tiết và động học của bài tiết insulin, bất thường về số lượng tiết insulin, bất thường về chất lượng những tế bào peptid có liên quan đến insulin trong máu Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một số yếu tố sau: Sự tích tụ Triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ Triglycerid là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy, tăng nhạy cảm tế bào beta với chất ức chế trương lực α adreneric

- Kháng insulin Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường, kháng insulin chủ yếu được nghiên cứu ở gan và cơ Kháng insulin ở cơ: Các nghiên cứu đã đề xuất nguyên nhân kháng insulin là vai trò của di truyền, hiện tượng giảm hoạt tính của ezym trong quá trình oxy hoá glucose do tăng acid béo tự do sinh ra từ quá trình phân huỷ lipid

Kháng insulin ở gan là vai trò của tăng glucagon và tăng hoạt tính men PEP - CK

Một số tình trạng sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm insulin như béo phì, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường týp 2 Khi tiết insulin bị thiếu do sự kháng insulin và giảm tiết insulin là cơ sở xảy ra tiền ĐTĐ týp 2 và ĐTĐ týp 2 [118] Quá trình thu nạp glucose ở các cơ quan, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa sự nhạy cảm của các cơ quan với insulin, với axit béo tự do Các axit béo tự do ở nồng độ sinh

lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào gan Tăng nồng độ axit béo tự do cũng

kích thích quá trình tăng sinh glucose tại gan do đó tăng glucose máu và đề kháng insulin Giảm hoạt tính kinase ở thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể góp phần

đề kháng insulin, giảm gắn insulin là vấn đề chính giai đoạn tiền đái tháo đường [55]

Nhiều tác giả chứng minh rằng có liên quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn sinh lý và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose [89] Giai đoạn sớm, kháng insulin biểu hiện bởi sự gia tăng tiết insulin nhằm

hạ glucose máu, chức năng tế bào bêta còn đảm bảo nên glucose máu vẫn bình thường Vào giai đoạn muộn, theo thời gian khi bắt đầu có tế bào bêta suy giảm về số lượng và chất lượng, sự tiết insulin sẽ giảm xuống và đái tháo đường týp 2 sẽ xuất hiện Một số nghiên cứu cho thấy khi insulin giảm xuống thì bệnh đái tháo đường týp 2 sẽ xuất hiện Nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh (2008) cho thấy đặc điểm ĐTĐ týp 2 ở bệnh nhân tuổi cao là nồng độ insulin trung bình giảm, chỉ số kháng insulin tăng cao, chỉ số chức năng tiết insulin của tế bào bêta giảm rõ [63]

1.1.2.2 Rối loạn sự điều tiết Leptin, Resistin, Adiponectin Yếu tố hoại tử bướu alpha, Interleukin – 6 và kháng insulin

Mô mỡ tiết ra Leptin là một hormone protein có tác dụng tác động lên các hoạt động của cơ thể như: tác động lên sự điều hòa thể trọng, chuyển hóa, chức năng sinh sản và nhiều tác dụng khác Đặc biệt là Leptin điều hòa nồng độ đường trong máu thông qua hai con đường là kiểm soát sự ngon miệng và tích trữ năng lượng, thông tin cho gan về sử dụng glucose dự trữ Khi hai con đường trên bị phá vỡ sẽ dẫn đến bệnh ĐTĐ [18] Khi khối mô mỡ tăng thì làm gia tăng Leptin cùng với sự chuyển hóa bù trừ cho bảo tồn sự nhạy cảm của insulin [117]

Resistin là hormone được tiết ra từ mô mỡ Trong quá trình biệt hóa mô mỡ thì nồng độ của Resistin sẽ tăng lên Nồng độ của Resistin máu tăng lên ở người béo phì

do chế độ ăn hoặc nguồn gốc di truyền Giữa béo phì và đái tháo đường có mối liên kết của Resistin, đó chính là nguyên nhân dẫn đến đái tháo đường týp 2 [55]

Adiponectin là một hormone được tiết ra từ các tế bào mỡ của mô mỡ, có tác dụng chống xơ vữa động mạch và tăng độ nhạy của insulin Adiponectin cũng có tác

dụng gây hạ đường huyết bằng cách giảm kháng insulin, Adiponectin không làm tăng cân và có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên các tế bào nội mạc Người béo phì và

đề kháng insulin thường có nồng độ Adiponectin trong máu thấp [122]

Yếu tố hoại tử bướu alpha (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFα) được tế bào

mỡ tạo ra ảnh hưởng đường tín hiệu insulin Interleukin – 6 (IL-6) do tế bào mỡ và tế bào miễn dịch sản xuất, tăng ở người béo phì và ĐTĐ týp 2 Chất IL-6 kích thích trục dưới đồi – yên – thượng thận và làm tăng các axit béo tự do (FFAs) Cả hai đều gây kháng insulin [55]

1.1.2.3 Quá trình sinh bệnh đái tháo đường týp 2

Tình trạng kháng insulin cũng xảy ra ở những người béo phì Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose không thay đổi vì tụy tăng tiết insulin giữ cho glucose huyết tương không tăng [31] Giảm dung nạp glucose là một trong các rối loạn sớm nhất của đái tháo đường týp 2 hay tiền đái tháo đường Sự tiết insulin đạt đến đỉnh sẽ giảm nhạy cảm của tế bào bêta với glucose và sẽ giảm tiết insulin và ĐTĐ týp 2 sẽ xuất hiện [32], [99]

1.1.2.4 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

Năm 1936, Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đường là đái tháo đường nhạy với insulin và đái tháo đường không nhạy với insulin, tiền thân do thiếu insulin Năm 1979, ADA đã chính thức công nhận đái tháo đường phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 2 Nhóm nghiên cứu ĐTĐ Quốc gia Mỹ và TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose và được ADA cập nhật vào năm 1997 và được duyệt lại vào năm 2003 [112]

Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu đã cập nhật phân loại như sau:

- Đái tháo đường týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở người (Human Leucocyst Antigen: HLA)

- Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng hoặc béo phì trung tâm là phổ biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [118]

- Các týp đặc hiệu khác như đái tháo đường do thiếu hụt chức năng tế bào bêta

di truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), do thiếu hụt hoạt động insulin do di truyền, do các bệnh tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết như hội chứng đa nội tiết tự miễn, Cushing, u

tế bào tiết glucagon, u tủy thượng thận, cường giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thượng thận, đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất, do nhiễm trùng, hoặc các týp đái tháo đường do trung gian tự miễn như hội chứng Stiff – Man, Down, Klinerfelter, Turner,

…

- Đái tháo đường thai nghén là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc mang thai

và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít tiến triển thành đái tháo đường týp 2 [21] Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood) là đái tháo đường tự miễn nhưng xảy ra ở người lớn [32]

Gần đây, người ta khám phá ra não có sản xuất insulin Thiếu insulin và glucose trong máu cao là những yếu tố chính ảnh hưởng xấu đến chức năng của não, hậu quả là gia tăng nguy cơ bệnh Alzheimer’s và chứng mất trí Tình trạng này được đề cập như đái tháo đường týp 3 [103]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 từ 80% đến 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường [19] và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2

1.1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường, đái tháo đường

Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” pre - diabetes được quy ước gồm giảm dung nạp glucose (IGT) và IFG Năm 2008 ADA và TCYTTG chính thức đặt tên là tiền đái tháo đường (pre – diabetes)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết (TCYTTG - 1999)[65]

Chẩn đoán

Nồng độ Glucose máu mmol/l

Tĩnh mạch toàn phần

Mao mạch toàn phần

Huyết tương tĩnh mạch

Đái tháo đường

Hoặc 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc  10,0 hoặc  11,1 hoặc  11,1

hoặc 7,8 ≤ và < 11,1

hoặc 7,8 ≤ và < 11,1 RLĐHLĐ (IFG)

Glucose lúc đói 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1

Và đo 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc < 6,7 hoặc < 7,8 hoặc < 7,8

Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [71]

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán Năm 2011, CDC

sử dụng cả nồng độ glucose huyết tương lúc đói và HbA1c để sàng lọc TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán Những xét nghiệm này được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [76] Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose huyết tương

tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dưới 100 mg/dl (dưới 5,5 mmol/l) hoặc glucose máu toàn phần dưới 90 mg/dl (dưới 5,0 mmol/l) [74]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010

Đái tháo đường

Glucose lúc đói  7 mmol/l Glucose bất kỳ hoặc sau 2

giờ làm nghiệm pháp dung

Glucose máu lúc đói và/

hoặc glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

5,6 - <7mmol/l và 7,8 - < 11,1mmol/l

Rối loạn glucose

máu lúc đói

(IFG)

Glucose máu lúc đói và/

hoặc glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

5,6 - <7mmol/l và

< 7,8mmol/l

Bình thường Glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường

1.1.3.1 Các yếu tố liên quan đái tháo đường týp 2

Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằng có nhiều yếu tố liên quan gây bệnh đái tháo đường Theo Viện Y tế Quốc gia Mỹ, những yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2 bao gồm:

- Người có tuổi  45 90 -95 % người bị bệnh đái tháo đường týp 2 Ngày nay, bệnh đang có xu hướng xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường càng lớn

- Thừa cân (BMI  23 đối với người châu Á), béo dạng nam (vòng eo  90 cm đối với nam; hoặc vòng eo  80 cm đối với nữ, WHR cao) Hơn 80% người bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thừa cân

- Huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn

- Tiền sử gia đình có cha, mẹ, anh, chị bị đái tháo đường Nghiên cứu chứng minh rằng người có các thành viên trong gia đình mắc bệnh đái tháo đường thì càng có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường

- Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai nghén, hoặc tiền sử sanh con to (4 kg)

- Người có rối loạn đường huyết lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose Đây là nhóm người có glucose trong máu cao hơn trong giới hạn bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

- Có LDL cholesterol hoặc Triglycerides cao

- Ít vận động thể lực [50],[102]

- Một vài nghiên cứu tại Mỹ chứng minh rằng Nhóm dân tộc thuộc Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ Latinh, người Mỹ gốc địa phương, nhóm dân nói tiếng Tây Ban Nha rất dễ mắc bệnh đái tháo đường

Ngoài ra người ta cũng ghi nhận một số các yếu tố khác như: Tiêu thụ nhiều rượu bia, hút thuốc lá cũng được xem là yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường

Trong thực tế còn có nhiều yếu tố liên quan khó thay đổi được như liên quan đến môi trường sống và chế độ ăn uống của từng quốc gia, chủng tộc Trong số các yếu tố liên quan nói trên có những yếu tố liên quan không thể thay đổi được và có những yếu tố có thể thay đổi được; điều này đặc biệt quan trọng để có những biện pháp giúp tác động vào những yếu tố liên quan có thể thay đổi được, từ đó có thể ngăn chặn hoặc làm chậm diễn tiến bệnh ĐTĐ týp 2

- Các yếu tố liên quan không thay đổi được

+ Dân tộc/chủng tộc: Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau Tính dễ mắc ĐTĐ týp 2 được ghi nhận lần đầu tiên ở những người sống trong vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương, gần đây là dân châu Á và Trung Đông,

người bản xứ Hoa Kỳ, người Mỹ gốc Phi, người da đỏ Hoa Kỳ, người Canada bản xứ, người ở đảo Torres Strait và người Úc bản xứ, người Polynesian ở New Zealand, người

Mỹ gốc Mexico và người da đỏ Pima Tần suất mắc ĐTĐ ở người Ấn gốc Á cũng cao hơn người bản xứ ở Anh, Fiji, Nam Phi và trong vùng Caribê Sự khác biệt về tần suất ĐTĐ cũng được ghi nhận trong số các cộng đồng dân cư đa chủng tộc ở Hawaii và New Zealand, những người bản xứ Hawaii và Maori có tần suất ĐTĐ cao hơn những chủng tộc khác [75]

+ Gia đình: Theo Tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền

sử gia đình mắc ĐTĐ Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I Zurba nhận thấy có đến 41,7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, trong khi đó ở nhóm người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ 16% - 23,3% [83] Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 2 đến 6 lần ở những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ Vì thế tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ là một dữ kiện hữu ích giúp đánh giá khả năng mắc ĐTĐ của một thành viên trong gia đình Mặt khác tiền sử gia đình mắc ĐTĐ có thể không liên quan đến lý do di truyền Các thành viên trong gia đình thường có chung những tác động của môi trường, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên

+Di truyền: ĐTĐ týp 2 xảy ra trên anh em sinh đôi đồng hợp tử nhiều hơn anh

em sinh đôi dị hợp tử, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong việc quyết định tính nhạy cảm đối với bệnh ĐTĐ týp 2 Nhiều nghiên cứu trên các cặp sinh đôi đồng hợp tử người ta nhận thấy tỷ lệ tương đồng cùng mắc ĐTĐ týp 2 lên đến hơn 90%, ngay cả khi trọng lượng cơ thể khác nhau Tuy vậy không phải tất cả hai thành viên sinh đôi đồng hợp tử đều mắc ĐTĐ týp 2 nếu một người bị mắc ĐTĐ [118]

+ Tuổi Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 tăng dần theo tuổi Ở nhóm dân có tỷ lệ mới mắc cao thì tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 cao nhất ở nhóm người trẻ (20-35 tuổi); trong khi ở các nhóm người khác tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở lứa tuổi lớn hơn (55-74 tuổi) Nhìn chung tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 giảm ở những người trên 75 tuổi do

tỷ lệ tử vong cao ở nhóm người này Ở các nước đang phát triển, do tình trạng dân số trẻ hóa nên có nhiều trường hợp ĐTĐ týp 2 xảy ra ở lứa tuổi trẻ và trung niên [71]

Trước đây ĐTĐ týp 2 được xem là bệnh lý của người trưởng thành Tuy vậy trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh vẫn có thể xảy ra ở trẻ em và thiếu niên, bệnh ĐTĐ ở trẻ em thường không có triệu chứng và được phát hiện chủ yếu nhờ xét nghiệm tầm soát

+ Sự phát triển của thai nhi Có mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh và chuyển hóa glucose-insulin bất thường về sau

Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), trẻ mới sinh người Châu Á có cân nặng dưới 2500 gam là có cân nặng lúc sinh thấp, trẻ có cân nặng bình thường từ

2500 gam đến dưới 4000 gam Gần đây người ta quan tâm đến mức độ ảnh hưởng đến nguy cơ mắc ĐTĐ của việc phát triển thai nhi trong tử cung người mẹ Con của những người mẹ bị ĐTĐ thường lớn và nặng cân khi sinh, thường có khuynh hướng bị béo phì trong thời kỳ niên thiếu và nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 sớm Phần lớn nguy

cơ mắc ĐTĐ về sau ở trẻ là hậu quả của việc tiếp xúc với môi trường ĐTĐ bên trong

tử cung Những trẻ do mẹ mắc bệnh ĐTĐ sinh ra thì có nguy cơ mắc ĐTĐ về sau gấp 3 lần những trẻ được sinh trước khi mẹ mắc ĐTĐ Đái tháo đường xảy ra sớm ở những người có mẹ mắc ĐTĐ và làm gia tăng hơn nữa nguy cơ mắc ĐTĐ cho những thế hệ tiếp theo [98]

Mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh thấp và ĐTĐ được Hales C.N và Barker D.J.P (2001) cho rằng sự thiếu hụt dinh dưỡng bào thai sẽ làm giảm khối lượng

tế bào bêta và mối quan hệ giữa ĐTĐ và trọng lượng lúc sinh thấp có liên quan đến kiểu di truyền “tiết kiệm”, bệnh ĐTĐ týp 2 sẽ xảy ra khi điều kiện dinh dưỡng trở nên

dư thừa Như vậy sự chậm phát triển của thai nhi trong tử cung được xem là một yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường về sau [100] Một số tác giả cho rằng bố mẹ có mang gen đặc hiệu ảnh hưởng đến insulin, làm cho chính bản thân họ cũng như con cái của họ có nguy cơ bị ĐTĐ trong tương lai [88]

- Các yếu tố liên quan có thể dự phòng thay đổi được

+ Béo phì: Béo phì là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ týp 2 và là một yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ týp 2 Béo phì đã tăng nhanh ở nhiều nhóm dân cư trong vài năm gần đây do hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và môi

trường bao gồm: Rối loạn chuyển hóa, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều so với nhu cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 thấp nhất ở những người có BMI < 21 [40],[67] Hơn nữa, béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm THA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL.c và làm tăng glucose máu [3]

+ Ít hoạt động thể lực, nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì Không hoạt động là nguyên nhân chính của bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và tử vong, người không hoạt động thể lực có khả năng dễ phát triển bệnh tim gấp đôi những người có nhiều hoạt động [73]

Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì Tập thể dục ít nhất

7 giờ trong 1 một tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ týp 2 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [128]

+ Chế độ ăn Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và ngũ cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân [56]

Một số nghiên cứu cho thấy ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ Đặc biệt có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ăn nhiều carbohydrate làm giảm HDL và làm gia tăng triacylglycerol Sự sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều carbohydrate và sẽ dẫn đến làm giảm khả năng tiết insulin gây ra ĐTĐ týp 2 khởi phát sớm [57] Có tác giả cho rằng đường cho vào thức ăn hay thức uống đều có hại cho sức khỏe kể cả đường trắng hay đường nâu, mật ong, hay syro có đường fructose cao, hoặc bất cứ loại nào thêm đường Mục tiêu được đề xuất là nên thêm đường ít hơn 10% năng lượng hàng ngày [92], [92] Mặc khác, những nghiên cứu trên

nhiều mẫu động vật khác nhau cho thấy gia tăng tiêu thụ đường sẽ dẫn đến tăng huyết

áp ngay cả sau khi kiểm soát cân nặng [96] Một phân tích gộp 88 nghiên cứu cho thấy rằng liên quan giữa thức uống có đường làm tăng cân ảnh hưởng rất nhiều trên giới nữ [90]

+ Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ Glucose qua trung gian insulin và RLDNG, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay

ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin Hơn nữa, dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [57] Nhiều nghiên cứu cũng đã xác định rằng bệnh liên hệ đến uống nhiều rượu và nghiện rượu là đột quỵ, bệnh cơ tim do rượu, nhiều loại ung thư, xơ gan, và viêm tụy, tai nạn Nghiên cứu ca bệnh đối chứng và sinh thái học chứng tỏ giảm nguy cơ bệnh mạch vành bằng giảm uống rượu mức độ thấp hoặc vừa phải [57] Lượng rượu vừa phải có thể được xác định bằng hoặc không nhiều hơn 1 cốc / ngày đối với phụ nữ và không nhiều hơn 2 cốc/ngày đối với đàn ông [67] Một đơn vị tương đương 1 lon bằng

12 ounces bia; 1 ly bằng 5 ounces rượu vang hoặc 1,5 ounces rượu mạnh như whisky Mỗi đơn vị tương đương 12 gam đến 14 gam alcohol [90]

+ Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ĐTĐ týp 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho tình trạng kháng insulin càng ngày càng tiến triển Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu và ĐTĐ týp 2 [57]

+ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2 Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA Cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đề nghị người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên kiểm tra huyết áp ít nhất

2 đến 4 lần trong một năm [70] Tăng huyết áp có ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [57]

Trong một nghiên cứu ở những đối tượng không bị ĐTĐ, sự đề kháng insulin xuất hiện 2 đến 4 giờ sau khi gia tăng cấp tính nồng độ axít béo tự do và cần khoảng

một thời gian tương đương để biến mất sau khi nồng độ axít béo tự do huyết tương trở lại bình thường Sự gia tăng axít béo tự do huyết tương sau vài giờ sẽ đưa đến gia tăng triglyceride trong tế bào cơ và đồng thời gây đề kháng insulin axít béo tự do có thể gây kháng insulin do gia tăng stress oxy hóa axít béo tự do cũng ảnh hưởng chức năng của insulin trên gan thông qua cơ chế tăng phân giải glycogen dự trữ và vì vậy gây tăng sản xuất glucose ở gan và làm tăng glucose máu [106] Tuy nhiên, gia tăng nồng độ axít béo tự do góp phần gây rối loạn tiết insulin chỉ trên đối tượng có nguy cơ cao [95]

+ Thay đổi lối sống: Thay đổi thói quen ăn uống, tập thể dục thể thao, quản lý cân nặng, ngừng hút thuốc lá, không uống nhiều bia rượu

+ Thuốc lá: Hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 ở cả nam lẫn nữ Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp 2 chỉ có thể thấy sau

5 năm còn để đạt được giống như người không hút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20 năm [128]

Theo ATP III 2002, thành phần chủ yếu của điều trị đái tháo đường là phải thay đổi lối sống như: Giảm ăn chất béo bão hòa dưới 7% tổng số ca-lo-ri mỗi ngày, ăn ít hơn 200 mg cholesterol mỗi ngày, chọn những thức ăn để làm tăng sự giảm LDL-C như stanol/sterol thực vật 2 gram/ngày và tăng sợi xơ hòa tan 15 - 20 gram/ngày, giảm cân nếu thừa cân, duy trì cân nặng hợp lý và dự phòng tăng cân, hoạt động thể lực vừa phải để tiêu hao khoảng 200 kcal/ ngày

+ Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục Các nhà nghiên cứu cho rằng glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng insulin [57]

1.1.3.2 Đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2

Thang điểm FINDRISC đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2 dựa vào

8 tiêu chuẩn là tuổi, BMI, vòng bụng, vận động thể lực hàng ngày, chế độ ăn nhiều rau

quả, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tiền sử có lần phát hiện tăng glucose máu và tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ Thang điểm FINDRISC được Hội Đái tháo đường Phần Lan đề xuất năm 2001 và được nghiên cứu và ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới [107] Một nghiên cứu trên 869 đối tượng sống ở hai khu vực thành phố và vùng ngoại ô Athens của Makrilakis K và cộng sự (2010), cho thấy nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) đã phát hiện được tỷ lệ bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 10,8%, giảm dung nạp glucose là 12,6% và rối loạn glucose máu lúc đói là 9,8% [111] Thang điểm FINDRISC được Schawarz P.E và Li J cho rằng là công cụ có sẵn để dự báo ĐTĐ týp 2 trong cộng đồng người da trắng, những có thể thay đổi các chỉ số cho phù hợp khi áp dụng trên các dân tộc khác nhau [121]

Năm (2005 – 2008), tại Đài Loan – Trung Quốc, Jou – Wel Lin và cộng sự đã

áp dụng 10 thang điểm FINDRISC để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2 trên 2759 đối tượng Kết quả thang điểm FINDRISC dùng để dự báo nguy cơ ĐTĐ týp 2 rất tốt Thang điểm

là công cụ đầu tiên dự đoán nguy cơ ĐTĐ trong 10 năm tới [89]

Thang điểm FINDRISC để đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2, trong đó thông số BMI và vòng bụng đã được thay đổi cho phù hợp với người châu Á

đã sử dụng tại Nhật Bản, theo Shuichi Katoh và cộng sự (2007) nhận định đây là công

cụ đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh bệnh đái tháo đường trong 10 năm tới có hiệu quả Thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo tiêu chuẩn Châu Á Mức đánh giá của vòng bụng là 0, 3, 4 điểm, mỗi mức cách nhau 8cm tương đương thang điểm FINDRISC Mức cao nhất là điểm cắt tiêu chuẩn thay cho điểm cắt tiêu chuẩn vòng bụng to của người Châu Âu trong thang điểm FINDRISC (102 cm đối với nam và 88 cm đối với nữ) Phân độ BMI dành cho người Châu Á Theo TCYTTG, nguy cơ bệnh ĐTĐ týp 2 và tim mạch người Châu Á tăng khi BMI ≥ 23 kg/m2, và phân loại như sau:

+ BMI < 18,5 kg/m2: nhẹ cân;

+ 18,5 kg/m2 - < 23 kg/m2: nguy cơ chấp nhận được;

+ 23 kg/m2 – 27,5 kg/m2: nguy cơ tăng;

+ ≥ 27,5 kg/m2: nguy cơ cao [126]

Tóm lại, thang điểm FINDRISC đã được áp dụng trên cộng đồng tại một số quốc gia của Châu Á và Đông Nam Á với sự thay đổi tiêu chí vòng bụng và BMI cho phù hợp với người Nam Á Vì thế qua luận án này lần đầu tiên chúng tôi áp dụng thang điểm FINDRISC tại Việt Nam để đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường trong cộng đồng người dân tộc Khmer và cũng qua kết quả của thang điểm này chúng tôi sẽ phát hiện được những yếu tố nguy cơ quan trọng cần can thiệp nhằm làm chậm tiến triển tiền đái tháo đường sang đái tháo đường týp 2

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN C U V ĐÁI THÁO Đ NG

1.2.1 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường trên thế giới

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua Đái tháo đường týp 2 đang là một cuộc khủng hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăng bệnh đái tháo đường trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại Sự gia tăng bệnh ĐTĐ ở Châu Á được đặc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [84], [120] Nghiên cứu Frank B cho thấy dinh dưỡng kém trong tử cung và trong thời thơ ấu cùng với dinh dưỡng dư thừa trong cuộc sống sau này có thể góp phần vào sự gia tăng bệnh ĐTĐ hiện tại trong dân

Quốc gia

Số người mắc bệnh ĐTĐ (Triệu người)

Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường - đái tháo đường thay đổi nhiều theo từng nghiên cứu, một phần do tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thay đổi từ mức 140 mg/dl (7,8 mmol/l) xuống mức 126 mg/dl (7,0 mmol/l) và tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ từ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) xuống 100 mg/dl (5,6 mmol/l) nhưng cũng do tỷ lệ TĐTĐ – ĐTĐ gia tăng trong cộng đồng

Tình hình đái tháo đường trên thế giới gia tăng rất nhanh theo Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế, bệnh đái tháo đường hiện nay trên thế giới khoảng 285 triệu người

và ước tính sẽ tăng nhanh trong những năm tới, dự đoán đến năm 2030 có khoảng 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Điều đáng quan tâm là tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều

ở các nước có thu nhập từ thấp đến trung bình với 2/3 trường hợp ĐTĐ xảy ra ở những nước có thu nhập từ thấp đến trung bình Năm 2010, số người giảm dung nạp glucose khoảng 344 triệu người, dự đoán con số này tăng lên khoảng 472 triệu người vào năm

2030 [84] Đối với bệnh đái tháo đường ngày nay khi phát hiện thì bệnh nhân đã có rất nhiều biến chứng, thực tế cho thấy khi phát hiện bệnh đái tháo đường trên 50% bệnh nhân này đã có biến chứng tim mạch Điều đó chứng tỏ biến chứng trên bệnh nhân đái tháo đường đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiền đái tháo đường, chưa có triệu chứng lâm sàng [1], [69]

Tại Mỹ, năm 2010, khoảng 1,9 triệu người Mỹ được lần đầu tiên chẩn đoán ĐTĐ Năm 2011, số người mắc bệnh đái tháo đường rất cao khoảng 26 triệu người tương đương 8,3% trong tổng số người Mỹ mắc ĐTĐ và khoảng 79 triệu người trưởng thành mắc TĐTĐ tương đương 11,3% tuổi từ 20 trở lên Khoảng 27% người bệnh ĐTĐ tương đương 7 triệu người Mỹ không biết là họ bị bệnh… [77]

Vùng Đông Nam Á có tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói cao nhất vào năm 2003, và

tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói sẽ là 13,5% vào 2025 Khoảng 15% người ở vùng khác sẽ

bị ĐTĐ hoặc rối loạn glucose lúc đói vào năm 2025 Khoảng 2% đến 14% (trung bình khoảng 5%) người có rối loạn glucose lúc đói tiến triển thành ĐTĐ týp 2 mỗi năm [86] Linstrom J nghiên cứu thuần tập trên 4.435 đối tượng, dùng thang điểm có 7 biến số: tuổi, BMI, vòng bụng, đã hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp, tiền sử tăng glucose máu, vận động thể lực dưới 4 giờ/tuần, và tiết thực nhiều rau, quả Thời gian theo dõi 5

năm cho kết quả với số điểm trên 9 test này có độ nhạy là 0,78 và 0,81; độ đặc hiệu là 0,77 và 0,76; giá trị tiên đoán dương là 0,13 và 0,05 [107]

Nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa ĐTĐ Mỹ cho thấy rằng một chế độ

ăn kỹ lưỡng và can thiệp tập luyện làm giảm xảy ra ĐTĐ týp 2 khoảng 58% trong số 1.079 người với GDNG được theo dõi trong 2,8 năm và so sánh với nhóm chứng chỉ thực hiện lời khuyên thay đổi lối sống và giả dược [117]

Nghiên cứu ở Da Qing, Trung Quốc (1997 – 2003) trên 110.660 đối tượng từ 33 trung tâm y tế được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose tìm ra 577 đối tượng đạt tiêu chuẩn giảm dung nạp glucose theo tiêu chuẩn của TCYTTG, và được chia làm

3 nhóm can thiệp gồm chế độ ăn, vận động thể lực và cả hai yếu tố trên Nghiên cứu sau 6 năm can thiệp dự phòng đã giảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở cả 3 nhóm lần lượt là 31%, 46% và 42% [116]

Nghiên cứu phòng ngừa ĐTĐ ở Phần Lan (2003) trên 522 người trung niên thừa cân có GDNG, mục tiêu của nhóm can thiệp là làm giảm cân, giảm chế độ ăn nhiều

mỡ, tăng vận động thể lực và ăn nhiều chất xơ Kết quả có cải thiện đáng kể từng mục tiêu can thiệp sau 1 đến 3 năm, cân nặng giảm 4,5 kg (sau 1 năm) và 3,5kg (sau 3 năm)

và ở nhóm chứng là 1,0 kg và 0,9 kg Sau một năm can thiệp có sự cải thiện đáng kể về lâm sàng và các chỉ số về chuyển hóa Chỉ số glucose máu giảm ở nhóm rối loạn glucose lúc đói (-0,2 so với 0,3 mmol/l), và chỉ số HbA1c (-0,1% so với 0,1%) [108]

Trong nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa Đái tháo đường của Mỹ gần một nửa số người tham gia được chẩn đoán hội chứng chuyển hóa, nhóm người có yếu

tố nguy cơ bệnh tim mạch cũng kèm với sự gia tăng đái tháo đường týp 2 Trên những người với hội chứng chuyển hóa, 23% nhóm sử dụng Metformin và 38% nhóm sử dụng thay đổi lối sống đều giảm hội chứng chuyển hóa ở giai đoạn kết thúc nghiên cứu Cả hai loại trị liệu thay đổi lối sống và Metformin đều làm giảm sự phát triển hội chứng chuyển hóa

Nhìn chung, thay đổi lối sống là bảo đảm và rất hiệu quả để phòng ngừa ĐTĐ týp 2 và làm giảm nguy cơ tim mạch ở những người bị TĐTĐ týp 2 [119] Những

nghiên cứu trên chứng minh rằng TĐTĐ – ĐTĐ týp 2 có thể phòng ngừa được bằng thay đổi lối sống hoặc bằng thuốc

Theo một nghiên cứu tại Campuchia (2005) ở lứa tuổi từ 25 tuổi trở lên mắc đái tháo đường tại Siemreap là 5% và ở Kampomg Cham là 11% [80]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường ở Việt Nam

Ở Việt Nam, sau nhiều năm đổi mới, kinh tế tăng trưởng nhanh đã phần nào cải thiện cuộc sống và sức khoẻ cộng đồng Song chúng ta nhận thấy rằng sự biến đổi sâu sắc trong lối sống, đặc biệt của cư dân các đô thị như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh

Xe máy, ô tô gần như đã thay thế xe đạp, các công việc cần đến sức cơ bắp đã có đội ngũ người giúp việc làm thay Mất cân bằng trong việc nhận năng lượng và tiêu thụ năng lượng là yếu tố nguy cơ cho các bệnh béo phì, tăng huyết áp, tăng mỡ máu và bệnh đái tháo đường phát triển

Theo Nguyễn Huy Cường, năm 1999 – 2001, đã tiến hành điều tra 3.555 người

từ 15 tuổi trở lên với xét nghiệm glucose mao mạch lúc 17 giờ có trị số trên 105 mg/dl rồi tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chung ở nội và ngoại thành Hà Nội là 2,42% Trong đó 64% mới phát hiện, tỷ lệ nội thành là 4,31% và ngoại thành là 0,61% và GDNG ở nội thành là 3,27% và ngoại thành là 1,56% [15] Nguyễn Hải Thủy, năm 2002 – 2004, nghiên cứu 328 tu sĩ từ 15 tuổi trở lên có chế độ ăn chay trường thuần túy tại Huế, ghi nhận tỷ lệ tăng glucose máu là 27,44%, tỷ lệ GDNG là 17,68% Tỷ lệ mắc ĐTĐ là 9,75% Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,1 lần ở độ tuổi từ 40 đến 59, tăng lên 3,84% lần ở độ tuổi trên 60 [57] Nguyễn Hứa Quang, Nguyễn Hải Thủy (2004 – 2005) nghiên cứu trên 101 đối tượng từ 40 tuổi trở lên là con của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Các đối tượng được tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận tỷ lệ tăng glucose máu là 36,63%, trong đó ĐTĐ là 18,81%

và GDNG là 17,82% Tỷ lệ này cao hơn trong các nghiên cứu trong cộng đồng cùng độ tuổi [51]

Từ năm 2003 đến năm 2009 có nhiều công trình điều tra dịch tễ học ĐTĐ trong nước trên nhiều tỉnh thành cho nhiều kết quả khác nhau Theo điều tra ĐTĐ toàn quốc cuối năm 2008, tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gần gấp đôi năm 2002 (5,0% so với 2,7%) và tỷ lệ

này tăng nhanh ở các thành phố lớn (4,0% năm 2000 so với 7,2% năm 2008) [9] Tại Trà Vinh, nghiên cứu năm 2004 cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở người trên 35 tuổi là 3,7% [46]

Tại tỉnh Hậu Giang, năm 2009, nghiên cứu tỷ lệ bệnh đái tháo đường lứa tuổi từ

40 – 69 tuổi là 9,8% và ở nhóm dân tộc khác là 11,8% [34] Theo Trần Minh Long và cộng sự (2010) nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở người từ 30 – 69 tuổi là 9,37% và tỷ lệ tiền đái tháo đường là 17,97% [36] Tại Trà Vinh, Cao Mỹ Phượng năm 2012 nghiên cứu về bệnh đái tháo đường đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường tương đương ở người trên 45 tuổi là 9,5% và tiền đái tháo đường có tỷ lệ cao hơn 19,3% [47] Nghiên cứu của Ngô Thanh Nguyên và cs (2012), nghiên cứu tình hình đái tháo đường ở đối tượng từ 30 tuổi trở lên tại thành phố Biên Hòa năm

2011 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ người 30 trở lên là 8,1%, trong đó nữ là 51,9% và nam là 48,1% [44] Những công trình điều tra dịch tễ trên cho tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ, ĐTĐ không giống nhau do đối tượng nghiên cứu khác nhau, thời điểm khác nhau và tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi

Bên cạnh rất nhiều những công trình nghiên cứu dịch tễ học có rất ít nghiên cứu công bố về kết quả can thiệp tại Việt Nam Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cs (2004) trên đối tượng mắc bệnh ĐTĐ cho kết quả có sự thay đổi tích cực về kiến thức, thái độ, hành vi tự chăm sóc sau khi được giáo dục [6] Tác giả Nguyễn Vinh Quang (2007) nghiên cứu hiệu quả can thiệp trên cộng đồng tại Nam Định, Thái Bình từ năm 2002 đến 2004 cho thấy có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực về nhận thức và hành vi, giảm tỷ lệ tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ, giảm chỉ số BMI và HbA1c sau can thiệp 18 tháng [52]

Các nghiên cứu trên đây phần nào góp tiếng nói trong lãnh vực dịch tễ học ĐTĐ và y học dự phòng Tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ có vẻ rất khác nhau giữa các vùng trong nước, tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ thay đổi nhiều theo từng nghiên cứu có thể do đối tượng khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán của TĐTĐ – ĐTĐ thay đổi cùng với tình trạng

đô thị hóa nhanh chóng, kinh tế xã hội phát triển, lối sống tĩnh tại hưởng thụ dẫn đến

con người tiếp xúc nhiều yếu tố nguy cơ trong cộng đồng làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh TĐTĐ - ĐTĐ trong những năm gần đây

1.3 HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP PHÒNG, CHỐNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Các biện pháp phòng, chống đái tháo đường trên thế giới

Cách ngăn chặn phát triển thành bệnh đái tháo đường týp 2, ở người lớn được chẩn đoán tiền đái tháo đường, nếu thực hiện việc thay đổi hành vi lối sống có thể phòng tránh và làm chậm quá trình bệnh tiến triển lên thành ĐTĐ týp 2 Kết quả từ chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ của cơ quan về dịch vụ sức khỏe và con người Hoa Kỳ (HHS) tiến hành trên 3.000 người cho thấy giảm từ 5 - 7% kg cân nặng có thể làm giảm 58% nguy cơ bệnh tiến triển lên ĐTĐ týp 2 Có thể giảm cân bằng cách ăn kiêng (giảm chất béo và lượng calo ăn vào) cũng như tập thể dục với mức độ vừa phải tối thiểu 150 phút một tuần (hầu hết những người tham gia nghiên cứu chọn đi bộ)

Năm 1989, Hội nghị Y tế toàn cầu lần thứ 42 đã kêu gọi thế giới hành động về phòng và kiểm soát bệnh ĐTĐ theo khung của Nghị quyết WHA42.36 [75]

Sau sự kiện này, nhằm hưởng ứng tích cực lời kêu gọi trên thế giới đã diễn ra những hành động như “Tuyên bố the St Vincent ở Châu Âu năm 1994”, “Tuyên bố và

kế hoạch hành động của khu vực Tây Thái Bình Dương năm 2000” tương tự là “Tuyên

bố và chiến lược của khu vực cận Sahara năm 2008” và “Tuyên bố Kathmandu trong năm 2008” [82]

Nghị quyết WHA 42.36 có thể nói đã mở đầu cho sự phát triển của Chương trình Phòng chống ĐTĐ ở cấp độ quốc gia Các chương trình này ở mỗi nước là phương tiện cho các quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng để ngăn ngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ, có thể được xem như là một cam kết của các nước để phòng chống bệnh ĐTĐ [82]

Vào năm 2006, Liên hợp quốc (UN) đã công bố Nghị quyết UN61/225 về phòng chống ĐTĐ với thông điệp kêu gọi: “Các nước thành viên xây dựng chính sách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc của bệnh ĐTĐ phù hợp với sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe của họ, tiến đến thống nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ”

Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) đang phát triển mô hình hữu ích để hỗ trợ các nước cần thiết kế một chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia Theo IDF, một thiết kế chương trình phòng chống ĐTĐ quốc gia phải bao gồm những mục tiêu là nâng cao nhận thức cộng đồng xúc tiến quốc gia, truyền thông và giáo dục; phòng ngừa cấp 1 nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ; thay đổi hành vi và điều trị nhằm phát hiện sớm bệnh làm giảm biến chứng, tử vong

Mặc dù thay đổi lối sống có hiệu quả cao để phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ týp 2, trong thời gian qua đã có một số khuyến cáo can thiệp bằng thuốc để phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ týp 2 Vào thập niên 80, thuốc được sử dụng Sulphonylurea, Tolbutamide cho những người có rối loạn dung nạp glucose Những năm gần đây Metformin, thuốc ức chế glucosidase là Acarbose, chất ức chế lipase dạ dày ruột là Orlistat và Thiazolidinediones (TZDs) được nghiên cứu điều trị TĐTĐ týp 2

Căn cứ trên những nghiên cứu lâm sàng và những ý tưởng như sự dung nạp và chi phí, Metformin được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị nếu có chỉ định điều trị TĐTĐ týp 2 bằng thuốc Đặc biệt, Metformin được chấp nhận trên bệnh nhân dưới 60 tuổi với BMI từ 30 kg/m2 trở lên căn cứ trên những dữ liệu trong nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa ĐTĐ Mỹ Heikes K.E (2008) đề nghị một công cụ sàng lọc không can thiệp TĐTĐ và ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong dân số Mỹ có 8 biến số bao gồm tuổi, vòng bụng, yếu tố di truyền, chiều cao, dân tộc, tăng huyết áp, tiền sử gia đình và tập thể dục [95]

Tóm lại, Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế và các Hội Đái tháo đường của nhiều nước trên thế giới đang quan tâm đặc biệt đến bệnh tiền ĐTĐ, ĐTĐ týp 2 và nỗ lực can thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh nâng cao sức khỏe cộng đồng

1.3.2 Các biện pháp phòng chống đái tháo đường ở Việt Nam

Hiện, cả nước có trên 2 triệu người mắc đái tháo đường týp 2, 3% dân số Còn theo kết quả một cuộc điều tra sơ bộ mới đây tại Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình, Nghệ An, có tới 16,3% số người từ 25 tuổi trở lên mắc bệnh tăng huyết áp Vì thế, việc cần làm trước mắt là phải đánh giá và sàng lọc những đối tượng có nguy cơ cao tại cộng đồng và cơ sở y tế nhằm phát hiện sớm những người mắc bệnh không lây nhiễm;

tập trung xây dựng các mô hình trọng điểm về phòng chống bệnh không lây nhiễm dựa vào cộng đồng

ĐTĐ là căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng con người và gây nhiều tổn thất kinh

tế cho xã hội do chi phí điều trị rất cao Bệnh ĐTĐ, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 85

- 95% Đây là bệnh do tác động qua lại của cả 2 yếu tố là di truyền và môi trường Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy nếu loại trừ tình trạng thừa cân, béo phì và ít hoạt động thể lực (2 yếu tố nguy cơ chính gây bệnh) thì có thể phòng ngừa việc nhiễm căn bệnh này Một hướng phòng chống bệnh được chú ý là việc can thiệp lối sống cộng đồng, thay đổi hành vi ăn uống sinh hoạt (thay đổi chế độ ăn thừa đạm, mỡ, chất béo bằng sinh hoạt ăn, ngủ điều độ, vận động thể lực hợp lý) được coi là giải pháp dự phòng hiệu quả, ngăn ngừa tình trạng gia tăng tỷ lệ người mắc ĐTĐ hiện nay

Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ ở nước ta còn nhiều hạn chế, mạng lưới y tế quản

lý bệnh ĐTĐ chưa phủ khắp toàn quốc, mà mới tập trung ở một vài trung tâm y tế lớn của quốc gia; số cán bộ có khả năng khám và điều trị bệnh ĐTĐ còn thiếu về mặt số lượng và hạn chế về mặt kiến thức; trang bị để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân còn lạc hậu; bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và nhiều biến chứng Một nghiên cứu ở Yên Bái tỷ lệ bệnh ĐTĐ lần lượt 69,7%; 80,6% không được phát hiện và điều trị; Tại Nghệ An tỷ lệ bệnh ĐTĐ 69,7%; có 64% không được phát hiện và điều trị [31] Nhận thức của cộng đồng về bệnh ĐTĐ và phòng bệnh còn nhiều hạn chế Người mắc bệnh ĐTĐ còn bi quan trong điều trị do thấy rằng điều trị ít có hiệu quả Những người có yếu tố nguy cơ thì không biết những nguy cơ mắc bệnh của mình cũng như kiến thức về phòng bệnh [28]

Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002 - 2010,

có đề cập đến mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của bệnh ĐTĐ Để chống bệnh ĐTĐ có hiệu quả, không thể chỉ trông chờ vào cơ quan y tế, vào kỹ thuật tiên tiến, mà toàn xã hội phải tự thấy có trách nhiệm, từ việc tuyên truyền giáo dục, đến việc cải tiến công nghệ thực phẩm, thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn uống hợp lý kết hợp với gia tăng vận động Điều này không chỉ để phòng bệnh ĐTĐ mà còn góp

phần vào việc phòng ngừa các bệnh mạn tính không lây khác (bệnh tăng huyết áp, ung thư, tim mạch, ) và giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của cộng đồng

1.3.3 Các chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường

Hiện nay, theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh ĐTĐ đã được công nhận là bệnh đặc biệt nghiêm trọng đe dọa đến sức khỏe và sự phát triển kinh tế ở tất cả các quốc gia trên thế giới Chính vì vậy vào năm 1989, Hội nghị lần thứ 42 của Hội nghị Y tế toàn cầu (Hội đồng Y tế toàn cầu - WHA) đã thông qua lời kêu gọi toàn cầu hành động về phòng và kiểm soát bệnh ĐTĐ theo khung của Nghị quyết WHA 42.36 và phản ứng triển khai của năm châu lục cũng đã được thông qua Sau sự kiện này, một loạt hành động khác nhằm hưởng ứng tích cực lời kêu gọi này trên thế giới đã diễn ra như Tuyên

bố The St Vincent ở châu Âu năm 1994; Tuyên bố và kế hoạch hành động của khu vực Tây Thái Bình Dương; chiến lược của khu vực cận Sahara năm 2008 và Tuyên bố Kathmandu trong năm 2008 [82]

Nghị quyết WHA 42.36 có thể nói đã mở đầu cho sự phát triển của chương trình phòng chống ĐTĐ ở mức độ quốc gia Các chương trình này ở mỗi nước là phương tiện mà các quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng để ngăn ngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ và do đó có thể được xem như là một chỉ số của sự cam

kết của các nước để đối phó với bệnh ĐTĐ [82]

Tiếp theo Nghị quyết WHA42.36 thì vào năm 2006, Liên hợp quốc (UN) đã công bố Nghị quyết UN61/225 về phòng chống ĐTĐ bao gồm ba thông điệp chính, một trong đó kêu gọi “Các nước thành viên xây dựng chính sách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc của bệnh ĐTĐ phù hợp với sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe của họ, tính đến thống nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ.”

Tình hình chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường

Để hưởng ứng lời kêu gọi này của Liên hợp quốc, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), tổ chức đóng vai trò then chốt trong việc phòng chống bệnh ĐTĐ toàn cầu, đã tổ chức “Lực lượng đặc biệt chuyên trách về chính sách quốc gia về ĐTĐ và hành động”

để tiến hành khảo sát 202 thành viên Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế trong năm 2008 để xác

định sự tồn tại, nội dung và tình hình thực hiện của chương trình phòng chống ĐTĐ tại quốc gia của họ Kết quả cuộc khảo sát này cho thấy, có một nửa các thành viên của Hiệp hội đã phản hồi lại với IDF và 61% trong số 89 nước trả lời thông báo rằng tại đất nước họ đã có chương trình quốc gia phòng chống bệnh ĐTĐ Và 3/4 số kế hoạch của các nước này đã được thực hiện Bên cạnh đó, trong 2/3 nước thì chương trình quốc gia phòng chống bệnh ĐTĐ nằm trong chiến lược quốc gia chung về bệnh không lây truyền Các quốc gia còn lại báo cáo rằng họ có kinh phí dành riêng cho chương trình quốc gia phòng chống bệnh ĐTĐ

Cuộc điều tra đã chứng minh rằng có một sự gắn kết mạnh mẽ về hoạt động của các quốc gia về phòng chống bệnh ĐTĐ trên thế giới Tuy nhiên, nó cũng chứng minh

sự cần thiết của một nỗ lực phối hợp để khuyến khích và hỗ trợ các nước mà không có

và những nước có chương trình này nhưng không hoạt động để phát triển và thực hiện

kế hoạch phòng chống và chăm sóc toàn diện nhằm giảm gánh nặng của bệnh ĐTĐ cho gia đình, cá nhân và xã hội trên toàn cầu

1.3.4 Thiết kế chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường

Để hỗ trợ các nước cần thiết kế một chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, đang phát triển thiết kế hữu ích để giúp đỡ họ trong việc này và xây dựng chương trình này đòi hỏi các nước phải xem xét và cung cấp nguồn lực cho phát triển và thực hiện nó Chương trình này cũng sẽ phải bao gồm đo lường được vấn đề (tình trạng bệnh và chi phí điều trị), can thiệp để giảm thiểu tác hại (bao gồm phòng chống, chẩn đoán sớm, dịch vụ và chăm sóc người bị bệnh ĐTĐ) và sau cùng là đánh giá tác động của các can thiệp

Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, một thiết kế chương trình phòng chống ĐTĐ quốc gia phải bao gồm những mục tiêu sau:

- Nâng cao nhận thức công chúng, xúc tiến quốc gia, thông tin và giáo dục

- Phòng ngừa tiểu học (giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ)

- Thay đổi hành vi và điều trị (phát hiện sớm bệnh làm giảm biến chứng, tử vong, giảm thiểu tác hại và thay đổi hành vi)

- Nâng cao chất lượng chuyên môn và đào tạo cho nhân viên chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ (nhân viên y tế)

- Phát triển hướng dẫn quốc gia về điều trị của bệnh ĐTĐ

- Hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học về bệnh ĐTĐ

- Thiết lập một hệ thống đăng ký bệnh ĐTĐ

Chắc chắn sự thành công hay không của các chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia phải tập trung vào câu hỏi liệu nó có phải chương trình bền vững hay không và rất rõ ràng rằng các phong trào xây dựng chương trình quốc gia phòng chống bệnh ĐTĐ bắt đầu 20 năm trước với Nghị quyết WHA42.36 của tổ chức y tế thế giới

và hiện đang được hỗ trợ của Liên hợp quốc bằng Nghị quyết 61/225, sẽ mang tính bền vững và có khả năng gắn kết một cuộc chiến mạnh mẽ và thành công chống lại bệnh ĐTĐ [82]

1.3.5 Các mô hình can thiệp phòng chống bệnh đái tháo đường

Mô hình là một cách trình bày đơn giản của thực tế, trong đó một số khía cạnh của sự chính xác có thể bỏ qua hoặc được giả thuyết là không thay đổi để các khía cạnh khác có thể quan sát rõ hơn Có hai nhóm mô hình:

Nhóm các mô hình “chuẩn” liên quan tới mô tả những hiện tượng có thể xảy ra trong những điều kiện đặc biệt nào đó - điều kiện không hiện thực

Nhóm các mô hình “mô tả” đưa ra những hiện tượng gần với thực tế nhất, nhóm này được phát triển và ứng dụng mạnh mẽ hơn.Trong lĩnh vực y tế các tác giả thường thể hiện các mô hình “mô tả” bằng lời hoặc bằng biểu đồ, sơ đồ hoặc mô hình toán học

1.3.5.4 Nội dung can thiệp phòng chống đái tháo đường trong cộng đồng

- Can thiệp thay đổi chế độ ăn uống

Khuyến cáo chế độ ăn giảm rối loạn lipid máu bao gồm giảm lượng chất béo, cholesterol, tăng protein ít béo, tăng chất xơ, chất bột 60-70% tổng năng lượng trong ngày, hạn chế đường mật [30]

- Can thiệp khuyến khích tăng cường hoạt động thể lực