Sức khỏe toàn cầu giảng dạy cho chuyên khoa ii tổ chức và quản lý hệ thống y tế

H P SỨC KHỎE TOÀN CẦU Giảng dạy cho Chuyên khoa II Tổ chức Quản lý hệ thống Y tế U H (Bản thảo_sửa lần 1) Hà Nội, Tháng 9/2014 U NHÓM BIÊN SOẠN H PGS TS Phạm Việt Cường PGS.TS Hồ Thị Hiền PGS TS Nguyễn Thanh Hương TS Đỗ Mai Hoa TS Trần Thị Giáng Hương TS Lê Thị Thanh Hương TS Nguyễn Văn Nghị TS Hà Văn Như TS Lã Ngọc Quang ThS Nguyễn Minh Hoàng H P DANH MỤC VIẾT TẮT BĐKH Biến đổi khí hậu BHYT Bảo hiểm y tế BKLN Bệnh không lây nhiễm CBYT Cán y tế CSKSSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DALYs Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật EID Bệnh truyền nhiễm GBD Gánh nặng bệnh tật toàn cầu GDP Tổng thu nhập quốc nội KCB Khám chữa bệnh MDGs Các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ NSNN TNGT TNTT H P U H Ngân sách nhà nước Tai nạn giao thông Tai nạn thương tích TTBYT Trang thiết bị y tế WHO Tổ chức Y tế giới WTO Tổ chức thương mại giới YLDs Số năm sống tàn tật YLLs Số năm sống bị i MỤC LỤC GIỚI THIỆU VỀ SỨC KHỎE TOÀN CẦU 1 Lịch sử khái niệm sức khỏe toàn cầu Phân biệt khái niệm sức khỏe tồn cầu, y tế cơng cộng sức khỏe quốc tế Một số vấn đề liên quan đến sức khỏe toàn cầu giới Việt Nam GÁNH NẶNG BỆNH TẬT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 12 H P Lịch sử phát triển đánh giá gánh nặng bệnh tật 12 Nguyên tắc tính gánh nặng bệnh tật (DALYs) 16 Ý nghĩa đánh giá gánh nặng bệnh tật 19 Một số điểm hạn chế nghiên cứu đo lường gánh nặng bệnh tật 22 Một số kết gánh nặng bệnh tật toàn cầu Việt Nam 23 U HỆ THỐNG Y TẾ VÀ ĐỔI MỚI HỆ THỐNG Y TẾ 31 Khái niệm, mục tiêu thành phần hệ thống y tế 31 Đổi hệ thống y tế 34 H Một số hoạt động cơng đổi tăng cường hệ thống y tế diễn Việt Nam 40 ĐÔ THỊ HOÁ VÀ SỨC KHOẺ 59 Khái niệm đô thị, thị hóa 59 Sự phát triển đặc trưng thị hóa giới Việt Nam 64 Tác động thị hóa tới sức khỏe 74 BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU VÀ SỨC KHỎE TOÀN CẦU 92 Giới thiệu chung 92 Hiệu ứng nhà kính (greenhouse effect) tượng nóng lên tồn cầu (global warming) 94 Ảnh hưởng biến đổi khí hậu tới sức khỏe 98 ii Các ảnh hưởng khác biến đổi khí hậu 116 Ứng phó vứi biến đổi khí hậu 121 CHẤN THƢƠNG: VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TOÀN CẦU 128 Khái niệm 128 Phòng chống chấn thương 139 Kết luận 146 GIỚI THIỆU BỆNH TRUYỀN NHIỄM MỚI NỔI VÀ HỆ THỐNG GIÁM SÁT BỆNH TRUYỀN NHIỄM 148 Các khái niệm tầm quan trọng bệnh truyền nhiễm giới Việt Nam 148 H P Đặc điểm dịch tễ học bệnh truyền nhiễm 150 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm Việt Nam 153 THẢM HỌA VÀ SỨC KHỎE 159 Các khái niệm thảm họa 159 U Tình hình thảm họa giới Việt Nam 171 Hậu thảm họa sức khỏe người biện pháp quản lý 181 H Kết luận 193 HIV/AIDS VÀ SỨC KHỎE TOÀN CẦU: TRƢỜNG HỢP Ở VIỆT NAM 196 Giới thiệu học 196 HIV/AIDS – vấn đề sức khỏe toàn cầu 197 Nỗ lực toàn cầu phòng chống AIDS 198 Việt Nam chung tay ứng phó với HIV 206 Những thách thức định hướng chung tay đẩy lùi đại dịch 211 Kết luận 213 iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1: So sánh Sức khỏe toàn cầu, Sức khỏe quốc tế Y tế công cộng Bảng 2: Các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) Bảng 3: Kết phân tích thay đổi DALYs tồn cầu (nghìn) theo tăng dân số, tuổi già thay đổi theo nhóm tuổi, giới nguyên nhân từ năm 1990 đến 2010 25 Bảng 4: Tỷ suất tử vong thô tuổi thọ trung bình Việt Nam 1989-2009 85 Bảng 5: Tỷ lệ tử vong trẻ em thành thị nông thôn 1997-2002 86 Bảng 6: Một số số sức khoẻ dân cư thành thị nông thôn 2001-2002 87 H P Bảng 7: Đặc điểm vấn đề mơi trường tồn cầu 93 Bảng 8: Nhiệt độ thấp đo vào buổi sáng ngày 2.2.2008 102 Bảng 9: Tổng hợp thiệt hại mưa lũ tỉnh miền núi phía bắc, 3-5/7/2009 (trích) 105 Bảng 10: Trích tổng hợp thiệt hại bão Chan Chu Xangsane năm 2006 106 U Bảng 11: Tỷ suất tử vong chấn thương (/100.000) theo khu vực WHO 134 Bảng 12: Ma trận Haddon 140 H Bảng 13: Áp dụng 10 chiến lược Haddon tai nạn thương tích trẻ em 141 Bảng 14: Số người chết bị ảnh hưởng thảm họa trung bình báo cáo hàng năm theo lục địa khoảng thời gian 1981-1990 1991-2000 176 Bảng 15: Mức độ nghiêm trọng thảm họa vùng địa lý vùng kinh tế Việt Nam 177 Bảng 16: Thiệt hại người kinh tế thiên tai gây (1996 – 2006) 180 iv DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1: DALYs nhóm bệnh/vấn đề sức khỏe Việt Nam 2008 27 Hình 2: DALYs phân theo nhóm bệnh Việt Nam năm 2008 27 Hình 3: Khung lý thuyết hệ thống y tế theo Tổ chức Y tế giới 32 Hình 4: Khung hệ thống y tế Việt Nam 41 Hình 5: Các thị lớn triệu dân trở lên năm 1950, 2000, 2015 65 Hình 6: Dự báo dân số giới đến năm 2050 66 H P Hình 7: Dân số thị dân số nông thôn giới 1950 – 2050 67 Hình 8: Tỷ lệ thị hố khu vực giới (2011, 2030, 2050) 70 Hình 9: Tỷ lệ dân cư đô thị Việt Nam từ năm 1943-2009 73 Hình 10: Biểu đồ tỷ lệ thị hố nước Mỹ 1800 - 2000 79 Hình 11: Những thách thức với hệ thống dịch vụ y tế khu vực đô thị Ấn Độ 82 U Hình 12: Các thành phần thành phố bền vững 83 Hình 13: Hiệu ứng nhà kính dạng sơ đồ hóa 94 Hình 14: Tỉ trọng loại khí thải gây hiệu ứng nhà kính phạm vi tồn cầu 96 H Hình 15: Tỉ trọng phát thải khí thải gây hiệu ứng nhà kính theo nguồn phát thải 96 Hình 16: Nồng độ khí CO2 khí theo thời gian (từ năm 647.426 trước công nguyên đến năm 2009) 98 Hình 17: Biểu đồ nguyên nhân tử vong toàn cầu giai đoạn 1990-2010 130 Hình 18: Các nguyên nhân tử vong chấn thương 131 Hình 19: Sự gia tăng nguyên nhân chấn thương 132 Hình 20: YLLs chấn thương theo tuổi toàn cầu năm 2010 133 Hình 21: DALYs theo quốc gia toàn cầu năm 2010 134 Hình 22: Tháp chấn thương 136 Hình 23: Tháp chấn thương Việt Nam 137 v Hình 24: Chi phí trường hợp chấn thương nơi làm việc Vương quốc Anh năm 2011 (tỷ bảng Anh) 138 Hình 25: Tiếp cận YTCC phòng chống chấn thương 139 Hình 26: Chu kỳ quản lý thảm họa 166 Hình 27: Khuynh hướng tử vong, số người bị ảnh hưởng số lượng thiên tai từ 1900 2008 172 Hình 28: Khói bốc lên hoả hoạn nhà máy hạt nhân Fukushima 175 Hình 29: Sóng thần cực lớn trận động đất, đông bắc Nhật Bản 175 H P U H vi GIỚI THIỆU VỀ SỨC KHỎE TOÀN CẦU Mục tiêu học Sau kết thúc này, học viên Trình bày khái niệm liên quan đến sức khỏe toàn cầu Phân biệt khác biệt số khái niệm sức khỏe toàn cầu, sức khỏe quốc tế y tế cơng cộng Trình bày số vấn đề liên quan đến sức khỏe toàn cầu giới Việt Nam H P Nội dung học Lịch sử khái niệm sức khỏe toàn cầu Sức khỏe toàn cầu trở thành xu thế, thu hút quan tâm từ lãnh đạo cấp cao, nhà hoạch định sách y tế ngoại giao, chuyên gia y tế, tổ chức quốc tế, phương tiện truyền thông, giảng viên sinh viên Xu thúc đẩy việc xây dựng, tái cấu số chương trình giảng dạy, trở thành phần tất yếu sách đối ngoại nhận hỗ trợ từ phủ đối tác phát triển U H Sức khỏe toàn cầu (Global health) bắt nguồn từ Y tế công cộng (Public health) Sức khỏe quốc tế (International health) Tuy nhiên, dù thuật ngữ thường xuyên dùng đến, khó để cắt nghĩa rõ ràng khái niệm Sức khỏe tồn cầu; hiểu định nghĩa chung Y tế công cộng hay cách gọi hàn lâm Sức khỏe quốc tế Vậy làm để xác định rõ khái niệm Sức khỏe toàn cầu? Sức khỏe tồn cầu hiểu khái niệm thực trạng sức khỏe toàn cầu, hướng tới mục tiêu giới khỏe mạnh, tổng hợp kiến thức sâu rộng với trình nghiên cứu thực nghiệm (cùng hàng loạt câu hỏi, vấn đề đặt tay nghề chuyên môn lực) Phạm vi bao trùm Sức khỏe tồn cầu rộng, khơng có q nhiều khác biệt triết lý chiến lược, phân biệt bác sỹ, nhà nghiên cứu, nhà tài trợ, phương tiện truyền thông công chúng Nếu không hiểu khái niệm Sức khỏe tồn cầu, khó lịng tìm cách thức tiếp cận giải vấn đề, khó nắm bắt kỹ cần thiết cách sử dụng hợp lý nguồn lực Nhằm đưa định nghĩa khách quan Sức khỏe toàn cầu, câu hỏi sau đưa ra: - Toàn cầu hiểu gì? Chỉ khủng hoảng y tế vượt qua biên giới quốc gia coi vấn đề sức khỏe toàn cầu? Chúng ta không nên hiểu theo nghĩa Ngày nay, Sức khỏe toàn cầu liên quan đến vấn đề sức khỏe chung nước, ảnh hưởng đến nhiều quốc gia, chẳng hạn q trình thị hóa biến đổi khí hậu tồn cầu hay giải pháp nhằm toán bệnh bại liệt Các dịch bệnh truyền nhiễm sốt xuất huyết, cúm A (H5N1), HIV ví dụ điển hình cho vấn đề sức khỏe toàn cầu Sức khỏe toàn cầu giải vấn đề kiểm soát thuốc lá, suy dinh dưỡng, béo phì, phịng chống thương tích, bảo vệ sức khỏe cho người lao động, người di cư nhân viên y tế Tính tồn cầu Sức khỏe toàn cầu thể phạm vi rộng lớn nó, giống Y tế cơng cộng khác biệt với Sức khỏe quốc tế Sức khỏe tồn cầu tập trung vào bất bình đẳng y tế nước vấn đề xuyên quốc gia Nó kết hợp đào tạo phân bổ nhân lực y tế công tác quản lý, nâng cao lực y tế Y tế công cộng H P U - Vậy Sức khỏe toàn cầu tập trung vào bệnh truyền nhiễm vấn đề sức khỏe bà mẹ trẻ em hay giải các bệnh mãn tính, chấn thương, tâm thần mơi trường? Các bệnh truyền nhiễm sức khỏe bà mẹ trẻ em lĩnh vực chủ yếu Sức khỏe quốc tế tiếp tục nằm phạm vi Sức khỏe toàn cầu Tuy nhiên, Sức khỏe toàn cầu cịn kiểm sốt mối đe dọa sức khỏe điển hình khác, tạo nên trình chuyển đổi dịch tễ học liên tục nhiều quốc gia, tập trung kinh phí vào vấn đề suy dinh dưỡng béo phì, HIV/AIDS, phịng chống tác hại thuốc lá, bệnh sốt rét, bệnh lao, bệnh tâm thần, bệnh lao tai nạn thương tích Kiểm sốt truyền nhiễm cải thiện lối sống lành mạnh, tác động vào yếu tô nguy (chế độ ăn uống bất hợp lý, vận động, hút thuốc, căng thẳng thị hóa) vấn đề ưu tiên hàng đầu Sức khỏe toàn cầu - Sức khỏe tồn cầu gắn với tồn cầu hóa nào? Các mối đe dọa sức khỏe bệnh tật toàn giới thường liên quan đến kinh tế hay xâm lược, điều với Y tế công cộng hay Sức khỏe quốc tế H virus có hiệu việc dự phịng cho bạn tình người nhiễm có tình trạng HIV âm tính Dự phịng sau phơi nhiễm với HIV Dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (Post – Exposure Prophylaxis – PEP) sử dụng thuốc ARV vòng 72 sau phơi nhiễm vơi HIV nhằm dự phòng phơi nhiễm Dự phòng sau phơi nhiễm khuyến cáo cán y tế sau bị kim tiêm đâm Dự phòng sau phơi nhiễm bao gồm tư vấn, chăm sóc ban đầu, xét nghiệm HIV, tùy thuộc vào mức độ nguy phải điều trị thuốc ARV 28 ngày có theo dõi Can thiệp giảm tác hại cho đối tượng tiêm chích ma túy H P Đối tượng tiêm chích ma túy cần tiêm chích an tồn Gói dịch vụ tồn diện nhằm dự phòng điều trị bao gồm: - Chương trình bơm kim tiêm - Chương trình điều trị thay chất dạng thuốc phiện - Tư vấn xét nghiệm HIV - Chăm sóc điều trị HIV - Cung cấp bao cao su - Quản lý bệnh STIs, lao viêm gan (chủ yếu viêm gan B viêm gan C) U H Loại bỏ lây truyền HIV mẹ (Elimination of Mother to Child Transmission of HIV - eMTCT) Lây truyền HIV từ mẹ sang xảy mang thai, sinh nở nuôi sữa mẹ Lây truyền từ mẹ sang gọi lây truyền dọc Nếu khơng có can thiệp gì, tỷ lệ lây truyền mẹ lên tới 15-45% Tuy nhiên, lây truyền mẹ gần hồn tồn (dưới 5%) mẹ trẻ trị ARV suốt giai đoạn lây nhiễm Bên cạnh chương trình dự phịng trên, điều trị ARV có hiệu quả, giúp cho người nhiễm có sống khỏe mạnh Mặc dù không chữa khỏi HIV, song với liệu trình điều trị kết hợp với thuốc giúp cho giảm nhân lên virus tăng cường đáp ứng hệ thống miễn dịch thể với nhiễm trùng 3.3 Hiệu nỗ lực tồn cầu dự phịng điều trị 202 Nhìn chung, biện pháp phịng ngừa lây nhiễm HIV bao gồm nhóm: thay đổi hành vi can thiệp y sinh Trước khó khăn việc áp dụng biện pháp thay đổi hành vi, biện pháp can thiệp y sinh uống thuốc kháng virus HIV (ART), cắt bao qui đầu, điều trị STIs, vaccine… bước nghiên cứu thử nghiệm Trong nỗ lực toàn cầu, nỗ lực lớn phải kể đến liên quan đến điều trị ARV Vì vậy, phần 3.3.1 sau nói riêng động thái tồn cầu hiệu điều trị ARV năm qua 3.3.1 Điều trị ARV: động thái toàn cầu Nỗ lực toàn cầu với HIV thể rõ rệt điều trị ARV Năm 1996 coi thời điểm bước ngoặt với điều trị ARV Phương pháp điều trị phối hợp loại thuốc ARV cho thấy tải lượng HIV máu hạ xuống mức không phát trì thời gian dài Vì vậy, đến năm 1998, nhà khoa học lại cho việc điều trị rộng rãi, điều trị sớm mang lại hy vọng xóa bỏ HIV cho bệnh nhân Triển vọng điều trị liệu trình kết hợp thuốc – gọi HAART (Liệu pháp điều trị kháng virus có hiệu lực cao - Highly Active Antiretroviral Therapy) khẳng định Hội nghị Hội nghị Quốc tế AIDS lần thứ 11 năm 2006 Vancouver Theo báo cáo Cơ quan phòng ngừa kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), tỷ suất chết hiệu chỉnh theo tuổi liên quan đến AIDS giảm 28% giai đoạn 1995-1996, 46% năm 1996-1997, 18% giai đoạn 1997-1998 H P U Vào năm 2011, số người nước thu nhập thấp trung bình điều trị chống bệnh kỷ đạt kỷ lục triệu người năm 2011, tăng 1,4 triệu người so với năm 2010 Số ca nhiễm HIV toàn giới năm 2011 giảm 21% so với năm 1997, số người tử vong liên quan đến AIDS giảm 21% so với năm 2005 H Để đạt thành tựu này, 30 năm qua trình tranh cãi nỗ lực việc điều trị Ban đầu giá điều trị ARV cho liệu trình kết hợp thuốc khoảng 10.000 – 15.000 USD/ năm Đến năm 1998, giá thuốc 10.000 USD Với chi phí cao vậy, bệnh nhân từ nước nghèo – khu vực Châu Phi cận Sahara, nơi có ¾ số người nhiễm HIV tồn giới - khơng thể tiếp cận với thuốc ARV Chỉ có 5% bệnh nhân cần điều trị toàn giới điều trị ARV Với nỗ lực toàn cầu, giá thành điều trị giảm từ 10.000 USD xuống 300 USD năm 2002, đến năm 2007, giá thuốc cho nước phát triển 87 USD Một câu hỏi lớn liên quan đến điều trị gây tranh cãi là: nên sử dụng thuốc ARV sớm hay muộn? Năm 1987 Zidovudin (AZT), thuốc kháng virus (ARV) FDA cho phép sử dụng, mang đến "tia hy vọng” cho điều trị AIDS Trong năm 1987, ARV bắt đầu sử dụng để điều trị cho người yếu (điều trị muộn) Đến năm 2008, có nhiều thuốc ARV có tác dụng tốt hơn, tác dụng phụ 203 nhiều vấn đề phức tạp bệnh nhân có CD4 thấp nên quan điểm điều trị sớm chấp nhận Đến năm 2009, ngày có nhiều chứng cho thấy việc bắt đầu điều trị ARV sớm giúp làm giảm nguy mắc bệnh tử vong có liên quan tới HIV lao giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV lao Sáng kiến “3x5” đề cập nỗ lực toàn cầu liên quan đến điều trị ARV Sáng kiến UNAIDS Tổ chức Y tế giới khởi xướng vào năm 2003 Đây mục tiêu toàn cầu hướng tới điều trị triệu người nhiễm nước thu nhập thấp trung bình vào năm 2005 Đây hành động nhằm hướng tới mục tiêu đạt tiếp cận phổ cập dự phòng điều trị HIV/AIDS cho người, bảo đảm quyền bình đẳng họ H P Năm 2010, Tổ chức Y tế giới ban hành hướng dẫn cập nhật WHO ART khuyến cáo bắt đầu điều trị ARV sớm Cũng năm 2010, UNAIDS/WHO khởi động sáng kiến điều trị 2.0 với mục tiêu 6,6 triệu người điều trị ARV đến cuối năm 2010 Sáng kiến thí điểm "Điều trị 2.0" nhằm khuyến khích tính sáng tạo, hiệu bền vững ứng phó với HIV, tập trung vào việc mở rộng tiếp cận phổ cập với điều trị ART Lĩnh vực ưu tiên hoạt động Sáng kiến Điều trị 2.0 là: 1/ Tối ưu hóa phác đồ điều trị; 2/ Tiếp cận dịch vụ chẩn đoán sở chăm sóc; 3/Giảm chi phí; 4/Điều chỉnh hệ thống cung cấp dịch vụ 5/Huy động cộng đồng U Hiện nay, số xu hướng cập nhật điều trị ARV, đề cập bao gồm: - Thuốc kháng HIV (ARV) không sử dụng cho điều trị bệnh nhân AIDS mà sử dụng biện pháp dự phòng (Treatment as Prevention – TasP) - Thuốc ARV cịn sử dụng phổ biến tồn giới để điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm (Post Exposure Prophylaxis – PEP), đặc biệt điều trị dự phòng cho cán y tế bị phơi nhiễm - Nhiều nghiên cứu thử nghiệm điều trị ARV cho người chưa nhiễm HIV gọi điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (Pre – Exposure Prophylaxis – PeEP) cặp không đồng nhiễm, quan hệ khác giới, nam quan hệ đồng giới phụ nữ có xét nghiệm HIV âm tính cho kết giảm lây nhiễm 75%, 63%, 42% 39% Thực tế là, đối tượng có nguy cơ, hiệu dự phòng cao) H Hiện đủ chứng, từ quan sát thực tế qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng đưa kết luận “Điều trị sớm thuốc 204 kháng HIV (ART) cho bệnh nhân AIDS không kéo dài sống nâng cao chất lượng sống bệnh nhân AIDS mà giúp phịng ngừa lây nhiễm HIV mới” Vì tổ chức y tế giới kết luận “Thuốc ARV cho điều trị & dự phịng vũ khí mạnh mẽ để hướng đến kết thúc dịch HIV” đưa chiến lược mở rộng điều trị ARV toàn giới Tuy nhiên, nhà khoa học tập trung nỗ lực làm việc tìm phương cách trị khỏi bệnh AIDS, tìm cách để loại HIV khỏi thể, hay tăng cường hệ thống miễn dịch thể để đối phó với HIV, cách làm biến đổi tế bào thể để chúng kháng lại HIV… Như vậy, nói có sở khoa học để tiến tới mục tiêu kết thúc bệnh AIDS 3.3.2 Hệ thống theo dõi giám sát HIV tồn cầu H P Một chương trình khác liên quan đến nỗ lực tồn cầu Giám sát theo dõi ứng phó với HIV phạm vi tồn cầu N8ăm 2011, Tun bố Chính trị HIV AIDS Đại hội đồng Liên hợp Quốc đưa xác định 10 mục tiêu Với mục tiêu tổng thể đạt tiếp cận phổ cập cho dự phịng, chăm sóc hỗ trợ điều trị HIV đến năm 2015, thành đạt 10 mục tiêu bước tiến cấp thiết để đạt mục tiêu “Ba không”: Không người nhiễm HIV, Không phân biệt đối xử Không người tử vong liên quan đến AIDS U Để theo dõi kết thực đạt Tuyên bố Chính trị, báo cáo Tình hình Ứng phó Tồn cầu với AIDS (Global AIDS Response Progress Reporting 2013 – Báo cáo GARPR 2013)9 đưa số sử dụng phạm vi toàn cầu Báo cáo có liên quan chặt chẽ với báo cáo thực Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ năm 2013 Báo cáo trước báo cáo UNGASS thực qui mơ tồn cầu hai năm lần Từ năm 2013, số báo cáo năm lần gọi báo cáo GARPR10 Các số sử dụng để đánh giá ứng phó quốc gia tiến độ đạt mục tiêu HIV/AIDS nước, mà đánh giá ứng phó tồn cầu với đại dịch AIDS thơng qua việc thực mục tiêu toàn cầu đề Tuyên bố Chính trị Liên Hợp quốc năm 2011 Các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Các số hướng dẫn chi tiết để đảm bảo chất lượng thống số liệu cấp quốc gia, khu vực quốc tế H Tuyên bố trị 2011 10 Báo cáo GAARP 2014 205 Bên cạnh số giám sát GARPR, cịn có báo cáo toàn cầu khác đại dịch liên quan đến theo dõi giám sát HIV Hai báo cáo toàn cầu phải kể đến Báo cáo Cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS tồn cầu Báo cáo tình hình Ma túy tồn cầu Việt Nam chung tay ứng phó với HIV 4.1 Đặc điểm tình hình dịch Việt Nam Dịch HIV Việt nam dịch tập trung nhóm nguy cao, nhóm tiêm chích ma túy nhóm có nguy lây nhiễm cao nhất, tiếp đến nhóm phụ nữ mại dâm nhóm nam tình dục đồng giới Dịch có xu hướng chững lại năm vừa qua Theo báo cáo Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ Y tế, tính đến ngày 30/11/2013 nước có 216.254 người nhiễm HIV phát hiện, cịn sống báo cáo, có 66.533 bệnh nhân AIDS từ đầu vụ dịch (1990) đến Việt Nam có 68.977 người tử vong HIV/AIDS Tỷ suất nhiễm HIV toàn quốc khoảng 248/100.000 dân Dịch lan rộng 100% tỉnh/thành phố, 98%quận/huyện 78% xã/phường có báo cáo người nhiễm HIV/AIDS11 H P Theo kết giám sát trọng điểm năm 2012 tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) 11,6% tỷ lệ nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD) 2,7%, nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) 2,3%12 Kết Điều tra lồng ghép hành vi số sinh học (IBBS) lần thứ hai năm 2009 cho kết tỷ lệ nhiễm HIV nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới 16,7% Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm đại diện cho cộng đồng mức thấp, ví dụ tỷ lệ nhiễm HIV nhóm phụ nữ mang thai năm 2012 vào khoảng 0,26% nhóm niên khám tuyển nghĩa vụ quân vào khoảng 0,08% Tỷ lệ hiễn nhiễm HIV người trưởng thành (15-49 tuổi) trì mức 0,45% vào năm 201113 U H Nam tiêm chích ma túy nhóm quần thể có số lượng nhiễm HIV cao Việt nam Theo kết giám sát trọng điểm năm 2012 40 tỉnh/thành phố, dịch HIV có xu hướng giảm chậm lại năm vừa qua nhóm TCMT Tính khơng đồng 11 Bộ Y tế, Báo cáo tổng kết cơng tác phịng chống HIV/AIDS năm 2013 định hướng kế hoạch năm 2014 Số 06/BC-BYT, ngày 06-1-2014 12 Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Báo cáo kết giám sát trọng điểm HIV lồng ghép hành vi nhóm nguy cao Việt nam năm 2012, Bộ Y tế, 2013 13 Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Báo cáo kết giám sát kết hợp hành vi số sinh học HIV/STI (IBBS) Việt nam – vòng II, năm 2009 Bộ Y tế, 2011 206 dịch HIV nhóm nam NCMT thể chênh lệch tỷ lệ nhiễm HIV nhóm tỉnh 4.2 Các ứng phó quốc gia kết đạt đƣợc Tình hình hậu AIDS có tác động khác đến quốc gia ứng phó quốc gia phụ thuộc vào qui mô dịch nhóm chịu tác động Hiện nay, ứng phó Việt nam tập trung vào nhóm nguy cao đặc điểm dịch HIV Việt nam dịch tập trung Đến năm 2012, số ca nhiễm HIV giảm 31,5% so với năm 2001 Ước tính đến cuối năm 2012, Việt Nam đạt 68,3% người điều trị ARV so với nhu cầu ước tính người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng virut HIV, so với người đến đăng ký điều trị ước tính đạt 100% Số người nhiễm HIV/AIDS phát có xu hướng giảm liên tiếp năm gần đây, số người tử vong HIV/AIDS liên tục giảm kể từ năm 2005 Năm 2010 đạt mục tiêu quốc gia khống chế tỷ lệ nhiễm HIV cộng đồng dân cư 0,3 % H P Việt Nam có tiến đáng kể việc xây dựng khung pháp lý sách liên quan đến HIV vào năm 2012 Một chiến lược quốc gia HIV đến năm 2015 phù hợp với mục tiêu tồn cầu thơng qua Việt Nam phê duyệt chương trình Mục tiêu Quốc gia HIV/AIDS cho giai đoạn 2012-2015 Việt nam có Chiến lược Quốc gia phịng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2030 U H Những văn sau góp phần vào việc cải thiện điều trị chăm sóc cho người dễ tổn thương sống chung với HIV: - Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế việc sửa đổi Hướng dẫn Quốc gia Chẩn đoán Điều trị HIV (Quyết định 3003/QDBYT) thực đầy đủ khuyến nghị 2010 TCYTTG ART - Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành “Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việc đưa việc xét nghiệm tư vấn HIV phần Tiêu chuẩn Hướng dẫn Quốc gia cho Các dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe sinh sản - Thông tư 04/2011/TT-BLDTBXH ngày 25/02/2011 Bộ Lao Động, Thương Binh Xã hội việc quy định tiêu chuẩn chăm sóc trung tâm bảo trợ xã hội 207 - Quyết định số 1781/QĐ-BYT ngày 27/5/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế việc Hướng dẫn thực chăm sóc người nhiễm HIV nhà cộng đồng Quyết định số 1782/QĐ-BYT ngày 27/5/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chăm sóc người nhiễm HIV nhà cộng đồng - Thông tư số 33/2011/TT-BYT ngày 26/8/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc xét nghiệm HIV bắt buộc số trường hợp cần thiết để chẩn đoán điều trị cho người bệnh - Nghị định 96/2011/NĐ-CP Chính phủ xử phạt hành vi phạm liên quan đến khám bệnh, có việc từ chối cung cấp dịch vụ y tế cho người nhiễm HIV - Quyết định 647/QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 22/2/2007 việc Hướng dẫn Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện - Thông tư 01/2010/TT-BYT Bộ Y tế hướng dẫn thông báo kết xét nghiệm dương tính HIV - Nghị định 61/2011/NĐ-CP Chính phủ việc sửa đổi, bổ sung số điều Nghị định 135/2004/ND-CP quy định áp dụng biện pháp đưa vào sở chữa bệnh, tổ chức hoạt động sở chữa bệnh theo quy định Pháp lệnh Xử lý giam giữ hành - Thơng tư 09/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn điều kiện phạm vi chuyên môn sở y tế điều trị thuốc kháng HIV - Thông tư liên tịch 06/2010/TTLT-BYT-BNV-TC việc thực Nghị định 64/2009/NĐ-CP sách khuyến khích cán y tế làm việc khu vực có hồn cảnh khó khăn, Nghị định 56/2011/ND-CP quy định trợ cấp cho cán sở y tế công lập Những quy định pháp luật giúp giữ cán làm việc HIV H P U H 4.2.1 Điều trị ARV Từ tháng 12 năm 2009 đến cuối năm 2011, tổng số người điều trị kháng vi rút (ART) tăng 1,5 lần với độ bao phủ ART mức 53% người lớn 83% trẻ em Tuy nhiên, đạt tiến ấn tượng song Việt Nam có khả không đạt mục tiêu MDG việc đẩy lùi dịch HIV/AIDS 208 Hơn nữa, có cải thiện khung sách pháp lý cho chăm sóc điều trị HIV Việt Nam thức áp dụng hướng dẫn Tổ chức Y tế giới năm 2010 việc bắt đầu điều trị kháng virus (ART) cho tất người sống với HIV, bao gồm phụ nữ mang thai sống chung với HIV, có số đếm tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 cho người giai đoạn lâm sàng theo phân loại TCYTTG xét nghiệm tế bào CD4 Hướng dẫn quốc gia điều trị chăm sóc HIV/AIDS cải thiện tỉ lệ sống sót bệnh nhân ART tận dụng tốt lợi ích dự phịng điều trị Việc áp dụng thực hướng dẫn củng cố việc thí điểm sáng kiến "Điều trị 2.0" - Việt Nam nước cam kết thực thí điểm Điều trị 2.0 sáng kiến WHO/UNAIDS khuyến khích đổi mới, hiệu tính bền vững ứng phó với HIV/AIDS, tập trung vào việc mở rộng tiếp cận phổ cập với điều trị ART H P 4.2.2 Hệ thống theo dõi giám sát Việt Nam Các hoạt động giám sát dịch ứng phó với HIV giúp cho việc phân bổ nguồn lực kịp thời cho chương trình UNAIDS khuyến cáo hoạt động theo dõi đánh giá cần phù hợp với kế hoạch chiến lược tổng thể quốc gia theo dõi giám sát Mỗi nước cần có số theo dõi đánh giá chuẩn quốc gia Năm 2006, Bộ Y tế xây dựng thực Khung Theo dõi đánh giá quốc gia với 54 số U Chương trình giám sát, theo dõi, đánh giá HIV/AIDS Việt nam bao gồm hai hoạt động chính: bao gồm hoạt động giám sát hoạt động theo dõi Hoạt động giám sát HIV/AIDS/STI với ba hệ thống giám sát: - H Giám sát HIV/AIDS (giám sát phát hiện, giám sát trọng điểm): o Báo cáo nhiễm HIV mắc AIDS: Hệ thống báo cáo nhiễm HIV mắc AIDS xây dựng Việt nam từ năm 1988 phạm vị toàn quốc với quan thực hệ thống y tế dự phịng tỉnh Viện vệ sinh dịch tễ/Viện Pasteur khu vực Ban đầu, việc khẳng định trường hợp HIV dương tính thực chủ yếu viện khu vực Đến nay, nhiều tỉnh thành phép thực xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV o Giám sát trọng điểm HIV: giám sát trọng điểm HIV triển khai hàng năm Việt nam từ năm 1994 bắt đầu tỉnh ngày mở rộng Đến nay, nhiều tỉnh/thành thực giám sát theo hướng dẫn Tổ chức Y tế 209 giới nhóm quần thể: người tiêm chích ma túy, phụ nữ mại dâm, bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, phụ nữ mang thai niên khám tuyển nghĩa vụ quân - Giám sát bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD(giám sát phát hiện, giám sát trọng điểm) o Báo cáo mắc BLTQĐTD: Hệ thống báo cáo đơn vị da liễu tuyến tỉnh tổng hợp gửi tới Viện da liễu Trung ương báo cáo Bộ Y tế hai lần năm Số liệu thường báo cáo thấp so với số mắc thực tế o Giám sát trọng điểm BLTQĐTD: Từ 2002, giám sát thực 10 tỉnh thành Ba nhóm gái mại dâm, bệnh nhân mắc BLTQĐTD phụ nữ có thai xét nghiệm để xác định tỷ lệ nhiễm giang mai, lậu, nấm, Chlamydia trùng roi - H P Giám sát hành vi: o Giám sát hành vi tiến hành vòng 1, vào năm 2000 2001 tỉnh thành Hà nội, Hải Phòng, Đà nẵng, thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ nhóm gái mại dâm đường phố, quán karaoke, người tiêm chích ma túy, lái xe đường dài, quần thể di biến động (nam công nhân xây dựng ngoại tỉnh, ngư dân…) Giám sát vòng tiến hành lồng ghép giám sát hành vi với giám sát HIV/STIs - U H Hoạt động theo dõi, đánh giá chương trình HIV/AIDS: hệ thống theo dõi đánh giá thành lập tuyến trung ương tuyến tỉnh, sử dụng hướng dẫn quốc gia hoạt động theo dõi đánh giá chương tình phịng chống HIV/AIDS Việt nam Các giám sát điều tra IBBS (2006 2009), điều tra vị thành niên niên quốc gia (SAVY vòng vòng năm 2004 2009), đánh giá chi tiêu chương trình AIDS quốc gia, đánh giá tiến trình thực Chiến lược quốc gia … thông tin cung cấp cho hệ thống giám sát dịch HIV/AIDS Việt nam Bên cạnh số quốc gia, Việt nam cam kết thu thập số cho báo cáo toàn cầu Một số tiêu lớn thu thập bao gồm: - Chỉ tiêu 1: Giảm 50% lây truyền HIV qua đường tình dục vào năm 2015 - Chỉ tiêu 2: Giảm 50% lây truyền HIV người TCMT vào 2015 210 - Chỉ tiêu 3: Xóa bỏ lây truyền HIV từ mẹ sang vào năm 2015 giảm vững số ca tử vong liên quan đến AIDS mẹ - Chỉ tiêu 4: 15 triệu người có HIV điều trị kháng virus vào năm 2015 - Chỉ tiêu 5: Giảm 50% ca tử vong lao người có HIV vào năm 2015 - Chỉ tiêu 6: Đạt mức chi tiêu hàng năm toàn cầu (22-24 tỷ USD) nước thu nhập thấp trung bình - Chỉ tiêu 7: Các nhân tố tạo điều kiện hiệp trợ với lĩnh vực phát triển Số liệu cho số thu thập từ nguồn khác nhau, bao gồm Giám sát trọng điểm quốc gia, nghiên cứu giám sát hành vi (HSS+), điều tra đánh giá mục tiêu trẻ em phụ nữ 2010-2011 (MICS4), Ước tính Dự báo HIV/AIDS Nhóm cơng tác kỹ thuật Quốc gia Ước tính Dự báo thực năm 2011, báo cáo chương trình năm 2010 2011 H P Các số toàn cầu áp dụng linh hoạt cho nước khác Việt Nam không báo cáo số liệu cho số 1.5 7.2 Chỉ số 1.6 (tỷ lệ nhiễm HIV niên) áp dụng cho nước có dịch phổ biến khơng phù hợp với Việt Nam nước có dịch giai đoạn tập trung Việt Nam không báo cáo số 7.3 7.4 (chỉ số trẻ mồ côi không mồ côi tuổi 10-14 học; số hộ nghèo hỗ trợ kinh tế từ bên ngồi vịng tháng qua) số không nằm Khung theo dõi đánh giá quốc gia U H Những thách thức định hƣớng chung tay đẩy lùi đại dịch 5.1 Thách thức định hƣớng qui mơ tồn cầu Chính phủ quốc gia có nhiều nỗ lực đẩy lùi đại dịch, nhiên nhiều thách thức thời gian tới bình diện quốc gia toàn cầu Một vấn đề lớn ứng phó tồn cầu thiếu cân đối vùng Nhiều người chưa tiếp cận điều trị ARV Tỷ lệ phụ nữ trẻ nhiễm HIV, khu vực châu Phi cận Sahara nơi chiếm 2/3 số người nhiễm - cao Sự bất bình đẳng giới tồn rõ nét Tỷ lệ HIV tăng nhiều nước Châu phi Trung Á… Trước thực trạng cần có liên kết đa ngành với nỗ lực y tế phòng chống HIV Những định hướng cần đưa giai đoạn tới để đẩy lùi đại dịch sau năm 2015 Đáng ý là, năm 2015 năm kết thúc Tuyên bố Chính trị 211 năm kết thúc Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ giai đoạn 2011-2015 Các mục tiêu toàn cầu phòng chống AIDS đến năm 2015 thực bao gồm: - Giảm số người nhiễm mới: giảm 50% tỷ lệ người rẻ tuổi nhiễm HIV (15-24 tuổi) so với 2009 - Loại bỏ nhiễm HIV trẻ em: giảm số ca nhiễm trẻ em tới 90% (so với 2009) - Giảm tỷ lệ tử vong nhiễm HIV: giảm tỷ lệ 25% (so với 2009) - Giảm tỷ lệ tử vong lao: giảm tỷ lệ tử vong lao tới 50% (so với số liệu 2004) H P Trên sở mục tiêu này, UNAIDS đưa định hướng chiến lược để thực mục tiêu 5.2 Thách thức định hƣớng Việt Nam Việc triển khai hiệu chương trình phịng chống AIDS đem lại thành giúp khống chế dịch HIV cộng đồng Tuy nhiên, nhiều thách thức diễn U Một số rào cản môi trường sách khung pháp lý cịn tồn Một số văn pháp lý, sách chồng chéo Ví dụ Luật phịng, chống ma túy số 16/2008/QH12 sửa đổi, việc sử dụng ma túy khơng thuộc đối tượng vi phạm pháp luật theo Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính, sử dụng ma túy bị coi vi phạm hành bị đưa cai nghiện bắt buộc năm Trung tâm Chữa bệnh – Giáo dục – Lao động xã hội dành cho người nghiện ma túy (hay gọi Trung tâm 06) H Sử dụng ma túy, mại dâm diễn biến phức tạp, đặc biệt sử dụng ma túy tổng hợp tăng nhanh chưa có số liệu đầy đủ sử dụng ma túy tổng hợp nhóm nguy cao Tình trạng mại dâm đồng giới, mại dâm khu vực nông thôn tăng nhanh, việc đan xen phức tạp hành vi sử dụng ma túy với quan hệ tình dục khơng an tồn hành vi tình dục đồng giới cịn thách thức Một khó khăn khác liên quan đến mở rộng phạm vi chương trình Hiện độ bao phủ chương trình chăm sóc, dự phòng điều trị HIV thấp Việc tiếp cận dịch vụ điều trị (Methadone, ARV, dịch vụ dự phòng) hạn chế sở khép kín Lồng ghép hoạt động chăm sóc điều trị người nhiễm với dịch vụ y tế khác nhu kiểm sốt lao, y tế cộng đồng, chăm sóc trước sinh cịn hạn chế Ngồi kỳ thị 212 phân biệt đối xử với người nhiễm HIV thách thức lớn, ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ với người nhiễm Cùng với nguồn kinh phí đầu tư đặc biệt đầu tư trực tiếp nước giảm mạnh Việt nam – nguồn đầu tư năm qua (chiếm 90%) - năm tới thách thức lớn để trì nỗ lực phịng chống AIDS Để trì thành đạt đẩy mạnh biện pháp nhằm chặn đứng đẩy lùi lan tràn HIV, Việt Nam cần sử dụng ưu tiên nguồn lực để tập trung vào hai lĩnh vực trọng yếu dự phòng HIV bảo đảm tính bền vững ứng phó quốc gia với HIV Trong thời gian tới, Việt nam cần triển khai biện pháp dự phòng mới, tập trung vào biện pháp y sinh học, tiếp tục mở rộng điều trị dự phịng ARV thơng qua mơ hình hiệu cao, chi phí thấp Đồng thời, hoạt động phòng chống AIDS cần lồng ghép vào hoạt động sẵn có ngành y tế, tăng cường nguồn đầu tư nhà nước, tham gia bảo hiểm y tế đóng góp người dân đảm bảo bền vững thành tựu đạt H P U Kết luận Bài học cung cấp thông tin tồn diện ứng phó tồn cầu trước đại dịch AIDS để từ người học thấy đặc điểm vấn đề sức khỏe toàn cầu quan trọng: HIV/AIDS HIV/AIDS vấn đề sức khỏe tồn cầu chất qui mơ tồn cầu Sự chung tay đẩy lùi HIV/AIDS qui mơ toàn cầu thực việc đưa thực mục tiêu chung, mục tiêu Tuyên bố Chính trị Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ Chúng ta có Định hướng chiến lược để thực mục tiêu H Cũng vấn đề sức khỏe toàn cầu lớn khác, vấn đề HIV/AIDS có đặc điểm khác quốc gia, khu vực cần nỗ lực nhằm hướng tới nâng cao sức khỏe cho người Sự phân bố dịch khu vực thu nhập thấp trung bình đặc biệt khu vực châu Phi cận Sahara có khác biệt rõ nét, khác biệt thể phân bố dịch nhóm nguy khác Vấn đề bất bình đẳng nhóm khu vực đặc điểm vấn đề sức khỏe tồn cầu Vì thế, chương trình tồn cầu cần phải có đóng góp quốc gia, vượt khỏi phạm vi quốc gia định Sự phối hợp đa ngành phòng chống HIV điều kiện tiên 213 bảo đảm thành cơng chương trình phối hợp đặc điểm quan trọng vấn đề sức khỏe toàn cầu Bài viết đề cập đến ứng phó trước đại dịch AIDS Trên qui mơ tồn cầu, có nhiều chương trình thực Đáng ý là, chương trình thực qui mơ lớn, sáng kiến, chương trình, can thiệp xây dựng dựa chứng Sáng kiến liên quan đến điều trị dự phòng ARV ví dụ tiêu biểu cho can thiệp dựa chứng Hệ thống theo dõi, đánh giá, giám sát qui mơ tồn cầu với số thống khu vực thể nỗ lực tồn cầu việc đánh giá tình hình dịch, dự báo tình hình dịch, từ tạo sở khoa học, chứng cho việc xây dựng chương trình, phân bổ nguồn lực phịng chống HIV/AIDS phù hợp giai đoạn H P Bài viết đưa thông tin đặc điểm dịch HIV Việt nam ứng phó, thách thức, định hướng Việt nam để thấy thành Việt nam đáp ứng với dịch tập trung Các thơng tin Việt nam ví dụ minh họa nước có thu nhập thấp (trước đây) nước có thu nhập trung bình (hiện nay) đóng góp vào nỗ lực tồn cầu phịng chống HIV/AIDS, đặc biệt đóng góp liên quan đến điều trị theo dõi, giám sát U Bài tập thực hành Tên tập: HIV – vấn đề sức khỏe tồn cầu Mục đích tập: Bài tập nhằm giúp sinh, sinh viên có kiến thức sức khỏe tồn cầu thơng qua tìm hiểu ứng phó tồn cầu với đại dịch AIDS H Yêu cầu tập: Sinh viên làm tập theo nhóm cá nhân Nội dung tập gồm phần viết chính, dài 2-4 trang bao gồm:  Liệt kê đặc điểm vấn đề sức khỏe tồn cầu  Phân tích đặc điểm thể chương trình, vấn đề HIV/AIDS  Phân tích ứng phó qui mơ tồn cầu Việt nam với đại dịch AIDS để làm rõ vấn đề sức khỏe toàn cầu 214 Tài liệu tham khảo UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS) 12 components monitoring & evaluation system assessment Geneva: 2009 World Health Organization Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: World Health Organiztion; 2010 World Health Organization Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB: Programmatic update 2002 Rowson M, Willott C, Hughes R, Maini A, Martin S, Miranda JJ, et al Conceptualising global health: theoretical issues and their relevance for teaching Globalization and Health 2012;8(1):36 PubMed PMID: doi:10.1186/1744-8603-8-36 H P World Health Organization Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: World Health Organiztion; 2013 Ủy ban quốc gia phòng chống HIV/AIDS phòng chống tệ nạn ma túy mại dâm Quyết định số 608/QĐ-TTg ngày 25 tháng năm 2012 Thủ tướng Chính phủ việc phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn 2030 2012 U Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial PLoS Med 2005;2(11):e298 H Bozorgmehr K Rethinking the 'global' in global health: a dialectic approach Globalization and Health 2010;6(1):19 PubMed PMID: doi:10.1186/17448603-6-19 World Health Organization Service delivery approaches to HIV testing and counselling (HTC): A strategic policy framework: World Health Organization; 2012 10 World Health Organization Tài liệu hướng dẫn tổng hợp sử dụng thuốc kháng vius chép ngược dự phòng điều trị nhiễm HIV khuyến cáo theo phương pháp tiếp cận sức khỏe cộng đồng: World Health Organization; 2013 [5 May] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/ 215 11 Cục phịng cHA-BYt Tình hình nhiễm HIV/AIDS kết hoạt động phòng, chống HIV/AIDS tháng đầu năm 2014 2014 12 National committee for AIDS Dappac Viet nam AIDS response progress report 2012 Hanoi: 2012 13 Hanoi School of Public Health, Ministry of Health, Institute HSaP Viet Nam burden of disease and injury study 2008 2011 H P U H 216