Nguyễn trọng dự triển khai hoạt động dƣợc lâm sàng về quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân ngoại trú thông qua hệ thống cảnh báo của phần mềm kê đơn tại bệnh viện e trung ƣơng luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp ii

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI - - NGUYỄN TRỌNG DỰ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ THÔNG QUA HỆ THỐNG CẢNH BÁO CỦA PHẦN MỀM KÊ ĐƠN TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI - - NGUYỄN TRỌNG DỰ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ THÔNG QUA HỆ THỐNG CẢNH BÁO CỦA PHẦN MỀM KÊ ĐƠN TẠI BỆNH VIỆN E TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHO CẤP II Chuyên ngành: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG Mã số: CK 62720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải TS.DS Nguyễn Trung Nghĩa HÀ NỘI, NĂM 2023 LỜI CẢM ƠN Tự đáy lịng mình, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy Hiệu trƣởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Khoa Dƣợc Lý – Dƣợc lâm sàng Thầy, Cô trƣờng ại học Dƣợc Hà Nội, đ tạo điều iện thu n lợi nh t để tơi đƣợc học t p hồn thành lu n văn Trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện, anh chị đồng nghiệp Khoa khám bệnh, Dƣợc sĩ Khoa Dƣợc – Bệnh viện E trung ƣơng đ động viên, hỗ trợ r t nhiều trình nghiên cứu thực đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên cao c p Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng ại học Dƣợc Hà Nội Ngƣời thầy đ r t t n tâm, t n tình hƣớng dẫn, bảo, động viên truyền đạt cho iến thức, inh nghiệm q báu suốt q trình thực hồn thành lu n văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.DS Nguyễn Trung Nghĩa, TS.DS Vũ Thị Thu Hƣơng – Trƣởng hoa, phó trƣởng hoa Dƣợc đ t n tình giúp đỡ, ln tạo điều iện thu n lợi, hỗ trợ động viên tơi vƣợt qua hó hăn suốt q trình học t p thực đề tài Cảm ơn KS Lƣu Thị Vân, KS Nguyễn Hiền Trang – Trƣởng phịng, phó trƣởng phịng P.CNTT, ỹ sƣ phịng CNTT, cơng ty phần mềm IsofH đ nhiệt tình giúp đỡ suốt trình lên ý tƣởng triển hai đề tài Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, đồng mơn, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ trình học t p hồn thành lu n văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 12 tháng 04 năm 2023 Học viên Nguyễn Trọng Dự MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tƣơng tác thuốc .3 1.1.1 ịnh nghĩa tƣơng tác thuốc 1.1.2 Ý nghĩa tƣơng tác thuốc b t lợi thực hành lâm sàng .8 1.2.Hoạt động dƣợc lâm sàng quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi .10 1.2.1 Hoạt động dƣợc lâm sàng nhằm hạn chế tƣơng tác thuốc b t lợi ê đơn 10 1.2.2 Can thiệp dƣợc lâm sàng quản lý tƣơng tác thuốc 15 1.2.3.Kiểm soát tƣơng tác thuốc b t lợi thực hành bệnh nhân ngoại trú 18 1.3 Ứng dụng công nghệ thông tin quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi 19 1.3.1 Vai trò CNTT việc phát quản lý tƣơng tác thuốc b t lợi 19 1.3.2 Tích hợp cảnh báo tƣơng tác thuốc bất lợi lên phần mềm quản lý bệnh viện .21 1.3.3 Một số nghiên cứu quản lý tƣơng tác thuốc dựa CDSS 23 1.4 Sơ lƣợc Bệnh viện E trung ƣơng 26 1.4.1 Giới thiệu Bệnh viện E 26 1.4.2 Hoạt động dƣợc lâm sàng hoa Dƣợc 26 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 28 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: 29 2.3 Một số quy ƣớc để rà soát tƣơng tác thuốc nghiên cứu 39 2.4 Xử lý số liệu 39 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40 3.1 Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc bất lợi (tƣơng tác thuốc – thuốc tƣơng tác thuốc – bệnh) bệnh nhân ngoại trú năm 2021 40 3.1.1 ặc điểm bệnh nhân gặp tƣơng tác thời gian từ 01/01/2021 – 31/12/2021 41 3.1.2 Thực trạng tƣơng tác thuốc – thuốc đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú .43 3.1.3 Thực trạng tƣơng tác thuốc – bệnh đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú 48 3.2 Phân tích hiệu tác động hoạt động dƣợc lâm sàng quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi thông qua hệ thống cảnh báo phần mềm kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú .53 3.2.1 T p hu n trao đổi chuyên môn cách thức quản lý tƣơng tác thuốc b t lợi đ phát tích hợp danh mục tham chiếu lên phần mềm ê đơn Bệnh viện 53 3.2.2 Hiệu tác động hoạt động dƣợc lâm sàng quản lý TTT b t lợi bệnh nhân ngoại trú thông qua hệ thống cảnh báo phần mềm ê đơn .55 3.2.3 Khảo sát quan điểm bác sĩ quản lý TTT b t lợi (TTT – T, TTT – bệnh) thông qua cảnh báo hi ê đơn 67 Chƣơng BÀN LUẬN .71 4.1 Bàn luận thực trạng tƣơng tác thuốc bất lợi (TTT – thuốc TTT với bệnh mắc kèm) bệnh nhân ngoại trú bệnh viện E - TW .71 4.1.1 Căn để rà soát tƣơng tác thuốc b t lợi (TTT – thuốc, TTT – bệnh mắc kèm) nghiên cứu 72 4.1.2 Cơng cụ để rà sốt tƣơng tác thuốc b t lợi 73 4.1.3 ặc điểm bệnh nhân gặp TTT b t lợi thời gian 01/01/2021 – 31/12/2021 .74 4.1.4 Thực trạng TTT – thuốc bệnh nhân ngoại trú 76 4.1.5 Thực trạng TTT-bệnh bệnh nhân ngoại trú 78 4.2 Bàn luận hiệu tác động hoạt động dƣợc lâm sàng quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi thông qua hệ thống cảnh báo phần mềm kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú .80 4.2.1 T p hu n trao đổi chuyên môn cách thức quản lý tƣơng tác thuốc b t lợi thông qua hệ thống cảnh báo phần mềm ê đơn Bệnh viện 80 4.2.2 ặc điểm bệnh nhân gặp TTT b t lợi thời gian 01/12/2022 – 28/02/2023 .81 4.2.3 Hiệu tác động hoạt động DLS quản lý tƣơng tác thuốc thông qua hệ thống cảnh báo phần mềm ê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú 81 4.2.4 Quan điểm bác sĩ quản lý TTT b t lợi (TTT – thuốc, TTT – bệnh) thông qua cảnh báo hi ê đơn 86 4.3 Ƣu – nhƣợc điểm nghiên cứu .87 4.3.1 Ƣu điểm nghiên cứu 87 4.3.2 Hạn chế 88 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE Ức chế enzym chuyển angiotensin (Angiotensin coverting enzyme) ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) ADE Biến cố b t lợi thuốc (Adverse Drug Event) ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptor blockers) AUC Diện tích dƣới đƣờng cong (The Area Under The Curve) BNF British National Formulary CCBs Thuốc chẹn ênh Canxi (Calcium channel bloc er) Cmax Nồng độ tối đa thuốc máu CDSS Clinical decision support system (Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng) CSDL Cơ sở liệu DIF Drug Interaction Facts DRP Các v n đề liên quan tới thuốc (Drug-related problems) eMC Electronic Medicines Compendium HDSD Hƣớng dẫn sử dụng ME Medication errors (Sai sót liên quan đến thuốc) MM Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System NSAIDs NonSteroid Anti imflamatory Drugs (Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau chống viêm không Steroid) SDI SD Stoc ley‟s Drug Interactions Poc et Companion ộ lệch chuẩn STT Số thứ tự TTT Tƣơng tác thuốc TTT-T Tƣơng tác thuốc-thuốc TTT-bệnh Tƣơng tác thuốc-bệnh YNLS Ý nghĩa lâm sàng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số sở liệu dùng để tra cứu TTT-T 12 Bảng 1.2 Một số sở liệu tra cứu TTT – bệnh .14 Bảng 1.3 Một số nghiên cứu giới tƣơng tác thuốc dựa CDSS 23 Bảng 1.4 Một số nghiên cứu Việt Nam tƣơng tác thuốc dựa CDSS 24 Bảng 2.1 Bảng mã hóa thuốc/hoạt ch t theo thông tƣ 40/2014/TT-BYT 30 Bảng 3.1 ặc điểm bệnh nhân gặp TTT-T 41 Bảng 3.2 ặc điểm bệnh nhân gặp TTT – bệnh 42 Bảng 3.3 Tỷ lệ lƣợt TTT – thuốc, đơn thuốc có TTT – thuốc theo mức độ nặng 43 Bảng 3.4 Tỷ lệ đơn thuốc có TTT – T CC theo tài hoản ê đơn .43 Bảng 3.5 Tỷ lệ số lƣợt đơn thuốc có TTT-T nghiêm trọng theo tài khoản bác sĩ ê đơn 44 Bảng 3.6 Tỷ lệ cặp TTT-T chống định 46 Bảng 3.7 Tỷ lệ cặp TTT-T nghiêm trọng .47 Bảng 3.8 Tỷ lệ cặp TTT-T nghiêm trọng theo h u lâm sàng phổ biến .47 Bảng 3.9 Kết tra cứu điều kiện đơn TTT – bệnh 49 Bảng 3.10 Tỷ lệ số lƣợt TTT – bệnh, đơn thuốc có TTT – bệnh theo mức độ nặng 49 Bảng 3.12 Tỷ lệ lƣợt TTT-bệnh, đơn thuốc có TTT – bệnh theo tài khoản ê đơn .50 Bảng 3.13 Tỷ lệ số lƣợt cặp TTT - bệnh phổ biến 51 Bảng 3.14 ặc điểm bệnh nhân gặp tƣơng tác thuốc b t lợi sau can thiệp 55 Bảng 3.15 Tỷ lệ số lƣợt TTT – T theo mức độ nặng 56 Bảng 3.16 Tỷ lệ số lƣợt TTT – T trƣớc sau can thiệp .57 Bảng 3.17 Tỷ lệ cặp TTT CC trƣớc sau can thiệp 57 Bảng 3.18 Tỷ lệ số lƣợt đơn thuốc có TTT-T nghiêm trọng theo 58 Bảng 3.19 Tỷ lệ cặp TTT-thuốc nghiêm trọng giai đoạn sau can thiệp 59 Bảng 3.20 Tỷ lệ lƣợt TTT – bệnh mức độ nặng theo tháng 60 Bảng 3.21 Tỷ lệ số lƣợt TTT – bệnh, đơn thuốc có TTT – bệnh theo mức độ nặng 61 Bảng 3.22 Tỷ lệ số lƣợt TTT – bệnh xu t đơn thuốc 61 Bảng 3.23 Tỷ lệ đơn thuốc có TTT – bệnh trƣớc sau can thiệp 62 Bảng 3.24 Tỷ lệ lƣợt TTT-bệnh, đơn thuốc có TTT – bệnh theo tài khoản ê đơn giai đoạn sau can thiệp 62 Bảng 3.25 Tỷ lệ lƣợt TTT - bệnh hoạt ch t/thuốc sau cài cảnh báo .63 Bảng 3.26 Kết can thiệp dƣợc sĩ lâm sàng cho cặp tƣơng tác 64 Bảng 3.27 Mức độ ch p thu n can thiệp TTT bác sĩ ê đơn 66 Bảng 3.28 Quan điểm bác sĩ quản lý TTT 69 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ bƣớc nghiên cứu mục tiêu 29 Hình 2.2 Hình ảnh liệu đơn thuốc ngoại trú đƣợc trích xu t 30 Bảng 2.1 Bảng mã hóa thuốc/hoạt ch t theo thơng tƣ 40/2014/TT-BYT 30 Hình 2.3 Code hố liệu theo ngơn ngữ l p trình SQL 31 Hình 2.4 Giao diện trình duyệt phần mềm ofline Navicat® 32 Hình 2.5 Kết rà soát liệu đơn thuốc ngoại trú Navicat® 33 Hình 2.6 Sơ đồ bƣớc nghiên cứu mục tiêu 34 Hình 2.7 Cài cảnh báo TTT b t lợi hệ thống phần mềm ê đơn 36 Hình 2.8 Hộp cảnh báo TTT b t lợi xu t hệ thống phần mềm ê đơn 37 Hình 3.1 Kết rà soát tƣơng tác thuốc b t lợi giai đoạn hồi cứu .40 Hình 3.2 Bản tin/sổ tay c p nh t danh mục tƣơng tác thuốc 53 Hình 3.3 Báo cáo giao ban, sinh hoạt khoa học với bác sĩ khoa khám bệnh 54 Hình 3.4 Cài liệu TTT- thuốc phần mềm ê đơn bệnh viện 54 Hình 3.5 Dữ liệu tƣơng tác thuốc – bệnh phần mềm ê đơn 54 Hình 3.6 Cảnh báo xu t có TTT – bệnh èm điều kiện 55 Hình 3.7 Tỷ lệ đơn thuốc TTT-thuốc CC tổng số đơn ê 58 Hình 3.8 Trình độ bác sĩ tham gia hảo sát 68 Hình 3.9 Thời gian cơng tác bác sĩ tham gia hảo sát 68 hác đ dẫn đến suy hô h p nghiêm với liều th p Kiểm sốt ức chế hơ h p cách trọng, đe dọa tính mạng tử theo dõi chặt chẽ, biện pháp hỗ trợ, giảm vong ngừng sử dụng thuốc ức chế TKTW (bao gồm gabapentin) 36 Gemfibrozil Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) Dùng đồng thời atorvastatin với - Nên tránh sử dụng đồng thời atorvastatin với gemfibrozil tăng nguy bệnh gemfibrozil Theo dõi chạt chẽ tác dụng KMM / tiêu vân bệnh nhân Sử dụng đồng thời Insulin với thuốc chẹn beta làm tăng giảm 37 Insulin Propranolon tác dụng hạ đƣờng huyết Insulin, làm giảm làm mờ d u hiệu triệu chứng hạ đƣờng - Theo dõi chặt chẽ tình trạng hạ đƣờng huyết sử dụng đồng thời rút beta-blocker, quan sát d u hiệu m t kiểm soát đƣờng huyết huyết 38 Ivabradin Macrolid Việc sử dụng đồng thời ivabradine - Chống định phối hợp ivabradin với (Clarithromycin, với Macrolid - ức chế CYP3A4 clarithromycin, erythromycin uống, itraconazol, Roxithromycin) mạnh làm kéo dài khoảng QT diltiazem Sử dụng đồng thời Kali (pomatat) Ở bệnh nhân suy tim, ngừng bổ sung kali 39 Kali (pomatat) Spironolacton Spỉonolacton dẫn đến tăng ali bắt đầu điều trị spironolactone Nếu sử máu 40 Methotrexate dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ kali huyết NSAIDs Sử dụng đồng thời Methotrexate Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính (Piroxicam, NSAIDs dẫn đến ngộ độc ethotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, loét Meloxicam, methotrexate (giảm bạch cầu, giảm miệng, đau họng, sốt); độc tính đƣờng hơ h p Ibuprofen, tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm độc th n, (khó thở, ho); độc tính tủy xƣơng (thiếu máu, Diclofenac) loét niêm mạc) suy tủy, giảm bạch cầu , giảm tiểu cầu); độc tính đƣờng tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy - Nếu dùng đồng thời cần thiết, theo dõi chặt chẽ Sử dụng đồng thời Methotrexate độc tính, đặc biệt ức chế tủy độc tính đƣờng Aspirin dẫn đến ngộ độc tiêu hóa 41 Methotrexate Aspirin methotrexate (giảm bạch cầu, giảm - Sử dụng đồng thời methotrexate liều th p (nghĩa tiểu cầu, thiếu máu, nhiễm độc th n, liều dùng cho viêm khớp, 7,5 đến 15 mg loét niêm mạc) tuần) NSAIDS đ đƣợc dung nạp tốt nhiều bệnh nhân; nhiên, nên th n trọng PPIs (Omeprazole, 42 Methotrexate Esomeprazol, Rabelprazole ko có hoạt chất MM) Việc sử dụng đồng thời Methotrexate Theo dõi chặt chẽ nồng độ methotrexate d u PPIs dẫn đến tăng nồng độ hiệu độc tính bệnh nhân dùng PPIs đồng thời methotrexate ch t chuyển hóa methotrexate Thuốc PPIs phải tạm thời tăng nguy ngộ độc ngừng sử dụng methotrexate hi dùng methotrexate để tránh nguy ngộ độc methotrexate ộc tính methotrexat (độc tủy, giảm - Thay Co-trimoxazol kháng sinh 43 Methotrexate Co-trimoxazole tồn thể huyết cầu, thiếu máu hồng khác Khơng lựa chọn kháng sinh nhóm Penicilin cầu khổng lồ) nhóm ảnh hƣởng tới độ thải Methotrexat th n - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính huyết học - Cân nhắc sử dụng calci folinat để điều trị chứng thiếu máu hồng cầu khổng lồ giảm bạch cầu trung tính thiếu hụt acid folic Fluoroquinolones có liên quan đến tăng nguy viêm gân đứt gân Nguy tăng lên đặc biệt Việc sử dụng đồng thời quinolon bệnh nhân 60 tuổi, bệnh 44 Moxifloxacin Methylprednisolon corticoid làm tăng nguy đứt nhân dùng đồng thời corticosteroid gân bệnh nhân ghép th n, tim phổi Ngừng fluoroquinolone l p tức bệnh nhân bị đau, sƣng, viêm đứt gân 45 NSAIDs Quinolon (Ciprofloxacin, 46 Sparfloxacin, Levofloxacin,M oxifloxacin) 47 Qiunolon Gluco corticoid Tăng nguy loét chảy máu Nếu cần dùng chung, theo dõi chặt chẽ d u đƣờng tiêu hóa hiệu chảy máu - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: Sulfonylure (Glibenclamid Có thể làm tăng giảm đƣờng + Theo dõi chặt đƣờng máu khơng có MM, máu + Chỉnh liều Sulfonylureas sau dừng Glimepirid) Quinolons + Nếu hạ đƣờng máu xảy cần ngừng thuốc Macrolid Hiệp đồng cộng tác dụng - Tránh phối hợp (Levofloxacin, (Clarithromycin, khảng QT, làm tăng nguy Moxifloxacin) Roxithromycin) dài khoảng QT, xoắn đỉnh éo - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ ali máu chƣa điều trị) + Trong trƣờng hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin - Tránh phối hợp, đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu th n < 30ml/phút Thuốc ƯCMC (Enalapril, 48 Sprironolacton Captopril, Lisinopril, - Nếu bắt buộc phối hợp: Theo dõi chặt nồng độ Tăng ali máu giảm nồng độ kali máu & chức th n, đặc biệt bệnh nhân có rối loạn chức th n, đái tháo aldosteron đƣờng; bệnh nhân sử dụng spironolacton với liều > Perindopril) 25mg/ ngày Thuốc Ức chế Thuốc Ức chế thụ men 49 50 chuyển thể AT1 (Enalapril, (Irbesartan Captopril, Losartan, Lisinopril, Telmisartan, Perindopril) Candesartan) Spironolacton Thuốc Ức chế AT1 Ức chế kép hệ thống renin- angiotensin-aldosterone dẫn - Sử dụng đồng thời nên tránh; nhiên, bắt đến tăng nguy tác dụng phụ nhƣ buộc phải sử dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ hạ huyết áp, ng t, tăng ali/máu, thay huyết áp, chức th n ch t điện giải đổi chức th n,suy th n c p Việc sử dụng đồng thời Theo dõi nồng độ kali huyết (Losartan, Spironolacton Thuốc ức chế thụ Telmisartan, thể AT2 dẫn đến tăng nguy Candesartan) tăng ali máu PHỤ LỤC DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC – BỆNH STT I Hoạt chất Bệnh mắc kèm Mức độ cảnh báo Xử trí/quản lý lâm sàng Nhóm thuốc chẹn Beta Hen phế quản nặng COPD (FEV1 ≤ Bisoprolol 50%) Chống Chống định bisoprolol định bệnh nhân hen phế quản (J45) Chống định fumarate Hội chứng raynaud Chống định bisoprolol bệnh nhân COPD mạn tính (J44) nặng Tránh CC tƣơng đối sử dụng bisoprolol fumarat bệnh nhân mắc hội chứng raynaud (I73.0), nên cân nhắc lợi ích nguy Hen phế quản Carvedilol COPD (FEV1 ≤ 50%) Hen phế quản 50%) Hen phế quản định bệnh nhân hen phế quản (J45) Chống Chống định carvedilol định bệnh nhân COPD (J44) nặng Chống định Chống định Chống định Metoprolol COPD (FEV1 ≤ 50%) Hen phế quản Chống định carvedilol Propranolol COPD (FEV1 ≤ Chống Nebivolol COPD (FEV1 ≤ 50%) Chống định Chống định propranolol bệnh nhân hen phế quản (J45) Chống định propranolol bệnh nhân COPD (J44) nặng Chống định metoprolol bệnh nhân hen phế quản (J45) Chống định metoprolol bệnh nhân COPD (J44) nặng Chống Chống định nebivolol định bệnh nhân hen phế quản (J45) Chống Chống định nebivolol định bệnh nhân COPD (J44) nặng II Thuốc Tim mạch Ivabradin Nhịp ch m (5,0 mmol/l) Suy th n nặng AT1 bệnh nhân suy gan nặng )(K72, K74, K75), tăng Kali máu (E87.5), suy th n nặng (N18.4, N18.5) Nhóm lợi tiểu Chống Hạ kali máu Indapamid định Suy gan, suy th n CC Gout Lợi tiểu thiazide (Enalapril + Hydrocloro Chống định nặng ACE bệnh nhân phù mạch Nhóm ức chế AT1 1 định (Clcr Chống triển (B14, B15, B17, B19) lần giới hạn định men gan (AST, ALT) > bình thƣờng lần giới hạn bình thƣờng (R74.0) Rosuvastatin Tránh sử dụng rosuvastatin bệnh nhân suy thận (*)có Suy th n nặng (mức lọc cầu th n Clcr dƣới 30 CC tƣơng đối ml/phút) mức lọc cầu thận (Clcr) 30ml/phút Nếu cần thiết sử dụng, giảm liều xuống mg/ngày Liều tối đa hông 10 mg/ngày Viêm tụy c p/ mạn Fenofibrate tính Chống định fenofibrat (trừ viêm tụy c p tăng triglycerid máu nghiêm Chống định bệnh nhân viêm tụy cấp (K85.8, K85.9) không tăng triglycerid máu trọng) Gemfibrozil Suy th n nặng Chống định Chống định gemfibrozil bệnh nhân suy thận (N18.4) có độ thải creatinin (Clcr) 30ml/phút IX Nhóm điều trị ĐTĐ Khơng sử dụng insulin Insulin Hạ đƣờng huyết (