Thông tin tài liệu
đặt vấn đề Con ngời nguồn tài nguyên quý báu nhất, định phát triển đất nớc, sức khoẻ vốn quý cá nhân toàn xà hội Năm 1978, Tổ chức Y tế giới (WHO) đà lời tuyên bố Alma-Ata: Sức khoẻ cho ngời, đợc xem cơng lĩnh hành động cho quốc gia giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Từ thành lập nhà nớc Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng Nhà nớc ta luôn quan tâm, trọng đến công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ miễn phí, ngân sách nhà nớc cấp Tuy nhiên, gia tăng chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng kỹ thuật vào chẩn đoán điều trịnên nguồn ngân sách nhà nnên nguồn ngân sách nhà n ớc cấp không đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Từ sau Đại hội VI Đảng, đất nớc ta bớc vào thời kỳ đổi Ngành Y tế có nhiều thay đổi quản lý lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nớc cấp, Chính phủ cho phép thu phần viện phí sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm nguồn tài khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực công chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội Điều thực đợc thông qua sách Bảo hiểm y tế Sau năm thí điểm số địa phơng, Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ) đà ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng năm 1992, thức khai sinh sách Bảo hiểm y tế Việt Nam Sự đời Bảo hiểm y tế khách quan cần thiết, phù hợp với trình đổi phát triển đất nớc nói chung, ngành y tế nói riêng, đáp ứng đợc nhu cầu xà hội Bảo hiểm y tế thể tính nhân đạo công xà hội khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đà bớc trở thành nhu cầu tất yếu xà hội Với mục đích bớc đầu tìm hiểu cấu tổ chức sách bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới, tiến hành đề tài: Bớc đầu khảo sát mô hình tổ chức, sách, chế hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới Với mục tiêu sau: 1- Khảo sát tìm hiểu mô hình tổ chức, chế hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 2- Bớc đầu tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế số quốc gia giới 3- Đề xuất kiến nghị số giải pháp nhằm nâng cao hiệu hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam Phần I: Tổng quan I.1 Nguồn gốc đời bảo hiểm Ngay thời kỳ sơ khai văn minh nhân loại, ngời đà có ý tởng hoạt động dự trữ, bảo hiểm họ phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ nh thiên tai, dịch bệnh, mùa đấu tranh để sinh tồn Trớc công nguyên, Ai Cập ngời thợ đẽo đá đà biết thành lập quỹ tơng trợ để giúp đỡ nạn nhân vụ tai nạn Năm 1182, miền Bắc Italia xuất hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đờng biển Năm 1424 Genes, công ty Bảo hiểm vận tải đờng biển đờng lần đợc thành lập Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành hoạt động bảo hiểm Vào năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn London, nhu cầu bảo hiểm trở nên cần thiết ngời, nhiều công ty bảo hiểm hỏa hoạn đợc thành lập Năm 1720 Lloyds đợc thành lập Đến năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đời Mỹ Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp giới đợc thành lập Đức Đến kỷ XX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành lập nớc t phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đứcnên nguồn ngân sách nhà n với việc mở rộng loại hình bảo hiểm, tồn nhiều loại rủi ro xuất nh máy bay, xe giới Năm 1945 Bảo hiểm xà hội đời Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xà hội đà có mầm mống dới thời phong kiến Pháp thuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nớc Việt Nam dân chủ cộng hoà, đà ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng năm 1947 thực Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động hu trí Bảo hiểm thơng mại Việt Nam thức vào hoạt động từ tháng năm 1965 Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo phát triển xà hội loài ngời Do tồn khách quan loại rủi ro mà ngời cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu khắc phục hậu rủi ro I.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm Trong chơng trình quản lí rủi ro tổ chức cá nhân, bảo hiểm phần quan trọng Theo quan điểm nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm chuyển giao rủi ro sở hợp đồng Còn theo quan điểm xà hội, bảo hiểm không chuyển giao rủi ro mà chia rủi ro thành viên Bảo hiểm công cụ có hiệu để đối phó với hậu tổn thất rủi ro gây Hiện có nhiều định nghĩa khác hoạt động bảo hiểm, định nghĩa sau đợc xem mang tính chung bảo hiểm, đợc nhiều ngời chấp nhận: Bảo hiểm hoạt động thể ngời b¶o hiĨm cam kÕt båi thêng ( theo qui lt thống kê) cho ngời tham gia bảo hiểm với điều kiƯn ngêi tham gia nép mét kho¶n phÝ b¶o hiĨm cho ngời ngời thứ ba Bảo hiểm đòi hỏi khách quan sống, hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi Ých kinh tÕ x· héi thiÕt thùc cho mäi thµnh viên, đơn vị có tham gia bảo hiểm Lợi ích thể mặt sau: - Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ cấp bồi thờng thiệt hại thực tế rủi ro, bất ngờ xảy thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống sản xuất kinh doanh - Thông qua hợp đồng bảo hiểm, tổ chức cảm thấy yên tâm công việc sống, rủi ro họ đà đợc chia sẻ Do bảo hiểm thể tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc - Bảo hiểm thúc đẩy hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng nhu cầu vốn xà hội Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm đợc nhà bảo hiểm đa vào thị trờng tài thông qua hoạt động đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu vốn, thúc đẩy tăng nhanh luân chuyển vốn, nâng cao hiệu sư dơng vèn nỊn kinh tÕ - B¶o hiĨm thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế nớc, thông qua hoạt động tái bảo hiểm Góp phần vào đảm bảo xà hội, giải việc làm cho phận lao động Tăng thu cho ngân sách nhà nớc, tăng tích lủy tiền tệ cho kinh tế quốc dân Hoạt động bảo hiểm đời nhu cầu thành viên xà hội, chia sẻ rủi ro liên kết gắn bó ngời với lợi ích chung cộng đồng, ổn định, phồn vinh đất nớc Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số thể tính tơng trợ, tính xà hội nhân văn sâu sắc xà hội trớc rủi ro thành viên I.3 Sự cần thiết tác dụng bảo hiểm y tế Phần lớn nớc giới xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nhiệm vụ quan trọng phần sách phúc lợi xà hội Hàng năm Chính phủ dành phần Ngân sách dành cho lĩnh vùc y tÕ ( tõ 3-4% GDP ë c¸c níc ®ang ph¸t triĨn ®Õn 8-10% GDP ë c¸c níc ph¸t triển ) Tuy nhiên gia tăng chi phí y tế nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nên nguồn ngân sách không đủ đáp ứng Còn cá nhân, muốn sống khoẻ mạnh, ấm no hạnh phúc Tuy nhiên rủi ro nh ốm đau, bệnh tật xảy lúc nào, không loại trừ không đoán biết trớc đợc Điều gây khó khăn kinh tế cho thân họ gia đình, đặc biệt ngời có thu nhập thấp, ngời già, trẻ em ngời bị ảnh hởng nhiều Do trả chi phí trình khám chữa bệnh phục hồi sức khỏe Gánh nặng chi phí chăm sóc sức khoẻ trở thành Bẩy nghèo ®ãi ” cho nhiỊu ngêi Do ®ã ®Ĩ cã ngn tài đầy đủ ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động đóng góp thành viên xà hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc củng phục vụ cho thân gặp rủi ro Sự đóng góp đợc thực thông qua sách bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế cách tốt ngời dân để chủ động kinh tế khám chữa bệnh rủi ro ốm đau xẩy Nh vậy: Bảo hiểm y tế đời góp phần ổn định đời sống nhân gia đình họ gặp rủi ro, ốm đau Nó đáp ứng đợc đòi hỏi ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xà hội Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế đợc xem xét dới góc độ phần s¸ch an sinh x· héi lÜnh vùc y tÕ, đảm bảo cho tầng lớp nhân dân, kể ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đợc chăm sóc sức khỏe Do Bảo hiểm y tế gọi Bảo hiểm y tế xà hội ( Social health insurance) Bên cạnh sách Bảo hiểm y tế xà hội có loại hình Bảo hiểm y tế thơng mại, hoạt động mục đích lợi nhuận, thờng đợc cung cấp công ty bảo hiểm thơng mại Sự khác hai loại hình đợc thể bảng sau: Bảng 1.1: Sự khác Bảo hiểm y tế xà hội Bảo hiểm y tế thơng mại BHYT thơng mại B H Y T x · héi h é i Theo khả đóng góp Theo nguy rủi ro ốm cá nhân (đóng góp đau ngời nhãm Møc phÝ theo thu nhËp, kh«ng phơ ngêi tham gia bảo hiểm thuộc vào tình trạng sức khoẻ) M ø c h ë n g T h e o n h u c Ç u c h i p h Ý k h ¸ m Tû lƯ theo sè tiền mà cá nhân đà chữa bệnh thực tế, không phụ thuộc mức đóng đóng góp Vai trò Có bảo trợ Nhà nớc Nhà nớc Hình thức tham gia Bắt buộc Thờng hỗ trợ tài Nhà nớc Tự nguyện Mục tiêu Vì sách an sinh xà Kinh doanh, họat động hoạt động hội, không hoạt động mục đích lợi nhuận lợi nhuận I.3.1 Vai trò bảo hiểm y tế xà hội Lịch sử hình thành phát triển bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm y tế đà trở thành phận có vai trò quan trọng xà hội, phần sách an sinh xà hội Bảo hiểm y tế đợc coi công cụ nhằm đạt mục tiêu sách y tế Bảo hiểm y tế phần thiếu đợc xà hội Vai trò Bảo hiểm y tế thể điểm sau: - Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi chăm sóc y tế nâng cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời tham gia Bảo hiểm y tế họ bị ốm đau bệnh tật - Thø hai: Ngêi tham gia B¶o hiĨm y tÕ đợc chia sẻ gánh nặng tài cá nhân sử dụng dịch vụ y tế - Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc, tạo nguồn tài ổn định cho chăm sóc sức khỏe - Thứ t: Bảo hiểm y tế góp phần thực công xà hội lĩnh vực y tế tái phân phối thu nhập ngời - Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội I.3.2 Mối quan hệ tay ba thị trờng bảo hiểm y tế Trong thị trờng bảo hiểm y tế thờng thực toán tay ba: ngêi tham gia b¶o hiĨm y tÕ sử dụng dịch vụ không trực tiếp toán cho ngời cung cấp dịch vụ ( toán phần nhỏ trờng hợp đồng chi trả ) Cơ quan Bảo hiểm đóng vai trò ngời mua toán cho ngời cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng đà thoả thuận Cả ba chủ thể với chức khác nhng có mối quan hệ chặt chẽ khăng khít chu trình Bảo hiĨm y tÕ * Ngêi tham gia b¶o hiĨm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định quan Bảo hiểm y tế, đợc hởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định quan Bảo hiểm y tế * Cơ quan Bảo hiểm y tế: Thực thu phí bảo hiểm, xây dựng xác định phạm vi quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho ngời tham gia bảo hiểm Để đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho thành viên, quan Bảo hiểm y tế tự hình thành hệ thống sở khám chữa bệnh mình( cung cấp trực tiếp ) hay dựa sở hợp đồng với sở y tế hệ thống quản lí khác (cung cấp gián tiếp ) * Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế : Là sở khám chữa bệnh, bao gồm từ phòng mạnh thầy thuốc, phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới bệnh viện theo tuyến khác nên nguồn ngân sách nhà n Các sở khám chữa bệnh thực việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng với quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế họ đến khám chữa bệnh Chi tiêu b»ng tiỊn tói Ng êi cung cÊp Ng êi sư dơng dÞch vơ CSSK DÞch vơ y tÕ dÞch vơ CSSK Chính phủ/ quan chuyên nghành Điều tiết Ng ời mua dịch vụ CSSK (vd BHYT) Hình1.1: mối quan hệ tay ba chăm sóc sức khoẻ Ba chủ thể có mối quan hệ khăng khít chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích bên Khi mối quan hệ bị phá vỡ dẫn đến nhiều nguy Nếu ngời tham gia bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiĨm, hay chØ ®ãng biÕt râ rđi ro, hay lạm dụng sử dụng quyền lợi dẩn đến nguy an toàn quỹ Bảo hiểm y tế Nếu sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ không theo thoả thuận, hợp đồng đà kí với quan Bảo hiểm y tế, sử dụng loại thuốc, phơng tiện kĩ thuật thỏa thuận cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, toán không thực tế, toán khống củng dẩn đến nguy an toàn quỹ bảo hiểm y tế Nếu quan Bảo hiểm y tế xác định mức quyền lợi cho ngời tham gia bảo hiểm y tế không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽ hay tác dụng khuyến khích sở y tế đảm bảo chất lợng, làm ảnh hởng đến quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm y tế dẩn đến nguy làm rạn vỡ hợp tác sở khám chữa bệnh, làm ngời tham gia bảo hiểm y tế không tin tởng không tham gia bảo hiểm y tế năm I.4 Sơ lợc tình hình thực sách bảo hiểm y tế giới Năm 1883 Cộng hòa Liên bang Đức đà thành lập quỹ ốm đau, bắt buộc công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho ngời ốm đau bệnh tật Đây hệ thống bảo hiểm y tế giới Học tập nớc Đức, nớc khác xây dựng hình thành sách bảo hiểm y tế năm cuối kỷ 19 năm đầu kỷ 20 Cho đến nay, giới đà có 100 nớc thực sách bảo hiểm y tế Tuỳ theo nớc mà có khác hình thức, quy mô, phạm vi, đối tợng thực hiện, nhng có chất giống huy động đóng góp cá nhân, tập thể hay cộng đồng xà hội để lập quỹ chung Qua hỗ trợ phần chi phí y tế cho ngời khám chữa bệnh Bảng 1.2: Thời điểm thực sách Bảo hiểm y tế bắt buộc STT quốc gia 10 11 12 Đức áo Hungary Đan mạch Bỉ Na uy Anh Pháp Nhật Hàn quốc Thái lan Việt nam thời gian ban hµnh 1883 1888 1891 1892 1894 1902 1911 1921 1922 1977 1983 1992 mét sè quèc gia trªn giới Phần lớn nớc có hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động độc lập nằm bảo hiểm xà hội đợc nhà nớc tổ chức thực hiện, không mang tính kinh doanh Bên cạnh có hệ thống bảo hiểm y tế t nhân tạo nên cạnh tranh lành mạnh hệ thống bảo hiểm y tế Trong năm qua chi phí y tế quốc gia giới tăng nhanh Chính gia tăng chi phí y tế, nên quỹ bảo hiểm y tế nhiều nớc giới, kể nớc phát triển, liên tục bị bội chi Nhà nớc phải bù từ ngân sách Chính phủ nhiều nớc đà thực nhiều cải cách chế độ bảo hiểm y tế hệ thống chăm sóc sức khỏe để kiểm soát khống chế đợc chi phí y tế Trong cải cách phơng thức chi trả đợc quan tâm nhiều phơng thức chi trả định tới an toàn quỹ bảo hiểm y tế I.4.1 Các phơng thức chi trả bảo hiểm y tế Hiện nay, giới có nhiều phơng thức chi trả khác nhau, phơng thức chi trả có u nhợc điểm có khác chất lợng dịch vụ y tế đợc cung cấp, khả kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm bên tham gia chi phí quản lí Không có mô hình, phơng thức chi trả hoàn hảo Trong Bảo hiểm y tế, quan Bảo hiểm y tế ngời tham gia bảo hiểm, có đối tợng thứ ba nhà cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế nh Bệnh viện, Bác sỹ, Y tá, công nghiệp Dợc phẩm nên nguồn ngân sách nhà n Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc vào hai yếu tố - chất lợng sản phẩm, dịch vụ y tế giá chúng - yếu tố phụ thuộc vào hệ thống y tế đợc sử dụng Mặt khác, phơng thức chi trả phải đảm bảo cho nhân viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, để khuyến khích họ nâng cao ý thức trách nhiệm, ngăn chặn họ chuyển sang công việc có lơng cao hơn, đồng thời ngăn chặn tiêu cực xẩy ranên nguồn ngân sách nhà nHơn phơng thức chi trả củng phải kiểm soát đợc lÃng phí việc cung cấp dịch vụ không thực cần thiết Việc lựa chọn phơng thức chi trả tuỳ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể nớc sở điều kiện hạ tầng y tế ,văn hoá, xà hộinên nguồn ngân sách nhà nmột số n ớc nh Đức, Anh áp dụng đồng nhiều phơng thức chi trả khác Bảng 1.3 : So sánh phơng thức chi trả chất lợng dịch vụ y tế, khả kiểm soát chi phí khả quản lý Phơng thức chi trả Khả kiểm Chất lợng Khả soát chi phí dịch vụ y tế quản lý Phí dịch vụ Nhóm chẩn đoán tốt Số ngày điều trị bình thờng Bình quân Khoán quỹ theo định suất Trả lơng cho thầy thuốc Khoán quỹ trọn gói tốt tốt bình thêng tèt rÊt tèt b×nh th êng kÐm t èt b×nh th êng kÐm b×nh th êng r Êt k h ã khã rÊt dÔ dÔ r Êt d Ô dễ dễ I.4.2 Chính sách bảo hiểm y tế số quốc gia giới I.4.2.1 Chính sách bảo hiểm y tế Đức Đức nớc ban hành luật bảo hiểm y tế vào năm 1883 áp dụng bắt buộc với đối tợng sau: Công nhân, cán công chức nhà nớc, ngời hởng trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, ngời lao động làm nghề thủ công, sinh viên có 14 học kỳ, ngời hu trí Mức đóng bảo hiểm y tế Đức 13,2%, phủ cho triển khai bảo hiểm y tế với phơng thức chi trả cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ y tế Ngời có thẻ bảo hiểm y tế trả 10% giá trị đơn thuốc đợc cấp, điều trị nội tró bƯnh viƯn, ngêi bƯnh chØ ph¶i chi tr¶ 11 DM ngày, lại bảo hiểm y tế toán Hiện nay, Đức đà dần loại bỏ phơng thức chi trả theo bảng giá dịch vụ để chuyển sang áp dụng phơng thức toán khác nh: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sỹ ngoại trú, toán theo giá ngày giờng bệnh bình quân tiến tới toán rộng rÃi theo nhóm chẩn đoán I.4.2.2 Chính sách bảo hiểm y tế Mỹ Tại Mỹ tồn song song tổ chức bảo hiểm y tế nhà nớc nh: Medicare, quỹ bảo hiểm y tế dành cho ngời già 65 tuổi tàn tật suy thận giai đoạn cuối, quỹ Medicaid dành cho ngời hởng trợ cấp xà hội, ngời mù, ngời tàn tật, phụ nữ thu nhập thấp trẻ em, bên cạnh quỹ bảo hiểm y tế t nhân đợc thành lập công ty dành cho ngời lao đồng làm việc doanh nghiệp Công ty bảo hiểm y tế t nhân lớn Mỹ ETNA, ngời dân Mỹ có ngời tham gia quỹ bảo hiểm y tế Cho tới tháng năm 2002 có 85,4% d©n sè Mü tham gia tỉ chức bảo hiểm y tế trên, 41,2 triệu ngời (tơng đơng 14,6%) bảo hiểm y tế Hiện phủ Mỹ áp dụng biện pháp nh: thẻ tín dụng sức khỏe, mở rộng chơng trình bảo hiểm y tế cho trẻ em bảo hiểm y tế cho ngời nghèo, tăng cờng trạm y tế để hỗ trợ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tợng có thu nhập thấp, cho trẻ em ngêi nghÌo Mü lµ qc gia cã chi phÝ y tế cao, trung bình khoảng 3600 USD/năm cho ngời dân Để khống chế quản lý chi phí y tế, Mỹ áp dụng phơng thức chi trả theo nhóm chẩn đoán, mang lại hiệu cao
Ngày đăng: 19/09/2023, 15:46
Xem thêm:
