Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở việt nam và một số nước trên thế giới

KHẢO SÁT NGHIÊN CỨU MƠ HÌNH TỔ CHỨC, CHÍNH SÁCH, CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Nguồn gốc đời Bảo hiểm 1.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng Bảo hiểm 1.3 Sự cần thiết tác dụng Bảo hiểm y tế 1.3.1 Vai trò Bảo hiểm y tế xã hội 1.3.2 Mối quan hệ tay ba thị trường Bảo hiểm y tế 1.4 Sơ lược tình hình thực sách Bảo hiểm y tế giới 1.4.1 Các phương thức chi trả Bảo hiểm y tế 1.4.2 Chính sách Bảo hiểm y tế số nước giới 1.5 Bảo hiểm y tế mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội 1.6 Sự hình thành phát triển sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1.6.1 Giai đoạn 1992- 1998 1.6.2 Giai đoạn 1998 -2002 1.6.3 Giai đoạn từ năm 2002- tới PHẦN 2: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 2.1 Đối tuợng, nội dung phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2 Nội dung nghiên cứu 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 2.1.4 Phương pháp xử lý liệu 2.2 Kết khảo sát bàn luận …………………………………… 2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế…………………… 2.2.2 Phạm vi bao phủ Bảo hiểm y tế ……………………… 2.2.3 Mức phí phương thức đóng Bảo hiểm ………… 2.2.4 Quản lý sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế ……………………… 2.2.5 Phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh…………… PHẦN 3: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT TÀI LIỆU THAM KHẢO QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BQ Bình qn CP Chínhphủ CSSK Chăm sóc sức khỏe DN Doanh nghiệp HCSN Hành nghiệp HĐBT Hội đồng Bộ trưởng HBQT Hội đồng quản trị HĐQL Hội đồng quản lý KCB Khám chữa bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ Con người nguồn tài nguyên quý báu nhất, định phát triển đất nước, sức khoẻ vốn quý cá nhân toàn xã hội Năm 1978, Tổ chức Y tế giới (WHO) lời tuyên bố Alma-Ata: “Sức khoẻ cho người”, xem cương lĩnh hành động cho quốc gia giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Từ thành lập nhà nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng Nhà nước ta luôn quan tâm, trọng đến công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, người dân chăm sóc sức khoẻ miễn phí, ngân sách nhà nước cấp Tuy nhiên, gia tăng chi phí y tế, mơ hình bệnh tật ngày đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng kỹ thuật vào chẩn đoán điều trị…nên nguồn ngân sách nhà nước cấp khơng đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Từ sau Đại hội VI Đảng, đất nước ta bước vào thời kỳ đổi Ngành Y tế có nhiều thay đổi quản lý lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cấp, Chính phủ cịn cho phép thu phần viện phí sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm nguồn tài khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh điều kiện xố bỏ bao cấp, tiến tới thực cơng chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xã hội Điều thực thơng qua sách Bảo hiểm y tế Sau năm thí điểm số địa phương, Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng năm 1992, thức khai sinh sách Bảo hiểm y tế Việt Nam Sự đời Bảo hiểm y tế khách quan cần thiết, phù hợp với trình đổi phát triển đất nước nói chung, ngành y tế nói riêng, đáp ứng nhu cầu xã hội Bảo hiểm y tế thể tính nhân đạo cơng xã hội khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế bước trở thành nhu cầu tất yếu xã hội Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cấu tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nước giới, tiến hành đề tài: “Khảo sát nghiên cứu mơ hình tổ chức, sách, chế hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nước giới” Với mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, chế hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế số nước giới 3- Đề xuất kiến nghị số giải pháp nhằm nâng cao hiệu hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam PHẦN I: TỔNG QUAN I.1 Nguồn gốc đời bảo hiểm: Ngay thời kỳ sơ khai văn minh nhân loại, người có ý tưởng hoạt động dự trữ, bảo hiểm họ phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ thiên tai, dịch bệnh, mùa đấu tranh để sinh tồn Trước công nguyên, Ai Cập người thợ đẽo đá biết thành lập “quỹ tương trợ” để giúp đỡ nạn nhân vụ tai nạn Năm 1182, miền Bắc Italia xuất hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đường biển Năm 1424 Genes, công ty bảo hiểm vận tải đường biển đường lần thành lập Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành hoạt động bảo hiểm Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn London, nhu cầu bảo hiểm trở nên cần thiết người, hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn đời Năm 1720 Lloyd’s thành lập Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đời Mỹ Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp giới thành lập Đức Đến kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm thành lập nước tư phát triển Anh, Pháp, Mỹ, Đức… với việc mở rộng loại hình bảo hiểm xuất nhiều loại rủi ro máy bay, xe giới Năm 1945 Bảo hiểm xã hội đời Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội có mầm mống thời phong kiến Pháp thuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng hồ, ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng năm 1947 thực Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động hưu trí Bảo hiểm thương mại Việt Nam thức vào hoạt động từ tháng năm 1965 Như vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo phát triển xã hội loài người, tồn khách quan loại rủi ro mà người cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu khắc phục hậu rủi ro I.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm Trong chương trình quản lí rủi ro tổ chức cá nhân, bảo hiểm phần quan trọng Theo quan điểm nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm chuyển giao rủi ro sở hợp đồng Còn theo quan điểm xã hội, bảo hiểm không chuyển giao rủi ro mà chia rủi ro thành viên Bảo hiểm công cụ có hiệu để đối phó với hậu tổn thất rủi ro gây Hiện có nhiều định nghĩa khác hoạt động bảo hiểm, định nghĩa sau xem mang tính chung bảo hiểm, nhiều người chấp nhận: “Bảo hiểm hoạt động thể người bảo hiểm cam kết bồi thường ( theo qui luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp khoản phí bảo hiểm cho người người thứ ba ” Bảo hiểm đòi hỏi khách quan sống, hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho thành viên, đơn vị có tham gia bảo hiểm Lợi ích thể mặt sau: - Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) trợ cấp bồi thường thiệt hại thực tế rủi ro, bất ngờ xảy thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khơi phục đời sống sản xuất kinh doanh - Thông qua hợp đồng bảo hiểm, tổ chức cảm thấy yên tâm công việc sống, rủi ro họ chia sẻ Do Bảo hiểm thể tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc - Bảo hiểm thúc đẩy hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng nhu cầu vốn xã hội Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài thơng qua hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu vốn, thúc đẩy tăng nhanh luân chuyển vốn, nâng cao hiệu sử dụng vốn kinh tế - Bảo hiểm thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế nước, thơng qua hoạt động tái bảo hiểm Góp phần vào đảm bảo xã hội, giải việc làm cho phận lao động Tăng thu cho ngân sách nhà nước, tãng tích lủy tiền tệ cho kinh tế quốc dân Hoạt động bảo hiểm đời nhu cầu thành viên xã hội, chia sẻ rủi ro liên kết gắn bó người với lợi ích chung cộng đồng, ổn định, phồn vinh đất nước Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù số ít” thể tính tương trợ, tính xã hội nhân văn sâu sắc xã hội trước rủi ro thành viên I.3 Sự cần thiết tác dụng bảo hiểm y tế Phần lớn nước giới xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nhiệm vụ quan trọng phần sách phúc lợi xã hội Hàng năm Chính phủ dành phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế ( từ 3-4% GDP nước phát triển đến 8-10% GDP nước phát triển ).Tuy nhiên gia tăng chi phí y tế nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nên nguồn ngân sách khơng đủ đáp ứng Cịn cá nhân muốn sống khoẻ mạnh, ấm no hạnh phúc Tuy nhiên rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy lúc nào, khơng loại trừ khơng đốn biết trước Điều gây khó khăn kinh tế cho thân họ gia đình, đặc biệt người có thu nhập thấp, người già, trẻ em người bị ảnh hưởng nhiều Do trả chi phí trình khám chữa bệnh phục hồi sức khỏe Gánh nặng chi phí chăm sóc sức khoẻ trở thành “ Bẩy nghèo đói ” cho nhiều người Do để có nguồn tài đầy đủ ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động đóng góp thành viên xã hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước củng phục vụ cho thân gặp rủi ro Sự đóng góp thực thơng qua quỹ bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế cách tốt người dân để chủ động kinh tế khám chữa bệnh rủi ro ốm đau xẩy Như vậy: Bảo hiểm y tế đời góp phần ổn định đời sống nhân gia đình họ gặp rủi ro, ốm đau Nó đáp ứng đòi hỏi người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xã hội Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế xem xét góc độ phần sách an sinh xã hội lĩnh vực y tế, đảm bảo cho tầng lớp nhân dân, kể người nghèo, người có thu nhập thấp chăm sóc sức khỏe Do Bảo hiểm y tế cịn gọi Bảo hiểm y tế xã hội ( Social health insurance) Bên cạnh sách Bảo hiểm y tế xã hội cịn có loại hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động mục đích lợi nhuận, thường cung cấp công ty bảo hiểm thương mại Sự khác hai loại hình thể bảng sau: Bảng 1.1: Sự khác Bảo hiểm y tế xã hội Bảo hiểm y tế thương mại Mức phí Mức BHYT XÃ HỘI BHYT THƯƠNG MẠI Theo khả đóng góp cá nhân (đóng góp theo thu nhập, khơng phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ) Theo nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực Theo nguy rủi ro ốm đau người nhóm người tham gia bảo hiểm Theo số tiền mà cá nhân đóng (đóng nhiều hưởng tế, khơng mức đóng phụ thuộc Vai trị Có bảo trợ Nhà Nhà nước nước Vì sách an sinh Mục tiêu xã hội, khơng kinh hoạt doanh, khơng hoạt động động lợi nhuận hưởng nhiều, đóng hưởng ít) Thường khơng có hỗ trợ tài Nhà nước Kinh doanh, họat động mục đích lợi nhuận I.3.1 Vai trò bảo hiểm y tế xã hội Lịch sử hình thành phát triển bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm y tế trở thành phận có vai trị quan trọng xã hội, phần sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế coi cơng cụ nhằm đạt mục tiêu sách y tế Bảo hiểm y tế phần khơng thể thiếu xã hội Vai trị Bảo hiểm y tế thể điểm sau: - Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi chăm sóc y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế họ bị ốm đau bệnh tật - Thứ hai: Người tham gia Bảo hiểm y tế chia sẻ gánh nặng tài cá nhân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, tạo nguồn tài ổn định cho chăm sóc sức khỏe - Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực công xã hội lĩnh vực y tế tái phân phối thu nhập người - Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xã hội I.3.2 Mối quan hệ tay ba thị trường bảo hiểm y tế Trong thị trường bảo hiểm y tế thường thực toán tay ba: người tham gia Bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ khơng trực tiếp tốn cho người cung cấp dịch vụ ( toán phần nhỏ trường hợp đồng chi trả ) Quỷ bảo hiểm đóng vai trị người mua tốn cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng thoả thuận Cả ba chủ thể với chức