Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở việt nam và một số nước trên thế giới

Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn 0918.775.368 Tel (: Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, sách, chế hoạt động bảo hiểm y tế việt nam số nớc giới MụC LụC đặt vÊn ®Ị PHÇN 1: TỉNG QUAN 1.1 Nguồn gốc đời Bảo hiểm 1.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng Bảo hiểm 1.3 Sự cần thiết tác dụng Bảo hiểm y tế 1.3.1 Vai trò Bảo hiÓm y tÕ x· héi 1.3.2 Mối quan hệ tay ba thị trờng Bảo hiểm y tế 1.4 Sơ lợc tình hình thực sách Bảo hiểm y tế giới 1.4.1 Các phơng thức chi trả Bảo hiểm y tế 1.4.2 Chính sách Bảo hiĨm y tÕ mét sè níc trªn thÕ giíi 1.5 Bảo hiểm y tế mối liên hệ víi B¶o hiĨm x· héi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.6 Sù h×nh thành phát triển sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1.6.1 Giai đoạn 1992- 1998 1.6.2 Giai đoạn 1998 - 2002- tíi 2002 1.6.3 Giai đoạn từ năm PHầN 2: KếT QUả khảo sát Vµ BµN LUËN 2.1 Đối tuợng, nội dung phơng pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tợng nghiên dung nghiên pháp nghiên cứu 2.1.2 Néi cøu 2.1.3 Ph¬ng cøu 2.1.4 Ph¬ng pháp xử lý liệu 2.2 Kết khảo sát bàn ln …………………………………… 2.2.1 HƯ thèng tỉ chøc B¶o hiĨm y tế 2.2.2 Phạm vi bao phủ Bảo hiểm y tế 2.2.3 Mức phí phơng thức đóng Bảo hiểm 2.2.4 Quản lý sử dụng quỷ Bảo hiểm y tÕ ………… ……………………… LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2.2.5 Phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh phần 3: kết luận Đề xuÊt tài liệu tham khảo LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com quy ớc chữ viết tắt bhyt B¶o hiĨm y tÕ bhxh B¶o hiĨm x· héi bq Bình quân cp Chínhphủ cssk Chăm sóc sức khỏe DN Doanh nghiệp HCSN Hành hđbt Hội đồng Bộ trởng hbqt Hội đồng quản trị hđql Hội đồng quản lý kcb Khám chữa bệnh nghiệp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com đặt vấn đề Con ngời nguồn tài nguyên quý báu nhất, định phát triển đất nớc, sức khoẻ vốn quý cá nhân toàn xà hội Năm 1978, Tổ chức Y tế giới (WHO) đà lời tuyên bố Alma-Ata: Sức khoẻ cho ngời, đợc xem cơng lĩnh hành động cho quốc gia giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Từ thành lập nhà nớc Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng Nhà nớc ta luôn quan tâm, trọng đến công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ miễn phí, ngân sách nhà nớc cấp Tuy nhiên, gia tăng chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng kỹ thuật vào chẩn đoán điều trịnên nguồn ngân sách nhà nớc cấp không đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nh©n d©n LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Từ sau Đại hội VI Đảng, đất nớc ta bớc vào thời kỳ đổi Ngành Y tế có nhiều thay đổi quản lý lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nớc cấp, Chính phủ cho phép thu phần viện phí sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm nguồn tài khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực công chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội Điều thực đợc thông qua sách Bảo hiểm y tế Sau năm thí điểm số địa phơng, Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ) đà ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng năm 1992, thức khai sinh sách Bảo hiểm y tế Việt Nam Sự đời Bảo hiểm y tế khách quan cần thiết, phù hợp với trình đổi phát triển đất nớc nói chung, ngành y tế nói riêng, đáp ứng đợc nhu cầu xà hội Bảo hiểm y tế thể tính nhân đạo công xà hội khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đà bớc trở thành nhu cầu tất yếu xà hội Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cấu tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới, tiến hành đề tài: Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, sách, chế hoạt động LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com b¶o hiĨm y tế Việt Nam số nớc giới Với mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, chế hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế số nớc giới 3- Đề xuất kiến nghị số giải pháp nhằm nâng cao hiệu hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam Phần I: Tổng quan I.1 Nguồn gốc ®êi cđa b¶o hiĨm: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ngay thêi kú s¬ khai văn minh nhân loại, ngời đà có ý tởng hoạt động dự trữ, bảo hiểm họ phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ nh thiên tai, dịch bệnh, mùa đấu tranh để sinh tồn Trớc công nguyên, Ai Cập ngời thợ đẽo đá đà biết thành lập quỹ tơng trợ để giúp đỡ nạn nhân vụ tai nạn Năm 1182, miền Bắc Italia xuất hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển đờng biển Năm 1424 Genes, công ty bảo hiểm vận tải đờng biển đờng lần đợc thành lập Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành hoạt động bảo hiểm Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn London, nhu cầu bảo hiểm trở nên cần thiết ngời, hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn đời Năm 1720 Lloyds đợc thành lập Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đời Mỹ Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp giới đợc thành lập Đức Đến kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành lập nớc t phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đức với việc mở rộng loại hình bảo hiểm sù xt hiƯn cđa nhiỊu lo¹i rđi ro míi nh máy bay, xe giới Năm 1945 Bảo hiểm xà hội đời Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xà hội đà có mầm mống dới thời phong kiến Pháp thuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nớc Việt Nam dân chủ cộng hoà, đà ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng năm 1947 thực Bảo LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hiểm ốm đau, tai nạn lao động hu trí Bảo hiểm thơng mại Việt Nam thức vào hoạt động từ tháng năm 1965 Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo phát triển xà hội loài ngời, tồn khách quan loại rủi ro mà ngời cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu khắc phục hậu rủi ro I.2 Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm Trong chơng trình quản lí rủi ro tổ chức cá nhân, bảo hiểm phần quan trọng Theo quan điểm nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm chuyển giao rủi ro sở hợp đồng Còn theo quan điểm xà hội, bảo hiểm không chuyển giao rủi ro mà chia rủi ro thành viên Bảo hiểm công cụ có hiệu để đối phó với hậu tổn thất rủi ro gây Hiện có nhiều định nghĩa khác hoạt động bảo hiểm, định nghĩa sau đợc xem mang tính chung bảo hiểm, đợc nhiều ngời chấp nhận: Bảo hiểm hoạt động thể ngời bảo hiểm cam kết bồi thêng ( theo qui luËt thèng kª) cho ngêi tham gia bảo hiểm với điều kiện ngời tham gia nộp khoản phí bảo hiểm cho ngời ngời thứ ba Bảo hiểm đòi hỏi khách quan sống, hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi ích kinh tế xà hội thiết thực cho thành viên, đơn vị có tham gia bảo hiểm Lợi ích thể mặt sau: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 - Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ cấp bồi thờng thiệt hại thực tế rủi ro, bất ngờ xảy thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống sản xuất kinh doanh - Thông qua hợp đồng bảo hiểm, tổ chức cảm thấy yên tâm công việc sống, rủi ro họ đà đợc chia sẻ Do Bảo hiểm thể tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc - Bảo hiểm thúc đẩy hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng nhu cầu vèn x· héi Mét phÇn nguån thu tõ phÝ bảo hiểm đợc nhà bảo hiểm đa vào thị trờng tài thông qua hoạt động đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu vốn, thúc đẩy tăng nhanh luân chuyển vốn, nâng cao hiệu sử dụng vốn kinh tế - Bảo hiểm thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế nớc, thông qua hoạt động tái bảo hiểm Góp phần vào đảm bảo xà hội, giải việc làm cho phận lao động Tăng thu cho ngân sách nhà nớc, t·ng tÝch lđy tiỊn tƯ cho nỊn kinh tÕ qc dân Hoạt động bảo hiểm đời nhu cầu thành viên xà hội, chia sẻ rủi ro liên kết gắn bó ngời với lợi ích chung cộng đồng, ổn định, phồn vinh đất nớc Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số thể tính tơng trợ, tính xà hội nhân văn sâu sắc xà hội trớc rủi ro thành viên 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 69 - Chi phÝ thuèc, ho¸ chÊt, m¸u chế phẩm máu, dịch truyền danh mục theo quy định Bộ Y tế; - Chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế trực tiếp sư dơng cho ngêi bƯnh bao gåm xÐt nghiƯm, chÈn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thủ thuật, tiểu thủ thuật áp dụng chẩn đoán điều trị theo chuyên khoa (bao gồm chi phí vật t tiêu hao thông dụng, hóa chất, phim X - quang, thuốc cản quang chi phí cần thiết khác để thực dịch vụ kỹ thuật đó); Chi phÝ vËt t y tÕ theo danh môc Bộ Y tế quy định Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú sở Khám chữa bệnh đợc sử dụng để toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sở Khám chữa bệnh, kể chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú đợc áp dụng phơng thức toán theo phí dịch vụ có trần khống chế, lúc đầu 13,5% tổng số thu Bảo hiểm y tế bắt buộc số thẻ đăng ký phòng khám Sau đợc nâng lên 25% vào năm 1995, từ 1996 đến 45% tæng quü 69 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 70 khám chữa bệnh Với bảo hiểm y tÕ tù ngun tû lƯ nµy lµ 40% tỉng q khám chữa bệnh tự nguyện Việc tăng tỷ lệ quỷ dành cho công tác khám chữa bệnh ngoại trú nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu nhân dân, phù hợp với tình hình khám chữa bệnh cụ thể nhằm hạn chế tình trạng tải khu vực điều trị * Với quỹ Khám chữa bệnh nội trú : Trong giai đoạn đầu, chất, quan Bảo hiểm y tế toán điều trị nội trú theo ngày giờng bình quân Đơn giá ngày giờng bình quân, gọi đơn vị điều trị bình quân tính theo mức khác nhau: khoa,phòng,bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật Phơng thức toán giai đoạn theo giá đợn vị điều trị bình quân thích hợp giai đoạn đầu, nhng đơn giá ngày giờng bình quân thấp chi phí thực tế nên sở khám chữa bệnh đà có phản ứng không chấp nhận phơng thức toán lạm dụng quỷ khám chữa bệnh cách nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị hay kéo dài ngày điều trị, nhận bệnh nhân vào khoa có mức khoán cao, mặt khác quyền lợi ngời tham gia Bảo hiểm y tế cha đợc đảm bảo Vì lí trên, cuối giai đoạn quan Bảo hiểm y tế chuyển sang toán chi phí khám chữa bệnh với sở khám chữa bệnh theo giá dịch vụ chi phí dịch vụ trực tiếp cho bệnh nhân trả 30% giá ngày giờng để chi thửơng vật t tiêu hao Tại số sở Y tế đà có 70 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 71 cân đối tỷ lệ chi phí thực tế sử dụng điều trị cho bệnh nhân phần chi thởng, vật t tiêu hao Tỷ lệ chi thởng chiếm phần lớn tổng số chi phí khám chữa bệnh quan Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện đà gây thắc mắc quyền lợi ngời có thẻ Bảo hiểm y tế Sau đó, theo thông t số 14/TTLB thông t số 15, ngày 24/10/1995 Bộ y tế, chi phí điều trị nội trú, quỷ Bảo hiểm y tế toán theo phí dịch vụ trần khống chế Phơng thức chi trả đà ảnh hởng nhiều tới an toàn quỷ bảo hiểm y tế gia tăng không ngừng chi phí khám chữa bệnh nội trú Năm 1996 có 12 Quỷ Bảo hiểm y tế địa phơng bị bội chi, sang tới năm 1997 có đến 20 Quỷ tỉnh thành phố bị bội chi Trớc tình hình đó, ngày 19/7/1997, liên Bộ Tài Y tế đà ban hành Thông t Liên số 11/TTLB sữa đổi số điểm Thông t số 14/TTLB, theo số dịnh vụ y tế kỹ thuật cao đợc áp dụng phơng thức chi trả, mức chi trả bệnh nhân 10% Từ năm 1998, theo điều lệ Bảo hiểm y tế đợc ban hành kèm theo Nghị định 58/NĐ-CP, Quỹ khám chữa bệnh nội trú đợc sử dụng để toán chi phí điều trị nội trú ngời bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế sở Khám chữa bệnh, bao gồm: - Tiền ngày giờng bệnh bao gồm chi phí vật t tiêu hao thông dụng nh chăn, màn, chiếu, vật t phục vụ vệ sinh buång 71 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 72 bệnh, chi phí điện nớc chi phí thờng xuyên khác cần thiết cho việc khám chữa bệnh chăm sóc ngời bệnh; - Chi phí dịch vơ kü tht y tÕ theo sè lỵng trùc tiÕp sử dụng cho ngời bệnh gồm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thủ thuật (bao gồm chi phí vật t tiêu hao thông dụng, hóa chất, phim X - quang, thuốc cản quang chi phí cần thiết khác để thực dịch vụ kỹ thuật đó); - Chi phí theo loại phẫu thuật số thủ thuật đặc biệt theo danh mục Bộ Y tế quy định; - Chi phí thuốc,hoá chất, máu chế phẩm máu, dịch truyền danh mục theo quy định Bộ Y tế; - Chi phí vật t y tế đặc biệt sử dụng chẩn đoán điều trị theo danh mơc cđa Bé Y tÕ P h¬ng thøc chi trả bảo hiểm y tế đà thay đổi, áp dụng phơng thức chi trả theo phí dịch vụ nhng áp dụng biện pháp chi trả xác định trần toán chi phí điều trị nội trú: + Theo đó, bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo viện phí (không toán phần chênh lệch viện phí giá dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng bệnh nhân), 20% lại bệnh nhân phải tự chi trả( trờng hợp chi phí lần khám chữa bệnh dới 20.000 đồng ngời có thẻ bảo hiểm y tế nộp 20% ) Nếu tỷ lệ vợt tháng lơng hành với đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc,1,5 triệu đồng /năm 72 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 73 với đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện phần vợt đợc bảo hiểm y tế chi trả toàn Các ®èi tỵng hu trÝ, ngêi nghÌo, u ®·i x· héi quy định pháp lệnh u đÃi ngời hoạt động Cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh đợc quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí + Về trần toán, quan Bảo hiểm xà hội toán chi phí điều trị nội trú ngời bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ có trần.Trần toán chi phí điều trị nội trú sở khám chữa bệnh (hoặc theo khoa phòng điều trị) đợc xác định công thức: t = m.n.k = a - n k b Trong đó: - t: trần toán chi phí điều trị nội trú sở KCB theo kú quyÕt to¸n a - m = : Chi phí bình quân đợt điều trị nội trú năm trớc b - a: Tổng chi phí điều trị nội trú thực tế theo giá viện phí năm trớc đà đợc toán (bao gồm chi phí điều trị nội trú ngời có thẻ BHYT ngoại tỉnh) - b: Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú viện năm trớc (bao gồm bệnh nhân ngoại tỉnh) 73 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 74 - n: Sè bƯnh nh©n điều trị nội trú viện kỳ toán - k: Hệ số điều chỉnh gia tăng chi phí y tế (do Bộ Y tế quy định) Việc toán chi phí điều trị nội trú đợc thực theo nguyên tắc sau: - Cơ quan Bảo hiểm xà hội toán chi phí điều trị nội trú với sở khám chữa bệnh theo giá viện phí hành sở khám chữa bệnh nhng tổng toán không vợt trần toán chi phí điều trị nội trú đợc xác định theo công thức Nhận xét: Phơng thức toán Quỷ Bảo hiểm y tế toán theo phí dịch vụ có áp dụng biện pháp chi trả khoán quỷ nội trú cho bệnh viện, phơng thức tiềm ẩn nguy bội chi quỷ tơng lai không kiểm soát đợc việc định bác sỹ, giá dịch vụ y tế giá dợc phẩm đợc sử dụng.Trong tơng lai cần chuyển sang phơng thức khác tốt nh khoán quỷ định xuất 2.5 Phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh nớc Trong năm vừa qua chi phí y tế giới tăng nhanh, gia tăng chi phí y tế ,nên quỷ bảo hiểm y tế quốc gia giới liên tục bị bội chi , kÓ 74 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 75 nớc phát triển phải bù từ ngân sách nhà nớc,tại Pháp năm 1996 Quỷ B¶o hiĨm y tÕ thiÕu hơt tíi 30 tû francs( tỷ USD), quỷ Bảo hiểm y tế Nhật năm 2001 bị bội chi 4,9 tỷ USD , Hàn Quốc tỷ USD(năm 2001).Vì Chính phủ nhiều nớc đà có nhiều điều chỉnh sách Bảo hiểm y tế, trọng đến việc tìm kiếm phơng thức toán hợp lý để nâng cao trách nhiệm nhà cung cấp dịch vụ y tế kiểm soát đợc chi phí y tế, đảm bảo cho quỷ bảo hiểm y tế tồn bền vững phát triển ổn định Hiện nay, Phơng thức toán đợc nhiều nớc áp dụng phơng thøc cïng chi tr¶ Ngêi bƯnh cïng chi tr¶ mét phần chi phí y tế, tỷ lệ chi trả tùy thuộc vào quốc gia.Thực chất phơng thức chi trả theo phí dịch vụ áp dụng biện pháp chi trả Phơng thức đợc phần lớn nớc áp dụng bắt đầu triển khai bảo hiểm y tế Trong phơng thức này, Quỷ Bảo hiểm y tế toán cho bệnh viện tất dịch vụ thuốc men đợc sử dụng cho bệnh nhân , mức giá khung giá đợc ban hành sở thống Quỷ bệnh viện Mỗi bệnh viện có biều giá biểu phí riêng Bảng 3.9: Phơng thức chi trả chi phÝ KCB mét sè qc gia trªn thÕ giíi 75 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 76 Quốc Phơng thức chi trả chi phí Khám chữa bệnh (KCB) gia Đức Bệnh nhân tự trả10 -30% chi phí KCB Pháp Bệnh nhân tự trả 20-100% chi phí KCB (tùy loại dịch vụ y tế) Mỹ Bệnh nhân tự trả10 -30% chi phí KCB Nhật Bệnh nhân tự trả 30% chi phí KCB Bản Hàn Bệnh nhân tự chi trả 55% chi phí ngoại trú tuyến Quốc trên, 20%chi phí nội trú Phi-lip- Bệnh nhân tự toán chi phí nội trú từ ngày pin 46, tự toán toàn chi phí ngoại trú Xin-gapo Bệnh nhân tự trả 15-50% chi phí ngoại trú, 20100% chi phí điều trị nội trú ,tùy thuộc loại dịch vụ tuyến điều trị Phần Bệnh nhân tự trả 35-40 curon cho đơn thuốc lan Việt Bệnh nhân tự trả 20% chi phí điều trị Nam 76 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 77 Tại nhiều quốc gia, đà áp dụng phơng thức chi trả với tỷ lệ chi trả cao, nhng không kiểm soát đợc việc định điều trị bác sỹ giá dịch vụ sản phẩm y tế, nên quỷ Bảo hiểm y tế vẩn bị thiếu hụt Do nhiều nớc đà dần thay đổi phơng thức chi trả theo phí dịch vụ phơng thức khác tiên tiến hơn, kiểm soát đợc chi phí y tế tốt nh phơng thức khoán quỷ định xuất toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) Mỹ quốc gia áp dụng phơng thức toán theo nhóm chẩn đoán, năm 1984, hệ thống định khoảng 470 nhóm chẩn đoán Chi phí để điều trị bệnh nhân đợc Quỷ Bảo hiểm y tế toán cho bệnh viện theo giá nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân điều trị Phơng thức nà có u điểm đảm bảo chất lợng điều trị kiểm soát đợc chi phí, hạn chế đợc việc sử dụng dịch vụ không thực cần thiết bệnh viện Từ thành công Mỹ mà nhiều quốc gia đà định áp dụng phơng thức thay cho phơng thức chi trả theo phí dịch vụ nh Đức, Nhật, Hàn Quốc Thái lan quốc gia đặc biệt thành công phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định xuất (capitation) tích cực triển khai phơng thức toán theo chẩn đoán(Việt Nam củng thí điểm phơng thức số địa phơng )Hiện tại, Chính phủ Thái Lan thực chơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân (gọi tắt chơng trình 30 bath) Theo đó, trừ ngời lao động làm viƯc c¸c doanh 77 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 78 nghiệp đà tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm xà hội Thái Lan quản lý (SSO) cán bộ, công chức ngời ăn theo họ quỹ chi trả, Chính phủ Thai Lan lập quỹ khám chữa bệnh Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia quản lý để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số dân lại Ngời bệnh thuộc đối tợng đợc cấp " Thẻ vàng Bảo hiểm y tế lần khám, chữa bệnh phải tự trả 30 bath NhËn xÐt: xu híng chung cđa c¸c qc gia dần chuyển sang phơng thức toán tiên tiến nh khoán quỷ định xuất, toán theo nhóm chẩn đoán đồng thời cho phép bệnh viện, sở y tế tham gia quản lý quỷ Bảo hiểm y tế để nâng cao hiệu sử dơng qủ PhÇn 4: kÕt ln 4.1 KÕt ln Qua nghiên cứu tìm hiểu mô hình tổ chức, sách chế hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam nớc Mỹ, Anh, Đức, Nhật Bản, Pháp, Hàn Quốc Thái Lan đà đợc trình bày Có thể rút kết luận sau 4.1.1 Về hƯ thèng tỉ chøc Qủ B¶o hiĨm y tÕ: Qủ Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc quản lý tập trung, thống từ trung ơng đến địa phơng, B¶o hiĨm x· héi ViƯt Nam tỉ chøc thùc Còn nớc khác Quỷ Bảo hiểm y tÕ 78 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 79 đợc tổ chức độc lập, Y tế quan an sinh xà hội quản lý 4.1.2.Về phạm vi bao phủ Bảo hiểm y tế: Đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc ngày đợc mở rộng, 14 triệu ngời nghèo đợc khám chữa bệnh miễn phí quỷ khám chữa bệnh cho ngời nghèo Số ngời tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện chủ yếu học sinh, sinh viên đối tợng khác tham gia Phần lớn nớc phát triển thực sách Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân, mức độ bao phủ lớn gần nh đạt tỷ lệ 100% dân số 4.1.3 Về mức phí phơng thức đóng Bảo hiểm: Mức phí Bảo hiểm bắt buộc 3% thu nhập, ngời lao động ®ãng 1% cßn chđ sư dơng lao ®éng ®ãng 2% Các đối tợng sách,hu trí ,ngời nghèo đợc nhà nớc đóng toàn bộ.Mức phí bảo hiểm Việt Nam so với nớc thấp, Mức phí thấp 4,5% Thái Lan đến cao 19,7% thu nhập Pháp Luôn có chia trách nhiệm đóng phí ngời lao động chủ sử dụng lao động 4.1.4 Về quản lý sử dụng qủ B¶o hiĨm y tÕ: Qủ B¶o hiĨm y tÕ ®ùoc qu¶n lý tËp trung thèng nhÊt c¶ níc Quỷ Bảo hiểm y tế bắt buộc quỷ bảo hiểm y tế tự nguyện đợc hạch toán độc lập Quỷ khám chữa bệnh cho ngời nghèo đợc quản lý địa phơng Tại nớc, Chính phủ hộ trợ chi phí quản lý quỷ Toàn nguồn thu phí Bảo hiểm dùng cho mục đích chăm sóc sức khẻo cho thành viên cuả quỷ Các quỷ đợc nhà nớc bảo trỵ 79 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 80 4.1.5 Về phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh: Việt Nam áp dụng phơng thức toán theo phí dịch vụ, áp dụng biện phám chi trả 20%, phơng thức đợc nớc áp dụng từ lâu Hiện giới dần chuyển sang áp dụng phơng thức khoán quỷ định xuất chi trả theo nhóm chẩn đoán theo mô hình Mỹ 4.1.6 Kết luận chung: Qua kết nghiên cứu đà đạt đợc tài liệu tham kh¶o TiÕng ViƯt 80 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 81 B¶o hiĨm y tÕ ViƯt Nam(1992), văn quy định Bảo hiểm y tế Việt Nam ( tập 1), Nhà xuất Y học , Hà Nội Bảo hiểm y tế Việt Nam(1995), văn quy định Bảo hiểm y tế Việt Nam ( tập 3), Nhà xuất Y học , Hà Nội Bảo hiểm y tế Việt Nam(2002), Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm y tế Việt Nam,Nhà xuất Hà Nội, Hà Bảo hiểm xà hội Việt Nam(2003),Bảo hiểm xà hội- điều cần biết ,Nhà xuất bảo thống kê , Hà Nội Bảo hiểm xà hội Việt Nam(2004), Bài giảng Bảo hiĨm y tÕ, tµi liƯu néi bé ch a xt Bộ môn quản lý kinh tế Dợc (2002), Giáo trình kinh tế Dợc , trờng Đại học Dợc Hà Nội,Hà Nội Bộ môn quản lý kinh tế Dợc (2002), Giáo trình Dợc , trờng Đại học Dợc Hà Nội,Hà Nội Chính phủ(2003), Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg, ngày 2/1/2003 việc ban hành quy chế quản lý tài Bảo hiểm xà hội Việt Nam, Hà Nội Chính phủ(2002), Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg , ngày 24/1/2002 việc chuyển Bảo hiểm y tÕ ViƯt Nam sang B¶o hiĨm x· héi ViƯt Nam, Hà Nội 10 Chính phủ (2002), Nghị định số 100/2002/NĐCP phủ ngày 6/12/2002 quy định chức, 81 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 82 nhiƯm vơ, hạn cấu tổ chức Bảo hiểm Xà hội Việt Nam,Hà Nội 11 Chính phủ(2003), Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg, ngày 2/1/2003 việc ban hành quy chế quản lý tài Bảo hiểm xà hội Việt Nam, Hà Nội 12 Chính phủ (1992), Nghị định số 299/HĐBT, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ ),Ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế , Hà Nội 13 Chính phủ (1998), Nghị định số 58/CP , ngày 13/8/1998, Ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế thay nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992, Hà Nội 14 David Bland, Bảo hiểm nguyên tắc thực hành, Nhà xuất Tài ,Hà Nội 15 Phạm Huy Dũng(2003), Các vấn đề kinh tế y tế, Nhà xuất Y học 16 Lê Mạnh Hùng(2003),Nghiên cứu, đánh giá số hoạt động sách Bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 1999-2001,Luận văn thạc sỹ dợc học ,Trờng đại học dợc Hà Nội ,Hà Nội 17 Trờng Đại học kinh tế quốc dân(2000), giáo trình bảo hiểm ,Nhà xuất thống kê ,Hà Nội 18 Trờng Đại học Tài kế toán Hà Nội(1999), giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất tài chÝnh, Hµ Néi 82 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 83 19 Uỷ ban vấn đề xà hội quốc hội khoá XI(2000),Vấn đề giới sách bảo hiểm xà hội,Nhà xuất Lao động xà hội, Hà Nội 20.Trần Khắc Lộng(1994), Đại cơng Bảo hiểm y tế , Nhà xuất Y học , Hà Nội 21.TRờng Đại học Y học cộng đồng(2003), Bài giảng kinh tế y tế, Nhà xuất Y học , Hµ Néi TiÕng Anh 83 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... 47 Hình 2.4: Mô hình tổ chức quỷ BHYT số quốc gia giới Các nớc lại thực sách Bảo hiểm y tế thông qua tổ chức quỷ Bảo hiểm y tế: - Mỹ nớc giới mà sách Bảo hiểm y tế dựa chủ y? ??u Bảo hiểm y tế thơng... đổi chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đà bớc trở thành nhu cầu tất y? ??u xà hội Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cấu tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam số nớc giới, tiến hành đề tài: Khảo. .. Bảo hiểm y tế đợc thay đổi cách toàn diện cấu tổ chức, sách chế hoạt động Về tổ chức: Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức quản lý theo ngành dọc Các quan Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố đợc chuyển