Luật bảo hiểm y tế và tình hình triển khai luật bảo hiểm y tế ở việt nam đến năm 2013

Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG I : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế .4 1.2 Lý luận chung Bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Phân loại bảo hiểm y tế 1.2.3 Bản chất bảo hiểm y tế 1.2.4 Đặc điểm bảo hiểm y tế .8 1.2.5 Chức BHYT đời sống kinh tế xã hội .9 1.2.5.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia .9 1.2.5.2 Tăng cường cơng tác phịng bệnh 1.2.5.3 Tạo tâm lý an tâm sống, kích thích nâng cao suất lao động cá nhân suất lao động xã hội 10 1.2.5.4 BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội 10 1.2.6 Nguyên tắc bảo hiểm y tế .10 1.3 Những nội dung BHYT 13 1.3.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế .13 1.3.2 Mức đóng phương thức đóng bảo hiểm y tế 16 1.3.3 Phạm vi hưởng, mức hưởng phương thức toán 19 1.3.3.1 Phạm vi hưởng 19 1.3.3.2 Mức hưởng BHYT 20 1.3.3.3 Các trường hợp không hưởng bảo hiểm y tế 22 1.3.3.4 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 24 1.3.3.4.1 Phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 24 1.3.3.4.2 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 25 1.3.3.4.3 Tạm ứng, tốn, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 25 1.3.4 Quỹ Bảo hiểm Y tế 26 1.3.4.1.Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế .26 SV thực hiện: Hoàng Thái Hòa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính 1.3.4.2 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế .28 1.3.4.3 Quản lý quỹ BHYT 29 1.3.5 Thẻ bảo hiểm y tế 29 1.3.5.1 Thẻ bảo hiểm y tế 29 1.3.5.2 Cấp thẻ bảo hiểm y tế 30 1.3.5.3 Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế 31 1.3.5.4 Đổi thẻ bảo hiểm y tế 31 1.3.5.5 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế 32 1.3.6 Quyền trách nhiệm bên liên quan đến bảo hiểm y tế 32 1.3.6.1 Quyền người tham gia bảo hiểm y tế .32 1.3.6.2 Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế 33 1.3.6.3 Quyền tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế 33 1.3.6.4 Trách nhiệm tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế 33 1.3.6.5 Quyền tổ chức bảo hiểm y tế .33 1.3.6.6 Trách nhiệm tổ chức bảo hiểm y tế 34 1.3.6.7 Quyền sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 35 1.3.6.8 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế .35 1.3.6.9 Quyền tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động 36 1.3.6.10 Trách nhiệm tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động 36 CHƯƠNG II : LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ĐẾN NĂM 2013 37 2.1 Sự cần thiết phải ban hành luật bảo hiểm y tế 37 2.1.1 Quan điểm Đảng Nhà nước bảo hiểm y tế 37 2.1.2 Hệ thống sách bảo hiểm y tế trước có luật bảo hiểm y tế 38 2.1.2.1 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế .38 2.1.2.2 Những kết đạt 39 2.1.2.3 Một số hạn chế 40 2.2 Thực trạng thực Luật bảo hiểm y tế đến năm 2013 .42 2.2.1Tình hình thực 42 2.2.1.1 Tổ chức thông tin, tuyên truyền sách, pháp luật BHYT .42 2.2.1.2 Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế .43 SV thực hiện: Hoàng Thái Hòa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính 2.2.1.3Ngân sách nhà nước việc hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho số nhóm đối tuợng 45 2.2.1.4Việc cấp, quản lý thẻ bảo hiểm y tế 48 2.2.1.5Việc tổ chức khám chữa bệnh cho ngưòi tham gia bảo hiểm y tế 49 2.2.1.6 Về cung ứng, quản lý giá thuốc bảo hiểm y tế 54 2.2.1.7 Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 55 2.2.1.8 Việc phân cấp quản lý quỹ, giải bội chi, kết dư quỹ giải vượt trần vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 57 2.2.1.9 Công tác giám định bảo hiểm y tế 59 2.2.1.10 Việc đầu tư phát triển cơng nghệ đại hóa quản lý bảo hiểm y tế 61 2.2.1.11 Thực chức quản lý nhà nước bảo hiểm y tế .62 2.2.1.12 Cơ chế phối họp liên ngành thực Luật bảo hiểm y tế 63 2.2.2 Hạn chế nguyên nhân .64 2.2.2.1 Hạn chế 64 2.2.2.2 Nguyên nhân 70 CHƯƠNG III : MỘT SỐ GIẢI PHÁP HƯỚNG TỚI HOÀN THIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN TIẾP THEO 72 3.1Đối với sách luật bảo hiểm y tế 72 3.1.1 Đề xuất, kiến nghị giải pháp nâng cao hiệu tổ chức thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế 72 3.1.2Đề xuất, kiến nghị nội dung Luật bảo hiểm y tế cần sửa đổi, bổ sung 74 3.2 Đối với BHXH việc triển khai BHYT 79 3.3 Đối với quan liên quan 82 KẾT LUẬN 83 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính DANH MỤC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng Bảng 2.2 Tổng số tiền NSNN đóng hỗ trợ phần mức đóng BHYT Bảng 2.3: Số sở ký hợp đồng KCB BHYT Bảng 2.4 Cân đối thu chi quỹ BHYT qua năm SV thực hiện: Hoàng Thái Hòa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế KCB : Khám chữa bệnh ASXH : An sinh xã hội CAND : Công an nhân dân BV : Bệnh Viện SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính PHẦN MỞ ĐẦU Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bước chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân cư khơng có khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Sau 20 năm hoạt động, BHYT bước phát triển, đạt số thành tựu quan trọng: Số người tham gia BHYT tăng, đặc biệt người nghèo đối tượng sách; tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng cải thiện rõ rệt BHYT tạo nguồn tài cơng đáng kể cho cơng tác KCB, góp phần thực mục tiêu cơng chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội Sau năm triển khai thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế bước vào sống, tác động tích cực đến sách BHYT Việt Nam, khẳng định tính đắn phù hợp lựa chọn sách tài y tế thơng qua bảo hiểm y tế Có thể nói, sách BHYT có vai trị quan trọng, đóng góp tài thực định hướng cơng bằng, hiệu phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe nước ta, phù hợp với định hướng sách tài y tế Ðại hội đồng Tổ chức y tế giới xu nước khu vực Những quy định Luật thực tác động đến nhiều mặt đời sống kinh tế, xã hội tầng lớp nhân dân Đặc biệt, sách BHYT góp phần tạo nên cơng chăm sóc sức khỏe, với nhóm người nghèo, cận nghèo trẻ em tuổi… SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính Những quy định Luật khắc phục tồn sau 16 năm thực sách BHYT, có nhiều điểm đáng ghi nhận Đó văn quy phạm pháp luật, luật ban hành đồng để nội dung Luật vào sống khả thi Chất lượng dịch vụ y tế cải thiện, quyền lợi người có thẻ BHYT ngày bảo đảm mở rộng phạm vi tốn, nhóm dễ bị tổn thương xã hội (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em…) chăm sóc sức khỏe thơng qua Quỹ BHYT Chính sách BHYT góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức người dân việc lựa chọn giải pháp tài để chăm lo sức khỏe thân… Tuy nhiên, trình thực Luật BHYT bộc lộ nhiều bất cập vướng mắc Việc mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT chưa đạt mục tiêu đề ra, tỷ lệ tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao, gần 35% số dân chưa tham gia BHYT Trong số có nhóm đối tượng phải tham gia BHYT theo lộ trình quy định khơng tha gia đầy đủ Công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gặp nhiều khó khăn người dân tham gia mắc bệnh mạn tính, có chi phí chữa trị cao Chính quyền cấp số nơi chưa quan tâm mức phối hợp tuyên truyền với quan BHXH; người dân thiếu thông tin BHYT, nhiều người phải mua thẻ BHYT đâu quyền lợi Bên cạnh chất lượng KCB nhìn chung chưa đáp ứng KCB nhân dân, tuyến sở tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, chun mơn cịn hạn chế Đây xem nguyên nhân khiến nhiều người dân chưa mặn mà với việc tham gia BHYT Hầu hết bệnh viện tải, tuyến tỉnh, tuyến trung ương Do đó, em định lựa chọn đề tài “ Tình hình thực luật Bảo hiểm Y tế giải pháp hoàn thiện sách Bảo hiểm Y tế Việt Nam ” để thực chuyên đề tốt nghiệp SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính Đề án thực dựa sở phương pháp luận khoa học chủ nghĩa vật biện chứng vật lịch sử Các phương pháp nghiên cứu cụ thể sử dụng đề án phương pháp phân tích, phương pháp tổng hợp, phương pháp so sánh,… Bài viết nghiên cứu dựa quan điểm khoa học, quy định pháp luật Việt Nam lĩnh vực BHYT, BHXH, tài liệu báo cáo Bộ Y tế Trong trình tìm hiểu nghiên cứu, viết em nhiều hạn chế nguồn tài liệu chưa đầy đủ, cịn mang nhiều tính lý luận, thiếu tính thực tiễn Ngoài Phần mở đầu, Kết luận Danh mục tài liệu tham khảo, đề án kết cấu gồm chương sau: Chương I: Cơ sở lý luận BHYT Chương II: Luật BHYT tình hình triển khai Luật BHYT Việt Nam đến năm 2013 Chương III: Một số giải pháp hướng tới hoàn thiện Luật BHYT Việt Nam thời gian Để hoàn thành chuyên đề này, em xin chân thành cảm ơn Nguyễn Thị Chính đóng góp ý kiến quý báu hướng dẫn em thực hiện, tạo điều kiện cho em tiếp cận sâu hơn, toàn diện Bảo hiểm y tế, nâng cao nhận thức, khả lý luận phân tích vấn đề SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chun đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính CHƯƠNG I : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế Con người sống, trình lao động ln phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại cơng nghiệp hố đại hố, lồi người lại chịu ảnh hưởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng cịn đơn hành vi có ý thức người, khơng chịu ảnh hưởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nước ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nước ta xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bước chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày SV thực hiện: Hồng Thái Hịa – CQ521344 Lớp KTBH 52B Chuyên đề thực tập GVHD: TS Nguyễn Thị Chính đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân cư khơng có khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, nói cao tất dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả tài để bảo sức khỏe gia đình, Điều dẫn đến cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bảo hiểm y tế đời sở Hơn kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày nâng cao, tuổi thọ người dân ngày tăng lên, cấu dân số chuyển dịch theo hướng số người già nhiều lên làm cho nhu cầu khám chữa bệnh khơng ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh, sở vật chất y tế chưa đáo ứng nổi, đặc biệt ngân sách nhà nước thỏa mãn nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng với tính chất huy động đóng góp số đơng người khỏe mạnh để bù đắp cho số người ốm đau, giúp cá gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ khó khăn Từ vấn đề trên, BHYT đời tối cần thiết đáp ứng nguyện vọng đại đa số người dân xã hội 1.2 Lý luận chung Bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm Là phận cấu thành pháp luật an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nội dung BHXH quy định Công ước 102 ngày 28.6.1952 Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tiêu chuẩn tối thiểu cho loại trợ cấp BHXH Tuy nhiên, Việt Nam, khái niệm BHYT có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt góc độ luật thực định, tính độc lập thể rõ Theo khoản 1, điều Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, SV thực hiện: Hồng Thái Hòa – CQ521344 Lớp KTBH 52B