CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế
Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai.
Do sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, ngành y tế đã cải tiến đáng kể các phương tiện khám chữa bệnh, dẫn đến chi phí y tế ngày càng tăng Hệ thống dịch vụ y tế được hiện đại hóa, đội ngũ y tế được đào tạo bài bản hơn cùng với sự nâng cấp quản lý kinh tế y tế chặt chẽ góp phần làm tăng chi phí điều trị Việc ra đời nhiều loại thuốc đặc trị khiến chi phí chăm sóc sức khỏe và điều trị tăng cao, gây khó khăn cho một bộ phận lớn dân cư trong việc chi trả khi ốm đau Chính vì vậy, sự hỗ trợ của BHYT trở nên vô cùng cần thiết giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân.
Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo về sức khỏe của mình và gia đình, Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó.
Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo hướng số người già nhiều lên làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáo ứng nổi, đặc biệt ngân sách nhà nước không thể thỏa mãn được nhu cầu này Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khỏe mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp cá gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn.
Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội.
Lý luận chung về Bảo hiểm y tế
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang
151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
1.2.2 Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYT tự nguyện) cung cấp nhiều hình thức bảo hiểm khác nhau, bao gồm bảo hiểm khám chữa bệnh nội trú, bảo hiểm khám chữa bệnh ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho hình thức BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác phù hợp với nhu cầu và khả năng tài chính của từng nhóm đối tượng.
Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định theo khu vực và đối tượng tham gia Cụ thể, cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng tại khu vực thành thị cao hơn so với khu vực nông thôn Mức đóng tại thành thị là 320.000 đồng/năm, trong khi mức đóng tại nông thôn không được đề cập trong đoạn văn bản cung cấp.
240.000đồng/năm), đối tượng học sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị 120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
1.2.3 Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn
10 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
Bảo hiểm y tế là một nội dung quan trọng của bảo hiểm xã hội, là bộ phận thiết yếu của hệ thống bảo đảm xã hội, còn được gọi là hệ thống an sinh xã hội (theo quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO).
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng
1.2.4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
BHYT không có mục đích thay thế thu nhập cho người tham gia (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động) Thay vào đó, BHYT tập trung cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người tham gia khi họ mắc bệnh tật hoặc ốm đau Điều này dựa trên nguyên tắc quan hệ BHYT mà người đó đã đăng ký tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế.
1.2.5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
1.2.5.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngoài mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính sách BHYT.
1.3.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã ngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp , BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định 62/2009/NĐ-CP) a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ). b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp. c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do
Theo quy định pháp luật, những người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã (xã, phường, thị trấn) thuộc đối tượng được Bộ Y tế ban hành các quy định liên quan.
1.3.2 Mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng6% mức tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
Những đối tượng được hưởng trợ cấp hằng tháng là: người đang hưởng chế độ trợ cấp bảo hiểm xã hội do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người từng hưởng trợ cấp mất sức lao động nay đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ cấp xã đã nghỉ hưu và hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, với mức tối đa là 6% mức lương tối thiểu do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả.
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế
- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại ViệtNam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng
6% mức lương tối thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng; ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng Chính Phủ ban hành quy định: a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng như sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ TÌNH HÌNH TRIỂN
Sự cần thiết phải ban hành luật bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội của Đảng, Nhà nước Việt Nam, thể hiện tinh thần nhân đạo và chia sẻ cộng đồng, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân Luật bảo hiểm y tế được Quốc hội thông qua năm 2008, tạo cơ sở pháp lý cho việc phát triển bảo hiểm y tế, đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế và tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần thực hiện thành công nhiệm vụ chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.
2.1.1 Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế
- Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế là tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, đã được xác định trong Hiến pháp năm 1992:
“…kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”.
- Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, khẳng định: “Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già ”.
Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X Đảng Cộng sản Việt Nam nhấn mạnh định hướng phát triển bảo hiểm y tế, bao gồm: nâng cao chất lượng, xây dựng lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, phát triển các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện và cộng đồng; mở rộng phạm vi các cơ sở y tế khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế; giảm hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh; và đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua Quỹ bảo hiểm y tế.
- Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22 tháng 01 năm 2002 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về củng cố và hoàn thiện y tế cơ sở định hướng: “ phát triển bảo hiểm y tế ở nông thôn, đặc biệt là bảo hiểm y tế cho người nghèo, những người thuộc diện chính sách trợ cấp xã hội và nông dân.”
Như vậy, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về bảo hiểm y tế đều khẳng định nhất quán mục tiêu từng bước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân
2.1.2 Hệ thống chính sách bảo hiểm y tế trước khi có luật bảo hiểm y tế 2.1.2.1 Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế
Sau 15 năm thực hiện với 3 lần ban hành Nghị định (Nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ và hiện nay là Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ) và nhiều văn bản hướng dẫn thi hành, hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế, góp phần tích cực, tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Tuy nhiên, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế còn bộc lộ một số hạn chế như:
- Chưa có giá trị pháp lý cao, chủ yếu là các văn bản do Chính phủ và các
- Còn trùng lặp, chồng chéo, chưa đồng bộ, thống nhất và chưa sát với thực tiễn;
- Cơ chế pháp lý chưa rõ ràng, cụ thể trong việc phân công, phối hợp tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế;
- Chưa có chế tài đủ mạnh để bảo đảm việc tuân thủ, thi hành, sử dụng và áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế.
Việc ban hành Luật bảo hiểm y tế xuất phát từ nhu cầu cấp thiết trong bối cảnh hiện nay Luật đóng vai trò thể chế hóa định hướng, chủ trương của Đảng về chính sách bảo hiểm y tế, đồng thời tạo ra nền tảng pháp lý vững chắc nhất để triển khai chính sách này.
2.1.2.2 Những kết quả đạt được
- Số người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, năm 2006 là 36,7 triệu người (đối tượng bắt buộc: 10,5 triệu người, tự nguyện: 11,1 triệu người, người nghèo: 15,1 triệu) đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nước.
- Khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính thông qua bảo hiểm y tế - một cơ chế bảo đảm tài chính y tế mang tính xã hội cao dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng Quỹ bảo hiểm y tế từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 50 - 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám bệnh, chữa bệnh.
Mở rộng phạm vi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở cả tuyến công và tư, nhất là tại tuyến xã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia tiếp cận dịch vụ y tế, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh Điều này củng cố, phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thường quy ở tuyến y tế cơ sở.
- Cơ chế bảo hiểm y tế đã từng bước thúc đẩy các cơ sở y tế chuyển đổi cơ chế quản lý, sử dụng nguồn lực và nâng cao chất lượng khám bệnh,chữa bệnh.
- Chính sách bảo hiểm y tế đã góp phần xóa đói, giảm nghèo và thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Chính sách bảo hiểm y tế là một giải pháp tài chính có vai trò quan trọng, góp phần cải thiện nhận thức của người dân về việc chủ động chăm sóc sức khỏe bản thân Đồng thời, chính sách này cũng đóng vai trò nền tảng xây dựng và phát triển hệ thống an sinh xã hội vững chắc, bảo đảm quyền lợi sức khỏe cho toàn thể công dân của đất nước.
Dù đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đã được mở rộng nhưng mức độ bao phủ bảo hiểm y tế trong dân số vẫn còn thấp Đối tượng tham gia hiện tại chủ yếu thuộc diện bắt buộc, trong khi trốn đóng bảo hiểm y tế cho người lao động tại doanh nghiệp tư nhân và hộ kinh doanh cá thể vẫn còn phổ biến Tỷ lệ khai thác đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế tại khối doanh nghiệp chỉ đạt khoảng 50%.
- Chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa sát với thực tiễn, do đó, các quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện chưa chặt chẽ, thiếu tính ổn định, nên chỉ những người thường xuyên ốm, người mắc bệnh mãn tính hoặc người điều trị bệnh có chi phí lớn tham gia Năm 2006, riêng đối tượng thuộc diện tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đã bội chi hơn 1.000 tỷ đồng (thu 746 tỷ đồng, chi 1.843 tỷ đồng).
Thực trạng thực hiện Luật bảo hiểm y tế đến năm 2013
2.2.1.1 Tổ chức thông tin, tuyên truyền về chính sách, pháp luật BHYT
Tổ chức các hội nghị phổ biến Luật BHYT hướng dẫn chính sách; biên soạn "100 câu hỏi và giải đáp BHYT" và tờ rơi hướng dẫn "Những điều cần biết khi khám chữa BHYT"; đăng tài liệu hỏi đáp BHYT trên website Bộ Y tế và BHXH Việt Nam; tổ chức chuyên mục trên báo, đài địa phương và đối thoại trực tiếp với người dân về chính sách BHYT.
Trong 3 năm từ 2010 đến 2012, Bộ Y tế đã hợp tác với Ban Tuyên giáo Trung ương để thực hiện chiến dịch tuyên truyền và hướng dẫn thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư về "Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới".
Y tế đã phối hợp tổ chức 6 lớp tập huấn công tác truyền thông về BHYT cho các đối tượng là cán bộ truyền thông của các Sở Y tế; 4 lớp tập huấn nâng cao năng lực quản lý BHYT cho các đối tượng là lãnh đạo và cán bộ chuyên trách về BHYT của các Sở Y tế và bệnh viện đa khoa các tỉnh, thành phố Các hoạt động nhân ngày “Bảo hiểm y tế Việt Nam” 01/7 hàng năm đã được tổ chức với nhiều hình thức và nội dung phong phú.
BHXH Việt Nam đã chủ động ký kết và thực hiện chương trình phối hợp tuyên truyền về BHXH, BHYT với các Bộ, Ban, Ngành và bố trí kinh phí dành cho tuyên truyền khoảng 33 tỷ đồng mỗi năm Đồng thời chỉ đạo, phối hợp với các cơ quan, đơn vị, đoàn thể, tổ chức, các cơ quan thông tin đại chúng, các địa phương tổ chức triển khai nhiều hoạt động truyền thông về BHYT.
Các hoạt động tuyên truyền đa dạng đã đem lại hiệu quả, huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị trong tổ chức thực hiện Luật BHYT, tạo thuận lợi cho cả người tham gia BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan quản lý Quỹ BHYT, giảm bớt những bức xúc trong thực hiện BHYT.
2.2.1.2 Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Việc mở rộng các nhóm đối tượng tham BHYT cơ bản đã được thực hiện theo đúng lộ trình của Luật (trừ nhóm đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân quy định tại khoản 2, Điều 12) Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi đã được thực hiện ngay khi luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009; nhóm Học sinh sinh viên đã tham gia kể từ ngày 01/01/2010.
Năm 2010, tổng số người tham gia BHYT là 52,407 triệu, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 60% dân số Năm 2011, tổng số người tham gia BHYT là57,082 triệu, tỷ lệ bao phủ khoảng 64,9% dân số, tăng 4,6 triệu người(9%) so với năm 2010 Năm 2012, số người tham gia BHYT là 59,310 triệu, chiếm khoảng 66,8% dân số.Năm 2013 có trên 62,3 triệu người,tăng 3% so với cùng kỳ năm trước, chiếm khoảng 68,5% dân số.Số người tham gia BHYT tăng khoảng 12 triệu người so với thời điểm trước khiLuật BHYT có hiệu lực (Bảng 2.1)
Trong 4 năm trở lại đây, tổng thu của Quỹ BHYT tăng đáng kể nhờ số người tham gia BHYT tăng và mức lương tối thiểu được điều chỉnh Luật BHYT mở rộng quyền lợi, nhóm đối tượng tham gia BHYT (bắt buộc và tự nguyện) Chính phủ hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo thông qua ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT bắt buộc Nhiều địa phương và dự án cũng đóng góp vào việc tăng số người tham gia BHYT.
Hỗ trợ y tế đã có hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng cận nghèo, tự nguyện nên đã thu hút được nhiều người tham gia BHYT.
Tuy nhiên, việc phân thành nhiều nhóm đối tượng (Luật chia thành
25 nhóm nhưng thực tế triển khai BHXH Việt Nam phân thành 33 nhóm đối tượng để cấp mã thẻ BHYT) có nhíèu khó khăn trong thực hiện vì quá nhiều đầu mối quản lý đối tượng Một số đối tượng không rõ cơ quan/đơn vị là đầu mối quản lý để xác lập danh sách cũng như đóng BHYT (nhóm trẻ em dưới 6 tuổi, nhất là những trường hợp không khai sinh, không đăng ký hộ khẩu hay trẻ cớ hộ khẩu ở tỉnh khác theo cha mẹ đến làm việc tại các khu công nghiệp; người thuộc hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp ) Bên cạnh đó việc quy định cơ quan/đơn vị quản lý đối tượng có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT làm cho cơ quan BHXH thiếu chủ động trong việc xác định đối tượng và tổ chức thu BHYT.
Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng
(Đơn vị tính: ngàn người)
3 Người nghèo, dân tộc thiểu số 15.113 13.434 15.140 14.089 15630
II Đối tượng tự nguyện
2.2.1.3 Ngân sách nhà nước và việc hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tuợng. a) Ngân sách nhà nước hiện đang hỗ trợ cho khoảng 70% số đối tượng tham gia BHYT với số tiền chiếm khoảng 45% tổng số thu BHYT, trong đó:
- Hỗ trợ 100% mức đóng cho người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách xã hội;
- Hỗ trợ 70% mức đóng cho người cận nghèo, từ 01/01/2013 ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho một số đối tượng thuộc gia đình cận nghèo mới thoát nghèo trong thời gian 5 năm, người thuộc gia đình cận nghèo đang sinh sống tại 61 huyện nghèo và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao.
- Hỗ trợ 30% mức đóng cho nhóm Học sinh, sinh viên.
Năm 2011, ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ đóng BHYT cho khoảng 40,57 triệu người, bằng 71% số người tham gia BHYT với số tiền 13.369 tỷ đồng, tương đương 45,5% tổng thu cùa quỹ BHYT; năm 2012 là 15.849 tỷ đồng, tương đương 45% tổng thu của quỹ BHYT (Bảng 2.2).
Nhìn chung, các địa phương đã thực hiện khá nghiêm túc việc trích chuyển ngân sách để đóng và hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định Một số địa phương đã chủ động dùng nguồn ngân sách địa phương đẻ hồ trợ toàn bộ hay hỗ trợ cao hơn mức quy định để đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo, học sinh sinh viên và hỗ trợ cùng chi trả chi phí KCB cho một số nhóm đối tượng Tuy nhiên, vẫn còn một số địa phương chuyển kinh phí để đóng BHYT chưa được kịp thời.
Bảng 2.2 Tổng số tiền do NSNN đóng và hỗ trợ một phần mức đóng
BHYT Đơn vị tính: tỷ đồng
Tỷ lệ NSNN hỗ trợ so với tổng thu của quỹ
45,0 b) Tiến độ chuyển từ cấp ngân sách nhà nước trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT
Theo báo cáo của Bộ Tài chính gửi Đoàn giám sát, năm 2012, ngân sách nhà nước đã chi mua và hỗ trợ một số đối tượng (trong chi sự nghiệp y tế) khoảng 45% tổng thu BHYT và bằng khoảng 27% tổng chi sự nghiệp y tế.
Về nguyên tắc, chi phí bệnh viện bỏ ra để thực hiện dịch vụ được tính bằng phần thu từ giá dịch vụ và ngân sách nhà nước cấp Tuy nhiên, giá dịch vụ y tế hiện nay mới chỉ tính 3 yếu tố trực tiếp, còn 4 yếu tố mà lớn nhất là tiền lương, khấu hao chưa tính nên ngân sách nhà nước vẫn phải cấp cho các bệnh viện (trừ một số bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động) Vì vậy, tiến độ chuyển từ cấp sự nghiệp y tế trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí để người dân mua thẻ BHYT phụ thuộc vào:
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HƯỚNG TỚI HOÀN THIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN TIẾP THEO
Đối với chính sách luật bảo hiểm y tế
3.1.1 Đề xuất, kiến nghị giải pháp nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế a) Tiếp tục hoàn thiện cơ chế, chính sách pháp luật
- Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và tiếp tục ban hành các Thông tư hướng dẫn thực hiện Luật.
- Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng bộ trong thực hiện chính sách BHYT, bao gồm: Các văn bản quy phạm pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, dược, trang thiết bị y tế, y tế dự phòng và viện phí, tự chủ tài chính, nhân lực trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, xã hội hoá trong y tế; đồng thời với thúc đây xây dựng và triển khai các chương trình y tế, các đề án về giảm quá tải bệnh viện, đề án nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đề án bác sĩ gia đình b) Nghiên cứu mô hình hệ thống tổ chức BHYT theo hướng quy định rõ trách nhiệm quản lý nhà nước của các Bộ, ngành, ủy ban nhân dân cấp tỉnh để tăng cường hiệu quả, trách nhiệm trong điều hành, tránh chồng chéo như hiện nay, Đề nghị Thành lập Hội đồng tư vấn chính sách, pháp luật về BHYT trực thuộc Bộ Y tế có chức năng đánh giá, thầm định, tư vấn cho ngành y tế quyết định những vấn đề lớn liên quan đến chính sách, pháp luật BHYT như: tính toán giá dịch vụ y tế, ứng dụng kỷ thuật mới, thuốc mới, hiệu quả kinh tế, tài chính chuyên môn y tế, sử dụng nguồn lực… để công khai, minh bạch dân chủ trong thực hiện chính sách BHYT.
- Cần có đánh giá độc lập về tính kinh tế, công bằng và tính chia sẻ trong Luật BHYT; mô hình BHYT hiện nay của Việt Nam để thống nhất định hướng sửa đổi Luật BHYT thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân Mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiện nay củaViệt Nam có đặc điểm của một tổ chức trực thuộc Chính phủ, theo Nghị định 94/2008/NĐ-CP, BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc chính phủ, chịu sự quản lý Nhà nước của nhiều bộ, thực hiện tất cả các chính sách chế độ: quản lý, sử dụng tất cả các quỹ về an sinh xã hội, trong đó có BHYT.
Thực tế, mô hình của Việt Nam khác biệt so với các mô hình tổ chức BHYT thường gặp trên thế giới ở phạm vi chuyên môn (là tổ chức bộ máy riêng, đảm bảo tính chuyên nghiệp để thực hiện chế độ, chính sách và quản lý quỹ BHYT) và hình thức tổ chức (là tổ chức hoàn toàn tự chủ, không trực thuộc Chính phủ boặc là tổ chức trực thuộc một bộ, chịu sự giám sát, quản lý nhà nước trực tiếp của bộ chủ quản) Mô hình tổ chức của BHYT Việt Nam là mô hình đặc thù, không là cơ quan trực thuộc của bộ nào, nhưng chịu sự quản lý nhà nước của nhiều bộ; tuy không trục thuộc bộ nào, nhưng quyền tự chủ rất hạn chế, kể cả quyền tự chủ của Hội đồng quản lý.
- Củng cố hệ thống BHXH theo hướng chuyên sâu, chuỵên nghiệp, có đầy đủ quyền hạn và trách nhiệm để thực hiện chính sách, cần thay đổi quy định để giao cơ quan BHXH là đầu mối chịu trách nhiệm trong việc xác định đối tượng và thực hiệu các biện pháp để thu BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
- Nghiên cứu thành lập các tổ chức như: Hội đồng tư vấn chính sách pháp luậi về BHYT; Cơ quan giám định BHYT độc lập để thực hiện nhiệm vụ giám định, bảo đảm tính khách quan, minh bạch trong giám định chất lượng dịch vụ và chi phí của các dịch vụ, trung gian giải quyết mâu thuẫn giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH. c) Truyền thông, vận động tham gia bảo hiểm y tế
- Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động, giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức, trách nhiệm của cấp ủy đảng, chính quyền, các cơ quan, tổ chức, đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT.
- Đẩy mạnh công tác thông tín, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT trên các phương diện: Vai trò cùa BHYT trong phát triển kinh tể - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội; lợi ích của BHYT đối với mồi người dân và với toàn xã hộì; cách thức tham gia BHYT thông qua các đại lý BHYT, người hoặc tổ chức đại diện, hoặc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; sử dụng thẻ BHYT hợp lý; tiếp cận cơ sở y tế theo tuyến chuyên môn kỹ thuật d) Tiếp tục củng cố, đầu tư nâng cấp hệ thông khám chữa bệnh để bảo đảm cung ứng các dịch vụ có chất lượng, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng cao theo tiên độ mở rộng phạm vi bao phủ BHYT. e) Nghiên cứu áp dụng đồng thời các hình thức thanh toán chi phí khám chừa bệnh, thay đổi hành vi cùa các cơ sở khám chữa bệnh, hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ, kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh, bảo đảm an toàn và hiệu quả quỹ BHYT Thực hiện việc xác định chi phi vả điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo quy định tại Nghị định 85 với lộ trình phù hợp với khả năng đóng BHYT của các nhóm đối tượng; nghiên cứu chuyển dần cơ chế trợ cấp của Nhà nước từ việc đầu tư ngân sách trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh sang việc hỗ trợ người dân mua BHYT; tăng mức đầu tư cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.
3.1.2 Đề xuất, kiến nghị những nội dung của Luật bảo hiểm y tế cần sửa đổi, bổ sung Để khắc phục những khó khăn, vướng mắc và những vẩn đề phát sinh trong tổ chức thực hiện Luật, trên cơ sở tổng hợp các ý kiến đề xuất, kiến nghị của Bảo hiếm xã hội Việt Nam, kiến nghị của một số Bộ, ngành và ủy ban nhân dân, Sở Y tế các tỉnh, thành phố và của các cơ sở khám chữa bệnh, kết luận của Thanh tra Chính phủ và kết quả giám sát của ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Luật ĐHYT như sau: a) Về đổi tượng tham gia bảo hiểm y tế
- Cần quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với mọi đối tượng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nưởc tổ chửc thực hiện, nhằm khẳng định mọi đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT để thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân;
- Sửa đổi, bổ sung, sắp xếp lại các nhóm đối tượng tham gia BHYT để có thể thực hiện theo hộ gia đình với một số đối tượng.
- Cần quy định trách nhiệm của ủy ban nhân dân cấp xã trong việc phối hợp với tổ chức BHYT lập danh sách, xác nhận đổi tượng tham gia BHYT của hộ gia đình trên địa bàn để tăng cường trách nhiệm quản lý các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, tránh tình trạng trùng thẻ hoặc bỏ sót đối tượng.
- Thống nhất quy định việc tham gia BHYT đổi với nhóm sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân và bổ sung đối tượng người Kinh sổng ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn được nhà nước cấp thẻ BHYT như đối với đông bào dân tộc thiểu số. b) Về mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Sửa đổi, bổ sung để làm rõ trách nhiệm đóng BHYT đối với người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con dưới 4-6 tháng tuổi hoặc nghỉ việc dài ngày do mắc bệnh mạn tính; quy định rõ nguyên tắc hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước cho người thuộc hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp và nguyên tắc phải tham gia cho tất cả các thành viên theo hình thức hộ gia đình đề quản lý, tránh trùng lắp đổi tượng, tăng sự chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình với những đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT.
- Tính mức đóng BHYT dựa trên lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế, khả năng ngân sách nhà nước, đảm bảo kinh tế và chia sẻ theo Luật BHYT.
- Khó khăn nhất hiện nay trong thực hiện quy định cùng chỉ trả đổi với nhóm người nghèo, đồng bào dân tộc thiẻu số, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, thân nhân liệt sỹ, người mắc các bệnh mãn tính hay các trường hợp bệnh nặng, chi phí lởn Bên cạnh đó, việc quy định cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh không có giới hạn mức chi trả tối đa cũng đã có tác động đến khả năng chi trả của người bệnh, nhất là những người mắc bệnh nặng, có chi phí lớn (ung thư, chạy thận nhân tạo ) Kinh nghiệm của nhiều nước khi áp dụng cùng chi trả (như Đức, Nhật Bản, Hàn Quốc) đều chia thành nhiều mức độ và có giới hạn mức cùng chi tri tối đa cho mỗi đợt điều trị hay trong khoảng thời gian là một năm đế giảm phần tự chi trả trực tiếp từ tiền túi của mỗi cá nhân, tránh rơi vào “bẫy nghèo” do chi phí y tế quá lớn.
Đối với BHXH trong việc triển khai BHYT
Về công tác quản lý giá thuốc.
- Chi phí thuốc tại Việt Nam chiếm khoảng 60% tổng chi phí KCB, trong khi tỷ lệ này trên thế giới chỉ ở mức 25-30% Do đó, phải đưa tỷ lệ chi phí dành cho thuốc chữa bệnh về mức hợp lý thì mới giảm được áp lực cho người bệnh.
Giá thuốc cao sẽ làm tăng chi phí khám chữa bệnh, ảnh hưởng rất lớn đến người bệnh tham ra BHYT và quỹ BHYT.
- Bộ Y tế cần nghiên cứu một số giải pháp nữa để quản lý giá thuốc, đặc biệt là bộ Y tế nhanh chóng áp dụng đề án quy định thặng số tối đa toàn chặng nhằm tránh tình trạng mua bán thuốc vòng vo để đẩy giá thuốc lên cao Tới đây, bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần tiến hành già soát lại danh mục thuốc mà quỹ BHYT chi trả nhằm chọn được những loại thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị của người dân đồng thời cũng chọn được các loại thuốc có giá thành hợp lý, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn
Về công tác thanh tra kiểm tra
Cơ quan BHXH nên tăng cường hoạt động kiểm tra giám sát việc thực hiện luật BHYT tại các đơn vị sử dụng lao động và các sơ sở y tế, kịp thời phát hiện và sử lý nghiêm việc lạm dụng hoặc trục lợi từ BHYT, đặc biệt là hiện tượng sách nhiễu nhân dân trong quá trình khám chữa bệnh bằng BHYT
Tập trung kiểm tra thẻ BHYT đối với các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, các trường hợp đa tuyến đến ngoại tỉnh các trường hợp có chi phí lớn Điều 20 luật BHYT chỉ quy định thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác hoặc thẻ BHYT bị thu hồi khi gian lận trong việc cấp thẻ hay điều 49 cũng chỉ quy định chung chung về việc sử phạt các hành vi vi phạm vì vậy BHXH Việt Nam cần nghiên cứu và đưa ra mức sử phạt quy định cụ thể hơn trong từng trường hợp vi phạm.
BHXH không thể giám định hết 100% bệnh án song vẫn phải quyết toán chi phí KCB, dẫn đến một số cơ sở y tế thực hiện không đúng cơ chế chuyên môn, thống kê sai tiền khám chữa bệnh Để khắc phục, BHXH cần đổi mới phương thức giám định, giải quyết tình trạng thiếu nhân lực giám định.
- Một trong những giải pháp hiện nay được ủng hộ là sẽ “ rút” những cán bộ có chuyên môn nghiệp vụ Y đang làm công tác giám định tại các cơ sở y tế về cơ quan BHXH đề thành lập các tổ giám định chuyên sâu Tại các BV, chỉ bố trí một số ít cán bộ ở lại nhằm hỗ trợ giải quyết thủ tục hành chính, tư vấn chính sách cho người bệnh Sau đó, các tổ giám định chuyên sâu này sẽ trở lại các cơ sở y tế để thực hiện công tác giám định.
Để nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT, BHXH Việt Nam cần triển khai theo phương thức giám định mới - giám định theo tỷ lệ Đề án thí điểm tại các cơ sở KCB TP Hồ Chí Minh đã cho kết quả khả quan, BHXH Việt Nam cần nhanh chóng tổng kết và trình lên Chính phủ đề xuất triển khai phương thức này trên toàn quốc.
Công tác thống kê báo cáo
Thống kê báo cáo thường xuyên, nhanh chóng lên cơ quan BHXH để có hướng giải quyết kịp thời những sai sót vướng mắc trong quá trình thực hiện giải quyết BHYT. Định kỳ lập báo cáo gửi lên BHXH Việt Nam tình hình thực hiện BHYT tại các địa phương đơn vị một cách trung thực, chính xác, giúp BHXH có nguồn số liệu cập nhật và hữu ích trong quản lý và quá trình ra quyết định được chính xác theo sát tình hình thực tế.
Công tác thông tin tuyên truyền BHYT và luật BHYT đến toàn dân
Coi đây là một trong những giải pháp tích cực góp phần củng cố, xây đắp niềm tin đối với các tầng lớp nhân dân vào chính sách BHYT Mà BHXH Việt Nam là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt động tuyên truyền về chính sách pháp luật BHYT Phối hợp liên ngành, huy động sự tham gia của các đoàn thể, các tổ chức phi chính phủ trong đóng góp, thúc đẩy sự tham gia BHYT.
Chủ động cung cấp tài liệu tuyên truyền về chính sách BHXH, luật BHYT để lồng ghép trong các buổi sinh hoạt học tập của từng nhóm đối tượng Hội viên, Đoàn viên và người lao động, tạo điều kiện để mọi người có nhận thức đày đủ hơn về ý nghĩa nhân đạo sâu sắc của chính an sinh xã hội của Đảng, Nhà nước từ đó thấy rõ được trách nhiệm, nghĩa vụ của mỗi cá nhân trong việc tham gia BHYT. Đa dạng hóa các hình thức tuyên truyền, trong đó đáng chú ý là việc tổ chức các hoạt động tuyên truyền trực tiếp đến các nhóm đối tượng như đối thoại, tọa đàm, tư vấn giải đáp thắc mắc tại các buổi sinh hoạt của các đoàn thể, hoặc tại cá buổi hội họp của tập thể người lao động.
Tận dụng vai trò quan trọng của các phương tiện thông tin đại chúng, đặc biệt là hệ thống phát thanh, truyền hình tại các khu dân cư, để truyền tải thông tin kịp thời, hiệu quả, nâng cao nhận thức, hành vi của người dân về vệ sinh phòng dịch, góp phần kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh hiệu quả.
Cần tăng cường hơn nữa các hoạt động tuyên truyền trực quan cũng như làm tốt công tác biên soạn, phát hành các loại ấn phẩm tuyên truyền vừa đa dạng về hình thức, vừa phong phú về nội dung nhằm tạo ra một sự tác động thường xuyên, nhiều chiều để đông đảo các tầng lớp nhân dân có thêm cơ hội tìm hiểu đầy đủ hơn về chính sách BHYT, từ đó nâng cao niềm tin tham gia BHYT
Đối với các cơ quan liên quan
BHYT là chính sách của Nhà nước nhằm đảm bảo công bằng trong khám,chữa bệnh của các tầng lớp dân cư Do vậy, không thể thực hiện được một cách tự phát nhỏ lẻ mà cần phải có tổ chức Để thực hiện BHYT tự nguyện thành công nhằm nâng cao sức khỏe của nhân dân thì cần có sự phối hợp của các Bộ, cácNgành, Hội trung ương, các cấp chính quyền, đoàn thể địa phương để thực hiện mục tiêu này Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT luôn là mục tiêu chung trong triển khai BHYT Quyền lợi của người tham gia BHYT đưcọ thể hiện bằng việc đảm bảo đáp ứng thuận tiện và đầy đủ các dịch vụ y tế mà người tham gia có quyền sử dụng Chính vì vậy, việc thực hiện thành công và phát trièn bền vững chính sách BHYT phụ thuộc không nhỏ vào sự phối hợp giữa các cơ quan có liên quan đặc biệt là trong cung ứng dich vụ chăm sóc y tế, kiểm soát việc tăng giá thuốc.
