Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG NGÀNH: NGOẠI KHOA THẦN KINH – SỌ NÃO MÃ SỐ: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Nguyễn Tuấn Quang MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét nghiên cứu máu tụ màng cứng hố sau 1.2 Giải phẫu học vùng hố sau 1.3 Sinh bệnh học máu tụ màng cứng chấn thương 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 29 2.3 Thiết kế nghiên cứu 29 2.4 Cỡ mẫu 29 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.6 Các biến số nghiên cứu 30 2.7 Phương pháp phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng hố sau 36 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 41 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng 47 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 53 3.4 Kết phẫu thuật 57 3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 62 Chương BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 73 4.2 Đặc điểm lâm sàng 75 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 82 4.4 Kết phẫu thuật 88 4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 92 KẾT LUẬN 96 KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não NMC : Ngoài màng cứng MTDMC : Máu tụ màng cứng GCS : Glasgow Coma Scale GOS : Glasgow Outcome Scale ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm GCS 21 Bảng 2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow 33 Bảng 2.2 Thang điểm Glasgow outcome scale 36 Bảng 3.1 Tri giác theo thang điểm GCS lúc nhập viện định phẫu thuật 50 Bảng 3.2 Dấu hiệu chèn ép thân não thoát vị não chèn ép tiểu não 52 Bảng 3.3 Vị trí máu tụ hố sau theo vùng 54 Bảng 3.4: Bảng bề dày máu tụ 55 Bảng 3.5: Các loại tổn thương lều kèm 55 Bảng 3.6: Tổn thương lều kèm tri giác lúc nhập viện theo thang điểm GCS 56 Bảng 3.7: Đậm độ máu tụ 56 Bảng 3.8: Tổn thương nội sọ phẫu thuật nội sọ kèm 58 Bảng 3.9: Phẫu thuật lều thời gian phẫu thuật 59 Bảng 3.10: Biến chứng phẫu thuật 60 Bảng 3.11: Biến chứng sau phẫu thuật 60 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình điểm GCS trước sau phẫu thuật 61 Bảng 3.13: Mức độ hồi phục theo thang điểm GOS 61 Bảng 3.14: Liên quan nhóm tuổi kết hồi phục sau phẫu thuật 62 Bảng 3.15 Liên quan tình trạng tri giác sau chấn thương kết hồi phục sau phẫu thuật 64 Bảng 3.16: Liên quan tri giác lúc nhập viện kết hồi phục sau phẫu thuật 65 iii Bảng 3.17: Liên quan vị trí máu tụ đến kết hồi phục sau phẫu thuật 66 Bảng 3.18: Liên quan khối máu tụ NMC hố sau lan lên lều mức độ hồi phục sau chấn thương 67 Bảng 3.19: Liên quan dấu hiệu di lệch đường phim CLVT với kết hồi phục sau phẫu thuật 68 Bảng 3.20: Liên quan dấu hiệu di lệch não thất IV phim chụp CLVT với kết hồi phục sau phẫu thuật 69 Bảng 3.21 Liên quan tổn thương lều kèm với kết hồi phục sau phẫu thuật 70 Bảng 3.22: Liên quan phẫu thuật lều kèm với kết hồi phục sau phẫu thuật 71 Bảng 3.23: Liên quan bề dày khối máu tụ kết hồi phục sau phẫu thuật 72 Bảng 4.1 So sánh thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật qua nghiên cứu 75 Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tử vong máu tụ NMC hố sau trước sau có máy chụp CLVT theo tác giả 82 Bảng 4.3 So sánh định phẫu thuật qua nghiên cứu 87 iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới tính 43 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45 Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân chấn thương 46 Biểu đồ 3.5: Thời gian từ lúc chấn thương đến vào viện 47 Biểu đồ 3.6: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.7: Biểu tri giác sau chấn thương 49 Biểu đồ 3.8: So sánh điểm GCS lúc nhập viện định phẫu thuật 50 Biểu đồ 3.9: Triệu chứng chung nhập viện 51 Biểu đồ 3.10: Dấu hiệu phim CLVT 53 Biểu đồ 3.11 Nguồn chảy máu lúc mổ 57 Biểu đồ 4.1 So sánh biều tri giác sau chấn thương qua nghiên cứu 76 Biểu đồ 4.2: So sánh điểm GCS nhập viện trước phẫu thuật nghiên cứu 78 Biểu đồ 4.3: So sánh triệu chứng tăng áp lực nội sọ thường ghi nhận lâm sàng qua nghiên cứu 80 v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nền sọ: Nhìn Hình 1.2 Tam giác chẩm Hình 1.3 Các động mạch màng não 11 Hình 1.4 Các xoang tĩnh mạch màng não cứng 12 Hình 1.5 Thân não 13 Hình 1.6 Cấu tạo lưới 15 Hình 1.7 Hình minh họa thuyết Monro – Kellie 18 Hình 1.8 Thốt vị não 21 Hình 1.9 Đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm 24 Hình 1.10: Hình ảnh CLVT sọ não máu tụ NMC hố sau 25 Hình 1.11: Hình ảnh MRI máu tụ NMC hố sau bệnh nhi tuổi điều trị bảo tồn 26 Hình 1.12: Tư bệnh nhân (a) nằm sấp (b) nằm nghiêng 27 Hình 1.13 Đường rạch da 28 Hình 1.14 Hình minh họa bước khoan, gặm sọ, lấy máu tụ 28 Hình chụp 2.1: Tư bệnh nhân nằm sấp giá đỡ hình móng ngựa 37 Hình chụp 2.2: Đường rạch da cạnh đường bên phải 37 Hình chụp 2.3: Bộc lộ sọ vùng hố sau đến lỗ chẩm 38 Hình chụp 2.4 Sau gặm sọ rộng, tiếp cận khối máu tụ phần lều 39 Hình chụp 2.5: Mở nắp sọ vùng chẩm để lại cầu xương xoang ngang 39 Hình 2.6: Khâu treo màng cứng vào cân Galea 40 Hình 2.7: Đặt lại nắp sọ vùng chẩm đóng vết mổ 40 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 98 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 40 trường hợp máu tụ máng cứng hố sau chấn thương điều trị phẫu thuật giải ép lấy máu tụ học viên có số kiến nghị: Thứ nhất, bệnh lý máu tụ màng cứng hố sau bệnh lý nguy hiểm, đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh việc chẩn đốn cần thực xác nhằm đưa kế hoạch điều trị kịp thời hiệu giúp bệnh nhân cải thiện tốt mặt lâm sàng phục hồi tốt thương tổn thần kinh để sớm quay lại với lao động sinh hoạt Thứ hai, đề xuất nghiên cứu tương lai thực cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi sau phẫu thuật lâu để đánh giá xác kết điều trị dài hạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Thụy Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau chấn thương bệnh viện Việt Đức Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội;2006 Lê Toàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn Máu tụ màng cứng hố sau chấn thương: Nghiên cứu lâm sàng điều trị Y học TP Hồ Chí Minh, 2004;8 (1):111-114 Nguyễn Thế Hào, Nguyễn Mạnh Hùng Chẩn đoán điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau chấn thương Y học Việt Nam, 2011;Tổng hội Y học Việt Nam,378 (2):43-46 Nguyễn Đức Liên Nghiên cứu chẩn đốn thái độ xử trí máu tụ ngồi màng cứng hố sau chấn thương bệnh viện Việt Đức Ngoại Khoa, 2012;Số đặc biệt (3):486-491 Long Sor Điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau chấn thương Luận văn thạc sĩ y học Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh;2014 Nguyễn Trọng Thiện Điều trị máu tụ màng cứng hố sau chấn thương Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh;2000 Hà Kim Trung Nghiên cứu chẩn đoán thái độ xử trí máu tụ ngồi màng cứng hố sau chấn thương bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa, 2010;Tổng hội Y học Việt Nam,60 (3):5-11 Trần Quang Vinh Máu tụ hố sau chấn thương: lâm sàng, chẩn đốn, điều trị Tạp chí y học Việt Nam, 1998;225 (6):10-13 Trần Kiến Vũ Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau chấn thương bệnh viện đa khoa Trà Vinh Y học TP Hồ Chí Minh, 2012;16 (4)136-140 10 Gelabert A., Prieto A G., Allut M Acute bilateral extradural haematoma of the posterior cranial fossa Bristish Journal of Surgery, 1997;11 (6):573-575 doi:10.1080/02688699745763 11 Jamous M A., Samara Q A., Jbarah O F., Ahmed Y B Management of traumtic posterior fossa epidural hematomas in pediatrics: our experience and review of the literature Child’s Nervous System, 2021;37 (9):2839-2846 doi: 10.1007/s00381-021-05248-y 12 Mohanty A., Sastry Kolluri V R., Subbakrishna D K., at el Prognosis of Extradural Haematomas in Children Pediatric Neurosurgery, 1995;23 (2):57-63 doi: 10.1159/000120936 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 13 Sencer A., Aras Y., Akcakaya M O., at el Posterior fossa epidural hematomas in children: clinical experience with 40 cases Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 2012;9 (2):139-143 doi: 10.3171/2011.11.PEDS11177 14 Faiz U Ahmad, Ross Bullock Atlas of Emergency NeurosurgerySurgery for Cerebellar Stroke and Suboccipital Traum 2015 15 Agbi C B., Victoratos G., Turnbull I W Bilateral extradural hematoma extending from the foramen magnum to the vertex Surgical Neurology, 1987;28 (2):123-128 doi:10.1016/0090-3019(87)90085-1 16 Pritha S Bhuiyan, Lakshmi Rajgopal, K Shyamkishore Textbook of Human Neuroanatomy (Fundamental and Clinical) 10th The Health Sciences Publisher;2018 17 Coleman C C., Thomson J L Extradural hemorrhage in the posterior fossa Surgery, 1941;10:985-990 18 Campbell E., Whitfield R D., Greenwood R Extradural hematomas of the posterior fossa Annals of Surgery, 1953;138:509-517 19 Reigh E E., O'Connell T J Extradural hematoma of the posterior fossa with concomitant supratentorial subdural hematoma Journal of Neurosurgery, 1962;19 (5):359-364 doi: 10.3171/jns.1962.19.5.0359 20 Cordobes F., Lobato R D., Rivas J J., Munzo M J., et al Observations on 82 patients with extradural hematoma Journal of Neurosurgery, 1981;54 (2):179-186 doi: 10.3171/jns.1981.54.2.0179 21 Brambilla G., Rainoldi F., Gipponi D., at el Extradural haematoma of the posterior fossa: A report of eight cases and a review of the literature Acta Neurochirurgica, 1986;80 (1-2):24-29 doi:10.1007/bf01809553 22 Fisher R G., Kim J K., Sachs E Jr Complications in posterior fossa due to occipital trauma - their operability Journal American Medical Association, 1958;167 (:176-182) 23 Gossman R G., Hamilton W J Principles of neurosurgery: Head Injury Raven press, 1991;New York, 24 McKenzie K G Extradural haemorrhage Bristish Journal of Surgery, 1938;26:346-365 25 Mark S Greenberg Head trauma Handbook of Neurosurgery, 2020;Part XIV (55)pp 930 26 Gupta P K., Mahapatra A K., Lad S D Posterior fossa extradural hematoma The Indian Journal of Pediatrics, 2002;69 (6): 489-494 doi: 10.1007/BF02722650 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 27 Malik N K., Makhdoomi R., Indira B., at el Posterior fossa hematoma: our experience and review of the literature Surgical Neurology, 2007;68 (2):155-158 doi: 10.1016/j.surneu.2006.10.051 28 Sil Kaushik, Chatterjee Sandip Posterior Fossa Acute Extradural Hematoma in Children: Review and Management Guidelines J Pediatr Neurosci, 2018;13 (3):289-293 doi:10.4103/JPN.JPN_86_18 29 Ajit Krishnarey, Micheal T., Modic Radiology of the spine You mans neurologico surgery, 2012;6th,Lenox Hill Hospital,28, pp 350-365 30 Koch R L., Glickman M G The angiographic diagnosis of the extradural hematoma of the posterior fossa American Journal of Roentgenology, 1971;112 (2):289-295 doi: 10.2214/ajr.112.2.289 31 Moura dos Santos A L., Pindaro Pereira Plese J., Ciquini Jr O., at el Extradural Hematomas in Children Pediatric Neurosurgery, 1994;21 (1):50-54 doi: 10.1159/000120814 32 Prasad G L., Gupta D K., Sharma B S., at el Traumatic pediatric posterior fossa extradural hematomas: A tertiary - care trauma center experience from India Pediatric Neurosurgery, 2015;50 (5):250-256 doi: 10.1159/000438488 33 Stone J L., Schaffer L., Ramsey R G., at el Epidural hematomas of the posterior fossa Surical neurology, 1979;11 (6):419-424 34 Wright R L Traumatic Hematomas of the Posterior Cranial Fossa Journal of Neurosurgery, 1966;25 (4):402-409 doi:10.3171/jns.1966.25.4.0402 35 Ammirati M., Tomita T Posterior fossa epidural hematoma during childhood Neurosurgery, 1984;14 (5):541-544 doi: 10.1227/00006123-198405000-00002 36 Berker M., Cataltepe O., Ozcan O Traumatic epidural haematoma of the posterior fossa in childhood: 16 new cases and a review of the literature Bristish Journal of Surgery, 2003;17 (3):226-229 doi:10.1080/0268869031000153071 37 You Chaoguo M M., Long Xiu M M., Hu Liuxun M M., at el Traumatic Posterior Fossa Epidural Hematomas in Children : Experience with 48 Cases and a Review of the Literature Journal of Korean Neurosurgical Society, 2019;62 (2):225-231 doi: 10.3340/jkns.2016.0506.007 38 Zuccarello M., Andrioli G C., Fiore D L., at el Traumatic posterior fossa haemorrhage in children Acta Neurochirurgica, 1982;62 (12):79-85 doi:10.1007/BF01402212 39 Frank H Netter MD Atlas Giải phẫu người.5 Nhà xuất y học;2012 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 40 St John J N., French B N Traumatic hematomas of the posterior fossa A clinicopathological spectrum Surgical Neurology, 1986;25 (5):457466 doi:10.1016/0090-3019(86)90085-6 41 J Roda, D Giménez, A Pérez-Higueras, at el Posterior fossa epidural hematomas: A review and synthesis Surgical Neurology, 1983;19 (5):419-424 doi:10.1016/0090-3019(83)90138-6 42 Hooper R S Extradural haemorrhages of the posterior fossa Bristish Journal of Surgery, 1954;42 (171):19-26 doi: 10.1002/bjs.18004217103 43 Otsuka S., Nakatsu S., Matsumoto S., Sato S., et al Study on case with Posterior Fossa Epidural Hematoma: Clinical Features and Indications for Operation Neurologia Medico - Chirurgica, 1990;Kobe City General Hospital,30 (1):24-28 doi: 10.2176/nmc.30.24 44 Kiarash Shahlaie, Marike Zwienenberg-Lee, J Paul Muizelaar Clinical Pathophysiology of Traumatic Youmans & Winn Neurological Surgery, 2017;7th,SECTION XI: Trauma (346)pp 2843 - 2858 45 Joe J Tjandra, Gordon J A Clunie., Andrew H Kaye Textbook of Surgery.Blackwell;2006 46 Ciurea A V., Nuteanu L., Simionescu N., Georgescu S Posterior fossa extradural hematomas in children: report of nine cases Child’s Nervous System, 1993;9 pp 224-228 doi: 10.1007/BF00303574 47 Subrahamian M V., Rajendraprasad G B., Rao B D Bilateral extradural haematomas Bristish Journal of Surgery, 1975;62 (5):397400 doi:10.1002/bjs.1800620517 48 Jang J W., Lee J K., Seo B R., at el Traumatic epidural haematoma of the posterior cranial fossa Bristish Journal of Surgery, 2010;25 (1):5561 doi: 10.3109/02688697.2010.520759 49 Wong C W The CT criteria for conservative treatment - but under close clinical observation - of posterior fossa epidural haematomas Acta Neurochirurgica, 1994;126 (2-4):124 - 127 doi: 10.1007/BF01476421 50 Florian Wilhelmy, Tim Wende, Johannes Kasper, at el Rapid resolution of traumatic venous epidural hematoma in a 3-year-old child: illustrative case J Neurosurg Case Lessons, 2021;2 (21):CASE21413 doi:10.3171/CASE21413 51 Herren R Y., Zeller W F Extradural hemtomas of the posterior fossa Archives of Surgery, 1950;60 953-956 52 Karasu A., Sabanci P A., Izgi N., at el Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa Surgical Neurology, 2008;69 (3):247-251 doi: 10.1016/j.surneu.2007.02.024 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 E Bor-Seng-Shu, Aguiar P H., R J de Almeida Leme, at el Epidural hematomas of the potsterior cranial fossa Neurosurgical Focus, 2004;16 (2):1-4 doi: 10.3171/foc.2004.16.2.10 54 Rivano C., Borzone M., Altomote M., at el Traumatic posterior fossa extradural hematomas Min - Minimally Invasive Neurosurgery, 1992;35 (02):43-47 doi: 10.1055/s-2008-1052244 55 Petit-Dutaillis D., Guiot G., Pertuiset B., at el Réflexions sur les hématomes extra-duraux de la fosse postérieure d'aprèsune série de observations Neuro-chirurgie, 1956;2:221-222 56 Richard Drake, A Wayne Vogl, Adam Mitchell Gray's Anatomy for Student.4th Elsevier;2019 57 Mark S Greenberg Handbook of Neurosurgery.9th ed Thiem;2020 58 Neubauer U J Extradural haematoma of the posterior fossa Twelve years experiences with CT-Scan Acta Neurochirurgica, 1987;87 (34):105-111 doi: 10.1007/bf01476060 59 Aromatario M., Torsello A., D'Errico S., at el Traumatic Epidural and Subdural Hematoma Medicina, 2021;57 (2):125 doi: 10.3390/medicina57020125 60 Bozbuğa M., İzgi N., G Polat, at el Posterior fossa epidural hematomas: observations on a series of 73 cases Neurosurgical Review, 1999;22 (1):34-40 doi: 10.1007/s101430050006 61 Garza-Mercado R Extadural hematoma of the possterior cranial fossa Journal of Neurosurgery, 1983;59 (4):664-672 doi:10.3171/jns.1983.59.4.0664 62 Le Count E R., Apfelbach C W Pathologic anatomy of traumatic fractures of cranial bones and concomitant brain injuries Journal American Medical Association, 1920;74:501-511 63 Tsung-Ming Su, Tsung-Han Lee, Tao-Chen Lee, at el Acute Clinical Deterioration of Posterior Fossa Epidural Hematoma: Clinical Features, Risk Factors and Outcome Chang Gung Med J, 2012;35:271-280 http://cgmj.cgu.edu.tw/3503/350309.pdf 64 Balik V., Lehto H., Hoza D., at el Posterior Fossa Extradural Haematomas Central European Neurosurgery, 2010;71 (04):167-172 doi: 10.1055/s-0030-1249046 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên (viết tắt): Số HSBA Tuổi : Giới tính: 1.Nam  2.Nữ  Địa (tỉnh, TP) : Nghề nghiệp : …… (1 Học sinh, sinh viên  2.Công nhân  3.Văn phòng  Làm ruộng  Khác ) Ngày nhập viện : Ngày mổ : Ngày xuất viện : II NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG:………(1 Tai nạn giao thông  Tai nạn sinh hoạt  Tai nạn lao động  Đả thương ) III BỆNH SỬ 1.Thời gian chấn thương 2.Thời gian nhập viện 3.Khoảng tỉnh: ( Tỉnh  2.Rối loạn tri giác sau tai nạn  3.Rối loạn tri giác sau tai nạn sau tỉnh táo trở lại  Tỉnh sau tai nạn sau rối loạn tri giác  Rối loạn tri giác sau tỉnh sau rối loạn tri giác ) IV KHÁM LÂM SÀNG - Các triệu chứng • Đau đầu: Có  Khơng  • Nơn ói: Có  Khơng  • Nhìn đơi: Có  Khơng  • Cứng gáy: Có  Khơng  - Các triệu chứng thực thể Sinh hiệu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Tri giác lúc nhập viện: : ( Tỉnh  2.Rối loạn tri giác  Hôn mê  ) • Điểm GCS: điểm • Nhiệt độ: : ( Bình thường  Tăng thân nhiệt  Hạ thân nhiệt  ) • Huyết áp: : ( Bình thường  Tăng  Tụt  Kẹp ) • Mạch: : ( Bình thường  Nhanh  Chậm  ) • Nhịp thở: : ( Bình thường  Nhanh  Chậm  ) • Suy hơ hấp Có  Khơng  • Ngừng thở Có  Khơng  Thần kinh • Rách da đầu Có  Khơng  • Tụ máu da đầu Có  Khơng  • Cứng gáy Có  Khơng  • Dấu hiệu bó tháp Có  Khơng  • Liệt dây thần kinh sọ III  IV  VI  Khơng  • Dấu tiểu não Giảm trương lực  Mất điều hòa vận động  Loạn tâm  Rung giật nhãn cầu  Khơng  • Phản xạ ánh sáng đồng tử Còn  Mất bên trái  Mất bên phải  Mất hai bên  Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Mất  Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Hình dạng đồng tử: Giãn  Co nhỏ  • Kích thước đồng tử: bên trái:… mm bên phải:….mm • Triệu chứng vị não Có  Khơng  V CẬN LÂM SÀNG - X-quang xương sọ quy ước (thẳng, nghiêng) • Hình ảnh nứt, vỡ xương chẩm: Có  2.Khơng  - Cắt lớp vi tính sọ não • Hình ảnh khối máu tụ thấu kính hai mặt lồi .1 Có  Khơng  • Đường kính khối máu tụ .1 < 10mm  >= 10mm  • Kích thước khối máu tụ d = … h = …… l = … V= … (V: thể tích khối máu tụ, d: Bề dày khối máu tụ, h: chiều cao, l: chiều rộng) • Vị trí khối máu tụ Một bên  Hai bên  • Lan lên lều Có  Khơng  • Đậm độ máu tụ: Tăng đồng  Hỗn hợp  Giảm đậm độ  • Di lệnh đường 1.Có  Khơng  • Di lệnh não thất 1.Có  Khơng  • Xóa hẹp bể .1.Có  Khơng  • Vỡ xương chẩm .1.Có  Khơng  • Tổn thương kèm Dập não trán  Dập não thái dương  Máu tụ cứng trán  Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh VI CHẨN ĐỐN 1.Vị trí máu tụ ngồi màng cứng hố sau .1 Một bên  Hai bên  Lan lều: Có  Khơng  Phân loại Hopper:……1 Cấp tính ngày  VII TRONG PHẪU THUẬT - Thời gian từ tai nạn đến lúc phẫu thuật: ( Trong  2.12 đến 24 ) - Nguyên nhân gây chảy máu: ( Nứt, vỡ xương chẩm  Rách xoang TM  Nứt xương chẩm kết hợp rách xoang TM ) - Thời gian phẫu thuật - Lượng máu ml - Lượng máu truyền ml - Chiều dài vết mổ .cm - Biến chứng mổ: Khơng có biến chứng  Dập não  Rách xoang TM  Khác  VIII ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÚC RA VIỆN - Thời gian nằm viện sau mổ: ngày - Điểm GCS sau mổ: điểm - Nhiệt độ: : .( Bình thường  Tăng thân nhiệt  Hạ thân nhiệt  ) - Huyết áp: : ( Bình thường  Tăng  Tụt  Kẹp ) - Mạch: : ( Bình thường  Nhanh  Chậm  ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Nhịp thở: : ( Bình thường  Nhanh  Chậm  ) - Động kinh: Có  Khơng  - Cứng gáy: Có  Khơng  - Liệt dây thần kinh sọ: Có  - Dấu tiểu não: Khơng  Có  - Phản xạ ánh sáng đồng tử Khơng  Cịn  Mất  - Điểm GOS kết thương tật sau phẫu thuật: điểm - Hình ảnh CT sau phẫu thuật Khơng cịn khối máu tụ  Còn lượng nhỏ  Máu tụ tái phát vùng hố mổ  - Khác  Biến chứng sau phẫu thuật Dò dịch não tủy  Máu tụ tái phát vùng hố mổ  Viêm màng não  Nhiễm trùng vết mổ  Người làm bệnh án ( Ký tên) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BỆNH ÁN MẪU Phần hành Họ tên: Cái Văn I Số HSBA: 220069843 Tuổi: 39 Giới: Nam Địa chỉ: Hồng Ngự Đồng Tháp Nghề nghiệp: Bán vé số Ngày nhập viện: 03/08/2019 Ngày mổ: 03/08/2019 Ngày xuất viện: 05/08/2019 Bệnh sử khám lâm sàng Bệnh sử Ngày nhập viện, bệnh nhân lưu thông đường xe máy, bị xe máy khác tơng mạnh từ phía sau, té đập đầu vùng chẩm xuống đất, sau tai nạn bệnh nhân gọi không mở mắt Được người đường đưa vào trung tâm y tế địa phương, bệnh nhân nơn nói lần sau chuyển nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy Khám: Sinh hiệu ổn Tự thở êm Điểm GCS: 10 điểm (E3V4M5) Tụ máu da đầu vùng chẩm bên phải Cứng gáy (-) Không giảm trương lực Phản xạ ánh sáng đồng tử Đồng tử bên 3mm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cận lâm sàng CT sọ não cho thấy khối máu tụ màng cứng hố sau hai bên bề dày 29mm Kèm tổn thương dập não máu tụ màng cứng vùng trán phải Hình ảnh CT sọ não trước mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Điều trị: Phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ NMC hố sau hai bên Kết quả: Trong mổ Không biến chứng Lúc viện Xuất viện ngày thứ sau mổ Điểm GCS lúc viện 15 điểm Điểm GOS lúc viện điểm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ nằm viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn