TỔNG QUANTÀILIỆU
Hệthốnghóavềchửangoàitửcung
Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứngđã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khiđược phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màngtrong suốt và một lớp tế bào nang Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vàolòngvòitửcungrồiđượcvậnchuyểnvềtửcung.Trênđườngdichuyểnnếug ặptinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bịthực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cungvà thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16] Sự di chuyểncủa phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố:1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sựchuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3)tácdụng của dòngnước trong lòng vòitử cung[1],[16].
Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ởngoài tử cung [16] Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác nhưvòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứnglàm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kíchthích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản đểđảm bảo sự phát triển của thai Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gâychết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thailàm tổ [16] Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ củaCNTCsẽ làchậmkinh, đau bụngvà ra máu[16], [19], [95].
Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mớimắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này làkhoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87] Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và
Mỹ làkhoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80] Cũng có những nước tỷ lệ mắcCNTCt h ấ p h ơ n h ẳ n n h ư ở P h á p t ỷ l ệ n à y v à o n ă m 2 0 0 2 l à k h o ả n g 0 , 1 % t r o n g nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37] Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tănglên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm Nghiên cứu của BrittonTrabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấytỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000phụ nữ-năm Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăngtrong3nămcuối(2005-
2007),tronggiaiđoạnnàytỷsuấtmắcCNTCl à 21,1/10.000 phụ nữ-năm Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTCtăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-
2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắcviêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v ở phụnữ[37], [80].
Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xuhướng gia tăng Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệCNTCt ăn gt ừ 1, 1 6 % ( 1 9 8 8 - 1 9 9 2 ) l ên 2, 5 1 % ( 1 9 9 5 ) và 4, 0 4% (2 00 2-
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương chothấytỷ lệđãtừng mắcCNTC ởphụ nữdưới 49tuổi cóchồng là2,4%.
CNTCcóthểgâytửvongchothaiphụkhivỡkhốichửadotìnhtrạngshockdo mất máu cấp [80] Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 tronggiai đoạn 2009-2010 [75] Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tửvongdoCNTCchiếmkhoảng4,9%cáctrườnghợptửvongcóliênquanđếnsinh đẻ [89] Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-
2005 [89] Nguyên nhân tỷ suấttử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện vàviệc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75] Tuy vậy, số liệu ở Mỹ chothấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuốngcòn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38].
Dự báo tỷ suấtnàysẽ vàokhoảng 0,36/100.000trẻ đẻsống ởgiai đoạn2013-2017.
Chửa kẽ Chửa eo Ổ bụng
Chửa bóng VTC Chửa loa vòi
- Chửa ở vòi tử cung:Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên98% [65], [76], [80], [83], [87] Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cungnhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là
1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tốiđatỷlệtửvong;3)Ngừatáiphátchửangoàitửcung;4)Duytrìkhảnăngsinhsản.
- Chửa ở ống cổ tử cung:Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổtử cung Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng7- 12%các trường hợp CNTC [24].
- Chửa trong ổ bụng:Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng Tỷ lệchửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83].Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằngrộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ởkhoangphúc mạc,một sốít trườnghợp khốichửa ở ganhoặc lách.
- Chửa ở buồng trứng:Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng.
Chửabuồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồncung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồạt Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thainghén,một sốít trường hợpcũng cóthể phát triểnđến đủtháng.
- Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ):Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạnVTC nằmtrong thành tửcung, đoạntử cung dàikhoảng1cm,nằmchếch lêntrên và ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eonằm phía ngoài tử cung Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguyhiểm,chửakẽchiếmkhoảng1,5%-3%cáctrườnghợpCNTC[24],[69],[83].
- Chửa ở vết mổ tử cung:Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung cóliên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69] Chửa vết mổthường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tínhmạngngười bệnhvì các triệuchứng lâmsàng không điểnhình.
- Chửa trong dây chằng rộng:Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá củadây chằng rộng, rất hiếm gặp Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sựlàmtổthứphátsaukhikhốichửanguyênphátởVTCvỡvàonềndâychằngrộng.
Phòngchửangoàitửcung
CNTC là một trong những vấn đề sức khỏe của phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ trênThếG i ớ i c ũ n g n h ư ở V i ệ t N a m C á c h t ố t n h ấ t p h ò n g C N T C l à g i ả m t h i ể u c á c
YTNC [81] ví dụ cần phải có những biện pháp phòng chống làm giảm các bệnhVNĐSD,sửdụng biệnpháp tránhthai (BPTT)cóhiệu quảv vv [81].
Những YTNC của bệnh LTQĐTD, viêm khung chậu và nạo phá thai là có thểphòng chống được bằng việc sử dụng bao cao su khi QHTD Những thông điệptruyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) có thể nâng cao kiến thức về phòngchống các bệnh LTQĐTD, có thai ngoài ý muốn và có thể xử trí kịp thời các bệnhnày Các CBYT cũng cần phải được cung cấp các thông tin, đào tạo cập nhật kiếnthức để có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời các bệnh LTQĐTD Tất cả các đối tượngcầnphảiđượctiếpcậnvà sửdụngcácdịchvụ kế hoạchhóagiađình vàđiề utrịbệnhLTQĐTD một cách có hiệu quả.
Các chiến lược phòng chống bệnh LTQĐTD bao gồm sàng lọc các bệnhChlamydia,đ i ề u t r ị s ớ m c h o b ệ n h n h â n v à b ạ n t ì n h c ủ a h ọ , s ử d ụ n g c á c t h u ố c kháng sinh một cách có hiệu quả để có thể làm giảm các YTNC [81].Việc sàng lọcvàđiều trị cácbệnh VNĐSD cóthể làm giảmtỷ lệ CNTC.
Nếu người phụ nữ đang sử dụng vòng tránh thai mà muốn có thai trong thờigian tới thì cũng cần tham vấn bác sỹ để có lời khuyên về khoảng thời gian nên cóthai sau khi tháo vòng Những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới lànhững người có nguy cơ mắc CNTC nên cần phải theo dõi sát sao và đi khám thaisớmkhi có thai [81].
Tóm lại, việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong cứu sống và bảo toànkhả năng sinh sản của người phụ nữ Trong điều kiện Việt Nam, ở tuyến xã, ngườiphụ nữ cần phải biết được những triệu chứng của CNTC Họ cần phải được tư vấnvề triệu chứng CNTC khi khám thai Ba triệu chứng chính là 1) chậm kinh; 2) đaubụng; 3) ra huyết và thử thai nhanh dương tính là rất quan trọng trong việc chẩnđoán CNTC ở tuyến xã. Những người phụ nữ có các triệu chứng trên phải đượcchuyểnlên cơ sở y tếtuyến trênngay. Ở tuyến huyện, CNTC cần phải được chẩn đoán bằng siêuâ m c h o c h í n h x á c và phải có can thiệp khẩn trương (mổ cấp cứu) hoặc gửi lên tuyến trên để có thể mổnộisoibảotoàn,nhưngphảiphụthuộcvàotìnhtrạng sứckhỏecủabệnhnhân. Ở tuyến tỉnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có những xét nghiệm bổsung ví dụ như xác định nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo để cóthể có chẩn đoán chính xác về CNTC Tùy theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhâncóthểcócanthiệpphùhợpvídụnhưmổthườnghoặcmổnộisoibảotoànVTC.
Việc sàng lọc CNTC cũng được một số tác giả đề cập đến, tuy nhiên tính chiphíhiệuquảcủachươngtrình sànglọcdựa vàotỷ lệmắcCNTC trong quầnt hể.Nếu tỷ lệ mắc CNTC là khoảng 6% phụ nữ mang thai thì có thể nghĩ đến chươngtrình sàng lọc CNTC với những phụ nữ đã có tiền sử CNTC trước đó, phụ nữ cóviêm nhiễm vùng tiểu khung và VNĐSD, những phụ nữ hiếm muộn hoặc mắc mộtkhiếmkhuyết nào đó ở vòi tử cung[95].
Cácnghiêncứuvềkiếnthức,tháiđộ,thựchànhvềchửangoàitửcung
Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà tiến hành trên 124 phụ nữ mắc CNTC [12]tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy kiến thức của phụ nữ về CNTC còn rấtthấp, có tới 43,5% phụ nữ không biết gì về CNTC, điểm đáng lưu ý đây là nhữngphụ nữ đã bị CNTC vỡ hoặc có khối huyết tụ thành nang đang điều trị tại bệnh việnPhụsảnTrungƯơng.ThậmchíởnhữngngườiđãcótiềnsửmắcCNTCthìcũn gchỉ có 78,6% là biết về CNTC [12] Nghiên cứu ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ phụnữ nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của phụ nữ về CNTC thấp,trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất kỳ mộtdấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% phụ nữ kể được cả hai triệu chứng nguyhiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng [3] Tỷ lệ phụ nữ nói được đau bụng làdấu hiệu bất thường cần quan tâm khi có thai là 42%, dấu hiệu buồn nôn là 41,5%;chỉ có 19,2% kể được dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi mang thai là chảy máu[3] Tỷ lệ phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở Karachi-Pakistan cho rằng chảymáu âm đạo khi mang thai là dấu hiệu nguy hiểm cũng chỉ chiếm 39% [48] Trongnghiên cứu của Henry ở Nigeria [40] trên 5.083 phụ nữ mới sinh con thì chỉ có dưới1/3 biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trong đó có đau bụng và chảymáu.CòntrongnghiêncứucủaHailuthựchiệnnăm2007ởEthiopia[47]chothấy tỷ lệ phụ nữ có thai biết ít nhất 2 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 30,4%, nhữngphụ nữ có thai sống ở nông thôn có tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai íthơn phụ nữ có thai sống ở thành phố Các tác giả đưa ra khuyến nghị cần cung cấpchương trình TTGDSK về làm mẹ an toàn và SKSS Trong nghiên cứu của các tácgiả khác như Hoque [50] tại Nam Phi hay Kabakyenga [52] ở Uganda cũng chỉ có52% phụ nữ mang thai biết ít nhất là 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai Mộtnghiên cứu tại Tanzania [72] trên
1118 phụ nữ đã từng có thai trong vòng 2 nămtrước thời điểm điều tra cho thấy tỷ lệ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm khi mangthairấtthấp(26%), chỉvàiphụnữ biếtđược ítnhất 3dấuhiệu nguyhiểm. Kiếnthức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai của phụ nữ có liên quan đến trình độ họcvấn,sốlầnmangthai,sốlầnđikhámthaivàviệcđượctưvấnvềcácYTNCcủat haisản.
Trong số những người biết về CNTC thì có khoảng 40%-50% là nghe qua bạnbè, hàng xóm, người nhà, tỷ lệ nghe từ thông tin đại chúng chỉ là 11%- 15% [3], [12],tỷ lệ nghe từ CBYTlà rất thấp (6%) [3]
Quan niệm về đi khám thai sớm của phụ nữ có chồng tương đối tốt, trongnghiêncứucủaBùiThịThuHàởChíLinh[3],cótới88%phụnữchorằngc ầnphảiđ i k h á m t h a i c à n g s ớ m c à n g t ố t Đ ặ c b i ệ t k h i c ó d ấ u h i ệ u n g u y h i ể m ( c h ả y máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám ngay Cũngcó tới 81% phụ nữ được hỏi cho rằng cần phải đi khám thai trong vòng 3 tháng đầutiên [3], tỷ lệ cho rằng phải đi khám ngay trong tháng đầu là 21,6% còn lại là chorằng nên đi khám trong 2-3 tháng đầu (59,5%) Tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khámlần đầu vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối lần lượt là 7,5% và 0,7% Phần lớn phụnữ(76%)chorằngCNTClàmộtvấnđềnghiêmtrọngcủaphụnữmangthai[3].
Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai trong các nghiên cứu rất khác nhau [2], [3], [40],[48],[50],
[72].TỷlệphụnữđikhámthaitrongnghiêncứucủaHenry[40]chỉ là 25%, tuy nhiên nghiên cứu ở Nam Phi của Hoque [50] hay nghiên cứu củaPembeởTanzania[72]lạichothấytỷlệphụnữcóthaiđikhámthailạirấtcao,tỷ lệ này đạt tới 92%-98% Nghiên cứu ở Chí Linh [3] cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ đikhám thai khi có thai cũng tương đối cao (70,7%) tuy nhiên chỉ khoảng 50% trongsố đó là đi khám lần đầu ngay trong 3 tháng đầu tiên, tỷ lệ khám tháng đầu khoảng12,9% Khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) thì có tới 30,8% phụnữ là không đi khám mà chỉ ở nhà, 34,8% khám ở trạm y tế xã; 21,4% khám ở y tếtuyến huyện và 8,5% khám ở y tế tư nhân [3] Với những phụ nữ có tiền sử CNTC,khi đi khám thai có 42% được chỉ định siêu âm, 37% được thử thai bằng que thửnhanh, tỷ lệ xét nghiệm máu là 21,1% Trong nghiên cứu của Kosum và cs [56]nhằm xem xét những yếu tố ảnh hưởng của việc trì hoãn đi khám ở những phụ nữmang thai khi bị ra huyết bất thường, kết quả cho thấy lý do trì hoãn đi khám khi rahuyết ở phụ nữ khi mang thai là do người phụ nữ phải đối mặt với những khó khăncủac h í n h b ả n t h â n m ì n h t r o n g q u y ế t đ ị n h c ó đ i k h á m h a y k h ô n g đ i k h á m c h ứ không phải về phía dịch vụ y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế Các tác giả đưa rakhuyến nghị: cần tuyên truyền cho phụ nữ mang thai biết về các nguyên nhân của rahuyết khi mang thai, những việc cần làm khi có triệu chứng ra huyết và cần phải đikhámở cơ sở y tế càng sớm càngtốt.
Trong số những phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán muộn, có tới hơn 50% chỉvào viện sau khi có triệu chứng bất thường trên 3 ngày [12] Sự chủ quan này chínhlàmộtlý dodẫn đếntình trạngvỡ khốichửa trênthaiphụmắcCNTC.
Trong nghiên cứu ở Chí Linh [3] tất cả các CBYT từ thôn bản cho đến huyệnđều đã nghe nói về CNTC nhưng cũng còn tới 20% CBYT tuyến huyện và thôn bảnkhông nói được chính xác định nghĩa của CNTC Nhận thức về đi khám thai củaCBYTt ư ơ n g đ ố i t ố t , n g h i ê n c ứ u ở C h í L i n h n ă m 2 0 0 5 [ 3 ] c h o t h ấ y t ấ t c ả c á c CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám Nhậnthức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC củaCBYT là tương đối tốt,tuy nhiên nhận thức về chửa ngoài tử cung ở CBYT tuyếnhuyện lại kém hơnCBYT xã và y tế thôn bản [3] Dấu hiệu bất thường khi có thaiđượcnhiềuCBYTbiếtđếnnhấtlàrahuyết,sauđólàđaubụng,choáng,buồnnôn. Đa số CBYT huyện và xã biết thông tin về CNTC qua các chương trình đãđược học (trên 90%), tỷ lệ này ở CBYT thôn bản là 51% Khoảng 1/3 CBYT tuyếnhuyện/ xã biết thông tin qua tập huấn, sách báo; khoảng 52% CBYT thôn bản biếtquacác chương trình tập huấn [3].
B Y T tuyến xã cho rằng hậu quả lâu dài của CNTC là vô sinh, 34,3% cho rằng phụ nữCNTC sau này bị mất sức lao động và 17% cho rằng nguy cơ sẽ mắc lại CNTC [3];điều đặc biệt là nhận thức của CBYT tuyến huyện thấp hơn hẳn so với CBYT tuyếnxãvàthônbản.TỷlệphụnữmắcCNTCđượccánbộytếtuyếndướichẩnđo ánbanđầuđúngchỉlà44,4%[12],tỷlệnàyởbệnhviệnPhụsảnTrungươngtươngđ ối cao tới 80% [12] Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường(đau bụng, ra huyết v.v.v) cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% cán bộ y tế (tuỳtừng tuyến) cho thuốc giảm đau và cho về nhà theo dõi, tỷ lệ này ở y tế thôn bản làcao nhất (57%) Chỉ có khoảng 40% CBYT tuyến xã cho thử thai bằng que thửnhanh, tỷ lệ này ở CBYT tuyến huyện là 63,6% còn YTTB chỉ là 19,4% [3]. GầnnhưCBYTcáctuyếnkểcảtuyếnhuyệnđềukhônggửibệnhnhânđisiêuâmth aikhicódấuhiệubấtthường,lýdokhông gửi siêuâmlàdokhôngcósẵn dịchvụ.
Trongl ần k há m đ ầ u t i ê n , t ỷ lệ p h ụ n ữ c ó t h a i đ ư ợ c tư v ấ n v ềc á c dấ u h i ệ u nguy hiểm rất thấp, tỷ lệ này chỉ khoảng 8% trong nghiên cứu ở Chí Linh [3], tỷ lệphụ nữ được thử thai bằng que thử nhanh chỉ là 26% Có tới 75% phụ nữ có thaikhông được siêu âm, trong số những người có siêu âm thì chỉ có 21% là siêu âmngaytrong tháng đầu [3].
Môhìnhthayđổihànhvicánhânhướngtớichẩnđoánsớmchửangoàitửcung
1.4.1.1 Môhìnhniềmtinsứckhỏe Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và đượcxâydựngđểgiảithíchhànhvisứckhỏethôngquaviệchiểubiếttốtnhấtvềniề mtin sức khỏe [41], [43], [70] Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiệnhànhđộngliênquanđếnmộtvấnđềsứckhỏeđãbiếtdựavàosựtươngtáccủabốn kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là:1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảmvới một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quảnghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảmhoặc giảm thiểu hậu quả và
4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớnhơnnhững chiphí bỏ rahoặc những cảntrở có thểgặp phải.
Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho nhữngcant h i ệ p p h ò n g b ệ n h t r u y ề n n h i ễ m ( n h ư t i ê m c h ủ n g m ở r ộ n g ) ,
H I V / A I D S h a y khám sàng lọc ung thư Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi cótínhdàihạn,phứctạphơncónguyênnhânxãhộinhưsửdụngrượuvàhútthuốclá.
Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi conngười dưới sự kiểm soát “tự nguyện” Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là conngười luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trongnhững hoàn cảnh được xác định rõ ràng Lý thuyết dự đoán rằng con người thườngcó thể có ý định chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằnghành vi sẽ đem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chungcủa xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó.Khi nhữngniềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dự định ứng xử sẽ chuyển sang thựchiệnhành vi [41], [43], [70].
Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá,gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định cũng được áp dụng trongcác chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lâytruyềnqua đường tình dục.
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente pháttriển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải làmột sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở cácmứcđộ khác nhau [41], [43], [70].
3 ) Chuẩnbị;4)Hànhđộngvà5)Duytrì.Môhìnhcótínhchấtchutrình,xoayvòng chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạnnào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, nhữngngười nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịchtruyềnthông vềsức khỏe.
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu nhữngđặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giaiđoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyếtcác giai đoạn khác nhau sẽ trải qua Đây là mô hình dùng trong các can thiệp vềgiảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọngtrong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhucầu thay đổi của các quần thể khác nhau Mô hình phản ánh tầm quan trọng củanhững chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cánhânhơn làcho rằng mộtcan thiệpsẽ thích hợpcho cảquần thể.
Lýthuyếtnhậnthứcxãhộiđượcpháttriểntừlýthuyếthọctậpxãhộivàlàm ộttrongnhữnglýthuyếtđượcápdụngrộngrãinhấttrongnângcaosứckhỏevìnó giải quyết được cả những yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khỏe và cácphương pháp để thúc đẩy sự thay đổi [41], [43], [70] Nhà tâm lý học
AlbertBandural à n g ư ờ i c ó ả n h h ư ở n g v à đ ó n g g ó p n h i ề u n h ấ t đ ế n l ý t h u y ế t n à y L ý thuyết nhận thức xã hội là một học thuyết tương hỗ: nó mô tả cách mà hành vi conngườivà môitrường tương tácliên tụcvà ảnh hưởnglẫn nhau.
Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lýthuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổchức và phát triển chính sách công Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng caosức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trườngxãhội, tự nhiêndựa trên lý thuyếtvề nhận thức xãhội.
Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cậpvà được sử dụng trong các can thiệp Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnhvàsựphùhợpkhácnhauvớicácchươngtrìnhcanthiệpcũngnhưnguồnlực,ch ủđềcanthiệp.CânnhắcđếnchủđềcanthiệpNCSquantâm(tăngcườngkhảnăng chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, thamkhảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDE-PROCEEDcho can thiệp tại Đại Từ.
1.4.1.5 MôhìnhPRECEDE-PROCEED Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của ngườiphụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoànchỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng.NCS chọn mô hình lýthuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thaisớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu(băng huyết).Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệpliênquan đến sức khỏe sinh sản[4], [26].
PRECEDElà cụm từ viết tắt của các từ:Predisposing (Tiền đề),Reinforcing(Tăng cường), andEnablingConstructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) inEducational/EnvironmentalDiagnosis andEvaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩnbịcho một quá trình can thiệp.
PROCEEDlàcụmtừviếttắtcủacáctừ:P olicy,R egulatoryandOrganizationalC ons tructsinE ducationalandE nvironmentalD evelopment:PROCEEDdiễn tả các thứctiến hành can thiệp.
Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sửdụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46].Theo mô hình này, để cóthểthay đổi hành vi cần có8 giai đoạn [43]
1 Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội : phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủchốtvề nhu cầu vàchất lượng cuộc sống/sứckhỏe
2 Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường : thu thập sốliệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống,môitrường liên quan đếntình hình bệnh tật/sứckhỏe
3 cư G ờ i n a g iđ o ạ n 3-Ch H ẩ à n nh đo v á i nvềmặtgiáodụcvàtổchức :yếutốđộngviên khuyếnk h í c h đ ể t h a y đ ổ i h à n h v i , t h á i đ ộ
Gồm3 p h ầ n : y ế u t ố k h u y n h h ư ớ n g hỏeChất Sứck lượng(predisposing),yếutốtăngcường(reinforci ng)vàyếutốchcoupộhcéspốn(egnabling).
Y 4 ế u G tố iai ch đ o oạn4- Chẩnđoánvề hànhchính, chínhtrị : mứcđộ tham giatại phép Môitrường cácđơnvịvàchínhphủvềthayđổihànhvi 5 G i a i đoạn5 8-Triểnkhaicanthiệpvàđánhgiá Ởg i a i đ o ạ n n à y c h ư ơ n g t r ì n h ca n t h i ệ p t h a y đ ổ i h à n h v i đ ã s ẵ n s à n g đ ư ợ c triển khai Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánhgiá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8) Đánhgiá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, chophép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường.
Cuốicùng,đánhgiákếtquảlàxácđịnhảnhhưởngc ủachươngtrìnhcanthiệplêncácchỉsố về sức khỏe vàchất lượng cuộc sống.
Giaiđoạn 4 Chẩnđoá nvềhànhc hính,chính trị
Giaiđ oạn3 Chẩn đoán về mặtgiáodụcv àtổchức
Giaiđo ạn2 Chẩnđoánvềdịcht ễhọc,hànhvivàmôi trường
Giáo dụcsứckh ỏe hính sách,ui định, tổchức
Hình Mô PRECE DE- PROCE ED
Trongcácnghiêncứucanthiệp,giaiđoạn3(chẩnđoánvềgiáodụctổchức)và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứunhiều nhất Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ ápdụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phépví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tưvấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hìnhlýt h u y ế t N g oà i r a m ộ t s ố y ế u t ố l i ê n q u a n v ề m ô i t r ư ờ n g ( g i a i đ o ạ n 4 ) c ũ n g s ẽ được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịchvụtại cơ sở.
Thôngtinchungvềđịabàncanthiệp
1.5.1.Sơlượcvềđịabànnghiêncứu Đại Từ là môt huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988(năm 2007) bao gồm nhiều dân tộc sinh sống như Kinh, Tày, Dao, Nùng, Sán Chí.Người dân ở đây giao tiếp bằng tiếng phổ thông là chính, tuy nhiên một số dân tộcvẫn sử dụng ngôn ngữ riêng của mình Cả huyện có 49.059 phụ nữ 15-49 tuổi trongđó 32.640 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Huyện có 31 trạm y tế xã với số cán bộ trạmy tế là 167, số cộng tác viên y tế thôn bản là 460 người Hầu hết các trạm đều cótrưởngtrạmlàbácsỹđakhoa(phầnlớnlàbácsỹchuyêntu),cáctrạmcũngđềucóy sĩ sản nhi. Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tới tận thônbản thông qua trạm y tế và mạng lưới y tế thôn bản Trạm y tế thực hiện các nhiệmvụ khám chữa bệnh ban đầu và triển khai các chương trình y tế quốc gia Cả huyệncó một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, khoa sản bệnh viện huyện có 3 bác sỹ ĐộiBảovệ bàmẹ trẻ emhuyện có12 cán bộhoạt độngchuyên môn.
Tại huyện Đại Từ, hàng năm có khoảng 10 trường hợp mắc CNTC phải vàobệnh viện huyện mổ cấp cứu, ngoài ra còn có nhiều trường hợp phụ nữ mắc CNTCnhưng được chuyển thẳng đi các bệnh viện tuyến trên Đại đa số các ca CNTC nhậpviện muộn (vỡ, băng huyết, sốc) và bệnh viện chỉ có khả năng mổ cấp cứu Kiếnthức về CNTC (nhận biết dấu hiệu, xử trí) của phụ nữ ở địa bàn còn rất nhiều hạnchế Hiện nay chưa có một kênh truyền thông chính thống nào tuyên truyền, đề cậpvề CNTC Các thông điệp TT-GDSK của lĩnh vực SKSS vẫn chỉ chủ yếu tập trungvàocác biệnpháp KHHGĐcho các cặpvợ chồngđộ tuổisinh đẻ. Đểc ó c ơ s ở c h o đ á n h g i á h i ệ u q u ả c ủ a c h ư ơ n g t r ì n h c a n t h i ệ p , N C S c ũ n g quyết định chọn một số xã thuộc huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng, những xã đượcchọncũng cómột số đặcđiểm tươngđồng với cácxã củaĐại Từ.
P R O C E E D v à ứ n g dụng mô hình vào can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại Đại Từ,NCS đã xây dựng mô hình lý thuyết PRECEDE –PROCEED cho can thiệp dự địnhthực hiện tại Đại Từ (được trình bày chi tiết trong phần Đối tượng và phương phápnghiêncứu).
ĐỐI TƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đốitượngnghiêncứu
Địađiểmnghiêncứu
Nghiên cứu được tiến hành tại 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh TháiNguyên Trong đó huyện Đại Từ là địa bàn can thiệp được chọn có chủ đích, huyệnĐồngHỷlàđịabànchứng(khôngcanthiệp)đượcchọndựatrêntiêuchílàhuy ệncó nhiều địa điểm tương đồng với Đại Từ, không quá gần Đại Từ để tránh ảnhhưởngk h i t r i ể n k h a i c a n t h i ệ p V i ệ c c h ọ n Đ ồ n g H ỷ đ ư ợ c N C S d ự a t r ê n s ự t h ả o
6 xã huyện Đồng Hỷ luận,t ư v ấ n v ớ i n h ó m g iả ng v i ê n củ a t r ư ờ n g Đạ i h ọ c Y -
Thờigiannghiêncứu
Thiếtkếnghiêncứu
TRƯỚC CANTHIỆP SAU CAN THIỆP
Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúcđể đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về CNTC.Đánhgiákiếnthức,thựchànhcủaCBYTliênquanđếnchẩnđoán,xửtríCNTC.
Can thiệp được thực hiện với hai nhóm đối tượng đích là 1) Phụ nữ có chồngtại huyện Đại Từ và 2) Cán bộ y tế tại huyện Đại Từ Với các hoạt động, nội dungcan thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại địa bàn huyện ĐạiTừ (địa bàn can thiệp) Các hoạt động can thiệp dựa trên mô hình PRECEDE-PROCEED(Hình 2.2).
Với các địa bàn dùng làm nhóm chứng (6 xã huyện Đồng Hỷ), NCS khôngtiếnhành bấtkỳ hoạt độngcan thiệpnàothuộc nghiêncứu này. thiệp
Sử dụngthiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngangvới công cụ thu thập số liệutương tự điều tra ban đầu và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau Đánh giá sau can thiệp đã được triển khai trên chính các địa bàn tham gia giai đoạn đánhgiátrước canthiệp (baogồm cảđịa bàncan thiệpvà địabàn chứng).
Kết quả đánh giá sauc a n t h i ệ p đ ư ợ c s o s á n h v ớ i k ế t q u ả t r ư ớ c c a n t h i ệ p nhằmđánhgiákếtquảcủacanthiệp.Kếtquảsaucanthiệpcũngđượcsửdụng đểsosánhhainhómđểđánhgiásựkhácbiệtgiữacócan thiệpvàkhôngcanthiệp.
Mẫuvàphươngphápchọnmẫu
NCS đã tính toán và đưa ra một số phương án cỡ mẫu với các đặc tính ướctính từ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4] (Phụ lục 5) Từ kết quả tính toáncỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị của các chỉ số vớinghiên cứu, NCS quyết định lấy chỉ số thực hành “Khám thai sớm” ở phụ nữ có thaiđểtính cỡ mẫu cần thiết chonghiên cứu.
Trong đó : n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệpZ1-α/2: Hệsố tin cậy=1,96 với α=0,05 p1:Tỷlệphụnữcóthaiđikhámthaisớmtrướccanthiệp(thamkhảotừnghiêncứutại
Chí Linhcủa tác giả BùiThị Thu Hà[4]),0% p2:Tỷlệphụnữcóthaiđikhámthaisớmsaucanthiệp(kếtquảkỳvọng)@%1- β:Lực mẫu
4 9 t u ổ i t h u ộ c n h ó m n g h i ê n c ứ u c ó t h a i t r o n g khoảngthời gian can thiệp (2 năm) [4]
Trong nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4], tỷ lệ đối tượngcanthiệpbỏcuộcởgiai đoạnsaucanthiệpsovớitrướccanthiệplà21,8%(217/995), ngoài ra theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu về SKSS dựa trên cộngđồng,tỷlệtừchốithamgianghiêncứuởgiaiđoạnđiềutrabanđầukhoảng5
%.Vậycỡmẫucầnthiếtchonghiêncứuđịnhlượngởnhómcanthiệp(saukhiđãdựtrù cáctỷlệbỏ cuộc/từchốivà làmtròn)là600 phụnữ15-49tuổi cóchồng.
Nghiên cứu chọn 6 xã ở huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng- NCS quyết địnhlấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1 Vậy có tổng số khoảng 600 phụ nữ 15-49 tuổi cóchồngcủa huyện ĐồngHỷ được chọn vàonghiên cứu.
Như vậy, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tham gia nghiên cứu giai đoạntrước can thiệp ước tính là 1200 người Trên thực tế, số phụ nữ tham gia nghiên cứuởgiaiđoạntrướccanthiệplà1186người(598thuộc ĐạiTừvà588thuộcĐ ồngHỷ)vàsốphụnữthamgiavàogiaiđoạnsaucanthiệplà1095người(522thu ộcĐạiTừ và 573 thuộc Đồng Hỷ).
Bảng2.1 :Cácxãđượcchọnvàonghiêncứu Nhómxã HuyệnĐạiTừ(31xã) HuyệnĐồngHỷ(16xã)
Xãkhókhăn(135) KhôiKỳ,MỹYên CâyThị,HợpTiến
ChùaHang,HòaBình,Trại Cau,HóaThượng
Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm xã khó khăn (có trongdanh sách 135); 2) Nhóm xã không khó khăn Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 (cácxãt hu ộc d i ệ n kh ók h ă n ) v à 4x ã từ n h ó m 2 (cá c x ã k h ô n g th uộ c d i ệ n k hó k hă n ) bằng bốc thăm ngẫu nhiên từ danh sách các xã Số lượng, danh sách cụ thể của cácxã trong địa bàn có trong Phụ lục 4 Như vậy tổng số xã tham gia nghiên cứu là: 12xã(6 xã can thiệp và 6 xã chứng).
Tiến hành chọn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Dùng phương pháp chọn mẫungẫunhiên đơnsử dụngchương trìnhExel vớicâu lệnh=RAND()
Lập danh sách tất cả phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trong các xã được chọn (12xã) Danh sách này do các cán bộ y tế thôn bản kết hợp với cán bộ trạm y tế xãcậpn h ậ t t r ê n E x c e l
Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu phỏng vấn lại các đối tượng đãthamgia vào giai đoạnnghiên cứu trước canthiệp.
Lấy mẫu toàn bộ số cán bộ y tế thuộc 02 huyện và 12 xã kể trên bao gồm,trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào nghiên cứu (huyện Đại Từ: 141 vàhuyện Đồng Hỷ là 155) Sau can thiệp có 251 CBYT tham gia nghiên cứu(huyệnĐại Từ 115 và huyện Đồng Hỷ 136) Các cán bộ y tế tham gia vào giai đoạn sau canthiệpcũngchínhlà nhữngngườiđãtham giavàogiaiđoạn trướccanthiệp.
Biếnsố,chỉsốcủanghiêncứu
-Trình độhọc vấn -Trình độhọc vấn
Thôngtin -Nghềnghiệp -Trình độchuyênmôn chung -Tìnhtrạnghônnhân -Nơicông tác
- CNTC:biếtvềCNTC,dấuhiệuCNTC, hậu quả CNTC, đối tượngnguycơ CNTC
- Kiến thức về địa điểm khám khi códấuhiệunguyhiểmkhicóthai,hoặc có dấuhiệu củaCNTC
- Quan niệm về sự cần thiết phải đikhámthai sớm
CNTC/thờiđiểm CNTC/nhóm nguycơcao
Mộtsốkháiniệm,cáchtínhchỉsốdùngtrongnghiêncứu
- Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: Là chẩn đoán được thai phụ mắc
- Xã khó khăn: Các xã khó khăn được đưa vào nghiên cứu này là các xã cótrong danh sách các xã khó khăn thuộc chương trình 135 do Thủ tướng Chính phủphêduyệt năm 2008
- Chỉ số hiệu quả (%):Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của chương trình can thiệp.Trong nghiên cứu này được tính cho các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành củaPNCCcũng như CBYT ởtừng địa bàn nghiêncứu.
Các tỷ lệ tính toán (cho kiến thức, thái độ, thực hành) được sử dụng điểm cắtlàcác điểm trungbình của từngcấu phần trước can thiệp.
- Hiệu quả can thiệp (HQCT):Được tính cho từng chỉ số kiến thức, thái độ,thựchành của PNCC cũng như CBYT.
HQCT=CSHQ(nhóm canthiệp)–CSHQ(nhóm chứng)
Thửnghiệmcôngcụ
Bộ phiếu phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng đã được thử nghiệm trên 50phụ nữ xã Khôi Kỳ huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên trong tháng 9/2008. Phiếuphỏng vấn CBYT cũng được thử nghiệm trong tháng 9/2008 trên 3 cán bộ y tế (1tuyến huyện, 1 CBYT xã Khôi KỲ và 1 CBYT thôn của xã Khôi Kỳ) Quá trình thửnghiệm bao gồm cả thử nghiệm phương pháp thu thập số liệu, cách tiếp cận đốitượng nghiên cứu và nội dung phiếu phỏng vấn Các bộ công cụ sau thử nghiệm đãđượcchỉnh sửacho phù hợpđể tiến hànhđiều tra chínhthức.
Phươngpháp,côngcụthuthậpsốliệu
Với phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượngđược chọn vào nghiên cứu (dựa trên danh sách mẫu do NCS cung cấp) tại hộ giađình sử dụng Phiếu phỏng vấn PNCC (Phụ lục 2) Cán bộ y tế thôn bản chính làngườidẫn đườngvà giới thiệuĐTV vớiđối tượng nghiêncứu.
Với cán bộ y tế:Phỏng vấn trực tiếp cán bộ Y tế tại Trung tâm y tế huyện ĐạiTừ (với cán bộ y tế tuyến huyện) và tại các Trạm Y tế xã (với CBYT tuyến xã vàthônbản) sử dụngPhiếu phỏng vấncán bộ Ytế (Phụ lục3).
Điềutraviên,giám sátviên
2.10.1 Điềutraviên Điều tra viên nhóm đối tượng Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng là các cán bộ trungtâm Y tế dự phòng huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, mỗi huyện có 05 điều tra viênnhư vậy tổng số đã có 10 điều tra viên thuộc 2 huyện tham gia vào nghiên cứu. Đâylànhữngngườiđãcónhiềukinhnghiệmtrongthựcđịacộngđồngvàcácng hiêncứuY tế công cộng, dự phòng. Điều tra viên nhóm đối tượng CBYT: là các giảng viên khoa Y tế công cộngtrườngĐại học Y dược Thái Nguyên.
Là 03 giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và bản thân NCS.Giám sát viên có nhiệm vụ phỏng vấn ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đãphỏngv ấ n , g i á m s á t q u i t r ì n h t h u t h ậ p s ố l i ệ u v à k i ể m t r a p h i ế u , n h ậ n p h i ế u d o ĐTVthu thập.
Quitrìnhthuthậpsốliệu
- Liên hệ với Sở y tế Thái Nguyên, Trung Tâm y tế huyện Đại Từ, Trung tâm ytế huyện Đồng Hỷ, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y dược Thái Nguyênthôngbáo về nghiên cứu.
- Tập huấn điều tra viên, giám sát viên về nghiên cứu cũng như công cụ, quitrìnhthu thập sốliệu bao gồm cảthực hành phỏng vấn.
- ĐTVc h ỉ đ ư ợ c p h é p p h ỏ n g v ấ n đ ú n g đ ố i t ư ợ n g đ ã đ ư ợ c c u n g c ấ p s ẵ n trong danh sách mẫu, không lấy những đối tượng ngoài danh sách, không tự ý bổsungdanh sách.
- Với những trường hợp không thể gặp được đối tượng như trong danh sáchmẫu (di cư sang địa bàn khác, đi vắng dài ngày vvv) ĐTV phải ghi nhận lại và báocáo ngay cho giám sát viên của địa bàn mình, GSV có trách nhiệm báo cáo lại chonhómnghiên cứu để có sựđiều chỉnh kịp thời.
- ĐTV sử dụng phiếu phỏng vấn, gặp và phỏng vấn trực tiếp đối tượngnghiêncứu Tuyệtđối khôngđể lạiphiếu phỏngvấn tạihộ giađình.
- ĐTV có trách nhiệm phản ảnh kịp thời về các vấn đề kỹ thuật liên quanđến tổ chức và chất lượng điều tra cho các giám sát viên để kịp thời giải quyết vàchiasẻ rút kinh nghiệm.
- Trong quá trình thu thập số liệu, khi đối tượng không hợp tác thì ĐTVdừng phỏng vấn và quay lại vào một dịp khác Khi đối tượng nghiên cứu vẫn khôngđồng ý thì ĐTV phải ghi nhận lại và báo cáo cho GSV biết, GSV có trách nhiệmtổnghợp và báo cáolại cho nghiên cứuviên chính.
- Khi đối tượng nghiên cứu bận không thể trả lời phỏng vấn hoặc đối tượngnghiên cứu không có nhà tại thời điểm thu thập số liệu, ĐTV phải quay lại vào dịpkhácthuận tiện hơn.
- Bước 2:ĐTV giải thích cho đối tượng phỏng vấn về tính bảo mật thôngtin, những thông tin mà đối tượng cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ có nhómnghiêncứu mới được tiếp cậnthông tin này.
- Bước 3: ĐTV phải đưa đối tượng điều tra ký vào giấy đồng ý tham gianghiêncứu (Phụ lục 1)
- Bước 4: ĐTV lần lượt đọc từng câu hỏi trong bảng hỏi cho ĐTNC nghe vàtrảlời,ĐTVghi nhậnlạithôngtin trênphiếumột cáchphùhợp,trung thực.
- Bước 5: Kết thúc cuộc phỏng vấn, ĐTV hỏi lại ĐTNC có cần bổ sung/sửađổi thông tin hay không, có thắc mắc gì không, nếu có ĐTV phải giải đáp các thắcmắcnàytrongphạmvicóthể,nếukhôngghilại cáccâuhỏivàhẹngiảiđápsau.
Tập hợp phiếu đã phỏng vấn trong ngày và chuyển cho Giám sát viên sau mỗingàythu thập số liệu thực địa.
Giámsátviênlàngườigiámsát,kiểmtraviệcthuthậpsốliệucủaĐTVđểđảm bảo sự chính xác, trung thực theo đúng như quy định, yêu cầu của nghiên cứu.Nhiệmvụ của giám sát viên
- Ngàyđầutiên:ĐicùngĐTV,hỗtrợĐTVtrongthuthậpsốliệu.Giámsátquitrình thuthập sốliệu củađiều traviên đểđảm bảođúng quitrình.
- GiámsátkếhoạchlàmviệccủacácĐTV,nhậnphiếucủaĐTVtheongàynhưqui trình nghiên cứu.
- Kiểmt r a t ấ t c ả c á c p h i ế u m à đ i ề u t r a v i ê n đ ã n ộ p x e m c ó g h i đ ầ y đ ủ , chínhxác các thông tin thu thập không.
- Giám sát ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập:Bốc thămngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập và đến hộ gia đình phỏng vấn lại,nghinhận lạikết quả giámsát, rútkinh nghiệm vớiđiều tra viên.
- Tổng kết hàng ngày với các mục: số lượng phiếu, tiến độ của từng ĐTV,các khó khăn thuận lợi, biện pháp khắc phục đã thực hiện và báo cáo lại cho nghiêncứuviên chính
Cáchoạtđộngcanthiệp
Các hoạt động can thiệp được tiến hành trong thời gian hai năm trên địa bàn 6xã huyện Đại Từ, các xã của Đồng Hỷ không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào vàđược sử dụng như nhóm chứng Đối tượng can thiệp tại huyện Đại Từ bao gồm phụnữ15-49tuổi cóchồng vàcác cánbộ ytế từtuyến huyệnđến tuyếnxã.
2.12.1 Cơsởxâydựngchươngtrìnhcanthiệp Đánh giá ban đầu qua phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng, phỏng vấn cánbộ y tế, phỏng vấn sâu phụ nữ mắc CNTC đã cung cấp một số thông tin cơ bản theomô hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE.Cụ thể các nội dung được sử dụng làmcơsở xây dựng chương trìnhcan thiệp như sau
Các yếu tố khuynh hướng khảo sát về nhận thức tầm quan trọng của khámthais ớ m v à n g u y c ơ c ủ a C N T C c h o t h ấ y v ề c ơ b ả n P N C C v à C B Y T n h ậ n t h ứ c được sự cần thiết phải đi khám thai sớm và mức độ nguy hiểm của CNTC Tuynhiên, kết quả xử trí CNTC ở các trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủquan, không đi khám ngay khi có dấu hiệu bất thường, khiến cho việc xử trí CNTCthườngbị chậm.
Là các yếu tố liên quan đến khám thai sớm và xử trí CNTC của PNCC vàCBYT, kết quả đánh giá trước can thiệp cho thấy cần phải có một số hoạt động canthiệp để nâng cao kiến thức của bản thân CBYT và PNCC về thời điểm khám thaisớm (ngay sau khi có biểu hiện tắt kinh) và xử trí sớm, phù hợp khi phụ nữ có thaicódấu hiệu bất thường.
Yếut ố t ă n g c ư ờ n g l à v i ệ c t ư v ấ n c ủ a C B Y T k h i k h á m t h a i v ề n h ữ n g d ấ u hiệu bất thường khi có thai, kể cả các triệu chứng của CNTC Khi cần thiết, việckhuyến nghị đi siêu âm sớm để loại trừ CNTC là cần thiết Kết quả đánh giá trướccan thiệp cho thấy việc tư vấn và khuyến nghị siêu âm của CBYT với phụ nữ mangthaicònrấtthấp.KiếnthứcvềCNTCcủaCBYTcũngchưatốt,CBYTcũn gcần phải biết được những nguy hiểm xảy ra khi xử trí chậm CNTC và lợi ích khi cáctrường hợp CNTC được phát hiện và xử trí sớm Khi kiến thức về CNTC tốt lên,CBYTcóthểtựtintưvấnchoPNCCnóichungvàphụnữmangthainóiriêngđểhọ có thể cóthêm kiến thứcvà có nhữngthực hành phùhợp.
Các yếu tố tăng cường khảo sát về các dịch vụ sẵn có ở địa phương cho thấyrằng việc giới thiệu rộng rãi những dịch vụ y tế sẵn có ở địa phương mà người dâncó thể tiếp cận được ví dụ que thử thai nhanh, siêu âm là nên làm khi thực hiện tưvấncho người dân đến khám.
Hiện nay thông tin về CNTC cán bộ y tế nhận được chủ yếu là từ các chươngtrình học, tập huấn Thông tin về CNTC chưa được rộng rãi trong hệ thống y tế vìvậy người dân cũng ít nhận được thông tin về CNTC từ cán bộ y tế Để giúp ngườidâncóthểtiếpcậntốthơnvớinhữngthôngtinvềCNTC,cầnphảicónhữngbuổ itưv ấ n t r ự c t i ế p c h o P N C C / k h á m t h a i h o ặ c l à q u a c á c b u ổ i h ọ p , c u n g c ấ p t h ê m thôngtinvềCNTC chonhiềungườibiết đặcbiệtlà nhómphụnữcó chồng.
Với những phân tích trên một chương trình can thiệp nhằm hướng tới chẩnđoán sớm CNTC đã được xây dựng và triển khai Đối tượng đích chính của chươngtrìnhcan thiệp này là CBYT và PNCC.
- Tăng cường nhận thức về việc phải đi khám thai sớm, đặc biệt phải đikhámngaykhi códấuhiệubấtthường.Thờiđiểmkhámthaisớmlàngaykhic ódấuhiệu tắt kinh, trong tháng đầucó thai.
- Nâng cao kiến thức về các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sớm của CNTCvà các yếu tố nguy cơ của CNTC Đối với CBYT cần phải biết thêm được các taibiếncủa CNTC muộn và hậu quảCNTC.
-K h u y ế n k h í c h , đ ộ n g v i ê n p h ụ n ữ c ó t h a i đ i k h á m t h a i s ớ m , n g a y t r o n g tháng đầu, khi có dấu hiệu tắt kinh Cán bộ y tế cần phải nắm rõ nguyên tắc xử tríkhiphụ nữ có thai có dấuhiệu bất thường.
- Kiếnthứcvềthờiđiểmkhámthais ớm/đ ị a đ i ể m , d ấ u h i ệ u n g u y hiểm H k ìn hi h có 2 th 2 a : i PRECEDE-PROCEEDVÀCHẨNĐOÁNSỚMCNTCỞĐẠITỪ
- Nghềv.v.v ông cho aiv ề sóc
Xửt r í k h i c ó d ấ u h i ệ u n g u y h i ể m khi cóthai hoặc códấuhiệuCNTCSự cần thiết phải đi khám thai sớm Cánbộytế XửtríkhicódấuhiệunguyhiểmXửtr í CNTC
Phát hiện có thaisớm Khámthai sớmQHTD antoàn Hút thuốclá
Vấnđề sức khỏeChẩ n đoán sớmCNTC vỡ CNTC
- Được tư vấn đề dấu hiệu nguyhiểm,triệuchứngCNTCkhiđik hámthai
- Được giới thiệu làm xét nghiệm(thửthainhanh,siêuâm v.v.v)
- Cungc ấ p d ị c h v ụ c hẩ n đ o á n sớmCNTC(tưvấn,XN)tạicơsở
CơsởvậtchấtNguồn lực của các cơsở y tế: Siêu âm,xétnghiệm,cánbộ ytế.
- CBYT cần tư vấn cho người phụ nữ đến khám thai về các dấu hiệu bấtthường khi có thai, lưu ý về CNTC (dấu hiệu chẩn đoán) và khuyến nghị các xétnghiệm (thử thai nhanh và siêu âm với đầu dò âm đạo) Khám, phát hiện và xử trísớm CNTC sẽ làm tăng khả năng bảo toàn vòi trứng cũng như khả năng sinh đẻ củangườiphụ nữbằng cácbiện phápnhư mổnội soivà điềutrị nội khoa.
- Tăng cường tư vấn về phòng CNTC, biện pháp tốt nhất để phòng CNTC làphòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục/ viêm nhiễm sinh sản và sửdụngcác biện pháptránh thai đểkhông phải đinạo phá thai.
- TăngcườngnguồnthôngtinvềCNTC:Cungcấpcáckênhtruyềnthông vềCNTC, các tàiliệu về CNTC chocác đối tượngđích.
1) Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thônbản)liên quanđến khám thaisớm và chẩnđoán sớm CNTC
2) Truyền thông nhóm, tư vấn cá nhân v.v.v về các nội dung liên quan đếnkhám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC tại hộ gia đình và tại cơ sở y tế, bệnh việnhuyện Đại Từ với sự tham gia của cán bộ y tế xã, huyện, sinh viên trường Đại học YDượcThái Nguyên.
NCS cùng nhóm nghiên cứu đã tổ chức buổi báo cáo và thảo luận kết quảđánh giá ban đầu với cán bộ ở cơ sở (Bệnh viện huyện Đại Từ, Trung tâm y tế dựphòng Đại Từ, phòng y tế Đại Từ, cán bộ y tế trạm y tế xã phụ trách chương trình, ytết h ô n b ả n ) T r ê n c ơ s ở t h ả o l u ậ n k ế t q u ả đ á n h g i á v à đ ị n h h ư ớ n g c a n t h i ệ p d o nhómđềxuất,nhómđãcósựthốngnhấtchươngtrìnhcanthiệpvớiđịaphương.
Tổ chức lớp tập huấn liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớmCNTCchocáccánbộytế(từtuyếnhuyệnđếnytếthônbản).Giảngviênlớptậphuấnlà giảng viên bộ môn Sản trường Cao đẳng y tế Hà Nội Nội dung tập huấn được giảngviêncùngNCSthảo luậnvàxây dựngchocác nhómđốitượng khácnhau.
Tập huấn cho bác sỹ sản: Thời gian tập huấn 01 ngày, nội dung cập nhật cácthông tin mới về tình hình CNTC bao gồm khái niệm, các dạng CNTC, kiến thức vềsựcầ n t h i ế t đ i k há m t h a i s ớ m , c á c d ấ u h i ệ u n g u y h i ể m k h i c ó t h a i n ó i c h u n g v à trong giai đoạn mới có thai nói riêng, mức độ nguy hiểm Ngoài ra, các kiến thức vềthành tựu y học mới trong chẩn đoán bao gồm chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệmhỗ trợ trong đó có siêu âm và siêu âm đầu dò âm đạo; cách xử trí CNTC nếu đượcpháthiệnsớmbằngphương phápngoạikhoa/nộikhoaphùhợpchotuyến huyện Đãcó 02lớp tậphuấn đượctổ chứctại ĐạiTừ trong2 nămcan thiệp.
Quảnlý,phântích,sửdụngsốliệu
Số liệu thu thập được NCS rà soát, làm sạch và nhập trên chương trìnhEpidata.Sốliệuđánhgiátrướccanthiệpvàsaucanthiệp(ởcảphụnữ15-
49tuổicó chồng và cán bộ Y tế) được nhập riêng biệt và được kết nối với nhau thông quamãcá nhân của đối tượng nghiêncứu (ID).
- Số liệu của hai vòng Nghiên cứu mô tả (trước và sau can thiệp) được so sánhvớinhau để đánh giá kết quảcủa can thiệp.
- Kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC vàCBYT được tổng hợp từ các câu hỏi đơn lẻ thành điểm cụ thể cho từng phần (Phụlục 6) Với các biến tổ hợp, điểm càng cao thì kiến thức, thái độ, thực hành của cácđốit ư ợ n g c à n g t ố t
- NCS cũng sử dụng mô hình hồi qui tuyến tính đa biến với các biến đầu ra làđiểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC củaPNCC và CBYT và biến độc lập chính là hoạt động can thiệp Mục đích để xem ởnhững đối tượng có cùng một số đặc điểm (tuỳ thuộc từng mô hình đa biến) thì sựkhác nhau về các điểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành sẽ như thế nào nếu họđược nhận hoặc không được nhận hoạt động can thiệp Các biến đầu ra đều là cácbiến liên tục có phân bố xấp xỉ chuẩn nên phù hợp với điều kiện của mô hình.Phương pháp được sử dụng là stepwise, mô hình được trình bày trong kết quả là môhìnhđược NCS lựa chọn.
- Các chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp cũng được tính toán cho cả kiến thức,thái độ và thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC Các chỉ số này được tínhriêngbiệt cho nhóm PNCC vànhóm CBYT.
- Việc quản lý số liệu được tuân theo các nguyên tắc của trường Đại học Y tếcôngcộngvàdonhómnghiêncứu(NCSvàgiáoviênhướngdẫn)chịutráchnhiệm.
- Kết quả nghiên cứu và báo cáo là sản phẩm phục vụ mục đích học tập, nghiêncứu Ngoài ra kết quả cũng được chia sẻ và đăng tải trên các tạp chí phù hợp (Tạpchíy tế công cộng, tạp chíy học dự phòng).
Đạođứctrongnghiêncứu
- Nghiên cứu đã theo đúng các qui quy định về đạo đức được hội đồng đạo đứccủaTrường Đại học y tếcông cộng phê duyệt.
- Nghiên cứu tiến hành có sự đồng ý của Ủy ban nhân dân huyện, phòng Y tếhuyệnĐại Từ, huyện ĐồngHỷ tỉnh Thái Nguyên
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, được thông báo vềnghiên cứu và đề nghị chấp thuận tham gia trước khi tiến hành bất kỳ qui trình nàocủa nghiên cứu Các thông tin cá nhân được mã hóa và xử lý chỉ phục vụ mục đíchnghiêncứu.
- Trong quá trình triển khai nghiên cứu, khi các đối tượng có bất kỳ thắc mắc gìcần hỏi liên quan đến chủ đề của nghiên cứu đều đã được nhóm nghiên cứu trả lời,tưvấn.
- Sau khi kết thúc đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu cũng giới thiệu môhình can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC với các cán bộ y tế huyện Đồng Hỷ,làđịa bàn không triển khai can thiệp.
- Nghiên cứu có một phần kinh phí nhỏ cho đối tượng nghiên cứu, điều tra viên,giám sát viên Kinh phí này có được từ nguồn hỗ trợ của dự án hợp tác với HàLandotrường Đại học Y tế Côngcộng điều phối.
KẾT QUẢNGHIÊNCỨU
Thôngtinchungvềđốitượngnghiêncứu
Bảng3.1:Đặcđiểmchungcủaphụnữcóchồngtrướccanthiệp Đặcđiểmchungcủaphụnữcóchồ ng Đại Từ(nY 8) ĐồngHỷ (nX8) Chung( n86) n % n % n %
Tổng số có 1186 phụ nữ 15-49 tuổi đã tham gia vào đánh giá trước can thiệp,sốphụnữở huyện ĐạiTừ(nhóm canthiệp)là 598(50, 4%)vàsố phụnữh uyện Đồng Hỷ (nhóm chứng) là 588 (49,6%) Hơn 50% phụ nữ nằm trong độ tuổi 25- 34,tiếp theo là phụ nữ 35-44 tuổi (27,6%) Gần 60% phụ nữ có trình độ học vấn trunghọc cơ sở; tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên chỉ là18,5% Đại đa số phụ nữ có nghề nghiệp làm ruộng, tỷ lệ này ở Đại Từ là 87% và ởĐồng Hỷ là 85,7% Chủ yếu phụ nữ trong nghiên cứu là dân tộc kinh (84,9%),những dân tộc khác (Tày, Nùng, Sán Dìu v.v.v) chiếm tỷ lệ nhỏ Khoảng ắ số phụnữ khụng theo đạo nào, tỷ lệ theo đạo Phật là 11,6% và đạo Thiờn chỳa là 11,5%.Hầu hết các đối tượng nghiên cứu đang sống cùng chồng (94,0%), còn lại là lythân/lyd ị ( 2, 4% ) và g o á ( 3 , 5 % ) Nh ìnc hu ng cá c đặc đ i ể mc ủ a đố it ư ợ n g ng hi ên cứuhai địabàn huyệnĐại Từvà huyệnĐồng Hỷlà tươngđồng nhau.
Có 598 PNCC huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước canthiệp, số PNCC tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 522 Như vậy đã có 76PNCC bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 12,7% Ở Đồng Hỷ có 588 PNCC đã tham giagiai đoạn đánh giá trước, số PNCC không phỏng vấn được ở giai đoạn đánh giá saulà15 người, chiếm tỷ lệ 2,6%.
Bảng 3.2 cho thấy trước can thiệp nguồn thông tin chủ yếu PNCC ở huyện ĐạiTừ nghe về CNTC là từ CBYT (45,5%) tiếp theo là từ vô tuyến (44%) và từ sách/báolà33,6%.Tỷlệnhậnthôngtintừpano/tờrơichỉlà6,9%.Có46,4%PNCCở huyệnĐồngHỷnhậnthôngtinvềCNTCởCBYT,tỷlệnhậntừvôtuyếnlà31,1%vàcũng chỉ có 3,2% nhận từpano/ tờ rơi.
Nguồnthôngtinvề chửangoàiTC ĐạiTừ(nY8) n(%) ĐồngHỷ(nX8) n(%)
Tổng số có 141 cán bộ y tế (CBYT) ở huyện Đại Từ và 155 CBYT ở huyệnĐồng Hỷ đó tham gia vào đỏnh giỏ trước can thiệp Hơn ẵ số CBYT thuộc nhómtuổi25-34,nhómtuổi35-
44chiếmtỷlệ38,7%.ĐạiđasốCBYTởhuyệnĐạiTừvà huyện Đồng Hỷ là người dân tộc Kinh, dân tộc khác chiếm khoảng 12% Có72,% CBYT trong nghiên cứu là CBYT thôn bản, còn lại là CBYT trạm y tế xó,CBYT huyện Trờn ẵ CBYT đó cú thời gian cụng tỏc trờn 5 năm, 41,6% có thờigiancông táctừ 2 đến5 năm, cònlại là dưới2 năm (Bảng3.3)
Có 141 CBYT huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước canthiệp, số CBYT tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 115 Như vậy đã có
T đ ã tham gia giai đoạn đánh giá trước, số CBYT không phỏng vấn được ở giai đoạnđánhgiá sau là 19 người,chiếm tỷ lệ 12,3%.
Bảng3.3:Thôngtinchungvềcánbộytếtrướccanthiệp Đặcđiểmchungcủa cánbộytế Đại Từ(n 1) Đồng Hỷ(n5) Chung
Sựthayđổi kiếnthức, thái độ, thựchànhcủaphụnữ15-49tuổi cóchồngvềchửangoài tửcungtrướcvàsaucanthiệptheomôhìnhPRECEED–PROCEDE
Vớikiếnthứcvềkhám thaisớm,trướccanthiệpởhuyệnĐạiTừcó18,9% phụ nữ cho rằng phụ nữ có thai nên đi khám thai ngay trong tháng đầu, tỷ lệ này saucan thiệp tăng lên 53,4% (p0,05) Ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đikhám thai sớm ở huyện Đại Từ thấp hơn so với huyện Đồng Hỷ (p
