1910 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật do sỏi tại bv đa khoa trung ương cần thơ năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN HỮU NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TÚI MẬT DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN HỮU NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TÚI MẬT DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Ngƣời hƣớng dẫn khoa học BSCKII NGUYỄN VĂN BI CẦN THƠ – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Hữu Nghĩa LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, Ban Chủ nhiệm khoa Y, Phịng Cơng tác sinh viên, Bộ môn Ngoại trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ giúp đỡ, cho ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, thầy, bác sĩ điều dƣỡng khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ giúp đỡ, tạo điều kiện cho tiến hành nghiên cứu bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận văn Tôi xin cảm ơn bệnh nhân tin tƣởng hợp tác giúp tơi thực nghiên cứu có hiệu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới BSCKII.Nguyễn Văn Bi ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn, tận tình dìu dắt, rèn luyện tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình thực đề tài Tơi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ động viên gia đình tinh thần vật chất, tạo điều kiện cho năm tháng dài học tập Trần Hữu Nghĩa MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu túi mật đƣờng mật 1.2 Sinh lý tiết dịch mật 1.3 Sự hình thành sỏi túi mật 1.4 Đại cƣơng bệnh lý viêm túi mật cấp sỏi 1.4.1 Định nghĩa 1.4.2 Nguyên nhân viêm túi mật cấp 1.4.3 Tổ chức học 1.4.4 Lâm sàng 1.4.5 Cận lâm sàng 10 1.4.6 Chẩn đoán viêm túi mật cấp 11 1.4.7 Diễn tiến biến chứng 12 1.4.8 Điều trị 12 1.4.9 Tai biến biến chứng phẫu thuật 14 1.5 Sơ lƣợc lịch sử phƣơng pháp phẫu thuật viêm túi mật cấp sỏi 15 Chƣơng II - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 17 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu 17 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu 17 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 17 2.2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 24 2.2.6 Phƣơng pháp hạn chế sai số 24 2.2.7 Xử lý số liệu phân tích 25 2.3 Đạo đức nghiên cứu 25 Chƣơng III -KẾT QUẢ 26 3.1 Đặc điểm chung 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 27 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.2.2 Tiền sử bệnh lý 30 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 30 3.3 Kết điều trị 32 3.3.1 Điều trị phẫu thuật 32 3.3.2 Điều trị sau mổ 36 3.3.3 Đánh giá kết viện 38 3.3.4 Đánh giá kết sau 30 ngày 38 Chƣơng IV – BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm chung 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 41 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 41 4.2.2 Tiền sử bệnh lý 42 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 43 4.3 Kết điều trị 45 4.3.1 Điều trị phẫu thuật 45 4.3.2 Điều trị sau mổ 49 4.3.3 Kết điều trị viện 51 4.3.4 Đánh giá kết sau mổ 30 ngày 51 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BVĐKTWCT Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ BCNV Cán công nhân viên TM Túi mật Tiếng Anh ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CRP Protein phản ứng C (C – reactive protein) CT Scan Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 26 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp địa dƣ 27 Bảng 3.3 Thời điểm nhập viện sau có triệu chứng 27 Bảng 3.4 Đặc điểm đau bụng bệnh nhân viêm túi mật cấp sỏi 28 Bảng 3.5 Các bất thƣờng sinh hiệu 29 Bảng 3.6 Phân bố triệu chứng thực thể 29 Bảng 3.7 Tiền sử bệnh lý 30 Bảng 3.8 Vết mổ cũ bụng 30 Bảng 3.9 Xét nghiệm bạch cầu 30 Bảng 3.10 Các bất thƣờng xét nghiệm sinh hóa đơng cầm máu 31 Bảng 3.11 Siêu âm bụng tổng quát 32 Bảng 3.12 Thời gian mổ theo phƣơng pháp phẫu thuật 34 Bảng 3.13 Tỉ lệ loại tổn thƣơng quan sát mổ 34 Bảng 3.14 Tỉ lệ tai biến phẫu thuật 35 Bảng 3.15 Tỉ lệ biến chứng sau mổ 36 Bảng 3.16 Thời gian sử dụng kháng sinh 37 Bảng 3.17 Phân bố kết phẫu thuật viện 38 Bảng 3.18 Đánh giá hài lòng bệnh nhân sức khỏe 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 26 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nơn ói bệnh nhân viêm túi mật cấp 28 Biểu đồ 3.3 Phân loại ASA trƣớc phẫu thuật bệnh nhân 32 Biểu đồ 3.4 Thời điểm phẫu thuật kể từ phát bệnh 33 Biểu đồ 3.5 Các phƣơng pháp phẫu thuật 33 Biểu đồ 3.6 Dẫn lƣu sau mổ cắt túi mật 35 Biểu đồ 3.7 Kết giải phẫu bệnh 37 Biểu đồ 3.8 Tình hình sức khỏe chung 30 ngày sau mổ 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu túi mật đƣờng mật gan Hình 1.2 Tam giác gan mật tam giác Calot Hình 1.3 Các biến đổi giải phẫu túi mật Hình 1.4 Các dạng biến đổi ống túi mật Hình 1.5 Các dạng ống gan phụ Hình 1.6 Tam giác Small Hình 2.1 Cắt túi mật mổ mở 21 Hình 2.2 Vị trí kíp mổ 21 Hình 2.3 Các vị trí đặt trocar 22 Hình 2.4 Cắt túi mật nội soi 23 Viêm ruột thừa 37.2 □ Thủng ổ loét dày tá tràng 37.3 □ Sỏi ống mật chủ 37.4 □ Sỏi túi mật 37.5 □ Tắc ruột 37.6 □ Vỡ gan chấn thƣơng 37.7 □ Vỡ lách 37.8 □ Viêm tụy cấp 37.9 □ Khác:…… ………37.10 □ Khơng có 38.1 □  Trên rốn 38.2 □ 38 Vết mổ cũ Dƣới rốn 38.3 □ Trên dƣới rốn 38.4 □ Sẹo mổ nội soi 38.5 □ Khác:………………38.6 □ V ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ASA I ASA II  39 Phân loại ASA trƣớc mổ ASA III ASA IV ASA V Thời điểm phẫu thuật kể từ 40 có triệu chứng 41 Thời gian mổ Trƣớc 72  Sau 72 120 phút Mổ mở 42 Phƣơng pháp phẫu thuật Mổ nội soi  Mổ nội soi chuyển mổ mở 43 Tổn thƣơng quan sát Túi mật to, thành dày □  mổ Túi mật viêm, phù nề □ Túi mật viêm mủ □ Túi mật hoại tử □ Viêm dính quanh túi mật □ Các tình trạng khác:…………… □ Khơng dẫn lƣu Dẫn lƣu dƣới gan  44 Dẫn lƣu Dẫn lƣu Douglas Dẫn lƣu dƣới gan Douglas Khác:……………………… Khơng có 50.1 □  Chảy máu 50.2 □ Tổn thƣơng đƣờng mật 50.3 □ 45 Tai biến mổ Tổn thƣơng tạng 50.4 □ Thủng túi mật mổ 50.5 □ Rơi sỏi ổ bụng 50.6 □ Khác:………………… 50.7 □ 46 Xử trí tai biến VI THEO DÕI HẬU PHẪU ……………………………… Khơng có 53.1 □  Nhiễm khuẩn lỗ trocar, vết mổ 53.2 □ Chảy máu lỗ trocar, vết mổ 53.3 □ 47 Biến chứng sau mổ Rò mật 53.4 □ Tắc mật 53.5 □ Tụ dịch dƣới gan 53.6 □ Áp xe tồn lƣu 53.7 □ Khác:……………… 53.8 □ Can thiệp ngoại khoa 48 Xử lý biến chứng Điều trị nội Khác:…….……… Viêm cấp, phù nề  Viêm mủ 49 Giải phẫu bệnh Hoại tử Áp xe túi mật Khác:………… 50 Thời gian điều trị kháng sinh ngày 51 Rút ống dẫn lƣu ngày 52 Thời gian nằm viện sau mổ ngày 53 Tử vong 54 Ngun nhân tử vong Có Khơng  Tốt  55 Đánh giá kết phẫu thuật Khá Trung bình Xấu PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TÚI MẬT DO SỎI - Họ tên: NGUYỄN THỊ H - Số điện thoại: 01215495935 STT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 30 NGÀY Tình hình sức khỏe chung so với trƣớc mổ Thời điểm trở lại lao động, sinh Tốt  Nhƣ trƣớc Kém ngày hoạt bình thƣờng Ngon miệng  Ăn uống Ăn không ngon Ăn Tăng cân Cân nặng Nhƣ trƣớc  Sụt cân Hết đau  Đau bụng Đau nhẹ, không thƣờng xuyên Đau nhiều Đau thƣờng xuyên Sốt Vàng da niêm Buồn nơn, nơn ói Đầy Có Khơng  Có Khơng  Có Khơng  Có Khơng  10 Tiêu lỏng Có Khơng  Sau xuất viện có đến sở y tế 11 khơng? 12 Đƣợc chẩn đốn bệnh gì? 13 Đƣợc điều trị gì? Có  Khơng Tái khám ổn Điều trị nội khoa Phẫu thuật Rất hài lòng Mức độ hài lòng với sức khỏe 14 Hài lịng  Ít hài lịng Khơng hài lòng 15 Ý kiến, kiến nghị ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Bệnh án mẫu PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Đề tài: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHẪU THUẬT VIÊM TÚI MẬT DO SỎI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2014-2015 Mã số phiếu: 50 Ngƣời thu thập số liệu: TRẦN HỮU NGHĨA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Số lƣu trữ Sinh viên YK35 NGUYỄN THỊ T 15003837 15-20 tuổi 21-40 tuổi Tuổi 41-62 uổi 61-82 tuổi  > 80 tuổi Giới Nơi sống Nam Nữ  Thành thị Nông thôn  CBCNV HSSV Nghề nghiệp Nông dân-Công nhân Nội trợ Thất nghiệp Hết tuổi lao động  Khác: …….… 7 Vào viện lúc Ngày 26 tháng 01 năm 2015 Phẫu thuật lúc Ngày 26 tháng 01 năm 2015 Ngày viện Ngày tháng 02 năm 2015 II LÂM SÀNG 10 Lý vào viện Thời điểm nhập viện sau 11 Đau hạ sƣờn phải thƣợng vị ngày có triệu chứng Triệu chứng Hạ sƣờn phải Thƣợng vị 12 Vị trí đau bụng Thƣợng vị hạ sƣờn phải  Khắp bụng Khác:………………… Âm ỉ liên tục  13 Tính chất đau Quặn Từng âm ỉ Khác:………………… Không lan 14 Lan xiên Sau lƣng Bả vai phải  15 Buồn nơn, nơn ói Có Khơng  Dấu hiệu sinh tồn 90lần phút  Nhanh nhỏ khó bắt 15.000/mm3  26 Neutrophil 40UI/l 28.2 □  27 Chức gan ALT >40UI/l 28.3 □  Bilirubin TP >17µmol/l 28.4 □  Bilrubin TT >4,3µmol/l 28.5 □  Trong giới hạn bình thƣờng 29.1 □  28 Chức thận Ure >10mmol/l 29.2 □ Creatinin >120µmol/l 29.3 □ 29 Amylase máu 30 Cholesterol máu 31 Glucose máu ≥220 U/l 3,9mmol/l 5,5mmol/l 32.4 □ K+3mm 35.3 □ Thành túi mật dày không 35.4 □ Túi mật to >10cm 35.5 □ 35 Dịch quanh túi mật 35.6 □ Dịch khoang dƣới gan 35.7 □ Dịch tự ổ bụng 35.8 □ Bất thƣờng khác:……… 35.9 □ IV TIỀN SỬ Khơng có 36.1 □ Tăng huyết áp 36.2 □  Đái tháo đƣờng 36.3 □ Hen phế quản, COPD 36.4 □ 36 Bệnh lý nội khoa Viêm loét dày – tá tràng 36.5 □ Thiếu máu tim 36.6 □ Tai biến mạch máu não 36.7 □ Viêm gan 36.8 □ Xơ gan 36.9 □ Khác:……………………36.10 □ 37 Ngoại khoa Khơng có 37.1 □  Viêm ruột thừa 37.2 □ Thủng ổ loét dày tá tràng 37.3 □ Sỏi ống mật chủ 37.4 □ Sỏi túi mật 37.5 □ Tắc ruột 37.6 □ Vỡ gan chấn thƣơng 37.7 □ Vỡ lách 37.8 □ Viêm tụy cấp 37.9 □ Khác:…… ………37.10 □ Khơng có 38.1 □  Trên rốn 38.2 □ 38 Vết mổ cũ Dƣới rốn 38.3 □ Trên dƣới rốn 38.4 □ Sẹo mổ nội soi 38.5 □ Khác:………………38.6 □ V ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ASA I ASA II 39 ASA III  Phân loại ASA trƣớc mổ ASA IV ASA V Thời điểm phẫu thuật kể từ 40 có triệu chứng 41 Thời gian mổ Trƣớc 72 Sau 72  70 phút Mổ mở  42 Phƣơng pháp phẫu thuật Mổ nội soi Mổ nội soi chuyển mổ mở 43 Tổn thƣơng quan sát Túi mật to, thành dày □  mổ Túi mật viêm, phù nề □ Túi mật viêm mủ □ Túi mật hoại tử □  Viêm dính quanh túi mật □ Các tình trạng khác:…………… □ Không dẫn lƣu Dẫn lƣu dƣới gan  44 Dẫn lƣu Dẫn lƣu Douglas Dẫn lƣu dƣới gan Douglas Khác:……………………… Không có 50.1 □  Chảy máu 50.2 □ Tổn thƣơng đƣờng mật 50.3 □ 45 Tai biến mổ Tổn thƣơng tạng 50.4 □ Thủng túi mật mổ 50.5 □ Rơi sỏi ổ bụng 50.6 □ Khác:………………… 50.7 □ 46 Xử trí tai biến VI THEO DÕI HẬU PHẪU ……………………………… Khơng có 53.1 □  Nhiễm khuẩn lỗ trocar, vết mổ 53.2 □ Chảy máu lỗ trocar, vết mổ 53.3 □ 47 Biến chứng sau mổ Rò mật 53.4 □ Tắc mật 53.5 □ Tụ dịch dƣới gan 53.6 □ Áp xe tồn lƣu 53.7 □ Khác:……………… 53.8 □ Mổ lại 48 Xử lý biến chứng Điều trị nội Khác:…….……… Viêm cấp, phù nề Viêm mủ 49 Giải phẫu bệnh Hoại tử Áp xe túi mật  Khác:………… 50 Thời gian điều trị kháng sinh 10 ngày 51 Rút ống dẫn lƣu ngày 52 Thời gian nằm viện sau mổ 10 ngày 53 Tử vong 54 Nguyên nhân tử vong Có Khơng  Tốt  55 Đánh giá kết phẫu thuật Khá Trung bình Xấu PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TÚI MẬT DO SỎI - Họ tên: NGUYỄN HỒNG HẠNH - Số điện thoại: 0918933834 STT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 30 NGÀY Tình hình sức khỏe chung so với trƣớc mổ Thời điểm trở lại lao động, sinh hoạt bình thƣờng Tốt Nhƣ trƣớc Kém  ngày Ngon miệng  Ăn uống Ăn không ngon Ăn Tăng cân Cân nặng Nhƣ trƣớc  Sụt cân Hết đau  Đau bụng Đau nhẹ, không thƣờng xuyên Đau nhiều Đau thƣờng xuyên Sốt Vàng da niêm Buồn nơn, nơn ói Đầy Có Khơng  Có Khơng  Có Khơng  Có Khơng  10 Tiêu lỏng 11 Sau xuất viện có đến sở y tế khơng? 12 Đƣợc chẩn đốn bệnh gì? 13 Đƣợc điều trị gì? Có Khơng  Có  Khơng Tái khám ổn Điều trị nội khoa Phẫu thuật Rất hài lòng 14 Mức độ hài lòng với sức khỏe Hài lòng  Ít hài lịng Khơng hài lịng 15 Ý kiến, kiến nghị ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………