1827 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm nấm âm đạo trên những thai phụ khám thai tại bv đại học y dược cần thơ năm 2014 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ HỒNG KHANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM ÂM ĐẠO TRÊN NHỮNG THAI PHỤ KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC ThS.BS VÕ CHÂU QUỲNH ANH Cần Thơ - Năm 2015 LỜI CẢM ƠN Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa đƣợc hoàn thành nhờ hƣớng dẫn tận tình q thầy trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ nhiệt tình cung cấp kiến thức tạo điều kiện cho thực Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành với Ths.Bs Võ Châu Quỳnh Anh, giảng viên Bộ môn Sản trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ hết lòng động viên, khuyến khích, tận tình dạy bảo dẫn dắt từ bƣớc đƣờng nghiên cứu khoa học Tôi chân thành biết ơn gởi lời cảm ơn trân trọng đến: • Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ • Ban Giám đốc Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ • Ban chủ nhiệm Khoa Y trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ • Các thầy hội đồng khoa học trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ • Tập thể cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Khoa Khám, Khoa Vi sinh, Khoa Sản, Phòng khám Sản Phụ khoa Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ • Quý thai phụ hợp tác giúp tơi hồn thành nghiên cứu Trên hết, tơi xin bày tỏ biết ơn lòng yêu thƣơng đến cha mẹ ngƣời thân yêu gia đình bạn niên khóa 2009 - 2015, ngƣời hết lòng ủng hộ giúp đỡ tơi suốt q trình thực đề tài Xin chân thành cảm ơn Cần Thơ, ngày 09 tháng năm 2015 Ngƣời thực Nguyễn Thị Hồng Khanh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi thực dƣới hƣớng dẫn ThS.Bs Võ Châu Quỳnh Anh Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực, khách quan chƣa công bố Nếu thông tin có sai thật, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Cần Thơ, ngày 09 tháng năm 2015 Ngƣời thực Nguyễn Thị Hồng Khanh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý âm đạo 1.2 Nhiễm nấm âm hộ, âm đạo 1.3 Điều trị nhiễm nấm âm đạo 11 1.4 Một số nghiên cứu nhiễm nấm âm đạo gần 15 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 16 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học 24 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm nấm âm đạo thai phụ 28 3.3 Kết điều trị 32 3.4 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm âm đạo 36 Chƣơng BÀN LUẬN 38 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 38 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm nấm âm đạo thai phụ 40 4.3 Kết điều trị 47 4.4 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm âm đạo 50 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách đối tƣợng nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Sự thay đổi pH âm đạo Bảng 1.2 Thuốc sử dụng điều trị nhiễm nấm âm đạo .14 Bảng 3.1 Phân bố tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa đối tƣợng nghiên cứu .25 Bảng 3.2 Phân bố tiền sử sản khoa viêm nhiễm âm hộ, âm đạo đối tƣợng nghiên cứu 26 Bảng 3.3 Phân bố nguồn nƣớc sinh hoạt đối tƣợng nghiên cứu 26 Bảng 3.4 Triệu chứng nhiễm nấm âm đạo thai phụ 28 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể nhiễm nấm âm đạo thai phụ 29 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng chung nhiễm nấm âm đạo thai phụ .30 Bảng 3.7 Đặc điểm pH âm đạo 30 Bảng 3.8 Kết soi tƣơi nhuộm Gram dịch tiết âm đạo 31 Bảng 3.9 Liên quan kết soi tƣơi nhuộm Gram dịch tiết âm đạo với triệu chứng viêm âm hộ - âm đạo .31 Bảng 3.10 Liên quan kết soi tƣơi nhuộm Gram dịch tiết âm đạo với triệu chứng khí hƣ 32 Bảng 3.11 Thuốc điều trị nấm âm đạo thai phụ 32 Bảng 3.12 Thời gian điều trị nấm âm đạo thai phụ 33 Bảng 3.13 Đánh giá mức độ hài lòng thai phụ 35 Bảng 3.14 Liên quan tuân thủ điều trị kết điều trị 35 Bảng 3.15 Liên quan tiền sử viêm nhiễm âm hộ - âm đạo nhiễm nấm âm đạo 36 Bảng 3.16 Liên quan triệu chứng nhiễm nấm âm đạo 36 Bảng 3.17 Liên quan triệu chứng thực thể nhiễm nấm âm đạo 37 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố thói quen sinh hoạt đối tƣợng nghiên cứu 27 Biều đồ 3.2 Tỉ lệ nhiễm nấm âm đạo thai phụ 28 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng trƣớc sau điều trị 33 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể trƣớc sau điều trị 34 Biểu đồ 3.5 Kết lâm sàng sau điều trị nấm âm đạo 34 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1 Candida tiêu soi tƣơi dƣới kính hiển vi, sợi nấm giả bào tử Hình 1.2 Candida dƣới kính hiển vi theo phƣơng pháp nhuộm xanh methylen Hình 1.3 Viêm âm đạo Candida albicans 10 Hình 2.1 Giấy thử pH âm đạo 23 Hình 2.2 Que gịn (vơ trùng) phết dịch âm đạo 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm âm đạo bệnh lý phụ khoa thƣờng gặp phụ nữ, chiếm tỉ lệ khoảng 20% nguyên nhân gây viêm âm đạo, đứng hàng thứ hai sau tác nhân tạp khuẩn [20] Bệnh thƣờng gặp lứa tuổi sinh đẻ, tỉ lệ cao độ tuổi 20 - 50 Đặc biệt phụ nữ mang thai tỉ lệ nhiễm nấm thay đổi từ 30 - 40% [31] Nấm gây bệnh niêm mạc âm đạo chủ yếu Candida, Candida albicans chiếm 85 - 90% [9] Bình thƣờng cổ tử cung âm đạo ngƣời phụ nữ có chất dịch sinh lý màu trắng trong, đặc với lƣợng pH khoảng 3,8 - 4,6, tạo nên môi trƣờng bảo vệ cho âm đạo, chống lại nhiễm khuẩn Khi mang thai, thể phụ nữ có nhiều thay đổi lớn giải phẫu, sinh lý nội tiết, thần kinh gây Âm đạo cổ tử cung tăng tiết khiến âm đạo ẩm ƣớt, pH âm đạo thay đổi từ 3,5 - 6, góp phần cho nấm sinh sản Tuy bệnh khơng nguy hiểm đến tính mạng nhƣng lại ảnh hƣởng lâu dài đến sức khỏe, khả sinh sản ngƣời phụ nữ nguy hiểm đến trẻ sơ sinh nhƣ thai tử cung, sẩy thai, đẻ non, thai lƣu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm kết mạc trẻ sơ sinh, dị tật bẩm sinh… [20] Theo nghiên cứu Lê Minh Tâm cộng (2014), thai phụ dọa sinh non ghi nhận có nhiễm trùng sinh dục dƣới chiếm 69,5%, nhiễm nấm âm đạo chiếm tỉ lệ cao 50% [25] Phụ nữ mang thai có khả mắc bệnh cao nhƣng lại gặp nhiều hạn chế vấn đề điều trị, số thuốc qua đƣợc thai ảnh hƣởng đến thai nên không đƣợc sử dụng Thêm vào đó, khả tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ bị hạn chế, nhiều phụ nữ ngại ngùng không dám khám có vấn đề phụ khoa, số khác tin nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản phần bình thƣờng sống họ khơng nhận thức đƣợc hậu việc không điều trị [17] Mặt khác, triệu chứng nhiễm nấm âm đạo thƣờng không điển hình nhƣ ngứa âm hộ, khí hƣ nhiều, đái rắt, đái buốt… triệu chứng viêm âm đạo nhiều nguyên nhân khác Ở phụ nữ mang thai, 83% có nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản thông qua khám lâm sàng, phịng xét nghiệm kiểm tra cho thấy có 54% [17] Tác động nhiễm nấm âm đạo thai kỳ tùy thuộc vào thời gian mắc bệnh nhƣ kết điều trị Nếu khai thác tiền sử khơng đủ để chẩn đốn xác nguyên nhân viêm âm đạo dẫn đến sử dụng thuốc khơng phù hợp Do cần phải kết hợp tiền sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm để xác định nguyên nhân, giúp cho việc điều trị đạt kết cao nhất, đem lại thoải mái cho thai phụ, giảm tỉ lệ tai biến cho mẹ Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm nấm âm đạo thai phụ khám thai Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014 - 2015", với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm nấm âm đạo thai phụ đến khám Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 - 2015 Đánh giá kết điều trị nhiễm nấm âm đạo thai phụ khám thai Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 - 2015 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ÂM ĐẠO 1.1.1 Cấu trúc biểu mô âm đạo Cơ quan sinh dục nữ gồm quan sinh dục (tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo) quan sinh dục (tử cung, vịi trứng, buồng trứng) Trong đó, âm đạo ống trơn nối âm hộ đến cổ tử cung, nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trƣớc trực tràng Chiều dài âm đạo thành trƣớc khoảng - cm, thành sau khoảng - 10 cm [2] Âm đạo khoang ảo, nhiều nếp gấp ngang nơi thuận tiện cho vi sinh vật ẩn náu phát triển Âm đạo chịu ảnh hƣởng nội tiết tố nữ ẩm chất tiết từ cổ tử cung buồng tử cung Thành âm đạo có lớp trơn với thớ dọc nông thớ dọc sâu, thớ liên tiếp với cổ tử cung Biểu mô âm đạo biểu mô lát tầng khơng sừng hóa dày 150 - 200 μm Mặc dù có keratohylin nhƣng q trình keratin hóa thật không xảy nên không tạo sừng điển hình [3] Biểu mơ âm đạo gồm ba lớp: lớp nơng, lớp lớp đáy Glycogen có sẵn tế bào hồn tồn trƣởng thành lớp nơng biểu mơ Sự tích trữ glycogen diễn dƣới tác động estrogen Sự tăng sinh estrogen nội sinh hay ngoại sinh làm tất lớp biểu mơ dày lên tích trữ glycogen Khi nồng độ estrogen giảm, lớp tế bào trở nên mỏng teo [23] Âm đạo ngƣời phụ nữ khỏe mạnh độ tuổi sinh sản ẩm, đàn hồi, tiết dịch thấm có tính acid từ biểu mơ âm đạo tuyến cổ tử cung Hệ vi sinh vật âm đạo phong phú, phần lớn vi khuẩn khí, quần thể vi khuẩn hình thành mơi trƣờng cân [23] Trong đó, trực khuẩn Doderlein chiếm khoảng 50 - 88%, tạo bảo vệ âm đạo nhờ vào việc sinh hydrogen peroxide, chất diệt khuẩn pH thấp ức chế phát triển tác nhân gây bệnh Môi trƣờng âm đạo bị thay đổi dƣới ảnh hƣởng từ kích thích bên ngồi nhƣ viêm nhiễm đƣờng sinh dục, thời kỳ hành kinh, thai nghén, quan hệ tình dục… [3] 47 nhuộm Gram đáng tin cậy so với phƣơng pháp soi tƣơi đơn Theo Seema M.B [40] so sánh giá trị hiệu chẩn đoán nhiễm nấm kỹ thuật soi tƣơi với nƣớc muối sinh lý 16,1% thấp so với phƣơng pháp nhuộm Gram 48,4% Theo tác giả Kiều Chí Thành [27] xét nghiệm soi tƣơi dịch tiết âm đạo phụ nữ cho thấy nguyên nhân gây viêm âm đạo nấm 5,18%, nhƣng kết nhuộm soi cho thấy có tăng tỉ lệ nhiễm nấm 14,23%, việc chẩn đốn dựa vào nhuộm Gram soi cho kết xác Nhƣng theo tác giả Lƣu Thị Kim Thanh [26] có nhiều kỹ thuật xét nghiệm tìm Candida gây viêm cổ tử cung - âm đạo, kỹ thuật soi tƣơi cho kết đạt tỉ lệ phát nhiễm nấm giống nhƣ nhuộm Gram soi Do đó, cần phải có nghiên cứu so sánh giá trị hai phƣơng pháp để khẳng định xác giá trị lâm sàng chúng Chúng tơi tìm thấy mối liên quan nhiễm nấm âm đạo triệu chứng viêm âm hộ, âm đạo khí hƣ điển hình thể qua Bảng 3.9, 3.10 Các thai phụ nhiễm nấm âm đạo có kết soi tƣơi nhuộm Gram từ dƣơng tính (++) trở lên có tỉ lệ biểu khí hƣ điển hình nhƣ biểu viêm âm hộ, âm đạo cao nhiều lần so với nhóm có kết soi tƣơi dƣơng tính (+) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p