0788 nghiên cứu tình hình lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại bv đa khoa trung ương cần thơ 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VŨ THỊ THƠM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017- 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VŨ THỊ THƠM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN ĐƯƠNG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2018 Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60.72.01.04 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS TRẦN NGỌC DUNG TS.BS NGUYỄN NHƯ NGHĨA CẦN THƠ - 2018 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng , biểu đồ, sơ đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) 1.2 Đại cương men betalactase phổ rộng (ESBL) vi khuẩn sinh ESBL 1.3 Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn sinh ESBL 15 1.4 Các nghiên cứu nước vi khuẩn tiết men ESBL 18 Chương 2: Đ T N V P N P PN N C U 22 2.1 Đ i tư ng nghi n cứu 22 2.1 Phương ph p nghi n cứu 23 2.3 Đạo đức nghi n cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ N N C U 37 3.1 Đặc điểm chung đ i tư ng nghiên cứu 37 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn sinh ESBL 39 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKĐTN sinh ESBL 43 3.4 Kết điều trị NKĐTN E coli Klebsiella spp sinh ESBL 46 3.5 Yếu t li n quan đến kết điều trị bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 51 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn sinh ESBL 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 57 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng NKĐTN tiết ESBL 58 4.4 Kết điều trị NKĐTN E coli Klebsiella spp sinh ESBL 61 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 68 PHỤ LỤC Phiếu thu thập s liệu PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKĐTN [11] Bảng Thu c kháng sinh liều điều trị cho NKĐTN đơn 15 Bảng Vi khuẩn Gram âm thường kết h p với NKĐTN nghi n cứu SMART từ 2009 đến 2011 19 Bảng Đ nh gi kết điều trị 29 Bảng Phân b bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn sinh ESBL 40 Bảng 3 Tỉ lệ bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL theo loại vi khuẩn40 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL theo giới tính 40 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn sinh ESBL theo tính chất nhiễm khuẩn 41 Bảng 6.Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 42 Bảng Sự thay đổi bạch cầu bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 43 Bảng Kết s lư ng bạch cầu niệu nitrit niệu bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 43 Bảng Tỉ lệ nhạy cảm đề kháng sinh E coli 44 Bảng 10.Tỉ lệ nhạy cảm đề kháng kháng sinh Klebsiella spp 45 Bảng 11 C c KSKN đầu ti n đư c chọn 46 Bảng 12 C c KSKN thứ hai đư c chọn 47 Bảng 13 Tỉ lệ phù h p KSKN so với KSĐ 47 Bảng 14 C c kh ng sinh đơn trị liệu sau có KSĐ 48 Bảng 15 Kết h p kh ng sinh điều trị sau có KSĐ 48 Bảng 16 Thời gian hết c c triệu chứng lâm sàng 49 Bảng 17 Kết s lư ng bạch cầu m u, bạch cầu niệu, nitrit niệu sau ngày điều trị theo KSĐ ( gi trị trung vị) 49 Bảng 18 Kết cấy nước tiểu 50 Bảng 19 Kết cục điều trị 50 Bảng 20 Li n quan kết điều trị với giới tính 51 Bảng 21 Liên quan kết điều trị với tính chất nhiễm khuẩn 51 Bảng 22 Liên quan kết điều trị với bệnh lý mạn tính 51 Bảng 23 Liên quan kết điều trị với nhóm tuổi 52 Bảng Tỉ lệ sinh ESBL E coli Klebsiells spp c c t c giả nước 54 Bảng So s nh tỉ lệ nhạy cảm kh ng sinh 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ S ĐỒ Trang Biểu đồ 1 Tỉ lệ tiết ESBL E coli, K pneumonia, K.oxytoca P.mirabilis phân lập từ NKĐTN phân b theo vùng nghi n cứu SMART từ 2009 đến 2011 19 Biểu đồ Phân b theo giới tính nhóm nghi n cứu 37 Biểu đồ Phân b nghề nghiệp nhóm nghi n cứu 38 Biểu đồ 3 Phân b theo khu vực địa dư nhóm nghi n cứu 38 Biểu đồ Triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn sinh ESBL 42 Sơ đồ Sơ đồ x c định vi khuẩn sinh ESBL bệnh nhân NKĐTN nghi n cứu 39 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ viết đầy đủ BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BVND Bệnh viện nhân dân ĐTĐ Đ i th o đường ĐTN Đường tiết niệu E.coli Escherichia coli ESBL extended - spectrum beta -lactamses (enzym betalactamase phổ rộng ) HC Hồng cầu KS Kháng sinh KSĐ Kh ng sinh đồ KSKN Kh ng sinh kinh nghiệm NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NTT Nhiễm trùng tiểu STM Suy thận mạn TBMMN Tai biến mạch máu não TH Trường h p VK Vi khuẩn VUNA The Vietnam Urology & Nephrology Association X.Q X quang LỜ CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghi n cứu riêng Các s liệu nêu luận văn trung thực chưa công b cơng trình khác Người thực đề tài Vũ Thị Thơm LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em nhận giúp đỡ mặt quan, đơn vị, q thầy cơ, gia đình bạn bè Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến: PGS.TS.BS Trần Ngọc Dung, TS.BS Nguyễn Như Nghĩa - người cô , người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên truyền đạt cho em kinh nghiệm q báu q trình thực luận văn Tiếp theo em xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng, khoa, môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, quý lãnh đạo, cán Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thực luận văn Xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ truyền đạt kiến thức quý báu cho em suốt q trình tham gia khóa học trường Xin chân thành cảm ơn: gia đình, bạn bè, người thân đồng nghiệp sát cánh, hỗ trợ em, ln động viên, khuyến khích em q trình thực luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, chuyên ngành Nội khoa em Cần Thơ, tháng 10 năm 2018 Vũ Thị Thơm 59 Theo Phạm Hùng Vân [3] E coli Klebsiella spp tác nhân thuộc nhóm ESKAPE: Enterococcus faecium kháng vancomycin, S aureus kháng methicillin, K pneumoniae Enterobacter spp tiết ESBL/KPC/AmpC, Acinobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa đa kh ng Những t c nhân có khả đề kh ng kh ng sinh với nhiều mức độ kh c đa kh ng (MDR) tức kh ng với loại kh ng sinh, kh ng diện rộng (XDR) tức nhạy với loại kh ng sinh kh ng tồn (PDR) tức khơng cịn nhạy với kh ng sinh 4.3.3.1 Tỉ lệ nhạy cảm đề kháng kháng sinh E coli Nghi n cứu phân lập đư c 31 vi khuẩn E coli sinh ESBL Khảo s t tính nhạy cảm với c c kh ng sinh ghi nhận vi khuẩn E coli sinh ESBL đề kh ng hầu hết c c kh ng sinh nhóm cephalosporin hệ ( Ceftriaxone, Ceftazidime) cephalosporin hệ ( cefepim) : tỉ lệ đề kh ng l n tới 96,8 , cịn nhạy 3,2 , ri ng cefazolin có tỷ lệ đề kh ng 100 Đ i với c c kh ng sinh nhóm Quinolone, chúng tơi ghi nhận tư ng đ ng b o động vi khuẩn E coli sinh ESBL có tỉ lệ nhạy cảm với kh ng sinh 9,7 với Ciprofloxacin 16,1 với levofloxacin Tỉ lệ đề kh ng kh ng sinh nhóm l n đến 83,9 Theo EAU-2015[41], flouroquinolone khuyến c o sử dụng đầu tay vùng có tỉ lệ đề kh ng kh ng sinh E coli 90 , kết tương đương với b o c o nghi n cứu SMART nghi n cứu Phan Phi Tuấn Nguyễn Minh Tiếu thực bệnh viện Ch Rẫy nghi n cứu Trần L Duy Anh khoa niệu BVND Gia Định Điều thực tế Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ bệnh viện lớn tuyến cu i Đông Bằng Sông Cửu Long tập trung nhiều mặt bệnh phức tạp đa dạng Trong mẫu nghi n cứu ghi nhận trường h p vi khuẩn E coli sinh ESBL kh ng kh ng sinh Imipenem thuộc nhóm Carbapenem , chiếm tỉ lệ 3,2% nhóm vi khuẩn E coli sinh ESBL Hồi cứu y văn 61 ghi nhận Việt Nam có b o c o tình trạng đề kh ng Carbapenem E coli sinh ESBL như: nghi n cứu Cao Minh Nga tỉ lệ kh ng Meropenem 4,5 , Phạm Hùng Vân nhóm nghi n cứu MIDAS b o c o tỉ lệ kh ng Meropenem 0,3 kh ng Imipenem 1,2 ; Vũ Thị Kim Cương b o c o tỉ lệ kháng Imipenem 2,6% 4.3.3.2 Tỉ lệ nhạy cảm đề kháng kháng kháng sinh Klebsiella spp Nghi n cứu phân lập đư c vi khuẩn Klebsiella spp sinh ESBL Khảo s t tính nhạy cảm với c c kh ng sinh ghi nhận vi khuẩn Klebsiella spp sinh ESBL kh ng hầu hết kháng sinh nhóm cephalosporin(Cefepime, Ceftazidime, Ceftazidime, Cefazolin ), Ciprofloxacin tỉ lệ kh ng , Ampicillin tỉ lệ kh ng 100 Tuy nhi n vi khuẩn Klebsiella spp sinh ESBL nhạy cảm cao (≥75 ) với c c kh ng sinh thuộc nhóm Carbapenem (Ertapenem, Imipenem), Amikacin 4.4 Kết điều trị NKĐTN E coli Klebsiella spp sinh ESBL Chúng ghi nhận qu trình điều trị 39 trường h p NKĐTN E coli Klebsiella spp sinh ESBL đư c kết sau: 4.4.1 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Thời gian từ thu thập mẫu bệnh phẩm để cấy làm kh ng sinh đồ trung bình khoảng ngày Khi nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn (s t, bạch cầu m u tăng, bạch cầu niệu dương tính,…), b c sĩ lâm sàng khơng thể chờ kết KSĐ mà cần điều trị kh ng sinh nhằm kh ng chế ổ nhiễm khuẩn Trong 39 trường h p dùng kh ng sinh theo kinh nghiệm trước có kết kh ng sinh đồ Trong 27 bệnh nhân dùng kh ng sinh 12 bệnh nhân dùng kháng sinh Kháng sinh chọn: Kháng sinh ciprofloxacin chiếm tỉ lệ cao (48.72 ), sau kh ng sinh thuộc nhóm cephalosporin (33.33 ) 62 ESBL vi khuẩn sinh có khả ph hủy tất c c penicillin G, ampicillin, amoxicillin, aztreonam cephalosporin [15] Chính khả ph hủy tất c c hệ cephalosporin vi khuẩn tiết ESBL n n c c phòng vi sinh đư c khuyến c o ghi nhận kết KSĐ c c cephalosporin “kh ng” dù kết “in vitro” “nhạy” Theo nghi n cứu gần vi, khuẩn sinh ESBL kh ng hầu hết nhóm quinolone cephalossporin [1], [21], [39] Đặc biệt theo [41] EAU-2015, flouroquinolone khuyến c o sử dụng đầu tay vùng có tỉ lệ đề kh ng kh ng sinh E coli