Bài giảng phôi thai học hệ tim mạch PGS TS nguyễn thị bình

phôi thai học hệ tim mạch

PHÔI THAI HỌC HỆ TIM MẠCH

PGS.TS Nguyễn Thị Bình

Mục tiêu:

1 Mô tả được sự hình thành và phát triển của tim Giải thích được sự

phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở tim.

2 Mô tả được sự hình thành và phát triển của các động mạch lớn Giải

thích được sự phân bố không đối xứng và sự phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở các động mạch lớn.

3 Mô tả được sự hình thành và phát triển của các tĩnh mạch lớn Giải

thích được sự phân bố không đối xứng và sự phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở các tĩnh mạch lớn.

4 Trình bày được những biến đổi tuần hoàn khi trẻ ra đời và kết quả

của chúng.

QUÁ TRÌNH TẠO MÔ

- Lúc đầu chỉ là ống nội mô

- Khi tim co bóp mới biệt hoá thành động mạch, tĩnh mạch, mao mạch

- Các lớp khác của mạch do trung mô đắp thêm

1 Sự hỡnh thành và phỏt triển của tim

Phôi khép mình :

Phôi khép

mình ->:

- Nội bì tạo

thành ống ruột nguyên thuỷ.

- Hai ống tim nội mô sát nhập thành một tim nội mô

- Ống tim nguyên thuỷ và

khoang ngoài tim nằm ở vùng ngực phía sau tấm trước dây sống.

1.1.2.Phát triển của thành ống tim nội mô:

- Xuất hiện chất keo tim.

- Tế bào trung mô tạo cơ tim.

- Tạo thành nội tâm mạc và ngoại tâm mạc.

- Lá tạng khoang màng ngoài tim tạo lớp cơ- màng ngoài tim.

- Tim treo vào thành lưng bằng mạc treo lưng tim

1.1.3 Hình dáng bên ngoài của ống tim nguyên thuỷ: 5 đoạn

Xoang tĩnh mạch

Tm rốn

Cung đm thứ hai

Tâm thất phải

Tâm thất trái

Tm rốn Tm noãn hoàng Hành đm

1.2 Sự dài ra , gấp khúc và bành trướng không đều của ống tim nguyên thuỷ:

- Ống tim nguyên thuỷ bị cố định bởi các cung mang ( phía đầu) và vách ngang( phía đuôi).

- Hành thất phát triển mạnh hơn sự bành trướng của khoang ngoài màng tim.

-> Ống tim nguyên thuỷ bị gấp khúc theo rãnh hành thất trái và rãnh nhĩ thất phải -> hành tim xuống dưới và sang trái -> Quai hành thất hình chữ U, tim hình chữ S

Hướng máu chảy qua tim nguyên thuỷ

Tim co bóp:

+ Thời điểm : ngày thứ 22 + Kiểu co bóp: gợn sóng của các TB cơ.

+ Hướng co bóp: từ xoang tm -> tâm nhĩ.

+ Cuối tuần thứ 4: phối hợp co bóp

Mặt sau của tim nguyên thuỷ

Mặt trước của tim nguyên thuỷ

1.3 Tuần hoàn ở tim nguyên thuỷ

1.4 Sự tạo ra các vách ngăn tim.

1.4.1.Ngăn ống nhĩ thất: Tuần thứ 4 -> cuối tuần thứ 5.

Trung mô tăng sinh đẩy nội mô

lên tạo thành gờ nội tâm mạc

Nhìn từ

mặt bên phía bên phải

Bờ tự do của vách nguyên phát và vách trung gian

giới hạn tạo lỗ nguyên phát

Vách nguyên phát hình thành từ nóc và lưng tâm nhĩ

ng.thuỷ, tiến về vách trung gian

Thành lưng của vách ng.phát xuất hiện các lỗ nhỏ, sau đó tập trung lại thành lỗ thứ phát

Lỗ nguyên phát đóng lại khi 2 vách sát nhập với nhau

•Sự xuất hiện vách thứ phát và sự tạo lỗ bầu dục

( cuối tuần thứ 5)

Vách thứ phát xuất hiện ở bên phải vách nguyên phát ở thành bụng và nóc

của tâm nhĩ nguyên thuỷ

Vách thứ phát phát triển về thành lưng che bớt lỗ thứ phát

Phần trên của vách ng phát tiêu dần, phần dưới dính với vách

trung gian tạo thành van lỗ bầu dục

Vách thứ phát có một bờ tự do

Bờ tự do của vách thứ phát cùng với thành lưng của vách ng.phát tạo lỗ bầu dục

Máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái

1.4.3.Sự hình thành tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái vĩnh viễn.

( cuối tuần thứ 6)

• Biến đổi của xoang tĩnh mạch

và các mạch mở vào nó.

-Tm rốn trái và rốn phải, Tm noãn

hoàng trái thoái biến -> xuất hiện

nhánh nối qua gan.

- Tm chính trước trái thoái biến ->

nhánh nối từ trái qua phải

Xoang Tm nhận máu từ 3 cặp tĩnh mạch, miệng mở vào giữa tâm nhĩ nguyên thuỷ, 2 sừng bằng nhau.

-Sừng trái xoang Tm nhỏ dần -> Xoang vành

- Sừng phải xoang Tm nở rộng và nhận máu từ Tm chủ trên và Tm chủ dưới.

- Lỗ xoang Tm chuyển sang phải

• Hình thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn:

- Sừng phải xoang Tm nở rộng sát nhập

vào tâm nhĩ phải nguyên thuỷ.

- Thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn gồm 2

phần:

+ Phần nhẵn ( nơi có các mạch máu lớn mở vào) do sừng phải của

xoang Tm tạo thành.

+ Phần sần sùi có nguồn gốc

từ tâm nhĩ phải nguyên thuỷ

+ Ranh gới giữa 2 phần là mào tận

Tâm nhĩ P (Phần nhẵn)

• Hình thành tâm nhĩ trái vĩnh viễn.

- Phần nhẵn, lớn có nguồn gốc từ thân chung tĩnh mạch phổi.

- Phần thô , hẹp ( tiểu nhĩ trái) có nguồn gốc từ tâm nhĩ trái nguyên thuỷ.

1.4.4 Ngăn tâm thất nguyên thuỷ thành các tâm thất phải và trái.

( Tuần thứ 5- tuần thứ 9)

- Mầm cơ xuất hiện ở sàn của tâm thất nguyên thuỷ , phát triển lên phía gờ nội tâm mạc , ngăn tâm thất nguyên thuỷ thành tâm thất phải và trái ( phần cơ của vách liên thất ).

- Tạo lỗ liên thất nguyên thuỷ ( tồn tại tới tuần thứ 6)

-Tâm thất phải do tâm thất phải nguyên thuỷ, hành tim ,nón động mạch tạo thành.

- Tâm thất trái do tâm thất trái nguyên thuỷ, tiền phòng động mạch chủ

* Lỗ liên thất đóng vào tuần thứ 6 nhờ

sự sát nhập của:

- Gờ hành phải và trái đã sát nhập.

- Gờ nội tâm mạc đã hoà nhập.

- Bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ

-> phần màng của vách liên thất

* Sự phát triển của thành tâm thất:

- Cấu trúc xốp của các bó cơ tạo các hang.

- Một số bó cơ kết thành bè.

- Một số tạo thành các cơ nhú có các dây gân nối với bờ tự do của các lá van nhĩ thất.

1.4.5.Ngăn hành tim và thân động mạch ( Tuần thứ 7,8)

-Tuần thứ 5:

+ Gờ hành và gờ thân xuất hiện.

+ Hai gờ tiến lại sát nhập với nhau, nối tiếp nhau theo đường xoắn ốc -> Vách động mạch phổi - động mạch chủ ( xoắn 225 o ) -> thân động mạch phổi cuốn quanh đoạn lên động mạch chủ.

- Đoạn cuối của hành tim + tâm thất phải nguyên thuỷ -> tâm thất phải.

- Đoạn giáp thân đm chủ:

+ Bên trái -> tiền phòng Đm chủ.

+ Bên phải -> nón Đm

Hướng máu qua tâm nhĩ trước khi trẻ ra đời

Mặt phẳng dọc bên

( nhìn tử phía bên phải)

Mặt phẳng trán

Tim vĩnh viễn gồm 4 buồng, các van tim đã hình thành

1.4.6.Sự hình thành các van tim.

- Van động mạch phổi và van động mạch chủ: tuần thứ 9

+ Các lá van do trung

mô đẩy nội mô tạo thành.

+ Giữa các lá van có các khe.

+ Các van có bờ tự do hướng theo hướng dòng máu chảy

1.5 Tổng hợp những biến đổi của tim nguyên thuỷ thành tim vĩnh viễn.

{ {

-Tâm thất nguyên thuỷ

-Tâm nhĩ nguyên thuỷ

-Xoang tĩnh mạch

Tiểu nhĩ phải Tâm nhĩ phải ( phần nhẵn)

Tiểu nhĩ trái Tâm nhĩ trái ( phần nhẵn)

Xoang Tm vành

Sừng P Sừng T Thân chung Tm phổi

Tâm thất trái

Vách thân Đm

Vách liên thất ng.thuỷ phần cơ

Thời gian hình thành các phần của tim

1.6 Những dị tật bẩm sinh của tim

1.6.1 Tim lệch sang phải.

1.6.2 Khuyết vách liên nhĩ.

( đóng giải phẫu từ tháng thứ 6- tháng thứ 10) ( gặp 25%, sống và hoạt động bình thường)

1.6.3 Khuyết vách liên thất : chiếm 25% dị tật bẩm sinh của tim

1.6.4 Những dị tật do ngăn thân- nón động mạch.

-Tật còn thân chung Đm:

+ Ngăn không hoàn toàn

+ Thường kết hợp với tật thông liên thất

+ Gây tím tái.

- Chuyển chỗ các mạch

máu lớn:

+ Vách ngăn xoắn bất thường.

+ Động mạch chủ

và động mạch phổi đổi chỗ

cho nhau.

+ Thường kèm thông liên thất và còn ống

động mạch.

Còn thân chung động mạch

Đm chủ và Đm phổi đổi chỗ cho nhau

-Tứ chứng Fallot: + Hẹp động mạch phổi.

( Gây tím tái ) + Động mạch chủ mở cả vào 2 tâm thất.

+ Thông liên thất.

+ Phì đại tâm thất phải

- Tam chứng Fallot :( Gây khó thở)

+ Hẹp thân chung động mạch phổi, + Thông liên nhĩ

+ Phì đại tâm thất phải

- Lệch vách ngăn thân động mạch

Bình thường

Lệch ra sau

Lệch ra trước

2 Phát triển của hệ động mạch

TUẦN HOÀN MÁU CỦA THAI

2.1 Sự hình thành và biến đổi của

- Cung 3 ( Cung cảnh)

+ Xuất hiện vào ngày thứ 24-25 + Đm cảnh chung và Đm cảnh trong

- Cung 4 ( Cung chủ)

+ Xuất hiện cuối tuần thứ 4.

+ Bên trái tạo đoạn giữa quai Đm chủ

+ Bên phải tạo đoạn gần của Đm dưới đòn phải.

- Cung 5 : Xuất hiện cuối tuần thứ 5,

không phát triển.

- Cung 6 ( Cung Đm phổi)

+ Xuất hiện cuối tuần thứ 4.

+ Bên trái tạo đoạn gần Đm phổi trái, ống Đm.

+ Bên phải tạo đoạn gần của Đm phổi phải.

2.2 Những động mạch gian đốt: 30 đôi

Phân nhánh từ động mạch chủ lưng Mỗi bên chia làm 3 nhóm.

và các cơ quan phát sinh từ ruột nguyên thuỷ.

- Những động mạch tạng bên: tưới máu cho trung bì trung gian.

- Những động mạch tạng lưng: tưới máu cho ống thần kinh, mào thần kinh, thành sau và thành bên của phôi

2.3.Dị tật của các cung động mạch.

2.3.1 Hẹp động mạch chủ :

nam gặp nhiều gấp 2 nữ

- Hẹp sau ống động mạch ( chiếm 98%, thường còn ống Đm) -> tạo tuần hoàn qua động mạch dưới đòn và động mạch ngực trong.

- Hẹp trước ống động mạch -> gây tím tái.

- Hẹp trít rộng trước ống động mạch.

2.3.2 Hai quai động mạch chủ :

- Do đoạn xa của động mạch chủ lưng phải không tiêu đi.

- Gây khó thở khó nuốt.

2.3.3 Quai động mạch chủ bên phải.

2.3.4 Động mạch dưới đòn phải nằm sau thực quản.

2.3.5 Tật còn ống động mạch: thường gặp

3 Phát triển và biến đổi của hệ tĩnh mạch.

3.1 Hệ tĩnh mạch nguyên thuỷ: hình thành ở tuần thứ 4.

Gồm 3 cặp tĩnh mạch:

+ Cặp tĩnh mạch chính, gồm: chính trước, chính sau, chính chung Muộn hơn xuất hiện 2 cặpTm dưới chính và trên chính.

+ Cặp tĩnh mạch rốn.

+ Cặp tĩnh mạch noãn hoàng.

3.2 Hệ Tm nguyên thuỷ biến đổi

thành các Tm vĩnh viễn: Đa số các tĩnh mạch bên trái thoái hoá tiêu đi -> xuất hiện 2 nhánh nối.

-Tĩnh mạch noãn hoàng:

+ Bên trái: thoái triển + Bên phải: Tm chủ dưới, lưới mao mạch nan hoa, tĩnh mạch cửa -Tĩnh mạch rốn :

+ Bên trái: vùng trước gan dẫn máu từ bánh rau đến gan( sau sinh tạo dây chằng tròn) Vùng trong gan tạo ống Tm ( sau sinh tạo dây chằng Tm).

+ Bên phải: Thoái triển.

-Tĩnh mạch chính:

+ Nhánh nối tắt -> Tm cánh tay đầu + Tm chính trước phải + Tm chính chung phải -> TM chủ trên.

+ Tm chính sau -> phần lớn thoái

triển, đoạn còn lại tạo: đoạn rễ TM đơn,

Tm chậu chung.

+ Tm dưới chính -> phần trên Tm chủ dưới, Tm thận và thượng thận, Tm tuyến sing dục.

+ Tm trên chính -> TM đơn, Tm bán đơn, phần dưới Tm chủ dưới.

* Tĩnh mạch chủ dưới có 4 nguồn gốc:

- Đoạn gan <- phần gần của Tm noãn

hoàng phải.

- Đoạn trước thận <- Tm dưới chính phải.

- Đoạn thận <- nhánh nối Tm trên chính

và dưới chính.

- Đoạn sau thận <- Tm trên chính phải.

3.3 Dị tật của tĩnh mạch chủ :

- Hai tĩnh mạch chủ trên: do

Tm chính trước trái không

thoái triển.

-Tĩnhmạch chủ trên ở bên trái:

do Tm chính trước phải thoái triển.

- Hai tĩnh mạch chủ dưới.

4 Tuần hoàn máu ở thai và trẻ sau sinh

4.1 Tuần hoàn trước sinh:

Ống Tm

Tm chủ dưới

( oxy giảm)

Tm vùng bụng, chậu hông, chi dưới

Tm rốn

Tâm nhĩ phải

Tâm nhĩ trái

Tâm thất trái

Tâm thất phải

Tm chủ trên, xoang Tm

Đm chủ xuống

1

2

3

4

4.2.Những thay đổi của hệ tim mạch lúc sinh.

* Những điều chỉnh diễn ra tức thời:

- Máu qua rau: ngừng

- Phổi: hoạt động chức năng.

- Đường nối tắt cho máu ít qua gan và 2 phổi: ngừng chức năng.

- Phổi hoạt động-> máu qua phổi tăng ->

áp lực máu tâm nhĩ trái >tâm nhĩ phải -> đóng lỗ bầu dục(10-15 giờ sau sinh).

4.3 Số phận những cấu trúc và một số mạch máu trong phôi sau khi trẻ ra đời.