HỌC VIỆN QUÂN Y ---LƯU THỊ BÌNH LƯU THỊ BÌNH NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI... Lưu Thị Bình, Đoàn Văn Đệ, Phạm Minh Thông 2009, “Xác địn
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y
-LƯU THỊ BÌNH LƯU THỊ BÌNH
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
Trang 2TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
họp tại Học viện Quân y
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 18 tháng 04 năm 2011
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
Trang 3LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1 Lưu Thị Bình, Đoàn Văn Đệ, Phạm Minh Thông (2009), “Xác định hình
ảnh tổn thương sớm chỏm xương đùi trên phim Xquang, cộng hưởng từ trong
hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 125.
2 Lưu Thị Bình, Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Văn Thìn
(2009), “Mô tả hình ảnh mô bệnh học chỏm xương đùi trong hoại tử vô
mạch chỏm xương đùi ở người lớn.”, Tạp chí Nội khoa, (4), tr 134.
3 Lưu Thị Bình, Đoàn Văn Đệ, Phạm Minh Thông (2010), “Mối liên quan
giữa đau khớp háng với phù tuỷ xương và tràn dịch khớp háng trên phim cộng
hưởng từ trong hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn.”, Tạp chí Y Dược học Quân sự, (1), tr.97.
Trang 41 Tính cấp thiết của đề tài
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là bệnh có tổnthương hoại tử tế bào xương và tuỷ xương do bị thiếu máu nuôi dưỡngchỏm xương đùi (CXĐ), gây xẹp CXĐ, mất chức năng khớp háng Trênlâm sàng HTVKCXĐ có triệu chứng không đặc hiệu, để chẩn đoán xácđịnh bệnh cần phải có mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh Trước kia đểchẩn đoán bệnh sớm cần phải dựa vào mô bệnh học, ngày nay chụp cộnghưởng từ (CHT) đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm HTVKCXĐ gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi thường gặp từ 30-50tuổi Tại Mỹ có khoảng 20.000 trường hợp mới được phát hiện hàng năm Tại Việt Nam, bệnh chiếm 2,28% trong số các bệnh khớp thường gặp(Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000), trong những năm gần đây bệnh ngàycàng được phát hiện nhiều hơn Tuy nhiên trong chẩn đoán và điều trị vẫncòn nhiều sai sót Các bệnh nhân đến viện thường ở giai đoạn muộn nênphải thay khớp háng nhân tạo, do vậy chi phí điều trị cao trong khi tuổi thọcủa khớp háng nhân tạo không phải là vĩnh viễn Có ít các nghiên cứu vềbệnh, chủ yếu là những nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuậtHTVKCXĐ Chưa có một nghiên cứu nào mô tả đầy đủ đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của bệnh để giúp cho việc chẩn đoán dễ dàng, chỉ địnhđiều trị bệnh được chính xác theo từng giai đoạn, đặc biệt là giúp phát hiệnbệnh ở giai đoạn sớm để có thể áp dụng được các phương pháp điều trị bảotồn hiệu quả, trì hoãn được thời gian phải thay khớp háng cho người bệnh
2 Mục tiêu của đề tài
1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn.
2 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn trên phim chụp Xquang, cộng hưởng từ khớp háng và
mô bệnh học chỏm xương đùi.
Trang 53 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của đề tài
Hiện nay ở nước ta HTVKCXĐ ở người lớn là một bệnh chưa được quantâm nghiên cứu nhiều, trong chẩn đoán và điều trị còn nhiều sai sót Có rấtnhiều người, kể cả nhân viên y tế còn chưa biết tới bệnh này Nghiên cứu này
đã cung cấp được khá đầy đủ các thông tin về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh và mô bệnh học của HTVKCXĐ ở người lớn Việt Nam
Các bệnh nhân được phát hiện thường bệnh đã ở giai đoạn muộn Việcchẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm có vai trò quan trọng giúp bệnh nhân đượcđiều trị bảo tồn, trì hoãn được việc phẫu thuật thay khớp háng Nghiên cứu đãđưa ra các bước cần làm cho chẩn đoán ưu việt nhất và cách giúp xác định rõcác tổn thương của bệnh, nhất là ở giai đoạn sớm
Cũng như xu hướng của các nghiên cứu hiện nay trên thế giới, kết quảnghiên cứu đã khẳng định giá trị của chụp CHT (có đối chứng mô bệnh học)
trong chẩn đoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh sớm
4 Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bày trong 135 trang, gồm 36 bảng, 8 biểu đồ
Có 201 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 187 tài liệu tiếngAnh, 2 tài liệu tiếng Pháp)
Phụ lục gồm: Nhiều ảnh minh hoạ (phim Xquang, CHT và mô bệnhhọc), danh mục các công trình, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn
1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.1.2.1 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi do chấn thương
- Thường gặp sau chấn thương gãy cổ xương đùi, trật khớp háng
1.1.2.2 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không do chấn thương
- Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của HTVKCXĐ ở người lớn là dùng
steroid và nghiện rượu Tại Mỹ, bệnh nhân HTVKCXĐ có dùng steroid
Trang 6chiếm 35-40%, nghiện rượu chiếm 20-40% Tại Nhật trong số các trườnghợp mắc bệnh mỗi năm có 34,7% dùng steroid, 21,8% nghiện rượu.
- Yếu tố khác: Rối loạn áp suất, tăng lipid máu, gút, Cushing, Lupus, bệnh
Gaucher, bệnh hemoglobin, bệnh nhân sau ghép thận, bệnh nhân HIV
1.1.2.3 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tự phát: 25-40% các bệnh nhân
HTVKCXĐ không thấy có nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ phối hợp
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh theo sơ đồ sau:
1.2 Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh HTVKCXĐ nghèo nàn, ít đặc hiệu,
có khi bệnh diễn biến nhiều năm mà không có triệu chứng gì
- Khoảng 50% bệnh nhân khởi phát với triệu chứng đau khớp háng, đaukhớp háng có tính chất cơ học Giảm vận động khớp háng là triệu chứngthường gặp sau đau khớp háng, bệnh nhân thường có dáng đi khập khiễng
- HTVKCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời gian khởi phát
và mức độ tiến triển khác nhau
- Diễn biến lâm sàng HTVKCXĐ thường tiến triển qua 3 giai đoạn: Khởiphát, toàn phát và biến chứng
Ứ trệ máu tĩnh mạch
CXĐ
Gián đoạn tưới máu
Thiếu máu cục bộ CXĐ
Hoại tử tuỷ - bè xươngGãy xương dưới sụnXẹp CXĐ
Trang 71.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
1.3.1 Chụp xquang thường quy
- Là bước cần làm đầu tiên trong chẩn đoán HTVKCXĐ.
- Xquang có khả năng đánh giá được tổng quan tổn thương CXĐ, hình tháikhớp, khe khớp, biến dạng trục chi…Khi có xẹp CXĐ và thoái hoá thứphát, Xquang cho hình ảnh chính xác giúp đánh giá giai đoạn bệnh
1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)
- CHT là phương pháp chẩn đoán HTVKCXĐ có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao nhất Trong phân biệt HTVKCXĐ với bệnh lý khác của CXĐ, CHT có
độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 85% Trước khi CXĐ bị xẹp độ nhạy là 75 100%, khi có xẹp chỏm độ nhạy là 100%
Trên phim CHT hình ảnh hoại tử xương là hình dải/ vùng giảm tín hiệutrên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W CHT có thể mô tả rõ kích cỡvùng hoại tử, mức độ gãy xương dưới sụn và xẹp chỏm, đánh giá được cáctổn thương khác như phù tuỷ, tràn dịch khớp Vì vậy CHT là phương phápchẩn đoán HTVKCXĐ không thể thiếu trong thời đại ngày nay và được
coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán hoại tử xương ở giai đoạn sớm
1.4.1 Mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn
Dấu hiệu HTVKCXĐ trên mô bệnh học (theo Peter Boullough):
- Các biểu hiện tổn thương tuỷ xương: Phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt.+ Nhồi máu (hoại tử) biểu hiện: Thoái hóa dạng tế bào mỡ Huyết khốiđộng mạch Tủy nghèo hoặc không có tế bào Thực bào sắc tố
+ Tổn thương sửa chữa (mô hạt): Tăng sinh mạch, dày vách mạch; Tăngsinh tế bào nội mô, hẹp lòng mạch, mô xơ tăng sinh lan tỏa
- Các dấu hiệu tổn thương bè xương:
+ Bè xương chết hoặc hốc xương rỗng, có mảnh vụn tế bào thoái hóa hoặcnhân hình bóng ma Tăng hủy cốt bào (tiêu bè xương chết)
Trang 8+ Dày bè xương: Chất dạng xương mới được bồi đắp quanh bè xương chết.+ Gãy xương dưới sụn Có mảnh xương chết hoặc sụn trong bao khớp.
- Sụn khớp giảm các sợi elastin, thoái hóa một phần hay toàn bộ sụn khớp
1.5 Chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn
1.5.1 Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn Chẩn đoán xác định HTVKCXĐ dựa vào 5 tiêu chuẩn được thông qua
trong Hội Nghị Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt tại Nhật Bản (06/ 2001)
1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Theo tiêu chuẩn của ARCO (1993)
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 116 bệnh nhân HTVKCXĐ đến khám và điều trị tại các Bệnhviện: Bạch Mai, 103,Việt Đức, Xanh Pon từ tháng 12/2005 - 03/2009
- Tiêu chuẩn chọn: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HTVKCXĐ
khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn sau (theo Hội Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt):
1.Hình ảnh xẹp CXĐ hoặc dấu hiệu hình liềm trên Xquang
2 Có đặc xương một vùng trong CXĐ trên Xquang (với khe khớpkhông hẹp và ổ cối bình thường)
3 CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu trên T1W
4 Xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ cóvùng giảm gắn chất phóng xạ
5 Có tổn thương hoại tử tuỷ xương và bè xương trên mô bệnh học
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý khớp háng và tổn thươngCXĐ do: Bệnh khớp háng mạn tính, ung thư xương, viêm tuỷ xương,lao khớp háng, bệnh lý màng hoạt dịch Bệnh nhân có chống chỉ địnhchụp CHT (có kim loại trong cơ thể, phụ nữ có thai)
Trang 92.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức mô tả cắt ngang:
p (1-p) n = Cỡ mẫu cần nghiên cứu
=> Tính vào công thức trên sẽ được cỡ mẫu là: 59 bệnh nhân
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu từng trường hợp 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Lâm sàng : Tất cả bệnh nhân đều được hỏi bệnh (tuổi, nghề
nghiệp, lý do vào viện, chẩn đoán của tuyến trước ), khám toàn thân
- Khai thác các yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh
+ Tiền sử: Chấn thương; Sử dụng steroid; Uống rượu (liều, lượng/ngày,
ngày nào cũng uống ≥3 đơn vị Ethanol 100%, tương đương với ≥180
ml rượu thường/ngày); Hút thuốc lá (tính theo số bao - năm)
+ Các bệnh kèm theo: Rối loạn lipid máu, gút, tăng acid uric, Lupus
- Phát hiện triệu chứng đau khớp háng: Thời gian, vị trí, tính chất, mức
độ đau Phát hiện vị trí khởi phát đau khác: Khớp gối, cột sống thắt lưng
vận động nghịch thường (hạn chế dạng, xoay trong khi gấp bình thường
hoặc hạn chế ít) Dáng đi thay đổi (khập khiễng, phải có dụng cụ hỗ trợ)
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng (đau khớp háng, hạn
chế vận động khớp háng) theo thang điểm Merl d' Aubigne (6 điểm: Bình thường, 4-5 điểm: Nhẹ - trung bình, 1-2 điểm: Nặng).
- Xác định các dấu hiệu khác: Dấu hiệu Trendlenburg, teo cơ, ngắn chi
Trang 10- Phân giai đoạn bệnh trên lâm sàng: khởi phát, toàn phát, biến chứng.
- 30 bệnh nhân (30 CXĐ) được làm mô bệnh học Mẫu bệnh phẩm đượclấy từ 18 CXĐ khoan giảm áp và 12 CXĐ được loại ra khi thay khớp hángtoàn bộ, trong đó có 7 CXĐ hoại tử giai đoạn I, 7 CXĐ giai đoạn II, 9CXĐ giai đoạn III, 7 CXĐ giai đoạn IV - theo phân loại ARCO Các mẫubệnh phẩm được phân tích, xử lý, nhuộm và cố định bằng 3 phương pháp:
HE, PAS và Alcian Blue tại bộ môn Giải Phẫu Bệnh (Đại học Y Hà Nội).PGS TS.Nguyễn Văn Hưng - Trưởng bộ môn đọc tiêu bản
Đánh giá các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp Xquang
- Tổn thương tại CXĐ: Có đặc xương và/hoặc ổ khuyết xương Dấu
hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn): Là một đường sáng hình liềm
2/3 trên ngoài, trung tâm, toàn bộ CXĐ)
- Đánh giá đường viền của CXĐ: Còn nguyên vẹn hay mất đi dạng hình
cầu (xẹp chỏm một phần hay toàn bộ, dấu hiệu hình bậc thang).
- Hình ảnh thoái hoá khớp háng: Khe khớp hẹp, gai xương CXĐ/ ổ cối,đặc xương dưới sụn Bán trật khớp háng, phá huỷ cấu trúc khớp háng
Đánh giá các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp CHT
- Tại CXĐ: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W (hình dạng là dải/đườnggiảm tín hiệu hoặc là giảm tín hiệu một vùng hay chiếm toàn bộ CXĐ)
Trang 11+ Dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn): Là đường khuyết giảm tín
hiệu trên T1W, tăng tín hiệu mạnh ở T2W sát phần vỏ của CXĐ
- Hình ảnh xẹp CXĐ: Những vùng tín hiệu thấp ở vùng dưới sụn và biếndạng đường viền của CXĐ, tạo hình ảnh mất dạng hình cầu
- Dấu hiệu đường đôi: Đánh giá trên T2W là hình ảnh có đường tăng tín
hiệu ở vùng xung quanh trung tâm - mép trong đường giảm tín hiệu
- Phù tuỷ xương: Là vùng giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W
và T2STIR.Thường có ở CXĐ, cổ xương đùi và vùng liên mấu chuyển
- Tràn dịch khớp háng: Theo Mitchell có 4 mức độ (Độ 0: Không có dịch;
Độ 1: Chỉ thấy ở một bên bờ cổ xương đùi; Độ 2: Dịch có ở hai bên bờ cổ
xương đùi; Độ 3: Dịch nhiều, làm căng phồng bao khớp thành túi).
- Xác định hình ảnh tổn thương tuỷ xương trên T1W: Gồm 4 dạng cơ
bản (Vùng giảm tín hiệu: Liền kề với bề mặt dưới sụn và giới hạn ở
CXĐ; Hoặc không đồng nhất ở cổ và CXĐ; Hoặc đồng nhất hình vòngnhẫn, với trung tâm là tín hiệu bình thường; Hoặc là hình dải băng vắtngang qua chỏm và cổ xương đùi)
- Đánh giá tổn thương trên CHT theo phân loại của Mitchell gồm 4 lớp: Lớp
A tín hiệu mỡ (T1W tăng, T2W có tín hiệu từ trung bình tới cao); Lớp B
-tín hiệu máu (T1W tăng, T2W tăng); Lớp C - -tín hiệu dịch (T1W giảm, T2W tăng); Lớp D - tín hiệu xơ (T1W giảm, T2W giảm)
Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa theo phân loại của ARCO năm 1993
- Giai đoạn I: Xquang bình thường Trên CHT hình ảnh HTVKCXĐ làvùng/đường giảm tín hiệu trên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W
- Giai đoạn II: CXĐ có thay đổi trên Xquang (hình ảnh đặc xương, cócác ổ khuyết xương, hình ảnh phối hợp đặc - khuyết xương) CHT rõ
- Giai đoạn III: Đặc trưng bởi dấu hiệu gãy xương dưới sụn và/ hoặcdấu hiệu xẹp CXĐ trên cả phim Xquang và CHT
- Giai đoạn IV: Có hình ảnh thoái khớp háng
Trang 12* Đánh giá HTVKCXĐ giai đoạn sớm là giai đoạn I và II, giaiđoạn muộn là giai đoạn III và IV - theo ARCO
* Tổn thương ở các giai đoạn I, II, III được chia thành 3 mức độ:
A (nhẹ) - Vùng tổn thương <15% diện CXĐ; B (vừa) - Tổn thương chiếm
15%-30% diện CXĐ; C (nặng) - Tổn thương >30% diện CXĐ Trên phim
CHT công thức tính là: % Vùng tổn thương = (A/180) x (B/180) x 100
Trong đó: A và B là số đo góc được tạo bởi hai đường khu trú vùng tổn
thương của CXĐ (A: Tính trên mặt cắt coronol, B: trên mặt cắt sagital)
Đánh giá mô bệnh học HTVKCXĐ:
- Đọc tiêu bản trên kinh hiển vi quang học có độ phóng đại 50, 100, 400.Phân tích theo 3 thành phần tổn thương chính (tuỷ xương, bè xương, sụnkhớp) Đánh giá tổn thương theo từng giai đoạn (theo Peter Boullough): + Giai đoạn I: Phù tuỷ xương và nhồi máu có thể kèm hình ảnh tăng sinhmạch Có hình ảnh của bè xương chết
+ Giai đoạn II: Giống giai đoạn I Kèm theo tại tuỷ xương có tổ chức môhạt rõ, tại bè xương có thể thấy lớp xương mới làm dày bè xương
+ Giai đoạn III: Tuỷ xương bị hoại tử Kèm có hình ảnh của bè xươngchết, gãy xương dưới sụn
+ Giai đoạn IV: Giống giai đoạn III kèm xẹp CXĐ, thoái hoá ở sụn khớp
2.3 Xử lý số liệu: Các số liệu thu được xử lý theo thuật toán thống kê
y học trên máy vi tính sử dụng phần mềm SPSS 17.0, Stata 10
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi, giới: 81,9% bệnh nhân có độ tuổi từ 30 - 59, tuổi trung
bình là 48,2 Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là: 7/1 (nam giới chiếm 87,9 % )
- Lý do bệnh nhân vào viện: 88% bệnh nhân vào viện vì lý do đau vùngkhớp háng và hạn chế vận động khớp háng
- Chẩn đoán của tuyến trước: Có 4,3% bệnh nhân được chẩn đoán đúng
Trang 13Các chẩn đoán sai thường gặp là: Viêm khớp háng (24,4%), đau rễdây thần kinh (21,3%), thoái hoá cột sống/ thoát vị đĩa đệm (13,8%), viêm
* Nhận xét: Có 99/116 bệnh nhân (85,3%) bị bệnh ở cả hai bên CXĐ
- Thời gian phát hiện bệnh trên lâm sàng: Thời gian trung bình phát hiện
bệnh là 10,3 tháng.51,6% CXĐ được phát hiện trong thời gian <6 tháng
+ Thời gian trung bình bị bệnh giữa hai CXĐ của bệnh nhân bị hoại tử cả
hai bên chỏm là 7,4 tháng Có 54/99 bệnh nhân (54,6%) có CXĐ thứ hai bị
bệnh sau CXĐ thứ nhất trong thời gian <6 tháng
- Đau khớp háng trên lâm sàng: Có 174/215 CXĐ bị hoại tử (80,9%) có
ngột, liên tục 43,7 % đau khớp háng chỉ khi vận động khớp và đi lại
+ Vị trí khởi phát đau: 52,1% đau tại vùng trong khớp háng 23,8% đau tạivùng mông/mấu chuyển 15,8% khởi phát bằng đau khớp gối cùng bên
- Dấu hiệu bệnh lý khác: 94% bệnh nhân có dáng đi khập khiễng/ lết
chân 69,8% bệnh nhân có ngắn chân
- Mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng (theo Merl d'Aubigne): 58,6%
khớp háng (126/215) đau mức độ nặng, 22,3% đau nhẹ và trung bình.49,8% khớp háng (107/215) hạn chế vận động mức độ nặng, 28,8% hạnchế mức độ nhẹ và trung bình
