Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hình ảnh tổn thương giai đoạn sớm của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên phim Xquang và cộng hưởng từ khớp háng. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 116 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh theo tiêu chuẩn được thông qua tại Hội nghị nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt (Nhật Bản, tháng 06/2001) và chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu mạch máu trong xương (ARCO-1993).
HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VƠ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI Ở NGƢỜI LỚN GIAI ĐOẠN SỚM TRÊN PHIM CHỤP X-QUANG, CỘNG HƢỞNG TỪ Lƣu Thị Bình* Trường Đại học Y Dược - ĐH Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hình ảnh tổn thƣơng giai đoạn sớm hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi phim Xquang cộng hƣởng từ khớp háng Đối tƣợng nghiên cứu: Gồm 116 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định bệnh theo tiêu chuẩn đƣợc thông qua Hội nghị nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt (Nhật Bản, tháng 06/2001) chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn Hội nghiên cứu mạch máu xƣơng (ARCO-1993) Kết quả: Có 75 CXĐ bị bệnh Gđ sớm, có 39 CXĐ bị bệnh Gđ I (có hình ảnh Xquang bình thƣờng, phát nhờ CHT), 36 CXĐ bị bệnh Gđ II Các dấu hiệu hoại tử sớm phim Xquang không đặc hiệu Trên CHT hình ảnh HTVKCXĐ Gđ sớm hay gặp là: Dải giảm tín hiệu T1W (82,7% Gđ I, 66,7% Gđ II); Hình dạng tổn thƣơng dải giảm tín hiệu hình vòng nhẫn gặp 71,8% Gđ I, 55,6% Gđ II; Dấu hiệu đƣờng đôi Gđ I: 92,6%, Gđ II: 97,2%; Lớp tổn thƣơng A: Gđ I có 76,9%, Gđ II 66,7%; lớp D khơng có CXĐ Gđ I Vị trí tổn thƣơng Gđ sớm thƣờng gặp vùng tỳ đè CXĐ Từ khố: Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi(HTVKCXĐ) /Chỏm xương đùi(CXĐ) /Chụp cộng hưởng từ (CHT) /Hội nghiên cứu khuẩn máu xương (ARCO) /Giai đoạn (Gđ) /Bệnh nhân(BN) ĐẶT VẤN ĐỀ* Hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi ngƣời lớn bệnh có xu hƣớng ngày gia tăng Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, nhƣng dù nguyên nhân hoại tử chỏm xƣơng đùi xảy hậu tình trạng bị thiếu máu nuôi dƣỡng Bệnh tiến triển nhanh, liên tục, hậu cuối xẹp chỏm xƣơng đùi, gây chức khớp háng Ở nƣớc ta nay, đa phần bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, nên điều trị chủ yếu phẫu thuật thay khớp háng tồn bộ, chi phí cao Đồng thời bệnh nhân trẻ tuổi phải thay khớp háng có nguy thay khớp háng lần sau (do tuổi thọ khớp háng nhân tạo trung bình từ 5-10 năm) Nếu bệnh đƣợc phát sớm đƣợc điều trị bảo tồn, giúp làm giảm triệu chứng, làm chậm trình tiến triển bệnh, trì hỗn đƣợc việc phải thay khớp háng Giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thƣờng nghèo nàn, đặc hiệu nên khơng chẩn đốn xác định đƣợc bệnh Hiện nay, để chẩn đoán xác định bệnh cần phải có chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt giai đoạn sớm cần có chụp cộng hƣởng từ (CHT) Vì thực đề tài nhằm mục tiêu: Xác định hình ảnh tổn thương hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn sớm phim Xquang cộng hưởng từ khớp háng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 116 bệnh nhân (BN) đƣợc chẩn đốn hoại tử vơ khuẩn chỏm xƣơng đùi (HTVKCXĐ) Bệnh viện: Bạch Mai, 103, Sanh Pơn, Việt Đức Có đủ điều kiện sau: - Đƣợc định thực chụp Xquang, CHT khớp háng hai bên - Đƣợc chẩn đoán xác định HTVKCXĐ theo tiêu chuẩn đƣợc thông qua Hội nghị nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt (Nhật Bản, tháng 06/2001), chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn Hội nghiên cứu mạch máu xƣơng ARCO-1993 - Bệnh nhân khơng có chống định chụp CHT đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả - Nội dung nghiên cứu Tất bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, chụp Xquang CHT khớp háng hai bên để chẩn * Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Ngun http://www.lrc-tnu.edu.vn | 89 Lƣu Thị Bình Tạp chí KHOA HỌC & CƠNG NGHỆ đốn xác định HTVKCXĐ phân loại giai đoạn (Gđ) bệnh theo ARCO + Chụp Xquang khớp háng hai bên theo hai tƣ thẳng nghiêng + Chụp CHT khớp háng đƣợc thực theo chuỗi xung: Coronal T1W (cắt theo mặt phẳng trán), Sagital T2W (cắt theo mặt phẳng đứng dọc), Coronal T2W xố mỡ (STIR) Trƣờng tín hiệu ảnh: 31,9mm , độ dày lớp cắt: 5mm Nhận định đánh giá Chẩn đoán xác định bệnh HTVKCXĐ: Dựa vào tiêu chuẩn đƣợc thông qua Hội Nghị Nghiên cứu Bệnh lý đặc biệt (Specific Disease Investigation Committee ) Nhật Bản tháng 06/ 2001 [7], [12], [6]: Hình ảnh xẹp CXĐ dấu hiệu hình liềm Xquang Có đặc xƣơng vùng CXĐ Xquang (với khe khớp khơng hẹp ổ cối bình thƣờng) CHT có hình ảnh dải/đƣờng giảm tín hiệu T1W (band pattern) Xạ hình xƣơng có hình ảnh vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ (cold in hot) Có tổn thƣơng hoại tử tuỷ xƣơng bè xƣơng mô bệnh học Chẩn đốn xác định bệnh HTVKCXĐ có ≥ 2/5 tiêu chuản Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn ARCO-1993 [3] - Gđ I: Tổn thƣơng CXĐ phim chụp Xuang (-), CHT (+) - Gđ II: Xquang (+), CHT (+) - Gđ III: Có gãy xƣơng dƣới sụn /hoặc xẹp CXĐ - Gđ IV: Thoái hoá khớp háng bán trật khớp háng, cấu trúc khớp Giai đoạn sớm bệnh: Là Gđ bệnh I II (theo phân loại ARCO) * Các dấu hiệu đặc hiệu xác định HTVKCXĐ Gđ I II phim CHT: 89(01)/1: 89 - 95 + Hình ảnh vùng dải giảm tín hiệu chuỗi xung T1W (đặc biệt vùng dƣới sụn) với hình dạng phân lớp khác + Hình ảnh dấu hiệu đường đôi chuỗi xung T2W * Trên phim chụp Xquang khớp háng: - Gđ I bệnh HTVKCXĐ: CXĐ có hình ảnh bình thƣờng - Gđ II bệnh có dấu hiệu dương tính với bệnh HTVKCXĐ: + Tại CXĐ: gặp hình ảnh lỗng xƣơng, ổ khuyết xƣơng, đặc xƣơng, phối hợp đặc xƣơng khuyết xƣơng chiếm phần toàn CXĐ + Các dấu hiệu âm tính Xquang - Gđ sớm bệnh (có gía trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khớp khác): Khe khớp đƣợc bảo tồn, ổ cối khơng bị biến đổi, khơng có dấu hiệu loạn dƣỡng xƣơng Các dấu hiệu khác (có thể gặp) CHT giai đoạn sớm bệnh - Hình ảnh phù tuỷ xƣơng: Thƣờng có CXĐ, cổ xƣơng đùi vùng liên mấu chuyển Biểu vùng giảm tín hiệu T1W, tƣơng ứng với tăng tín hiệu T2W T2W xố mỡ (STIR) - Hình ảnh tràn dịch khớp háng: Đánh gía theo cách phân độ Mitchell, dựa hình ảnh coronal T2W [9]: + Độ 0: Khơng có dịch + Độ 1: Số lƣợng ít, thấy bên bờ cổ xƣơng đùi + Độ 2: Dịch có hai bên bờ cổ xƣơng đùi + Độ 3: Dịch nhiều, làm căng phồng bao khớp thành túi 2.3.4 Phân lớp tổn thƣơng bệnh dựa vào hình ảnh CHT - theo Mitchell [9] Dựa vào hình ảnh thay đổi tín hiệu T1W T2W trung tâm vùng tổn thƣơng (hoại tử), Mitchell chia thành lớp tổn thƣơng: - Lớp A (tƣơng ứng với tín hiệu tổ chức mỡ): Tăng tín hiệu T1, tín hiệu từ trung bình đến cao T2 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn | 90 Lƣu Thị Bình Tạp chí KHOA HỌC & CƠNG NGHỆ - Lớp B (tƣơng ứng với tín hiệu tổ chức máu): Tăng tín hiệu T1 T2 - Lớp C (tƣơng ứng với tín hiệu tổ chức dịch): Giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 - Lớp D (tƣơng ứng với tín hiệu tổ chức xơ): Giảm tín hiệu T1 T2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tổng số có 116 bệnh nhân, có 215 CXĐ bị bệnh - Tuổi trung bình: 48,28 ± 10,26 - Tỷ lệ nam/nữ là: 7/1 (87,9% 12,1%) - Phân bố Gđ bệnh theo cách phân loại ARCO: Gđ I: 39 CXĐ (18,14%), Gđ II: 36 89(01)/1: 89 - 95 CXĐ (16,74%), Gđ III: 98 CXĐ (45,58%), Gđ IV: 42 CXĐ (19.53%) Đặc điểm dấu hiệu HTVKCXĐ giai đoạn sớm phim chụp Xquang, CHT khớp háng Bảng Các dấu hiệu sớm HTVKCXĐ phim chụp Xquang Dấu hiệu Loãng xƣơng Khuyết xƣơng Đặc xƣơng Đặc xƣơng + khuyết xƣơng Số CXĐ (n=36) 19 30 23 19 Tỷ lệ (%) 52,8 83,3 63,9 52,8 Nhận xét: Trên phim chụp Xquang, Gđ sớm bệnh thƣờng gặp ổ khuyết xƣơng CXĐ chiếm tỷ lệ 83,3% Bảng Phân bố dấu hiệu sớm HTVKCXĐ phim chụp CHT Gđ bệnh Dấu hiệu Đƣờng giảm tín hiệu T1 Vùng giảm tín hiệu T1 Dấu hiệu đƣờng đôi Dấu hiệu phù tuỷ Tràn dịch khớp háng Gđ I (n=39) Số CXĐ Tỷ lệ (%) 34 82,7 12,8 36 92,3 10 25,6 19 48,7 Gđ II (n=36) Số CXĐ Tỷ lệ (%) 24 66,7 12 33,3 35 97,2 22 61,1 26 72,2 Nhận xét: Gđ I hình ảnh đƣờng giảm tín hiệu T1W gặp tỷ lệ cao (82,7%) Gđ II hình ảnh đƣờng giảm tín hiệu T1W 66,7%, hình ảnh vùng giảm tín hiệu có xu hƣớng thƣờng gặp so với Gđ I (33,3%) Dấu hiệu đƣờng đôi xuất với tỷ lệ cao hầu hết CXĐ hai Gđ bệnh (92,3% 97,2%) Bảng Hình dạng vùng tổn thương tuỷ xương T1W Gđ bệnh Hình dạng Liền kề với bề mặt dƣới sụn CXĐ Không đồng cổ CXĐ Hình vòng nhẫn với trung tâm tín hiệu bình thƣờng Hình dải băng vắt ngang cổ CXĐ Gđ I (n=39) CXĐ Tỷ lệ (%) 12,8 0 Gđ II (n=36) CXĐ Tỷ lệ (%) 25 8,3 28 71,8 20 55,6 15,4 11,1 Nhận xét: Có hình dạng tổn thƣơng tuỷ xƣơng thƣờng gặp phim CHT Trong hình vòng nhẫn với trung tâm tín hiệu bình thƣờng dạng hay gặp Gđ sớm bệnh HTVKCXĐ: chiếm 71,8% Gđ I, 55,6% Gđ II Dạng tổn thƣơng không đồng cổ CXĐ không gặp Gđ I, Gđ II gặp với tỷ lệ thấp: 3/36 CXĐ (8,3%) Bảng Phân lớp tổn thương bệnh CHT theo phân loại Mitchell Gđ bệnh Lớp tổn thƣơng A ( mỡ) B (máu) C (dịch) D (xơ) Gđ I (n=39) CXĐ Tỷ lệ (%) 30 76,9 7,7 12,8 2,6 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Gđ II (n=36) CXĐ Tỷ lệ (%) 24 66,7 11,1 16,7 5,6 http://www.lrc-tnu.edu.vn | 91 Lƣu Thị Bình Tạp chí KHOA HỌC & CƠNG NGHỆ 89(01)/1: 89 - 95 Nhận xét: Theo Mitchell, HTVKCXĐ có lớp tổn thƣơng phim CHT Lớp A lớp tổn thƣơng hay gặp Gđ sớm bệnh HTVKCXĐ: Gđ I có tới 30/39 CXĐ (chiếm 76,9%); Gđ II có 24/36CXĐ (66,7%) Các lớp tổn thƣơng khác gặp Gđ sớm hơn, đặc biệt dạng tổn thƣơng lớp D xuất Gđ sớm bệnh Bảng Vị trí tổn thương sớm CXĐ phim chụp Xquang, CHT Phim chụp Vị Trí Vùng tỳ đè (2/3 CXĐ) Trung tâm CXĐ Toàn CXĐ X-quang Gđ II (n=36) 21 (58,3%) 14 (38,9%) (13,9%) CHT Gđ I (n=39) 18 (46,2%) 14 (35,9%) (17,9%) Gđ II (n=36) 18 (50%) (16,7%) 12 (33,3%) Nhận xét: Tổn thƣơng nằm vùng tỳ đè CXĐ vị trí hay gặp HTVKCXĐ Gđ sớm Tuy Gđ I CHT, tỷ lệ gặp tổn thƣơng vùng trung tâm CXĐ cao Có khác biệt tỷ lệ vị trí tổn thƣơng vùng trung tâm tồn CXĐ HTVKCXĐ Gđ II phim Xquang CHT BÀN LUẬN xƣơng sống đƣợc có tƣợng tái tạo xƣơng [1] Đặc điểm chung Mặc dù triệu chứng thấy đƣợc phim Trong tổng số 215 CXĐ bị bệnh có 75 CXĐ X-quang Gđ sớm giúp chẩn bị bệnh Gđ I - II (theo phân loại ARCO) đoán xác định bệnh HTVKCXĐ mà mang Gđ I có 39 CXĐ chiếm 18,14%, Gđ tính chất gợi ý lâm sàng, dấu II có 36 CXĐ chiếm 16,74% Nhƣ có hiệu xuất đối tƣợng có nguy nghĩa là: với 39 CXĐ Gđ I đƣợc phát mắc bệnh cao Song thực tế lâm sàng, CHT, khơng có dấu hiệu tổn thƣơng chụp Xquang thƣờng qui khớp háng phim Xquang Kết nghiên cứu bƣớc cần làm chẩn đốn bệnh chúng tơi phù hợp với nhiều nghiên cứu HTVKCXĐ [10], [11] khác, nhƣ Takatori Y cộng phát Hình ảnh HTVKCXĐ Gđ sớm phim đƣợc CHT 24/36 CXĐ bị bệnh mà CHT khơng có bất thƣờng phim Xquang [13] Đặc điểm hình ảnh tổn thương Hình ảnh HTVKCXĐ Gđ sớm phim HTVKCXĐ CHT chụp Xquang (Bảng 3.1) Với 215 CXĐcó tổn thƣơng hoại tử Ở Gđ sớm bệnh HTVKCXĐ, CXĐ CHT, nhận thấy hình ảnh tổn giữ đƣợc cấu trúc hình cầu bình thƣờng Các thƣơng bệnh dải (đƣờng) vùng dấu hiệu tổn thƣơng bên chỏm thƣờng giảm tín hiệu chuỗi xung T1W Ở Gđ I gặp lỗng xƣơng, khuyết xƣơng, đặc hình ảnh đƣờng giảm tín hiệu T1W xƣơng Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu thƣờng nằm vùng tỳ đè, sát vùng hiệu khuyết xƣơng gặp tỷ lệ cao 30/36 xƣơng dƣới sụn CXĐ gặp nhiều CXĐ, chiếm 83,3% Các dấu hiệu khác với tỷ lệ 82,7%, tỷ lệ phù hợp với gặp với tỷ lệ cao Có 52,8% CXĐ có tổn kết tác giả Jergesen HE 82,9% [5] thƣơng khuyết xƣơng phối hợp với đặc xƣơng Trong hình ảnh vùng giảm tín hiệu (hình 4.1) Hình ảnh đƣợc cho tƣơng chiếm 12,8%.Ở Gđ II, hình ảnh dải đối đặc hiệu, tƣơng ứng với hình ảnh thấy giảm tín hiệu T1W có tỷ lệ cao đƣợc mơ bệnh học vùng tiêu xƣơng nhƣng tỷ lệ thấp Gđ I vùng giảm có tƣợng tái tạo khuẩn, đồng thời vùng tín hiệu có tỷ lệ cao Gđ I, chiếm 33,3% ranh giới hai khu vực, kế cận với bè Nhƣ tổn thƣơng có xu lan rộng Gđ II Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn | 92 Lƣu Thị Bình Tạp chí KHOA HỌC & CƠNG NGHỆ Dấu hiệu đƣờng đơi (hình 4.3) thấy đƣợc T2W, hình ảnh mép ngồi đƣờng tăng tín hiệu có đƣờng giảm tín hiệu kèm theo Nó thể giao diện vùng mô sửa chữa với vùng hoại tử đƣợc coi hình ảnh đặc hiệu cho bệnh HTVKCXĐ Trong nghiên cứu chúng tơi có tới 92,6% CXĐ Gđ I, 97,2% CXĐ Gđ II có dấu hiệu đƣờng đơi Theo Michael Aiello dấu hiệu xuất 80% trƣờng hợp [1] Dấu hiệu phù tuỷ xƣơng (hình 4.2) gặp 25,6% Gđ I Gđ II 61,1% Phù tuỷ xƣơng dấu hiệu sớm có liên quan đến dấu hiệu đau lâm sàng BN, nhƣng đặc hiệu cho bệnh HTVKCXĐ [1],[8],[4] Nghiên cứu Huang, phù tuỷ xƣơng chiếm 48%, theo Koo tỷ lệ 50% Dịch khớp háng (hình 4.2) khơng phải dấu hiệu đặc hiệu bệnh thấy đƣợc khớp háng bình thƣờng CHT (coronal T2W), nhƣng với lƣợng khoảng 84% dịch khớp mức độ 1, 5% mức độ theo phân độ Mitchell Tỷ lệ có tràn dịch khớp háng nghiên cứu Gđ I bệnh 48,7% (19/39), Gđ II có 72,2% (26/36) Kết chúng tơi phù hợp với nghiên cứu khác Nghiên cứu Huang có 53% (9/17) tràn dịch Gđ I, 65% (17/26) Gđ II [4],[8] Đặc điểm hình dạng tổn thương tuỷ xương chuỗi xung T1W Trên chuỗi xung T1W, dựa vào hình ảnh dải hay vùng giảm tín hiệu chẩn đốn đƣợc 90% trƣờng hợp HTVKCXĐ Theo nhiều nghiên cứu có hình dạng tổn thƣơng hay gặp: Vùng giảm tín hiệu liền kề với bề mặt dƣới sụn CXĐ (hình 4.2), vùng giảm tín hiệu khơng đồng cổ CXĐ, đƣờng giảm tín hiệu hình vòng nhẫn với trung tâm tín hiệu bình thƣờng (hình 4.1), hình dải băng vắt ngang cổ CXĐ (hình 4.3) [1],[4],[5] Ở Gđ sớm bệnh chúng tơi thấy hình dạng hay gặp dải giảm tín hiệu hình vòng nhẫn với 28/39 CXĐ (chiếm 71,8%) gđ I, GđII có 20/36 CXĐ (chiếm 55,6%) Đặc biệt 89(01)/1: 89 - 95 Gđ I khơng gặp CXĐ có hình dạng khơng đồng chỏm cổ xƣơng đùi, Gđ II gặp 3/36 trƣờng hợp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p