Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tại chỗ bỏng do dòng điện cao thế
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai nạn bỏng điện có xu hướng tăng cao do điện do nhu cầu ứng dụng rộng rãi trong các lĩnh vực cuộc sống. Việt Nam là nước đang phát triển, nhu cầu sử dụng điện ngày càng tăng, nên tỷ lệ bỏng do điện tăng. Tại Viện bỏng Quốc Gia trong năm 2003 có 52 bệnh nhân bỏng điện, tới năm 2005 là 107 bệnh nhân. Bỏng do dòng điện cao thế gây tổn thương sâu, phá hủy mô nặng. Có nhiều biến chứng nguy hiểm: suy thận, chảy máu thứ phát,…và điều trị gặp nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, đã có một vài tác giả đi sâu nghiên cứu về một số khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của bỏng điện cao thế. Tuy nhiên, do đặc thù bỏng điện cao thế, vẫn còn nhiều vấn đề cần đi sâu nghiên cứu. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ."Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tại chỗ bỏng do dòng điện cao thế" tại Viện bỏng Quốc Gia (2003-2008) với 2 mục tiêu: 1.Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, sự biến đổi nồng độ men Creatininekinase huyết thanh, hình ảnh siêu âm tổn thương mạch máu trong bỏng điện cao thế bệnh nhân bỏng điện cao thế điều trị tại Viện Bỏng Quốc Gia . 2. Đánh giá hiệu quả rạch giải áp lực bỏng và hiệu quả liệu pháp hút áp lực âm tính điều trị vết thương bỏng do dòng điện cao thế. Điểm mới của luận án 1. Góp phần nghiên cứu dịch tễ bỏng điện cao thế trên đối tượng công nhân điện và công nhân xây dựng. 2. Nghiên cứu biến đổi nồng độ men CK, sự thay đổi hình ảnh siêu âm mạch máu trong bệnh nhân bỏng điện cao thế. 3. Lần đầu áp dụng liệu pháp hút áp lực âm tính trên vết thương bỏng điện cao thế đạt kết quả tốt. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG DO DÒNG ĐIỆN CAO THẾ 1.1.1. Cơ chế nhiệt năng tuân theo định luật Joule - Lentz: Năng lượng dòng điện sinh ra khi đi trong cơ thể tuân theo định luật Joule- Lentz (Q = k.I 2 .R.t) - Cơ chế hiệu ứng đục lỗ: Thay đổi hiệu điện thế màng tế bào hình thành các lỗ trên thành phần phospholipit của màng tế bào, do đó màng tế bào mất chức năng, hậu quả gây chết tế bào. 1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới tổn thương do dòng điện cao thế Điện trở mô, tế bào. (Loại dòng điện): xoay chiều và một chiều. Cường độ dòng điện. Hiệu điện thế. Thời gian tiếp xúc với dòng điện và đường đi của dòng điện. Lâm sàng bỏng điện cao thế 1.2. TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ - Tổn thương da: là điểm vào, ra của dòng điện, thương sâu, tổn thương dọc đường đi dòng điện - Tổn thương gân, cơ: Cơ bị tổn thương tiên phát hoặc thứ phát dọc theo đường đi của dòng điện. - Tổn thương mạch máu: Hoại tử mạch máu diễn ra ngay sau khi bị bỏng và tiến triển theo thời gian, gây tắc mạch hoặc vỡ mạch - Tổn thương xương khớp: Do dòng điện cao thế có thể sản sinh ra nhiệt lượng cao tới 1000 o C ở mô xương, gây nên hoại tử mô xương. Ngoài ra, luồng điện còn gây tổn thương mạch máu nuôi xương 1.3. CÁC BIẾN CHỨNG:Suy thận cấp, Chảy máu thứ phát, Nhiễm khuẩn vết bỏng, nhiễm khuẩn toàn thân. 1.4. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỎNG ĐIỆN CAO THẾ: Rạch hoại tử, giải phóng chèn ép, Phẫu thuật cắt hoại tử bỏng (cắt tiếp tuyến và toàn bộ, cắt nhiều lần), Phẫu thuật che phủ tổn thương sâu do bỏng điện khi nền vết bỏng có mô hạt, sạch hoại tử (Ghép da mảnh tự thân, Chuyển các vạt da) 3 1.5. CK VÀ VAI TRÒ CỦA CK TRONG BỎNG ĐIỆN: Một số nghiên cứu của Garcia W (1974), Lee RC (1988), Moghtader JC cho thấy, kết quả CK - MM huyết thanh thu được sau bỏng điện tăng kéo dài, là chỉ số giúp chẩn đoán và tiên lượng trong bỏng điện có tổn thương cơ. 1.6. TRỊ LIỆU ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG ĐIỆN (TOPICAL NEGATIVE PRESSURE THERAPY) -Cơ chế hoạt động: Loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, Kích thích hình thành mô hạt, Giảm sự khuyếch tán vi khuẩn, Thay đổi huyết động vi tuần hoàn, tăng dòng máu cung cấp cục bộ, Duy trì một môi trường ẩm, tăng tính thấm vết thương với sự liền vết thương tốt hơn, Đóng cơ học vết thương bằng sự mở rộng các tổ chức . -Chỉ định: Các tổn thương chấn thương, Chuẩn bị nền vết thương,Ghép da và các mảnh vạt ghép CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 172 bệnh nhân (BN) bỏng do dòng điện cao thế, được điều trị nội trú tại Viện Bỏng Quốc Gia từ tháng 8/2004 đến tháng 1/2008. 2.2. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU: -Dụng cụ hút áp lực âm tính, Dụng cụ, môi trường phân lập vi khuẩn, Dụng cụ, hóa chất chẩn đoán mô học, Máy siêu âm mạch máu 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mục tiêu 1: gồm toàn bộ 172 BN bỏng do điện cao thế, được điều trị tại VBQG từ 8/2004 đến tháng 1/2008. Mẫu nghiên cứu được nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc theo những tiêu chuẩn đã định.30 BN nghiên cứu nồng độ CK huyết thanh, 21 BN nghiên cứu siêu âm mạch máu chi trên có so sánh với chi lành còn lại. 4 - Nghiên cứu mục tiêu 2: 60 BN bỏng điện cao thế, điều trị tại VBQG từ tháng 7/2007 đến tháng 1/2008. Số BN này được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm nhỏ: + Nhóm I: bao gồm 30 BN được áp dụng liệu pháp hút áp lực âm tính vùng tổn thương bỏng sâu. + Nhóm II: bao gồm 30 BN bỏng điện cao thế có diện tích bỏng chung và bỏng sâu tương đương 30 bệnh nhân nhóm I, được áp dụng điều trị bằng các biện pháp thông thường tại VBQG. * Mẫu nghiên cứu: nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng. 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng: - Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ: Dựa vào bệnh nhân, người nhà và hồ sơ cấp cứu của tuyến trước. - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ: - Phương pháp tính diện tích bỏng: Phương pháp tính dựa theo các con số 1,3,6,9,18 của Lê Thế Trung (1965) - Phương pháp chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng: theo cách phân loại độ sâu của Lê Thế Trung (1965) - Phương pháp khám lâm sàng xác định điểm vào, điểm ra: dựa vào hỏi bệnh và khám tại chỗ - Chẩn đoàn hội chứng chèn ép khoang chi thể: chi thể nề, căng, hạn chế vận động, rối loạn cảm giác - Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, cáy khuẩn tại khoa Cận lâm sàng - Viện Bỏng Quốc Gia. - Phương pháp điều trị tổn thương bỏng điện cao thế: Rạch hoại tử khi có chèn ép khoang. Cắt hoại tử: hoại tử bỏng độ IV,V. Toàn thân cho phép phẫu thuật. Phẫu thuật che phủ vết thương bỏng sâu:Ghép da tự thân, Sử dụng vạt tự thân kiểu chuyển vạt da tại chỗ, vạt da có cuống mạch nuôi, vạt tự do có nối mạch. - Phương pháp nghiên cứu liệu pháp hút áp lực âm tính: Làm sạch vết thương được hút, đặt xốp hút, nối ống dẫn hút từ vết thương ra máy.Sử dụng phương pháp hút liên tục hoặc ngắt quãng. Áp lực (-)125mmHg đến (-)150mmHg, sau giảm dần tuỳ theo tính chất vết thương.Xét nghiệm cấy khuẩn tiến hành tại 3 thời điểm: trước khi hút, sau khi đã hút được 6 ngày 5 và khi có tổ chức hạt. Sinh thiết mô tiến hành ở 3 thời điểm: bắt đầu nghiên cứu (ngay trứơc hút áp lực âm tính), sau 2 ngày và sau 4 ngày. 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Những số liệu thu thập được tính ra giá trị trung bình hay tỷ lệ % và được xử lý bằng chương trình phần mềm EPI.INFO.version 6.0 của Tổ chức Y tế Thế Giới (1996). CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ HỌC BỆNH NHÂN BỎNG DO ĐIỆN CAO THẾ 3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu 17 5 150 Trẻ em (≤ 16 tuổi) Người lớn (17-60 tuổi) Người già (> 60 tuổi) Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 5 167 Nam Nữ Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 6 11.62 82.55 5.83 Công nhân Nông dân Nghề khác 3.1.2. Hoàn cảnh và nghề nghiệp bệnh nhân bị bỏng điện cao thế Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tai nạn bỏng trong lao động và trong sinh hoạt Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bỏng điện cao thế theo nghề nghiệp Bảng 3.1. Phân loại công nhân bị bỏng điện cao thế Công nhân xây dựng trong khu vực có đường điện cao thế đi qua Nghề nghiệp Công nhân ngành điện Công ty xây dựng Tự do Số lượng 14 56 72 Tỷ lệ (%) 9,85 40 50,15 0 20 40 60 80 100 Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt 7 3.1.3. Phân bố bệnh nhân bỏng điện cao thế theo thời điểm trong năm 0 5 10 15 20 25 30 Tháng 1 4 7 10 BN Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân bỏng điện theo các tháng mùa trong năm 3.2. LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN TẠI CHỖ TỔN THƯƠNG BỎNG ĐIỆN CAO THẾ Bảng 3.2. Diện tích bỏng chung của bệnh nhân nghiên cứu Diện tích bỏng (%) Số lượng Tỷ lệ (%) < 5 49 28,48 6-10 79 45,93 11-20 16 9,30 21-30 12 6,97 31-40 9 5,23 > 40 7 4,09 Tổng cộng 172 100 Bảng 3.3. Diện tích bỏng sâu của bệnh nhân nghiên cứu Diện tích bỏng (%) Số lượng Tỷ lệ % 1-5 118 68,60 6-10 22 12,79 11-20 18 10,46 21-30 10 5,81 > 30 4 2,34 Tổng cộng 172 100 8 Bảng 3.4. Cung dòng điện cao thế khi vào cơ thể Cung đường đi Số lượng Tỷ lệ % Chi trên - Chi trên 15 8,72 Chi trên - Chi dưới 106 61,62 Chi dưới - Chi dưới 6 3,48 Đầu, mặt, cổ - Chi trên 10 5,81 Đầu, mặt, cổ - Chi dưới 9 5,23 Thân - Chi trên 6 3,48 Thân - Chi dưới 20 11,66 Tổng số 172 100 Bảng 3.5. Lâm sàng chi trên Vị trí Triệu chứng Bàn tay Gặp ở 130 BN. Tổn thương độ IV, V, cháy đen ngón tay, cụt tự nhiên (15 BN). 130 BN có biểu hiện của bỏng sâu độ IV, V: phù nề mạnh, sờ lạnh, giảm tuần hoàn đầu chi, co quắp ngón, mất hoặc giảm vận động ngón. Vị trí Triệu chứng Cẳng tay Gặp130/135 BN bỏng cẳng tay có tổn thương cổ tay với biểu hiện:cẳng tay nề căng nhưng cổ tay hoại tử thắt nhỏ lại, hoại tử ướt màu đỏ tím hoặc xám sau chuyển dần sang màu nâu đen, 130/130 BN có tổn thương tới cơ sấp vuông, 118/130 BN có tổn thương mạch trụ,32/130 có tổn thương động mạch quay, 45/130 BN có nốt phồng trên da lành. Khó bắt mạch cổ tay (130/130 BN), cổ tay gập(118/130 BN), khó duỗi cổ tay Cánh tay Khi tổn thương cánh tay viêm nề căng, vị trí hay gặp ở sát nếp khuỷu tổn thương tới hệ tĩnh mạch chữ M ở khuỷu tay (110/135 BN), sát nách(75/130 BN) thường là hoại tử mặt trong cánh tay, hoại tử ướt màu xám, sâu tới cơ, gần vị trí của động mạch cánh tay. 9 Bảng 3.6. Lâm sàng chi dưới Vị trí Triệu chứng Bàn chân Có 125/145 bệnh nhân có tổn thương ở bàn chân,biểu hiện viên nề to bàn chân,sờ lạnh,hoại tử ướt màu xám,hoặc đỏ tím sau chuyển sang đen,khó hoặc không bắt được động mạch mu chân.Có 26 bệnh nhân có tổn thương cháy đen ngón chân,lộ xương ngón chân đen khô Cẳng chân Tổn thương chủ yếu gặp ở cổ chân(131/145 bệnh nhân),tổn thương là hoại tử ướt màu xám, đỏ tím,co thắt cổ chân nhưng cẳng chân viêm nề mạnh,không bắt được động mạch mu chân.18 bệnh nhân có tổn thương bỏng nông ở cẳng chân do cháy quần áo và tia lửa điện Đùi Tổn thương ít gặp hơn (21/145 bệnh nhân có tổn thương chi dưới) tổn thương sâu, hoại tử thường khô, màu đen, lõm so với bề mặt da, 4 bệnh nhân có tổn thương tới xương đùi,2 bệnh nhân tổn thương động mạch đùi Bảng 3.7. Lâm sàng đầu - thân - sinh dục Vị trí Triệu chứng Đầu Có 19 bệnh nhân có tổn thương bỏng vùng đầu,biểu hiện hoại tử khô đen sau chuyển ướt,18/19 bệnh nhân tổn thương tới cân Galia và xương sọ.Có 8 bệnh nhân có vết thương rách da đầu Thân Có 23 bệnh nhân có tổn thương vùng thân do thân là điểm vào hoặc ra của dòng điện nên tổn thương sâu là các đám hoại tử khô,lõm so với bề mặt da,có 5 bệnh nhân tởn thương tới xương sườn,2 bệnh nhân tổn thương tới tạng trong ổ bụng Cơ quan sinh dục Ít gặp, có 1 bệnh nhân có tổn thương sinh dục với biểu hiện sinh dục viêm nề mạnh, cháy đen đầu dương vật, hoại tử một bên tinh hoàn Bảng 3.8. Biến chứng tại chỗ vết bỏng Biến chứng tại vết bỏng Số lượng Tỷ lệ (%) Chèn ép khoang 61 35,6% Chảy máu thứ phát 28 16,3% Uốn ván 2 1,2% Tổn thương mắt 2 1,2% Viêm sụn sườn 4 2,4% 10 3.3. TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN BỎNG ĐIỆN CAO THẾ Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân tử vong STT Số bệnh án Tuổi Giới Diện tích bỏng chung (bỏng sâu) (% DTCT) Ngày tử vong 1 1025 25 Nam 90 (80) % N4 2 2029 30 Nam 58 (45) % N3 3 796 15 Nam 80 (35) % N5 4 1219 7 Nam 65 (40) % N36 5 1030 13 Nam 65 (20) % N4 3.3. MỘT SỐ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Bảng 3.10. Vi khuẩn phân lập được trên vết bỏng Loại vi khuẩn phân lập được Số mẫu Tỷ lệ (%) Pseudomonas aeruginosa 62 55,35 Staphylococcus aureus 36 32,15 Proteus mirabilis 4 3,57 Enterobacter 7 6,25 Escherichia coli 3 2,68 Bảng 3.11: Chỉ số CK huyết thanh trước và sau rạch hoại tử Thời điểm CK huyết thanh Trước rạch hoại tử Sau rạch hoại tử P Số bệnh nhân 27 27 Chỉ số CK 2698 ± 1347,25 2678 ± 1339,21 >0,05 Bảng 3.12: Chỉ số CK huyết thanh trước và sau cắt hoại tử Thời điểm CK huyết thanh Trước cắt hoại tử Sau cắt hoại tử P Số bệnh nhân 30 30 Chỉ số CK 2734,27 ± 1475,13 314,14 ± 120,73 < 0,01 Bảng 3.13. Dấu hiệu siêu âm mạch máu vùng tổn thương Dấu hiệu siêu âm Vùng A Vùng B Dầy thành mạch Có biểu hiện dầy thành mạch Thành mạch bình thường Nội mạc mạch máu Có hình ảnh nội mạc mạch máu không trơn nhẵn Nội mạc mạch máu trơn nhẵn Đường kính lòng mạch Giảm đường kính trong lòng mạch Đường kính trong lòng mạch bình thường. Nghẽn, tắc mạch Có hình ảnh cục nghẽn, hẹp, tắc mạch Không có Lưu lượng máu trong lòng mạch Giảm lưu lượng máu trong lòng mạch Lưu lượng máu bình thường [...]... qua các chi (chi m 73,82%) 3 Men CK huy t thanh tăng cao b nh nhân b ng i n cao th (2734±1475,13 U/L) và gi m sau c t ho i t và c t c t (314±120,73 U/L) S thay i n ng men CK có liên quan t i các tri u ch ng lâm sàng c a b ng i n cao th : khi n ng men CK gi m ng th i m c các tri u ch ng lâm sàng gi m theo.Trên siêu âm m ch máu chi trên BN b ng i n cao th có hình nh d y thành m ch, h p lòng m ch, n i... n cao th Ho i t b ng i n cao th không ng nh t và không xác nh ư c ngay t um c t n thương H i ch ng chèn ép khoang thư ng x y ra trong b ng i n cao th do ho i t khô chu vi chi th , phá hu cơ, phá hu th n kinh, hu ho i t bào 4.3 M T S XÉT NGHI M 4.3.1 Giá tr tiên lư ng và i u tr trong b ng i n cao th c a s thay i n ng Creatine kinase (CK) huy t thanh b nh nhân b ng i n B ng i n nh t là b ng do i n cao. .. ra b ng i n cao th khi lao ng chi m 90,1% trong khi ó trong sinh ho t ch chi m 9,9% K t qu này phù h p v i các tác gi khác như Tu n t l b ng i n cao th x y ra khi lao sinh ho t Quang Hùng, Lương ng cao hơn nhi u so v i khi i u này ư c gi i thích do ư ng i n cao th Vi t Nam ch y trên cao nên ít x y ra khi BN ang sinh ho t mà ch y u khi BN ang lao ng 4.2 C I M LÂM SÀNG T N THƯƠNG B NG I N CAO TH 4.2.1... xây d ng trên cao g n ư ng i n cao th , l a tu i lao ng chi m 87,20% N gi i ít b b ng i n cao th , trong s 172 BN b ng i n cao th ch có 5 BN là n B ng i n x y ra ch y u trong l a tu i 20-30 4.1.2 Hoàn c nh, ngh nghi p b nh nhân b ng i n cao th Tai n n i n x y ra khi lao ng là ch y u, chi m 90,12% Khi lao ng dư i ư ng i n cao th , ngư i lao ng b b ng i n do ti p xúc tr c ti p v i ư ng i n cao th Hoàn... trong máu Nghiên c u c a chúng tôi cho k t qu phù h p v i các thông báo khác v s tăng cao m c CK huy t thanh b nh nhân b ng i n cao th N ng men CK không thay i trư c và sau khi r ch ho i t , ch thay i khi c t ho i t , do v y r ch ho i t không ph i bi n pháp gi m n ng men CK huy t thanh 4.3.2 Xét nghi m vi khu n v t b ng Nhi m khu n v t b ng i n a s là do vi khu n gram âm, c bi t là Pseudomonas aeruginosa... Theo k t qu nghiên c u c a chúng tôi t n su t c y khu n dương tính nhóm 1 và 2 không có s khác bi t trư c khi nghiên c u , t l dương tính trong nghiên c u c a chúng tôi cũng phù h p v i các tác gi khác trong và ngoài nư c V i các k t qu thu ư c trong nghiên c u c a chúng tôi cho th y phương pháp hút áp l c âm tính trên v t thương b ng i n sâu sau c t ho i t ã t o ra s khác bi t gi a 2 nhóm nghiên c u... NHÂN B NG I N CAO TH 4.1.1 L a tu i, gi i, b nh nhân b ng i n cao th Theo Emma A (2007 t l nam gi i chi m 75-85%, tri n nam gi i chi m t l 91,11% các nư c phát n 98,14%, các tác gi trong nư c như Quang Hùng, Tô Duy T , Lê Th Trung t l nam gi i b b ng i n cao th ch y u chi m 82,61% Trong nghiên c u c a chúng tôi b ng i n cao th x y ra ch y u nam gi i, do Vi t Nam công vi c n ng thư ng do nam gi i làm... ph chính là ghép da m nh r i t do và che ph b ng các v t t ch c Có quan i m cho r ng t n thương b ng i n cao th không ch x y ra ngay sau b ng mà còn ti n tri n theo th i gian nên theo quan i m này c n tích c c c t ho i t nhi u l n, che ph s m khi có th Trong nghiên c u c a chúng tôi có hai lo i ph u thu t cơ b n che ph v t thương b ng: ph u thu t ghép da m nh r i t do và ph u thu t che ph b ng v t... b ng nghiên c u Nhóm nghiên c u Nhóm I Nhóm II S ngày kh i VB( X ±SD) 17,10 ± 8,95 38,14 ± 10,38 P . phát, và điều trị gặp nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, đã có một vài tác giả đi sâu nghiên cứu về một số khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của bỏng điện cao thế. Tuy nhiên, do đặc thù bỏng. bỏng điện cao thế, vẫn còn nhiều vấn đề cần đi sâu nghiên cứu. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ." ;Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tại chỗ. độ dòng điện. Hiệu điện thế. Thời gian tiếp xúc với dòng điện và đường đi của dòng điện. Lâm sàng bỏng điện cao thế 1.2. TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ - Tổn thương da: là điểm vào, ra của dòng điện,